繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座

病例分享劉金波心內(nèi)科繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第1頁普通情況姓名:楊某出生地:山東性別:男職業(yè):在職年紀(jì):34歲入院時間:-11-0710:45民族:漢族統(tǒng)計時間:-11-0710:59婚況:已婚病史陳說者:患者本人發(fā)病節(jié)氣:霜降繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第2頁主訴：重復(fù)頭暈、頭痛7余年，加重1月余?，F(xiàn)病史：患者7年前發(fā)覺血壓升高，最高達(dá)180/100mmHg，但未規(guī)律用藥治療。1月前患者因出現(xiàn)頸部僵硬，于小區(qū)測血壓達(dá)200/110mmHg，予“北京0號”1片“氨氯地平5mgbid”口服，癥狀緩解，血壓降至160/100mmHg。后至青島市中心醫(yī)院心內(nèi)科門診就診，予“代文、施慧達(dá)”口服降壓，血壓仍未達(dá)標(biāo)，現(xiàn)由門診以“高血壓”收入院，入院證見：患者頭脹痛、頭暈不適，偶有心慌，稍有乏力，全身疼痛不適，眠差，大小便可，喝水多，1年來體重減輕25Kg。

繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第3頁既往史：“冠心病”病史1月；“2型糖尿病、糖尿病腎病”病史1月；“高脂血癥”病史1月；“真紅細(xì)胞增多癥？”病史1月；20年前“甲型肝炎”病史，否定手術(shù)、外傷及輸血史。否定藥品及食物過敏史，對酒精過敏。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?/p>

繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第4頁個人史、婚育史、家族史：吸煙史20年，平均每日1包。父親因“心肌梗死”逝世，生前患“糖尿病”、“高血壓”；母親健在，患“糖尿病”。繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第5頁體格檢驗T:36.5℃P:73次/分R:16次/分BP:140/100mmHg

普通情況：口唇微紺，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率73次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音未叩出。腸鳴音正常。雙下肢無凹陷性水腫。繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第6頁輔助檢驗-09-30心臟彩超：1.左室壁增厚2.主動脈瓣輕度返流3.肺動脈瓣輕度返流4.左房稍大伴左室舒張功效減低[青島市中心醫(yī)院]。-11-07心電圖：1.竇性心律2.T波低平[本院]。-11-07隨機血糖：15.9mmol/l[本院]。

繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第7頁入院診療中醫(yī)診療：頭痛病(肝陽上亢，脈絡(luò)瘀阻證)西醫(yī)診療：1.原發(fā)性高血壓（3級極高危）

2.高血壓性心臟??？

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

4.2型糖尿病伴有血糖控制不佳糖尿病性前期腎病

5.高脂血癥

6.真性紅細(xì)胞增多[癥]？繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第8頁藥品治療拜阿司匹靈0.1qn可定10mgqn復(fù)代文1片qd施慧達(dá)2.5mgbid代文80mgqn達(dá)美康60mgqd拜糖平50mgtid格華止0.5tid0.5qn靜滴阿魏酸鈉繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第9頁入院后檢驗糞常規(guī)+OB、血常規(guī)、BNP、心肌酶、凝血機制、D-二聚體、甲功六項、肝功、腎功未見異常尿常規(guī)二項：葡萄糖3+，蛋白質(zhì)+-，尿微量白蛋白172.5mg/l；血脂：TG3.0mmol/l；TC3.68mmol/l；HDL-C0.85mmol/l；LDL-C1.47mmol/l；糖化血紅蛋白：10.7%；繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第10頁入院后完善檢驗B超結(jié)果回示：脂肪肝（輕度）脾門處低回聲副脾？；雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜欠光滑；心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見顯著異常；前列腺鈣化灶；雙側(cè)股動脈及雙側(cè)腘動脈內(nèi)膜欠光滑；頭部+胸部：1、顱腦CT平掃未見異常。2、雙肺紋理增多繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第11頁提出問題1.中青年高血壓應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓可能？2.中青年高血壓特點及藥品選擇？3.雙上肢血壓差較大，原因分析繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第12頁繼發(fā)性高血壓常見病因腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾病：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其它：妊高征、藥品（糖皮質(zhì)激素）繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第13頁篩查對象中、重度血壓升高年輕患者癥狀、體征或試驗室檢驗有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第14頁病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：腎單位大量丟失，造成水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素降低高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實質(zhì)性高血壓繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第15頁腎實質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害判別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實質(zhì)性高血壓長時間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功效異常腎功效不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功效障礙（夜尿、低比重尿）腎小球濾過功效障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較輕易控制血壓高且難以控制繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第16頁治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥品聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包含ACEI或ARB腎實質(zhì)性高血壓繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第17頁

是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引發(fā)高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機制：腎動脈狹窄造成腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第18頁診療：臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展或突然加重高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有利于診療

腎動脈造影可明確診療腎血管性高血壓繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第19頁治療：經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除藥品治療:不宜上述治療可采取藥品治療雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功效已受損或非狹窄側(cè)腎功效較差患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第20頁病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮，造成水鈉潴留所致診療：多數(shù)患者長久低血鉀，有沒有力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥血壓輕、中度升高試驗室檢驗低血鉀、高血鈉、代堿血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素）超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長久有效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第21頁發(fā)病機制：嗜鉻細(xì)胞間歇或連續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診療：經(jīng)典發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診療治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選取α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第22頁病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎診療：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引發(fā)切跡主動脈造影可確定診療治療：血管手術(shù)療法主動脈縮窄繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第23頁中青年高血壓我國高血壓患者當(dāng)中中青年百分比連續(xù)上升中青年高血壓患者當(dāng)前占高血壓患者約2/3中青年高血壓達(dá)標(biāo)率較低，低于老年患者＞70%中青年高血壓患者（18-55歲）合并≥2項心血管病危險原因繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第24頁我國高血壓患者當(dāng)中中青年百分比連續(xù)上升年紀(jì)組人群高血壓患病率(％)18-44歲45-59歲≥60歲數(shù)據(jù)起源：1.《中國高血壓患者教育指南》編撰委員會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).;6(3):78-1102.AmericanJournalofHypertensionAdvanceAccesspublishedApril3,年-年9月期間全國13個省市50,171例數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析“現(xiàn)在高血壓越來越年輕化，兒童和中青年高血壓患病率呈連續(xù)上升趨勢”年中國高血壓患者教育指南125繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第25頁*ThedifferencebetweenSBPandDBPproportionalhazardregression

coefficients,ie,(SBP)-(DBP),wasestimatedforeachagegroupFranklinSS,etal.Circulation;103:1245-1249256545553575(SBP)-

(DBP)*年紀(jì)

(年)DBP為主SBP為主-1.0-0.50.00.51.0-1.5p=0.008冠心病事件風(fēng)險中血壓與年紀(jì)相關(guān)性繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第26頁JNC8美國成人高血壓治療指南對于年紀(jì)＜60歲高血壓患者，起始藥品治療目標(biāo)是將DBP≥90mmHg降低至DBP＜90mmHg。(年紀(jì)30-59歲患者：強烈推薦，A級；年紀(jì)18-29歲患者：E級)NICE高血壓指南年紀(jì)<55歲高血壓患者首選ARB或ACEI降壓治療ASH/ISH高血壓指南年紀(jì)<60歲高血壓患者首選ARB或ACEI降壓治療

權(quán)威高血壓指南均推薦

RASI作為中青年高血壓患者首選藥品繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第27頁中青年高血壓，及早強化降壓，獲益更多一項入選425,325例20~107歲、隨訪>300萬人-年亞太地域人群隊列研究發(fā)覺，中青年（<60歲）SBP每降低10mmHg，卒中和缺血性心臟病獲益分別是高齡人群（≥70歲）近2倍和3倍事件風(fēng)險降低繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第28頁中青年高血壓病生理機制：

更顯著RAAS激活納入原發(fā)性高血壓100例，按照年紀(jì)分組，測量血漿腎素活性（PRA）和血管擔(dān)心素II水平。JournalofChinesePracticalDiagnosisandTherapy,,25(7):633-5.臥位血漿濃度，pg/ml臥位血漿濃度，pg/mlp=0.041p=0.016英國高血壓學(xué)會（BHS）高血壓指南強調(diào)*：高血壓可大致分為低腎素和高腎素型，中青年人群（<55歲）腎素水平高于老年中國患者繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第29頁30患者百分比(％)超重和肥胖患者百分比在中青年百分比最高—代謝綜合征風(fēng)險高我國中青年人群高血壓伴有靶器官損害百分比高超重和肥胖百分比顯著高于老年患者—代謝綜合征風(fēng)險高HeL,etal.BMCPublicHealth.Jan16;12:34.繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第30頁31肥胖和超重與高血壓和胰島素抵抗親密相關(guān)代謝綜合征風(fēng)險高動脈僵硬度高心血管事件風(fēng)險高HindawiPublishingCorporationBioMedResearchInternationalVolume,ArticleID621437,11pages/10.1155//621437動脈僵硬度增加脈搏波傳導(dǎo)速度增加（PWV）搏動增加微血管損害MICKD卒中繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第31頁肥胖、壓力、糖尿病等也致使RAAS高激活入選19例肥胖和19例非肥胖女性（平均年紀(jì)56~58歲），測量血漿腎素活性、ACE沒酶活性等，比較RAAS系統(tǒng)活性Hypertension.

Mar;45(3):356-62.入選10例18~42歲高血壓患者，進(jìn)行克雷佩林心理測驗評價心理健康水平，并結(jié)合噪音壓力試驗?zāi)M精神壓力；試驗前后測量血漿腎素活性，評價RAAS改變PRA,ng/h·mlACE,U/Ip<0.05p<0.05ClinicalScience(1979)57.229s-231s肥胖精神壓力糖尿病EndocrJ.

Feb;48(1):25-31.入選15例無蛋白尿2型糖尿病患者，15例非糖尿病對照，進(jìn)行血漿ACE測量，比較兩人群RAAS改變ACE,nmol/min/mlp<0.001繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第32頁多項指南一致推薦

RAASi是年輕高血壓起始首選降壓ASH/ISH小區(qū)高血壓指南2無并發(fā)癥、<60歲一級高血壓患者（非黑人），首選ACEI或ARB起始降壓ACEI中高劑量起始治療是完全能夠接收英國高血壓指南1推薦年紀(jì)<55歲高血壓患者起始ACEI或ARB降壓繼發(fā)性高血壓和中青年高血壓專家講座第33頁34針對青年高血壓患者我們應(yīng)該采取什么藥品治療策略？對于年紀(jì)小于6