經(jīng)斷前后諸癥講義

經(jīng)斷前后諸癥講義第1頁(yè)/共38頁(yè)圍絕經(jīng)期綜合征第2頁(yè)/共38頁(yè)大綱要求熟悉：

1、圍絕經(jīng)期綜合征的定義與診斷。

2、熟悉圍絕經(jīng)期綜合征辨證要點(diǎn)及辨證論治。了解：

1、了解圍絕經(jīng)期綜合征病因病機(jī)及西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制。

2、了解圍絕經(jīng)期綜合征的西醫(yī)治療。

3、了解圍絕經(jīng)期綜合征的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷。

第3頁(yè)/共38頁(yè)與絕經(jīng)有關(guān)的定義1994年前：更年期（圍絕經(jīng)期）1994年后WHO專家組建議：青春期40歲最后一次月經(jīng)停經(jīng)后一年生命終結(jié)絕經(jīng)前期絕經(jīng)后期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)過渡期第4頁(yè)/共38頁(yè)定義

圍絕經(jīng)期綜合征指婦女絕經(jīng)前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。第5頁(yè)/共38頁(yè)中醫(yī)病名既往歷代醫(yī)籍對(duì)本病未見專題論述，依其臨床表現(xiàn)的側(cè)重不同，將其歸屬于“心悸”、“失眠”、“眩暈”、“臟燥”、“崩漏”等范疇進(jìn)行辨證施治。1964年修訂全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材才將絕經(jīng)前后各類癥狀在《中醫(yī)婦科學(xué)》中列為“經(jīng)斷前后諸證”這一病名。

第6頁(yè)/共38頁(yè)腎與胞宮的關(guān)系腎與胞宮有一條直通的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系。腎主生殖，而胞宮的全部功能就是生殖功能，由此可見腎與胞宮功能是一致的。因此，腎與胞宮兩者之間由于有密切的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系和功能上的一致性，所以關(guān)系最為密切。先天之微少化生、充實(shí)衰竭第7頁(yè)/共38頁(yè)女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極。四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯。五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。第8頁(yè)/共38頁(yè)素體陰陽(yáng)有所偏勝偏衰素性抑郁素有痼疾家庭及社會(huì)等環(huán)境改變腎陰陽(yáng)失調(diào)腎陰虛腎陽(yáng)虛生理特點(diǎn)任脈虛太沖脈衰少天癸竭第9頁(yè)/共38頁(yè)病例分析一、李XX，女，46歲，干部，已婚，孕1產(chǎn)1，初診：1996年9月6日。近半年月經(jīng)先期，勞累后行經(jīng)日久，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)18天。伴見陣發(fā)性烘熱，盜汗，頭暈耳鳴，口燥咽干，失眠多夢(mèng)，且心煩易怒，不能自制，凡日落恐慌，需人陪伴，不離半寸，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。其病因病機(jī)為：二、祝XX，女，50歲，干部，已婚，孕2產(chǎn)1流產(chǎn)1，初診：1994年3月12日。近一年來(lái)，逢經(jīng)期前后，面目浮腫，神疲乏力，伴心悸心慌，納呆便溏，腰酸如折，少腹冷墜，月經(jīng)量多，色淡質(zhì)稀，舌淡苔白，脈沉細(xì)。其病因病機(jī)為：第10頁(yè)/共38頁(yè)病因病機(jī)一、腎陰虛

天癸漸竭、精血衰少素體陰虛血少憂思失眠，營(yíng)陰暗耗房事不節(jié)，精血耗傷失血大病，陰血耗傷腎陰更虛，臟腑失養(yǎng)第11頁(yè)/共38頁(yè)病因病機(jī)示意圖腎陰虛腎陰不足，髓海失養(yǎng)頭暈耳鳴精虧血少，腰府失養(yǎng)腰酸腿軟陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越烘熱汗出腎水不能上制心火失眠多夢(mèng)陰虛內(nèi)熱，津液不足五心煩熱口燥咽干肌膚失養(yǎng)，血燥生風(fēng)皮膚搔癢血海蓄溢失常月經(jīng)紊亂第12頁(yè)/共38頁(yè)病因病機(jī)二、腎陽(yáng)虛經(jīng)斷前后，腎氣更虛素體虛弱，腎陽(yáng)虛衰大驚卒恐房事不節(jié)，損傷腎氣命門火衰，臟腑失煦第13頁(yè)/共38頁(yè)病因病機(jī)示意圖腎陽(yáng)虛髓海、外府失養(yǎng)頭暈耳鳴腰酸腿軟下焦失于溫煦腹冷陰墜膀胱氣化失常小便頻數(shù)或失禁下注沖任，損傷帶脈帶下量多沖任失調(diào)月經(jīng)不調(diào)量多或少命火衰，中陽(yáng)不振形寒肢冷精神萎靡腎水上泛面色晦黯第14頁(yè)/共38頁(yè)病例分析一、李XX，女，46歲，干部，已婚，孕1產(chǎn)1，初診：1996年9月6日。近半年月經(jīng)先期，勞累后行經(jīng)日久，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)18天。伴見陣發(fā)性烘熱，盜汗，頭暈耳鳴，口燥咽干，失眠多夢(mèng)，且心煩易怒，不能自制，凡日落恐慌，需人陪伴，不離半寸，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。其病因病機(jī)為：二、祝XX，女，50歲，干部，已婚，孕2產(chǎn)1流產(chǎn)1，初診：1994年3月12日。近一年來(lái)，逢經(jīng)期前后，面目浮腫，神疲乏力，伴心悸心慌，納呆便溏，腰酸如折，少腹冷墜，月經(jīng)量多，色淡質(zhì)稀，舌淡苔白，脈沉細(xì)。其病因病機(jī)為：腎陰虛腎陽(yáng)虛第15頁(yè)/共38頁(yè)西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制1、卵巢功能減退：絕經(jīng)前后婦女的低雌激素血癥幾乎是本病癥狀的基礎(chǔ)。（1）女性內(nèi)分泌激素的改變（2）抑制素的改變2、社會(huì)環(huán)境、性格、心理因素是導(dǎo)致機(jī)體各種障礙和不適的重要原因。第16頁(yè)/共38頁(yè)診斷(一)病史

發(fā)病年齡多在45-55歲，若在40歲以前發(fā)病者，應(yīng)考慮為“卵巢早衰”。要注意發(fā)病前有無(wú)工作、生活的特殊改變。有精神創(chuàng)傷史及雙側(cè)卵巢切除手術(shù)或放射治療史。第17頁(yè)/共38頁(yè)(二)癥狀最早出現(xiàn)的癥狀為潮熱、汗出和情緒改變。潮熱從胸前開始，涌向頭部、頸部和面部，繼而出汗，汗出熱退，這個(gè)過程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不定，短者數(shù)秒，長(zhǎng)者數(shù)分鐘，每日發(fā)作次數(shù)也沒有規(guī)律；情緒改變表現(xiàn)為易激動(dòng)，煩躁易怒，或無(wú)故悲傷啼哭，不能自我控制。此外，尚有頭暈頭痛，失眠心悸，腰痠背痛，月經(jīng)紊亂等。晚期癥狀則有陰道干燥灼熱，陰癢，尿頻急或尿失禁，皮膚瘙癢等癥狀。

診斷第18頁(yè)/共38頁(yè)(三)檢查

1．婦科檢查晚期可有陰道、子宮不同程度的萎縮，宮頸及陰道分泌減少。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查陰道脫落細(xì)胞涂片檢查顯示雌激素水平不同程度的低落，血清垂體促卵泡生成素(FSH)水平增高而雌二醇(E2)水平下降對(duì)本病的診斷有參考意義。

診斷第19頁(yè)/共38頁(yè)診斷依據(jù)發(fā)病年齡：多在45歲-55歲之間。癥狀：烘熱、汗出、情緒變化是最早出現(xiàn)的典型特異性癥狀。3、參考指標(biāo)：陰道脫落細(xì)胞檢查示雌激素水平低落FSH水平增高，E2水平下降對(duì)本病的診斷有參考價(jià)值。第20頁(yè)/共38頁(yè)辨證要點(diǎn)

腎虛是發(fā)病的主要原因

1、辨證應(yīng)抓四診所得證候，采用臟腑辨證的方法辨清腎虛的屬性。

2、辨別腎虛有否兼癥（心腎不交、肝腎陰虛、脾腎同病、腎虛夾瘀）。第21頁(yè)/共38頁(yè)治療原則治療關(guān)鍵：調(diào)補(bǔ)腎陰陽(yáng)為主，使其在新的基礎(chǔ)上達(dá)到相對(duì)的平衡。治療兼癥。治療注意不宜過用香燥以劫傷陰液；不宜過用滋膩之品，以伐傷脾陽(yáng)。第22頁(yè)/共38頁(yè)一、腎陰虛型主要證候經(jīng)斷前后，頭暈耳鳴，腰痠腿軟，烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，口燥咽干，或皮膚瘙癢，月經(jīng)周期紊亂，量少或多，經(jīng)色鮮紅，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治療法則滋腎益陰，育陰潛陽(yáng)。方藥舉例六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)加生龜版、生牡蠣、石決明。

第23頁(yè)/共38頁(yè)1、心腎不交--腎水不足，不能上濟(jì)心火主要證候：心煩失眠，心悸易驚，甚至情志失常，頭暈健忘，腰痠乏力，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)心安神方藥：天王補(bǔ)心丹2、肝腎陰虛－－腎陰虧，水不涵木主要證候：頭暈耳鳴，兩脅脹痛，口苦吞酸，外陰瘙癢，舌紅而干，脈弦細(xì)。治法：滋腎養(yǎng)肝方藥：一貫煎(《柳州醫(yī)話》)。

腎陰虛型加減法第24頁(yè)/共38頁(yè)3、肝陽(yáng)上亢－－肝腎陰虛甚主要證候：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，急躁易怒，面色紅赤，舌紅，苔薄黃，脈弦勁有力。治法：育陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。4、肝郁化熱－－情志不遂所致主要證候：頭暈?zāi)垦?，口苦咽干，心胸?zé)?，口渴飲冷，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：疏肝解郁清熱方藥：丹梔逍遙散腎陰虛型加減法第25頁(yè)/共38頁(yè)二、腎陽(yáng)虛型主要證候經(jīng)斷前后，頭暈耳鳴，腰痛如折，腹冷陰墜，形寒肢冷，小便頻數(shù)或失禁，帶下量多，月經(jīng)不調(diào)，量多或少，色淡質(zhì)稀，精神萎靡，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲。治療法則溫腎壯陽(yáng)，填精養(yǎng)血。方藥舉例右歸丸第26頁(yè)/共38頁(yè)1、脾腎陽(yáng)虛－－腎陽(yáng)虛不能溫運(yùn)脾土主要證候：腰膝痠痛，食少腹脹，四肢倦怠，或四肢浮腫，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)緩。治法：溫腎健脾方藥：健固湯加補(bǔ)骨脂、仙靈脾、山藥。2、腎陰陽(yáng)俱虛主要證候：時(shí)而畏寒惡風(fēng)，時(shí)而潮熱汗出，腰痠乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌紅，苔薄，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)腎扶陽(yáng)，滋腎養(yǎng)血方藥：二仙湯(《中醫(yī)臨床方劑手冊(cè)》)加生龜版、女貞子。

腎陽(yáng)虛型加減法第27頁(yè)/共38頁(yè)影響因素已絕經(jīng)者較未絕經(jīng)者發(fā)病率高；高中以下文化程度者比大學(xué)及高中文化者低；農(nóng)民低于工人和干部；無(wú)精神創(chuàng)傷者的發(fā)病率明顯低于有精神創(chuàng)傷者；早婚、早孕、多孕較高于晚婚、晚孕、少育者；生活環(huán)境、居住城鄉(xiāng)之間無(wú)明顯差異。第28頁(yè)/共38頁(yè)發(fā)病情況

大約84％的婦女至少經(jīng)歷一種典型的更年期癥狀，約有20％的婦女因更年期癥狀需要就診。因此而致的心血管疾病、骨質(zhì)疏松和老年癡呆等疾病的危險(xiǎn)性明顯增加，婦女的生存質(zhì)量下降，北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)（TheNorthAmericanMenopauseSociety，NAMS）認(rèn)為所有的更年期婦女需要接受醫(yī)療保健的措施。第29頁(yè)/共38頁(yè)國(guó)外一項(xiàng)研究調(diào)查6096名年齡在45-55歲婦女第30頁(yè)/共38頁(yè)生存質(zhì)量下降危險(xiǎn)性明顯增高心血管疾病骨質(zhì)疏松老年癡呆第31頁(yè)/共38頁(yè)骨折：橈骨遠(yuǎn)端骨頸椎體第32頁(yè)/共38頁(yè)中醫(yī)治療心得單純陽(yáng)虛較少見，常是陰損及陽(yáng)，即陰虛發(fā)展而致陰陽(yáng)兩虛，偏于陽(yáng)虛為主的證候。本病重在調(diào)理，過于滋膩或辛燥之品均非所宜。否則易犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。第33頁(yè)/共38頁(yè)中醫(yī)治療心得婦女以血為本，常常處于“有余于氣，不足于血”的狀態(tài)，不論是腎陰虛或腎陽(yáng)虛，都必須兼顧到血液的恢復(fù)，所以，常適當(dāng)佐以補(bǔ)血之品，如首烏、當(dāng)歸、白芍等。更年期婦女血流速度減慢，患冠心病和心肌梗塞率明顯增加。活血化瘀的中藥具有調(diào)節(jié)血脂，改善血小板功能，保護(hù)動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞、抗氧化等作用。故臨床常佐以活血化瘀藥物，如雞血藤、丹參、益母草等。第34頁(yè)/共38頁(yè)西醫(yī)的治療現(xiàn)狀激素替代療法（HormoneReplacementTherapy，HRT）是目前國(guó)外治療更年期綜合征的最常用方法.利－－

1、可緩解更年期的癥狀；

2、可預(yù)防絕經(jīng)后心血管疾病、骨質(zhì)疏松和老年癡呆。

弊－－

1、短期應(yīng)用可致陰道不規(guī)則出血、體重增加和乳房脹痛等；

2、長(zhǎng)期使用可能增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的發(fā)生率；

3、可能增加靜脈血栓和肺栓塞、膽囊疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生。

4、患者難以堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥。第35頁(yè)/共38頁(yè)病案：雷某，女，49歲，教師，北京。主訴：月經(jīng)失調(diào)，潮熱汗出、失眠半年，加重1個(gè)月。

現(xiàn)病史：2006年11月送外甥上大學(xué)，午飯后出現(xiàn)