消化系統(tǒng)癥狀學(xué)專家講座

消化系統(tǒng)癥狀學(xué)SymptomsofDigestiveSystem北京大學(xué)第一醫(yī)院消化科遲雁消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第1頁SymptomsofDigestiveSystemAppetite

1

NauseaandVomiting2

AbdominalPain3

DiarrheaandConstipation4消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第2頁SymptomsofDigestiveSystemHematemesis5Hematochezia

6Jaundice

7Dysphagia8消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第3頁SymptomsofDigestiveSystem

Appetite

1消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第4頁食欲調(diào)整食欲調(diào)整激素

瘦素(Leptin)

Ghrelin胰島素(Insulin)抵抗素(Resistin)

脂聯(lián)素(Adiponectin)食欲中樞腹內(nèi)側(cè)核腹外側(cè)核

飽足中樞嗜食中樞下丘腦食欲調(diào)整激素與神經(jīng)系統(tǒng)共同組成“食欲調(diào)整網(wǎng)絡(luò)”消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第5頁食欲（appetite

）食欲是指人對食物需求欲望食欲亢進(jìn)致體重增加,甚而到達(dá)肥胖程度

厭食體重顯著下降消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第6頁食欲亢進(jìn)相關(guān)疾病食欲亢進(jìn)—食欲異常增加常見疾?。杭谞钕俟πЭ哼M(jìn)糖尿病神經(jīng)性食欲亢進(jìn)癥(Bulimianervose)

消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第7頁食欲減退相關(guān)疾病消化系統(tǒng)疾病

胃部疾?。荒c道疾?。桓闻K疾??；消化道腫瘤全身性疾病

慢性充血性心力衰竭；尿毒癥；貧血；結(jié)核；免疫系統(tǒng)疾病；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病神經(jīng)精神原因

神經(jīng)性厭食；精神病患者拒食藥品

洋地黃類制劑過量；抗癌藥品；氨茶堿；阿司匹林；吲哚美辛；二甲雙胍等消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第8頁臨床診療關(guān)鍵點短時間內(nèi)發(fā)生食欲不振，常見于精神擔(dān)心，心情不暢，去除誘因后可好轉(zhuǎn)，長時間食欲不振，尤其是進(jìn)行性加重時，需詳細(xì)檢驗找出原因臨床癥狀

注意伴隨癥狀

試驗室及輔助檢驗血尿便常規(guī)，肝腎功效，血糖，血清電解質(zhì)及血沉全胸片，腹部B超檢驗內(nèi)鏡檢驗

體格檢驗營養(yǎng)及精神狀態(tài)皮膚是否蒼白，有沒有脫水、水腫、色素從容、黃疸胸部注意心臟病體征，腹部檢驗注意有沒有肝、脾腫大、有沒有腹水征，有沒有腹腔內(nèi)腫物和壓痛、反跳痛消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第9頁總結(jié)食欲受各種原因調(diào)整和支配，是一個復(fù)雜機(jī)體活動長時間食欲不振應(yīng)仔細(xì)檢驗找出發(fā)病原因消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第10頁SymptomsofDigestiveSystemAppetite

1

NauseaandVomiting2消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第11頁NauseaandVomiting-Introduction惡心：上腹部一個特殊不適主觀感覺。常伴迷走神經(jīng)興奮癥狀如出汗、頭暈、四肢發(fā)冷、面色蒼白、脈緩、血壓降低等惡心常為嘔吐前驅(qū)感覺，也可單獨存在惡心伴嘔吐動作而無胃內(nèi)容物吐出為干嘔(retching)消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第12頁Vomiting-Mechanism反食與反芻（regurgitationfoodandrumination）反食：反食常發(fā)生在餐后，但時間不固定，指食管或胃內(nèi)容物返至口腔，無嘔吐協(xié)調(diào)動作而排出。若反流物為酸性胃內(nèi)容物稱之為反酸（sourregurgitation）反芻：主動將胃內(nèi)容物反流到口腔，不伴有惡心，再次咀嚼后重新下咽，多發(fā)生在餐后15~30分鐘內(nèi)消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第13頁嘔吐：胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出體外一個復(fù)雜反射動作可將有害物質(zhì)排出，含有一定保護(hù)意義嘔吐頻繁猛烈可造成電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)障礙，甚至出現(xiàn)賁門撕裂(Mallory-Weiss

syndrome)NauseaandVomiting-Introduction消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第14頁NauseaandVomiting-Mechanism過程惡心干嘔嘔吐嘔吐中樞位于延髓嘔吐刺激嘔吐中樞(神經(jīng)反射中樞)化學(xué)感受器觸發(fā)帶消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第15頁NauseaandVomiting-Stimulators消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第16頁NauseaandVomiting-Classification中樞性嘔吐Centralvomiting由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和化學(xué)感受器觸發(fā)帶傳來刺激引發(fā)嘔吐中樞興奮而發(fā)生嘔吐反射性（周圍性）嘔吐Reflexivevomiting(peripheral)由末梢神經(jīng)傳入沖動引發(fā)嘔吐中樞興奮而發(fā)生嘔吐二者可單獨或同時存在消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第17頁Classification-CentralVomiting分類嘔吐特點疾病舉例顱內(nèi)壓增高無惡心，噴射性嘔吐腦出血前庭功效障礙與頭部位置改變相關(guān)暈動病藥品性嘔吐用藥史，伴顯著惡心洋地黃中毒內(nèi)分泌代謝性疾病伴顯著惡心酮癥酸中毒，妊娠精神性嘔吐屢次少許，與精神原因相關(guān)胃神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第18頁Classification-Reflexive(peripheral)Vomiting分類嘔吐特點疾病舉例咽部受刺激伴原發(fā)病癥狀如咳嗽吸煙，鼻咽部炎癥胃源性嘔吐與進(jìn)食相關(guān)，吐后惡心緩解胃炎，幽門梗阻肝、膽、胰、腹膜等引發(fā)反射性嘔吐先惡心，吐后惡心不緩解胰腺炎，膽囊炎心血管疾病伴隨原發(fā)病癥狀如胸痛急性心肌梗塞其它伴原發(fā)病表現(xiàn)青光眼、腎絞痛嘔吐宿食消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第19頁Classification-Functionalvomiting羅馬III-功效性嘔吐診療標(biāo)準(zhǔn)平均每七天嘔吐1次或更多未達(dá)診療進(jìn)食障礙疾病、反芻或精神紊亂診療標(biāo)準(zhǔn)無自行誘導(dǎo)嘔吐和慢性大麻使用，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或能解釋重復(fù)嘔吐代謝性疾病

癥狀開始于診療前6個月最近3個月癥狀滿足標(biāo)準(zhǔn)消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第20頁診療關(guān)鍵點－病史(history)女性，66歲，腹痛腹脹伴嘔吐1周入院?；颊?周前進(jìn)食辛辣食物后出現(xiàn)間斷上腹部絞痛伴惡心嘔吐，飯后發(fā)生，嘔吐前伴惡心，嘔吐為非噴射性，嘔吐后腹痛部分緩解，嘔吐物中無血液，有時嘔吐宿食。降低進(jìn)食量后腹痛發(fā)作程度減輕。既往高血壓病，平時血壓150/90mmHg。有間斷上腹痛病史，多于秋冬季發(fā)生，饑餓痛為主。近期無消瘦。初步診療：嘔吐待查幽門梗阻？十二指腸潰瘍？起病緩急嘔吐時間嘔吐物性狀伴隨癥狀進(jìn)食及服藥歷史既往史消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第21頁診療關(guān)鍵點－伴隨癥狀(accompaniedsymptoms)判別診療腹痛－胃腸頭痛頭暈－顱內(nèi)病變黃疸－肝膽眩暈、眼球震顫－前庭腎炎或糖尿病病史－尿毒癥或酮癥嘔吐不費勁，少許屢次－神經(jīng)性女性，66歲，腹痛腹脹伴嘔吐1周入院。患者1周前進(jìn)食辛辣食物后出現(xiàn)間斷上腹部絞痛伴惡心嘔吐，飯后發(fā)生，嘔吐前伴惡心，嘔吐為非噴射性，嘔吐后腹痛部分緩解，嘔吐物中無血液，有時嘔吐宿食。降低進(jìn)食量后腹痛發(fā)作程度減輕。既往高血壓病，平時血壓150/90mmHg。有間斷上腹痛病史，多于秋冬季發(fā)生，饑餓痛為主。近期無消瘦。初步診療：嘔吐待查幽門梗阻？十二指腸潰瘍？判別：胃癌消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第22頁診療關(guān)鍵點－體格檢驗(physicalexamination)普通情況：血壓，呼吸，心率，體溫頭頸部檢驗腹部查體神經(jīng)查體查體：神志清。血壓160/90mmHg，呼吸18次/分，心率98次/分，體溫37℃。雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。頸無抵抗。神經(jīng)查體無異常（略）。腹部：腹部平坦，腹式呼吸正常，可見胃型。腹肌無擔(dān)心，劍突下及上腹壓痛，無反跳痛。肝臟濁音界正常，移動性濁音陰性。腸鳴音稍活躍。可能診療：幽門梗阻，十二指腸潰瘍？

消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第23頁診療關(guān)鍵點－試驗室及輔助檢驗試驗室檢驗：血尿便常規(guī)，電解質(zhì)，血氣分析，淀粉酶等影像學(xué)檢驗：X線，超聲，頭顱CT其它：內(nèi)窺鏡、外科等試驗室檢驗：血尿便常規(guī)正常，低鉀低鈉，淀粉酶正常，血氣分析正常，無酸中毒。頭顱CT：未見出血及梗塞征象。治療：入院后胃腸減壓，引流出墨綠色液體3000ml，患者癥狀顯著好轉(zhuǎn)，胃型消失。胃鏡檢驗：胃內(nèi)大量潴留物，幽門變形水腫充血，狹窄難以經(jīng)過。手術(shù)所見：幽門變形水腫狹窄，十二指腸潰瘍。最終診療：幽門梗阻十二指腸潰瘍消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第24頁SummaryDefinitionMechanismClassificationCentralvomitingReflexivevomitingDiagnosisHistoryAccompaniedsymptomsPhysicalexaminationLabandotherassistantexaminationpatientmanifestationhistoryexaminationsobservationtreatmentDIAGNOSIS消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第25頁SymptomsofDigestiveSystem

Appetite

1NauseaandVomiting2

AbdominalPain3消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第26頁腹痛（AbdominalPain）腹痛是腹部疼痛感覺，臨床常見癥狀多由腹部本身各種疾病引發(fā)，也可由腹部以外各種疾病引發(fā)消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第27頁AbdominalPain-Mechanism空腔臟器平滑肌收縮實質(zhì)臟器腫大化學(xué)刺激缺血牽涉痛腹壁病變其它，如過敏炎癥、痙攣、機(jī)械、化學(xué)原因消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第28頁腹痛三種類型軀體性疼痛(somaticpain)內(nèi)臟性疼痛(visceralpain)牽涉痛(referredpain)消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第29頁SomaticPain軀體性腹痛(somaticpain)來自腹膜壁層及腹壁痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根疼痛特點定位準(zhǔn)確疼痛程度強(qiáng)烈而連續(xù)可有局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因咳嗽、體位改變而加重消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第30頁VisceralPain內(nèi)臟性腹痛(visceralpain)是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓疼痛特點定位不準(zhǔn)確性質(zhì)：鈍痛、酸痛、燒灼痛、絞痛常伴隨惡心、嘔吐、出汗等植物神經(jīng)紊亂表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第31頁ReferredPain牽涉痛(referredpain)內(nèi)臟痛覺神經(jīng)受到強(qiáng)烈刺激時，內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)興奮影響對應(yīng)節(jié)段脊髓神經(jīng)，產(chǎn)生這一脊髓節(jié)段神經(jīng)所對應(yīng)體表區(qū)域疼痛，這種疼痛稱為牽涉痛臨床意義牽涉痛與病變內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位判斷有一定幫助膽囊疾?。荷细雇礌可嬷劣壹缤葱慕g痛：牽涉至左上肢內(nèi)側(cè)消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第32頁會聚-投射假說消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第33頁ReferredPain－characteristics痛覺尖銳，定位明確，相關(guān)脊髓節(jié)段對應(yīng)皮膚痛覺過敏可有壓痛及肌擔(dān)心體表疼痛部位可距內(nèi)臟病變部位較遠(yuǎn)常見牽涉痛：膽囊炎－右肩背部消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第34頁ReferredPain－

Anginapectoris消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第35頁腹痛分類(classification)依據(jù)腹痛病程區(qū)分急性腹痛(acuteabdominalpain)慢性腹痛(chronicabdominalpain)消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第36頁病因及臨床表現(xiàn)－急性腹痛CauseandManifestation急性腹痛分類疼痛特點疾病舉例腹腔臟器急性炎癥伴炎癥表現(xiàn)急性膽囊炎臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)多為猛烈絞痛尿路結(jié)石內(nèi)臟破裂伴失血或休克表現(xiàn)外傷脾破裂急性血循環(huán)障礙多有基礎(chǔ)血管疾病腸系膜上動脈栓塞急性腹膜炎癥肌擔(dān)心，壓痛反跳痛胃潰瘍穿孔其它：中毒、其它臟器或全身疾病無顯著壓痛反跳痛，癥狀與體征分離心肌梗塞，糖尿病酮癥酸中毒消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第37頁病因及臨床表現(xiàn)－慢性腹痛CauseandManifestation慢性腹痛分類疼痛特點疾病舉例內(nèi)臟器慢性炎癥連續(xù)或間歇隱痛慢性膽囊炎腹膜慢性炎癥局部或全腹隱痛結(jié)核性腹膜炎腹腔臟器慢性疾病對應(yīng)部位壓痛肝膿腫腫瘤伴原發(fā)病表現(xiàn)各種消化系癌癥神經(jīng)精神原因發(fā)作與精神原因相關(guān)腸易激綜合征寄生蟲病史，驅(qū)蟲治療有效腸蛔蟲癥消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第38頁診療關(guān)鍵點－病史(history)男性，26歲，以重復(fù)上腹痛3年，突發(fā)加重1小時入院。3年前開始出現(xiàn)間斷上腹疼痛，多于氣候改變、精神擔(dān)心、飲食失調(diào)時發(fā)生發(fā)生，多于餐后3-4小時，進(jìn)食可緩解。1小時前進(jìn)食羊肉泡饃后，突感上腹猛烈絞痛，疼痛快速蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐、大汗。既往體健，無手術(shù)外傷史。初步診療：十二指腸潰瘍？穿孔？急性胰腺炎？膽石癥？其它？起病急緩疼痛部位性質(zhì)和程度放射部位誘發(fā)原因伴隨癥狀手術(shù)及外傷史既往史女性：月經(jīng)婚育史消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第39頁診療關(guān)鍵點(physicalexamination)查體：急性病容腹部平坦，腹式呼吸減弱，無胃腸型及蠕動波。腹肌擔(dān)心，全腹壓痛并有反跳痛，以上腹部最顯著。肝臟濁音界消失，移動性濁音陰性。腸鳴音減弱。可能診療：急性腹膜炎消化道穿孔十二指腸潰瘍？腹部檢驗是重點視診觸診：腹肌擔(dān)心度，壓痛，反跳痛，臟器及腫塊叩診聽診消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第40頁診療關(guān)鍵點(assistantexamination)試驗室檢驗：血常規(guī)白細(xì)胞增高，血尿淀粉酶正常影像學(xué)檢驗：腹部平片見膈下游離氣體診療：急性腹膜炎消化道穿孔十二指腸潰瘍？手術(shù)所見：十二指腸潰瘍穿孔依據(jù)詳細(xì)情況選擇試驗室檢驗：血尿便常規(guī)，肝功效，淀粉酶等影像學(xué)檢驗：X線，超聲等其它：心電圖，內(nèi)窺鏡等消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第41頁消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第42頁SummaryMechanismTypessomaticpainvisceralpainreferredpainClassificationacutechronicDiagnosishistoryphysicalexaminationLabandotherassistantexaminationpatientmanifestationhistoryexaminationsobservationtreatment消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第43頁SymptomsofDigestiveSystemAppetite

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NauseaandVomiting2

AbdominalPain3

DiarrheaandConstipation4消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第44頁腹瀉diarrhea

腹瀉次數(shù)：增加≥3次/日性狀：稀薄(含水分>80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加糞便>200克/日

正常次數(shù)：每日1次(亦可每日2-3次或每2-3日一次)性狀：黃色成形，含水分50-80%量：每日排出糞便平均重量≤200克消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第45頁腸內(nèi)水平衡二十四小時進(jìn)入小腸食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L二十四小時內(nèi)排出糞便水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第46頁Diarrhea-Mechanism分泌性腹瀉：細(xì)菌毒素如霍亂，胃泌素瘤,VIP瘤滲透性腹瀉：乳糖不耐受，瀉劑如硫酸鎂滲出性腹瀉：感染及非感染性炎癥吸收障礙性腹瀉：吸收不良綜合征腸蠕動過快：炎癥，過敏，IBS，甲亢消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第47頁Diarrhea-Cause

急性腹瀉病程<2個月腸道疾?。焊腥?、急性腸道缺血全身性感染：敗血癥、傷寒或副傷寒急性中毒：動物、植物、細(xì)菌毒素、化學(xué)毒素變態(tài)反應(yīng)：過敏性紫癜,變態(tài)反應(yīng)性腸病內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ蟆ddison病危象慢性腹瀉病程>2個月腸源性：感染（細(xì)菌，結(jié)核，寄生蟲）、炎癥性腸病、腫瘤、吸收不良綜合征胃源性：胃大部切除后胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌肝膽源性：肝硬化、梗阻性黃疸內(nèi)分泌病：甲亢、胃泌素瘤、DM、類癌綜合征精神神經(jīng)原因：IBS藥品：利血平，消膽胺，洋地黃消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第48頁Diarrhea-Manifestation排便次數(shù)增多大便性狀改變便量增加全身表現(xiàn)，電解質(zhì)紊亂，代酸，營養(yǎng)障礙，維生素缺乏，體重減輕伴隨癥狀：腹痛，里急后重，發(fā)燒，腹部包塊，關(guān)節(jié)痛，與便秘交替，皮疹消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第49頁Diagnosis-History起病急緩，病程長短特殊食物，藥品，疫區(qū)大便次數(shù),性狀,排便量,氣味伴隨癥狀急性腹瀉注意流行病史，集體發(fā)作慢性腹瀉注意既往史，診治過程長久廣譜抗生素注意菌群失調(diào)里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提醒為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第50頁Diagnosis

體格檢驗營養(yǎng)狀態(tài)，脫水征皮膚粘膜：皮疹，蒼白甲狀腺腹部：壓痛，包塊，腸鳴音關(guān)節(jié)常規(guī)及大便檢驗新鮮標(biāo)本紅、白細(xì)胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵細(xì)菌培養(yǎng)確定病原體疑血吸蟲病作糞便孵化試驗疑吸收不良作糞便脂肪定量測定影像學(xué)：B超，下消造影，鋇灌腸等其它：結(jié)腸鏡等消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第51頁便秘constipation

便秘糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)降低等部分人習(xí)慣間隔數(shù)日排便一次并無異常表現(xiàn)，不能以每日排便一次作為正常排便標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以個人排便習(xí)慣來確定是否便秘

正常次數(shù)：每日1次(亦可每日2-3次或每2-3日一次)性狀：黃色成形，含水分50-80%量：每日排出糞便平均重量≤200克消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第52頁ClinicalManifestation便意少，便次也少在結(jié)腸型便秘中，如慢傳輸型便秘，表現(xiàn)為缺乏便意，便次少，多數(shù)每七天少于3次排便艱難、費勁直腸肛門型便秘，如功效性出口梗阻型便秘，表現(xiàn)為便意頻繁，卻難以排出排便不暢便秘伴有腹痛或腹部不適慢性頑固性便秘患者，可出現(xiàn)腹脹、腹痛以及精神癥狀，如焦慮、煩躁、失眠、抑郁，乃至性格改變消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第53頁Classification急性便秘慢性便秘肛管出口梗阻型便秘盆底肌功效不良頑固性便秘，多見于女性，表現(xiàn)為排便困難、排便不盡，服瀉藥常無效直腸指診感知肛管內(nèi)壓力增高，直腸粘膜松弛、堆積。直腸壓力測定可確定診療，顯示盆底肌功效不良，而結(jié)腸傳輸試驗正常結(jié)腸慢運輸型便秘結(jié)腸運輸遲緩，盆底肌肉功效正常，表現(xiàn)無便意、便次少、腹脹；輕者口服胃腸動力藥有效，重者可行結(jié)腸次全切除混合型器質(zhì)性便秘功效性便秘消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第54頁Diagnosis針對便秘問診判別診療問診（伴隨癥狀）伴腹痛，有時和腹瀉交替出現(xiàn)伴消瘦、貧血、腹部包塊，糞便扁小呈帶狀，表面帶血絲或鮮血便伴偏食，活動過少或無定時排便習(xí)慣等相關(guān)伴急性腹痛，腹脹，嘔吐或腹部腫塊伴有大便表面帶鮮血大便常規(guī)及潛血檢驗結(jié)腸鏡或X線造影結(jié)腸傳輸試驗：利用不透X線標(biāo)志物，追蹤觀察標(biāo)志物在結(jié)腸內(nèi)運行時間、部位肛管直腸壓力測定：檢驗內(nèi)外括約肌、盆底、直腸功效與協(xié)調(diào)情況，對分辨出口型便秘類型提供幫助肛門肌電圖檢驗消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第55頁SymptomsofDigestiveSystem

Hematemesis5消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第56頁消化道出血五種表現(xiàn)形式嘔血(Hematemesis)√黑便(Melena)便血(Hematochezia)√糞便潛血陽性(FecesOccultBloodpositive)缺鐵性貧血(IronDeficiencyAnemia)消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第57頁嘔血(Hematemesis)

定義嘔血(hematemesis)是指患者嘔吐血液，因為上消化道（Treitz韌帶以上部位，包含食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后空腸、胰腺、膽道）急性出血所致，也可見于一些全身性疾病。除外口，鼻，咽，喉出血及咯血消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第58頁上胃腸道疾病食管，胃、十二指腸，胃腸吻合術(shù)后空腸門脈高壓造成食管、胃底靜脈曲張破裂上胃腸道鄰近器官疾病（肝膽胰疾?。┤硇约膊⊙翰?，尿毒癥，應(yīng)激性潰瘍，傳染病等Hematemesis－Cause消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第59頁消化性潰瘍(pepticulcer)急性胃粘膜病變（應(yīng)激性潰瘍）(acutegastricmucosadamage)食道胃底曲張靜脈破裂(raptureofvaricesofesophagusandgastricfundus)胃癌(gastriccancer)Hematemesis－CommonCauses消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第60頁Hematemesis－Manifestation惡心→嘔血→黑便之前常有上腹部不適及惡心顏色：出血量多且在胃內(nèi)停留時間短，則血色鮮紅或為暗紅色；出血量少且在胃內(nèi)停留時間長，嘔吐物可咖啡渣樣棕褐色黑便：嘔血同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便，柏油便(Tarrystool)失血性貧血癥狀表現(xiàn)與失血量相關(guān)400-1000ml：表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀>1000ml：則有急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第61頁臨床表現(xiàn)連續(xù)嘔血，并由嘔咖啡渣樣物轉(zhuǎn)為嘔暗紅/鮮紅血液嘔血轉(zhuǎn)為黑便后再次嘔血，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅便/血便周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)輸血補(bǔ)液治療后無好轉(zhuǎn)或癥狀加重查體腸鳴音活躍血壓連續(xù)下降脈搏增快其它胃管或三腔管Hb,RBC,Hct,BUN,網(wǎng)織紅細(xì)胞Hematemesis－ActiveBleeding消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第62頁男性，62歲，腹脹3年，突發(fā)腹痛并嘔咖啡樣物3小時入院?；颊?年來自覺腹脹，未診治。3小時前飲熱豆?jié){后突感上腹疼痛，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物及咖啡渣樣物，嘔吐4次，總量約1000ml，嘔吐后腹痛部分緩解。伴頭暈、出汗、視物含糊。排柏油樣便一次，量約500ml，排便后有黑矇、出汗并暈厥。既往史：20年前患乙型肝炎，之后間斷轉(zhuǎn)氨酶增高，未診治。是否上消化道出血出血量（嘔血方式、量、性狀、次數(shù)；大便顏色、次數(shù)、量）有否活動性出血胃腸肝膽疾病史飲食飲酒用藥史其它全身疾病史診療關(guān)鍵點－病史(history)上消化道出血；量大；可疑肝硬化相關(guān)出血消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第63頁男性，62歲，腹脹3年，突發(fā)腹痛并嘔咖啡樣物3小時入院?；颊?年來常自覺腹脹，未診治。3小時前飲熱豆?jié){后突感上腹疼痛，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物及咖啡渣樣物，嘔吐4次，總量約1000ml，嘔吐后腹痛部分緩解。伴頭暈、出汗、視物含糊。排柏油樣便一次，量約500ml，排便后有黑矇、出汗并暈厥。既往史：20年前患乙型肝炎，之后間斷轉(zhuǎn)氨酶增高，未診治。腹痛及與嘔血關(guān)系其它急性病史及用藥史肝硬化相關(guān)癥狀消瘦吞咽困難腎臟、血液病表現(xiàn)診療關(guān)鍵點－伴隨癥狀上消化道出血；量大；可疑肝硬化相關(guān)出血消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第64頁查體：急性病容，神志清，精神萎靡。血壓70/50mmHg，HR126次/分。四肢濕冷，脈搏細(xì)弱。鞏膜黃染，瞼結(jié)膜蒼白。前胸可見蜘蛛痣。腹部：腹平坦，觸軟。全腹無壓痛反跳痛。肝肋下未及，脾臟腫大，有觸痛。移動性濁音陽性。腸鳴音活躍12次/分。雙下肢可凹性水腫。診療：上消化道出血食道曲張靜脈破裂所致可能性大肝硬化失代償期，乙型肝炎后普通情況鞏膜、瞼結(jié)膜、皮膚等心臟腹部（肝、脾）急性出血病人隨時檢驗普通情況診療關(guān)鍵點－體格檢驗

消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第65頁血常規(guī)：Hb62g/L，Plt70×109/L肝功效：轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，Alb23g/LB超：肝硬化，門脈高壓，腹水，脾大胃鏡：食道曲張靜脈破裂出血對癥治療后好轉(zhuǎn)出院診療：上消化道出血食道曲張靜脈破裂所致肝硬化失代償期，乙型肝炎后。。。血尿便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)影像學(xué)：B超其它：內(nèi)鏡動態(tài)觀察最主要診療關(guān)鍵點－試驗室及輔助檢驗

消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第66頁消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第67頁SummaryDefinitionCommoncausesClinicalmenifestationEvaluationofbleedingvolumeActivebleedingDiagnosisHistoryAccompaniedsymptomsPhysicalexaminationLabandotherassistantexaminationpatientmanifestationhistoryexaminationsobservationtreatmentBleedingVolumeActiveBleeding消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第68頁SymptomsofDigestiveSystemHematemesis5

Hematochezia

6消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第69頁Hematochezia－Definition消化道出血，血液由肛門排出稱為便血。便血顏色可呈鮮紅，暗紅或黑色。少許出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者稱為潛血便或便潛血陽性（occultbloodstool）除外口，鼻，咽，喉，氣管，肺出血除外食動物血及一些藥品可為下消化道或上消化道出血消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第70頁Hematochezia－Manifestation惡心→嘔血→黑便便血顏色取決于出血部位、量、停留時間鮮紅或暗紅色：部位低或量大，速度快柏油便(tarrystool)或黑便：部位高或存留長，多為上消出血，也可下消出血失血性貧血癥狀表現(xiàn)與失血量相關(guān)400-1000ml：表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀>1000ml：則有急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第71頁Hematochezia－Cause上消化道疾病小腸疾病結(jié)腸疾病直腸肛管疾病全身疾病食管疾病胃十二指腸病肝膽道疾病胰腺疾病以形成黑便為主腸結(jié)核不足腸炎小腸腫瘤小腸血管瘤、Meckel憩室炎或潰瘍急性出血性壞死性腸炎急性細(xì)菌性痢疾阿米巴性痢疾、結(jié)腸炎癥結(jié)腸癌結(jié)腸息肉結(jié)腸血吸蟲病腸套疊直腸損傷直腸炎癥直腸息肉直腸癌痔肛裂肛瘺白血病血小板降低性紫癜過敏性紫癜、血友病遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第72頁Diagnosis

病史年紀(jì)，發(fā)病季節(jié)起病急緩，病程長短便血誘因、顏色、量，是否與大便相混便血后全身情況（循環(huán)衰竭表現(xiàn)）伴隨癥狀：腹痛、發(fā)燒、里急后重、皮膚出血、休克、食欲不振既往史

伴隨癥狀腹痛里急后重發(fā)燒：敗血癥、白血病全身出血傾向：流行性出血熱，過敏性紫癜，血友病等皮膚改變：肝掌、蜘蛛痣腹部腫塊消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第73頁Diagnosis

體格檢驗普通情況:T，P，R，Bp皮膚粘膜：黃疸,出血點,肝掌,蜘蛛痣淺表淋巴結(jié)腹部肛門指診

試驗室及輔助檢驗血便常規(guī)，凝血功效檢測，肝腎功效影像學(xué)：鋇劑造影，超聲，CT內(nèi)窺鏡血管造影:活動性出血核素檢驗:活動性出血消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第74頁SummaryDefinitionCommoncausesClinicalmenifestationStoolcolor-positionofdiseaseEvaluationofbleedingvolumeActivebleedingDiagnosisHistoryAccompaniedsymptomsPhysicalexaminationLabandotherassistantexaminationpatientmanifestationhistoryexaminationsobservationtreatment消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第75頁SymptomsofDigestiveSystemHematemesis5Hematochezia

6

Jaundice

7消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第76頁Jaundice–Definition膽色素代謝障礙造成血膽紅素濃度增高,造成鞏膜,粘膜,皮膚及體液黃染現(xiàn)象隱性黃疸總膽紅素17μmol/L(1mg/dL)-34μmol/L(2mg/dL)顯性黃疸總膽紅素>34μmol/L(2mg/dL)1.7～17.1μmol/L(0.1～1.0mg/d1)

消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第77頁Jaundice正確識別黃疸天然光線下阿平黃染:暴露皮膚,鞏膜向心分布胡羅卜素黃染:手掌,足底,前額,鼻球結(jié)膜下脂肪積聚:老年,內(nèi)眥,球結(jié)膜不平消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第78頁消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第79頁消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第80頁循環(huán)血液紅細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)HbIBil骨髓幼稚紅細(xì)胞肝含亞鐵血紅素蛋白質(zhì)尿膽原尿膽素糞膽素門靜脈循環(huán)血液腎臟尿膽原尿膽素腸肝循環(huán)+葡萄糖醛酸DBil膽紅素正常代謝消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第81頁Jaundice–Classification按病因分類1.溶血性黃疸2.肝細(xì)胞性黃疸3.膽汁淤積性黃疸4.先天性非溶血性黃疸按膽紅素性質(zhì)分類1.以非結(jié)合膽紅素升高為主2.以結(jié)合膽紅素升高為主按解剖分類1.肝前性黃疸2.肝性黃疸3.肝后性黃疸消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第82頁病因:溶血紅細(xì)胞大量破壞造成生成膽紅素“原料”增加溶血性貧血先天性或與遺傳原因相關(guān):海洋性貧血,遺傳性球性紅細(xì)胞增多癥后天性:本身免疫性溶血性貧血,新生兒溶血,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,不一樣血型輸血HemolyticJaundice消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第83頁循環(huán)血液紅細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)HbIBil骨髓幼稚紅細(xì)胞肝含亞鐵血紅素蛋白質(zhì)尿膽原

尿膽素糞膽素門靜脈循環(huán)血液腎臟尿膽原尿膽素腸肝循環(huán)+葡萄糖醛酸DBilHemolyticJaundice-mechanism消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第84頁臨床表現(xiàn)輕度黃疸,淺檸檬色發(fā)燒,寒戰(zhàn),頭痛,嘔吐貧血,脾大,血紅蛋白尿急性腎衰試驗室檢驗TBil，IBil，DBil糞膽素，尿膽原，無尿膽紅素尿潛血(+)Hb,Ret骨髓HemolyticJaundice消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第85頁HepatocyticJaundice感染性疾病

病毒性肝炎傳染性單核細(xì)胞增多癥鉤端螺旋體病其它分類非感染性疾病

酒精性肝病中毒性肝損傷藥品性肝損傷肝硬化消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第86頁循環(huán)血液紅細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)HbIBil骨髓幼稚紅細(xì)胞肝含亞鐵血紅素蛋白質(zhì)尿膽原尿膽素糞膽素門靜脈循環(huán)血液腎臟尿膽原尿膽素腸肝循環(huán)+葡萄糖醛酸DBil尿膽紅素HepatocyticJaundice-mechanism消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第87頁病因：肝細(xì)胞廣泛受損臨床表現(xiàn)：淺黃至深黃，乏力，納差，出血傾向試驗室檢驗：

TBil,DBil,IBil

尿膽原輕度,尿膽紅素(+)

肝功效異常HepatocyticJaundice-manifestation消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第88頁循環(huán)血液紅細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)HbIBil骨髓幼稚紅細(xì)胞肝含亞鐵血紅素蛋白質(zhì)循環(huán)血液腎臟尿膽原或缺如

尿膽素或缺如

+葡萄糖醛酸DBil尿膽紅素ObstructiveJaundice-mechanism消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第89頁膽汁淤積肝內(nèi)性肝外性肝內(nèi)阻塞肝內(nèi)膽汁淤積泥沙樣結(jié)石癌栓寄生蟲毛細(xì)膽管型肝炎藥品原發(fā)膽汁性肝硬化膽總管炎癥,結(jié)石,腫瘤,蛔蟲,狹窄ObstructiveJaundice消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第90頁臨床表現(xiàn)皮膚暗黃至黃綠色皮膚搔癢,心動過緩尿色深,糞色淺灰或白陶土色試驗室檢驗TBil,DBil尿膽原及尿膽素或缺如,尿膽紅素(+)ALP,GGT,TGObstructiveJaundice消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第91頁Congenitalnon-hemolyticJaundiceGilbert綜合征:攝取,結(jié)合障礙;IBil;肝功正常Dubin-Johnson綜合征:排泌障礙;DBilRotor綜合征:攝取,排泌障礙;DBilCrigler-Najiar綜合征:結(jié)合障礙;IBil,核黃疸消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第92頁Diagnosis-history發(fā)病急緩,病程長短黃疸演變,消長尿及糞便顏色皮膚搔癢,體重改變輸血,輸血漿,用藥史伴隨癥狀:發(fā)燒,腹痛

61歲女性,主訴腹痛、發(fā)燒伴皮膚黃染3天入院?；颊?天前進(jìn)食烤鴨后出現(xiàn)右上腹陣發(fā)絞痛，伴惡心，未吐。并出現(xiàn)皮膚發(fā)黃并逐步顏色加深。寒戰(zhàn)發(fā)燒，體溫最高39℃。腹痛3天來重復(fù)發(fā)作。發(fā)病來尿色加深呈濃茶色，大便黃色不成形。既往：油膩飲食后常有右上腹脹。消化系統(tǒng)癥狀學(xué)第93頁Diagnosis–phys