骨髓增生異常綜合征的診治進展

骨髓增生異常綜合征診治進展

青島大學醫(yī)學院從屬醫(yī)院血液科趙洪國骨髓增生異常綜合征的診治進展第1頁MDS發(fā)病年紀分布Agein5-yearblocksAge-specificincidencerates(per100,000)Lessthan50 0.550-59 5.360-69 1570-79 4980andover 89WilliamsonPJ,etal.BrJHaematol.1994;87:743-5.

骨髓增生異常綜合征的診治進展第2頁MDS診療YoshidaYTheOncologist1996;1:284-287骨髓增生異常綜合征的診治進展第3頁ICUS診療標準1）血細胞降低：Hb＜11g/dl，ANC＜1500/mm3，BPC＜100x109/L，連續(xù)＞6個月2）不符合MDS最低診療標準（見后）3）排除血細胞降低其它原因（見后）骨髓增生異常綜合征的診治進展第4頁MDS診療標準必要標準（Pre-requisitecriteria）-穩(wěn)定血細胞降低最少6月，假如有特殊核型改變或者雙系病態(tài)造血，血細胞降低最少2月。-排除其它原因血細胞降低和病態(tài)造血確定標準（“decisive”criteria）-一系或多系病態(tài)細胞最少10%，或環(huán)狀鐵粒幼細胞最少15%-骨髓涂片原始細胞5%-19%-經(jīng)典染色體異常（常規(guī)核型分析或FISH）：5q-,20q-,-7,等骨髓增生異常綜合征的診治進展第5頁MDS診療標準復合標準（Co-criteria）-流式細胞分析、骨髓病理、免疫組化等顯示異常CD34抗原表示、骨髓纖維化、病態(tài)巨核細胞、原始細胞易位、髓系克隆等骨髓增生異常綜合征的診治進展第6頁需要排除引發(fā)血細胞降低其它原因1詳細病史（有毒物、藥品、突變事件等）2全方面體檢，包含X線和脾臟超聲檢驗3血細胞鏡下分類、全生化4骨髓涂片、組化和免疫組化5骨髓和外周血細胞流式分析6染色體分析（包含F(xiàn)ISH）7適當分子生物學分析（中性粒細胞降低T細胞受體重排）8排除病毒感染（HCV、HIV、CMV、EBV及其它）骨髓增生異常綜合征的診治進展第7頁MDS細胞遺傳學改變+骨髓增生異常綜合征的診治進展第8頁缺乏顯著形態(tài)學證據(jù)時，用于推斷MDS異常染色體證據(jù)染色體異常發(fā)生率（%）-7ordel（7q）1050int-MDS-5ordel（5q）1040int-MDSt(17q)ort(17p)3-5-13ordel(13q)3del（11q）3del（12p)ort(12q)3del（9q）1-2

Swerdlowetal骨髓增生異常綜合征的診治進展第9頁缺乏顯著形態(tài)學證據(jù)時，用于推斷MDS異常染色體證據(jù)染色體異常發(fā)生率（%）t(11;16)(q23;p13.3)3int-MDSt(3;21)(q26.2;q22.1)2int-MDSt(1;3)(p36.3;q21.2)＜1t(2;11)(p21;q23)＜1Inv(3)(q21;q26.2)＜1

t(6;9)(p23;q34)＜1Swerdlowetal骨髓增生異常綜合征的診治進展第10頁需要注意是:+8、-Y、del（20q）在MDS中常見，若單獨出現(xiàn)，缺乏顯著形態(tài)學證據(jù)時，不能據(jù)此診療MDS骨髓增生異常綜合征的診治進展第11頁VerygoodSingle11q-、-yGoodNormalSingle5q-、12q-、20q-DoubleIncl5q-IntermediateSingle7q-、+8、i（17q）、+19DoubleIncl-7/7q-poorSingleDer(3q)、-7DoubleIncl-7/7q-Complex3abnormalitiesVerypoorComplex>3abnormalities修訂IPSS細胞遺傳學臨床意義mOS60.8mmOS48.6mmOS15.8mmOS5.9mmOS26.1m骨髓增生異常綜合征的診治進展第12頁骨髓增生異常綜合征的診治進展第13頁MDS治療策略

AmJMed;125,S18–S23

骨髓增生異常綜合征的診治進展第14頁NCCN推薦治療路徑

（MDS分層治療）低?；颊咧委煟↖PSS低危、中危-1，IPSS-R極低危、低危和中?；騑PSS極低、低危和中危）：含有5q-綜合征和有癥狀貧血患者應該使用來那度胺治療。來那度胺推薦使用劑量是10mg,qd*21天，每28天一次，在開始治療2-4月后評定療效。然而，來那度胺應盡可能防止在中性粒細胞或血小板顯著下降患者使用；在前面提到來那度胺在5q-綜合征三期臨床試驗中，已除外低中性粒細胞（<500/mcl）患者或低血小板（<25,000/mcl）患者。該組患者另一個可替換治療方案是在血清Epo水平為500mU/mL或更低時候應用ESAs。骨髓增生異常綜合征的診治進展第15頁其它有癥狀貧血患者按照sEPO水平進行歸類。水平小于等于500mU/mL應該使用ESAs(人重組促紅細胞生成素[rHuEpo]或darbepoetin),聯(lián)合或不聯(lián)合使用粒細胞集落刺激因子。不反應患者有很高可能性對IST反應，應該考慮IST（聯(lián)合胸腺球蛋白抗體或環(huán)孢素）治療。IST最正確人選為：60或60歲以下，HLA-DR15陽性，PNH克隆陽性，或者骨髓原始細胞小于等于5%或低增生骨髓象。對于IST治療無效患者，應該考慮使用阿糖胞苷或地西他賓或來那度胺治療。該組對去甲基化藥品或來那度胺治療無效患者，應該考慮加入其它相關藥品臨床試驗，或者同種異基因造血干細胞移植。骨髓增生異常綜合征的診治進展第16頁對于sEpo水平大于500mU/mL患者，應該對其進行評定，預計假如對其進行IST，反應可能性是高，用IST。對IST治療反應可能性低患者應該考慮使用阿糖胞苷，地西他賓或來那度胺治療。其它患者或對以上治療無反應患者應該加入臨床試驗或考慮同種異基因造血干細胞移植。骨髓增生異常綜合征的診治進展第17頁無癥狀貧血患者，假如有其它相關細胞降低（尤其是嚴重血小板降低）或有骨髓原始細胞增多，應該考慮使用阿糖胞苷或地西他賓，IST治療（假如對這些治療反應可能性大），或是加入臨床試驗。三期關于阿糖胞苷和傳統(tǒng)治療隨機試驗顯示阿糖胞苷治療組血小板升高百分比顯著高于傳統(tǒng)治療組（33%vs14%;P=0.0003）。然而，中性粒細胞升高百分比在兩組沒有顯著差異（19%vs.18%）。該試驗是在MDS高?；颊咧羞M行。對于去甲基化藥品沒反應患者應考慮IST，加入臨床試驗，或同種異基因HSCT治療。骨髓增生異常綜合征的診治進展第18頁高?；颊咧委煟↖PSS中危-2、高危，IPSS-R中危、高危、極高危或WPSS高危、極高危）對于高危組患者治療取決于他們是否可接收高強度治療（比如，同種異基因HSCT或高強度化療）。與此相關臨床特點有：患者年紀，普通狀態(tài)，患者意愿，是否有適當供體和照料人。另外，需要尤其注意患者是否愿意接收某種治療。對所以患者都要給予支持治療。骨髓增生異常綜合征的診治進展第19頁

同種異基因造血干細胞移植

患者是否能進行allogeneicHSCT取決于多個原因，包含患者年紀，普通狀態(tài)，是否有合并癥，心理社會情況，是否有些人照料，IPSS或WPSS得分，是否有適當供體。對于那些能夠進行移植患者，盡管HLA相和非血緣供體移植后結果已經(jīng)和同胞HLA供體結果相當，供體第一選擇依然是同胞HLA供體。伴隨臍帶血或HLA不全相和親緣供體增多，HSCT已成為許多患者選擇。高劑量清髓處理通慣用于年輕患者，而老年患者通常使用降低強度預處理（RIC）。骨髓增生異常綜合征的診治進展第20頁

高強度化療

對于那些適合高強度治療但沒有適當干細胞供體，或是需要減滅骨髓原始細胞患者，能夠考慮應用高強度誘導化療。盡管此種治療反應率和維持時間短于AML，對一部分患者此種治療（尤其是臨床試驗新藥）有效。對于那些可能找到干細胞供體，但需要降低其腫瘤負荷患者（比如降低骨髓原始細胞數(shù)），到達部分緩解就能夠進行HSCT。骨髓增生異常綜合征的診治進展第21頁

非高強度治療

對于那些更高危但又不適于高強度治療患者，應考慮使用阿糖胞苷、地西他賓或加入臨床試驗。最近發(fā)表三期臨床試驗結果表明，阿糖胞苷治療組對比提供最好支持治療組，中位生存率顯著升高?；诖?，NCCN指南委員會將阿糖胞苷作為一類推薦用藥，而不是地西他賓。另一項最近三期臨床試驗，對比了地西他賓組和支持治療組在高危患者中療效，生存率無顯著差異，盡管以前報道反應率和阿糖胞苷無顯著差異。需要注意是，至今為止沒有頭對頭臨床試驗對比阿糖胞苷和地西他賓。對于那些適合做HSCT又需要降低腫瘤負荷患者，可使用阿糖胞苷或地西他賓作為過渡來充分降低骨髓原始細胞方便移植。骨髓增生異常綜合征的診治進展第22頁MDS患者allo-HSCT適應癥

BoneMarrowTransplantation()43,597–609

骨髓增生異常綜合征的診治進展第23頁造血干細胞移植時機對于MDS患者何時進行，一項研究將一組60歲或更年輕MDS患者采取同胞HLA供體結局，和一組來自IMRAW/IPSS數(shù)據(jù)庫未治療MDS患者結局進行了對比。經(jīng)過Markovdecision分析，這項調查顯示IPSS中危-2和高危組60和60歲以下患者假如在確診后馬上進行移植（來自同胞HLA供體），壽命最長。而那些IPSS低危假如等到MDS進展再進行移植效果最好。中危-1患者若等到疾病進展再移植，壽命只是稍稍延長，是否移植可能得因人而異（比如，取決于血小板或中性粒細胞）。骨髓增生異常綜合征的診治進展第24頁移植方式年紀大于55或60歲患者，尤其是那些骨髓原始細胞小于10%，通常應該在RIC后進行HSCT；假如原始細胞數(shù)很高，HSCT前通常進行腫瘤細胞減滅治療。年輕患者，不論骨髓原始細胞多少，通常都接收高劑量清髓。這些方案改變由不一樣進行移植醫(yī)師，依據(jù)不一樣特點和該中心所特有治療方法制訂。骨髓增生異常綜合征的診治進展第25頁我院病例介紹袁XX，女，40歲，因活動后胸悶、心慌2月于.03.31首次入院。入院查體：貧血貌，淺表淋巴結不大，胸骨無壓痛，心肺未見異常，肝脾不大。血常規(guī)：WBC2.85x109/L,HGB63g/L，Plt46x109/L。骨髓穿刺：增生不良，粒紅兩系增生低下，原血細胞19.5%。染色體46XX,t（1：12）（p32；q24），inv（2）（p25；q21）。白血病免疫分型：CD45CD13:80.9%陽性，CD45CD33：62.3%陽性，CD45CD34:81.4%陽性。診療：骨髓增生異常綜合征?骨髓增生異常綜合征的診治進展第26頁治療過程初始治療-化療：IDA方案：ID20mg、10mg、10mg，d1~7，Ara-c200mgqd。d1-7,?；?周復查骨髓增生不良：原血細胞4.5%，原始粒細胞12%。達珂50mg4天方案，治療過程中未出現(xiàn)顯著感染、出血等并發(fā)癥。3療程后骨髓原粒細胞6.5%，4療程后原粒細胞2%，骨髓CR，但血象未達CR（Plt65x109/L）。年11月15日行異基因外周血造血干細胞移植（供者