醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座

第八章醫(yī)院膳食

（HospitalPatientDiet）

王緒剛營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室wxg227@126.com醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1/118

醫(yī)院膳食：

（hospitalpatientdiet）一、常規(guī)膳食（regularhospitaldiet）二、治療膳食（therapeuticdiet）醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2/118第一節(jié)常規(guī)膳食

(regularhospitaldiet)醫(yī)院膳食（hospitalpatientdiet）：普通包含兩大類：醫(yī)院常規(guī)膳食、治療膳食和試驗(yàn)膳食。醫(yī)院常規(guī)膳食也稱醫(yī)院基本膳食，分為：普通膳食、軟食、半流質(zhì)膳食、流質(zhì)膳食。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3/118一、普通膳食（regulardiet）適合用于：體溫正?；蚩拷?；咀嚼功效、消化功效正常；疾病恢復(fù)期；治療上無(wú)特殊膳食要求又不需任何膳食限制病人；產(chǎn)婦等。占醫(yī)院就餐人數(shù)50~65%。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4/118普食配膳標(biāo)準(zhǔn)：①必需適合身體需要平衡膳食，含有充分各種營(yíng)養(yǎng)素。②普通正常食品均可采取。③防止應(yīng)用強(qiáng)烈辛辣刺激性食品或調(diào)味品。④脂肪食品、油炸食品及其它不易消化食物應(yīng)少用。⑤烹調(diào)應(yīng)多花樣，注意色、香、味、美，以促進(jìn)食欲。⑥每日供給3餐，總熱量為9240～10920kJ(2200～2600kcal)。蛋白質(zhì)70～90g醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座5/118普通飯一日食譜舉例（單位：克）早餐：稀飯（米50）、雞蛋40、饅頭100、炒茭白50中餐：米飯150、青椒（100）炒肉片（100）、菠菜（100）豆腐（100）湯、蘋(píng)果100晚餐：米飯150、清蒸鯧魚(yú)100、香菇（10）青菜（200）炒豆腐干（50）、蘋(píng)果100全日油25、鹽6熱量2612kcal蛋白質(zhì)85.5g（13%）脂肪72g（23%）碳水化合物405g（62%）醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座6/118二、軟食(softdiet)

適合用于有輕微發(fā)燒、消化不良、口腔疾患或咀嚼不便患者以及3～4歲幼兒、老人；痢疾、急性腸炎恢復(fù)期；肛門(mén)、結(jié)直腸道術(shù)后患者。

比普食更易消化飲食，是半流質(zhì)過(guò)渡到普食，或是從普食過(guò)渡到半流質(zhì)中間飲食。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座7/118軟食配膳標(biāo)準(zhǔn)：①食物要易于消化，便于咀嚼，所以一切食物烹調(diào)要切碎，燒爛煮軟。②不用油炸及粗纖維多食物，忌用強(qiáng)烈辛辣調(diào)味品。③長(zhǎng)久采取軟飯，因蔬菜都是切碎煮軟，維生素?fù)p失較多，故要注意補(bǔ)充，如多用維生素C含量豐富食物，如鮮番茄水、鮮果汁、菜水等。④營(yíng)養(yǎng)素含量不低于普通飯，飲食需鮮美可口，一日3餐，在經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)，下午增加一餐點(diǎn)心。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座8/118軟食一日食譜舉例（重量：克）早餐：稀飯（米50）、雞蛋40、花卷50、肉松15中餐：爛米飯150、豬肝100、小青菜150晚餐：爛米飯150、瘦豬肉50、鯧魚(yú)100、包菜100加餐：沖麥乳精20全日油30、鹽6、糖15熱量2390kcal：蛋白質(zhì)87g（15%）脂肪67g（25%）碳水化合物359g（60%）醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座9/118三、半流質(zhì)(semi-liquiddiet)用于體溫稍高、身體較弱、不便咀嚼或吞咽大塊食物有困難者。施行手術(shù)后，剛分娩后產(chǎn)婦及有消化道疾患患者等。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座10/118①食物應(yīng)極軟，易消化，易于咀嚼及吞咽，呈半流動(dòng)液體食物。依據(jù)病情可細(xì)分普通，少油，少渣，少鹽等半流。②主食定量，全天<300g;少許多餐，通常為每2～3h進(jìn)餐一次，天天5～6次。熱量在1500-1800kcal間，蛋白質(zhì)應(yīng)到達(dá)正常需要量。③如有消化道出血病人，應(yīng)采取少渣半流質(zhì)。對(duì)傷寒、痢疾病人飲食不能給含纖維及脹氣食物，如蔬菜、生水果等，對(duì)痢疾病人飲食不能給牛奶及過(guò)甜脹氣食品。半流質(zhì)配膳標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座11/118④可用食物包含有：米面類（大米粥、碎菜肉末粥）；面條（各種面如餛飩、面包、饅頭、麥片）；葷食類（肉類采取筋少瘦肉類及雞、鴨、魚(yú)蝦、內(nèi)臟等）；蛋類；乳類（牛奶、羊奶、煉乳、；豆類；蘋(píng)果類⑤禁用食物：油脂多或油煎炸食物，及粗纖維食物，還有辛辣調(diào)味品等。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座12/118食譜舉例早餐：大米粥（25g）饅頭（50g）雞蛋（1個(gè)）咸菜（15g）中餐：餛飩（面粉50g、豬肉50g）西紅柿（100g）炒蛋（1個(gè)）加餐：面包（50g）晚餐：細(xì)面條（50g）碎白菜（100g）炒肉絲（50g）加餐：小米粥（25g）蛋糕（50g）植物油30g鹽10g醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座13/118四、流質(zhì)(liquiddiet)適合用于急性感染、高燒、口腔咽部咀嚼困難、急性消化道潰瘍或炎癥、大手術(shù)后及腹部手術(shù)后病人（包含婦產(chǎn)科）和重危病人等。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座14/118流質(zhì)配膳標(biāo)準(zhǔn)：①食物呈液體或在口中溶化為液體者。②少食多餐，每2～3h供給一次，每日6～7次，每次200～250ml。③凡腹部手術(shù)者及痢疾病人，為防止脹氣不給牛奶、豆?jié){及過(guò)甜液體。④喉部手術(shù)者，如扁桃體摘除手術(shù)后應(yīng)給予流質(zhì)（冷流質(zhì)），同時(shí)禁用過(guò)酸、過(guò)咸飲料，以免傷口刺激疼痛。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座15/118⑤凡用鼻管喂入流質(zhì)，忌用蛋花湯，濃米湯，以免管道堵塞。⑥這種飲食所供熱量（800~1000Kcal）及營(yíng)養(yǎng)素均不充分，均不宜長(zhǎng)久采取。⑦可用食物：米面類；湯類（排骨湯、牛肉湯）；豆類；乳類；飲料醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座16/118五種流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食清流質(zhì)飲食濃流質(zhì)飲食冷流質(zhì)飲食不脹氣流質(zhì)飲食醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座17/118流質(zhì)一日食譜舉例早餐：沖米粉12g，白糖25g加餐：牛奶220g，糖25g中餐：豬肝（30g）湯，油5g加餐：沖麥乳精20g，糖15g晚餐：蒸蛋（40g）羹，油5g加餐：沖藕粉15g，糖25g熱量887kcal蛋白質(zhì)20g（9%）脂肪28g（28%）碳水化合物139g（63%）醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座18/118一個(gè)限制嚴(yán)格流質(zhì)飲食，不含脹氣成份，經(jīng)消化后殘?jiān)鼧O少，比普通流質(zhì)愈加清淡。適用范圍：腸道術(shù)前、腹部術(shù)后、腹瀉、嚴(yán)重衰弱病人標(biāo)準(zhǔn)要求及食物選擇不用任何渣滓食物。不用脹氣食物如：牛奶、豆?jié){、濃糖水等。舉例：沖藕粉、淡果汁、米湯、沖菜湯、過(guò)籮肉湯。清流質(zhì)醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座19/118適用范圍扁桃體切除術(shù)、咽喉部手術(shù)上及消化道出血病人。標(biāo)準(zhǔn)要求不用熱和酸味食品，以預(yù)防出血及對(duì)咽喉部刺激。食物選擇冷牛奶、冷豆?jié){、冰磚、冰淇淋、冷米湯、冷藕粉冷流質(zhì)醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座20/118濃流質(zhì)為增加熱量攝入，以無(wú)渣較稠食物為主。較稠藕粉、奶粉沖麥乳精、牛奶沖雞蛋。不脹氣流質(zhì)

忌甜流質(zhì)，忌用蔗糖、牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物外，余同清流質(zhì)。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座21/118也稱成份調(diào)整膳食（modifieddiet），是依據(jù)患者不一樣生理病理情況，調(diào)整膳食營(yíng)養(yǎng)成份和質(zhì)地，以滿足對(duì)營(yíng)養(yǎng)素需要，到達(dá)治療疾病和促進(jìn)健康目標(biāo)膳食。

目標(biāo)：改進(jìn)健康情況治療疾病第二節(jié)治療膳食（therapeuticdiet）醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座22/118

標(biāo)準(zhǔn)：以平衡膳食為基礎(chǔ)，除限制營(yíng)養(yǎng)素外，其它應(yīng)供給齊全，配比合理。依據(jù)病情改變及時(shí)更改飲食內(nèi)容。照料到患者飲食習(xí)慣，注意食物色香味形及品種多樣化。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座23/118治療膳食分類依據(jù)營(yíng)養(yǎng)素增減：高/低——熱量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪（油）、鹽（鈉）、鈣、鉀等飲食依據(jù)疾?。禾悄虿?、腎臟病、心血管疾病、肝病等依據(jù)進(jìn)食方式：腸內(nèi)/腸外、管喂飲食醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座24/1181.高能量膳食2.低能量膳食3.高蛋白膳食4.低蛋白膳食5.限酪氨酸、多巴胺膳食6.限碳水化合物膳食7.限脂肪膳食8.低飽和脂肪酸膽固醇膳食9.中鏈甘油三酯膳食10.限鈉鹽膳食11.少渣膳食12.低嘌呤膳食醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座25/118一、高能量膳食(highcaloriediet)【適用對(duì)象】①代謝亢進(jìn)者：甲亢、癌癥、嚴(yán)重?zé)齻?、高熱、營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙綜合征等。②體力消耗增加者：運(yùn)動(dòng)員、重體力勞動(dòng)者等?！九渖艠?biāo)準(zhǔn)】1.盡可能增加主食量和菜量；2.供給量按病情調(diào)整；膳食要平衡。【注意事項(xiàng)】肥胖癥、糖尿病、尿毒癥患者不宜使用。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座26/118二、低能量膳食(energyrestricteddiet)【適用對(duì)象】1需減輕體重患者：如單純性肥胖；2為控制病情而降低機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)：如糖尿病、高血壓【配膳標(biāo)準(zhǔn)】①降低膳食總能量；②蛋白質(zhì)供給量應(yīng)充分；③碳水化合物和脂肪對(duì)應(yīng)降低；④適當(dāng)降低食鹽攝入量；⑤礦物質(zhì)和維生素充分；⑥盡可能防止患者產(chǎn)生饑餓感?！咀⒁馐马?xiàng)】

活動(dòng)不宜降低醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座27/118三、高蛋白膳食(highproteindiet)【適用對(duì)象】①營(yíng)養(yǎng)不良；②慢性肝炎，肝硬化腹水；③各種消耗性疾病，如結(jié)核病、燒傷患者?！九渖艠?biāo)準(zhǔn)】除供給普通飯外，早餐加煮雞蛋1個(gè)，晚餐加牛奶一碗?！静痛巍棵咳账牟歪t(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座28/118四、低蛋白質(zhì)膳食(proteinrestricteddiet)【適用對(duì)象】急性腎炎、急性腎功效不全、慢性腎功效衰竭、尿毒癥、肝昏迷或肝昏迷前期患者?！九渖艠?biāo)準(zhǔn)】①蛋白質(zhì)攝入量普通不超出40g；②能量供給充分才能節(jié)約蛋白質(zhì)消耗，可用蛋白質(zhì)含量低薯類替換主食；③礦物質(zhì)和維生素應(yīng)充分；④適當(dāng)烹調(diào)方法?！咀⒁馐马?xiàng)】正在透析患者不需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座29/118八、低飽和脂肪低膽固醇膳食【適用對(duì)象】①冠心病患者，②高血壓患者，③高血脂患者?！九渖艠?biāo)準(zhǔn)】膳食內(nèi)容大致同普食，烹調(diào)用植物油，禁用蛋黃、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)子等含膽固醇高食品。依據(jù)病型確定飲食標(biāo)準(zhǔn)?！静痛巍棵咳杖歪t(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座30/118十、限鈉膳食

（sodiumrestricteddiet)限鈉膳食：限制膳食中鈉含量，以減輕由水電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)水鈉儲(chǔ)留。普通分三種：1.低鹽膳食：鈉不超出mg/d左右。2～4g食鹽，忌用一切咸食。2.無(wú)鹽膳食：鈉不超出1000mg/d左右。禁用食鹽、醬油及一切含鹽食物。3.低鈉膳食：鈉不超出500mg/d，除禁用食鹽、醬油及一切含鹽食物外，還應(yīng)限制含鈉高蔬菜，如芹菜、茴香、茼蒿等禁用含堿饅頭、面條等。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座31/118【適用對(duì)象】心功效不全、急慢性腎炎、肝硬化腹水、高血壓、水腫、先兆子癇?！九渖艠?biāo)準(zhǔn)】①依據(jù)病情及時(shí)調(diào)整鈉鹽限量；②依據(jù)食量合理選者食物；③改進(jìn)烹調(diào)方法，降低膳食含鈉量，增加食欲?！咀⒁馐马?xiàng)】

對(duì)老年人、一些疾病應(yīng)慎重限鈉。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座32/118十一、少渣膳食(fiberrestricteddiet)【適用對(duì)象】消化道狹窄并有阻塞危險(xiǎn)患者：食道狹窄、食道靜脈曲張；腸憩室病，腸道腫瘤等?！九渖艠?biāo)準(zhǔn)】①限制膳食中纖維含量；②脂肪含量不宜過(guò)多；③適當(dāng)烹調(diào)方法；④少許多食，注意營(yíng)養(yǎng)素平衡?！咀⒁馐马?xiàng)】

不能長(zhǎng)久使用。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座33/118

第九章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座34/118

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）是指經(jīng)口或管飼提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)方法。狹義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則專指經(jīng)管飼方式。凡胃腸道功效正常，或存在部分功效者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座35/118腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)

1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，合成機(jī)體所需各種成份，符合生理過(guò)程。肝可有解毒作用。

2.食物直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功效。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.簡(jiǎn)易，安全，經(jīng)濟(jì)。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座36/118第一節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類一、口服營(yíng)養(yǎng)（oralfeeding）二、管飼營(yíng)養(yǎng)（tubefeeding）醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座37/1181、口服營(yíng)養(yǎng)口服營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)口攝入腸道營(yíng)養(yǎng)制劑。適合用于意識(shí)清醒、無(wú)口腔、咽喉疾病，但存在一定程度消化吸收障礙，或因疾病造成營(yíng)養(yǎng)素缺乏，需進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座38/118表2-3-1口服營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)度日程粉劑g／d稀釋至ml濃度％能量Kcal／d次數(shù)次／日第1天150～25018008～13600～10006～8第2天250～400240010～171000～16008～10第3天400～550240017～231600～22008～10第4天550～650240023～272200～26008～10醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座39/1182、管飼營(yíng)養(yǎng)1.適用證：各種原因造成不能經(jīng)口進(jìn)食或消化吸收功效嚴(yán)重受損者。2.路徑：（1）鼻－胃管、十二指腸或空腸置管；（2）食管造瘺；（3）胃造瘺；（4）空腸造瘺。3.標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)量由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座40/118醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座41/118醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座42/118醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座43/118醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座44/118管飼營(yíng)養(yǎng)方法分類1.按供給次數(shù)分類：一次性輸入間歇性輸入連續(xù)性輸入2.按管飼動(dòng)力分類：推注重力滴注經(jīng)泵輸注醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座45/118第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇一、病人選擇二、時(shí)機(jī)選擇三、置管方式選擇四、營(yíng)養(yǎng)液輸注方式選擇五、營(yíng)養(yǎng)制劑選擇六、能量、氮量選擇七、家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座46/118置管方式選擇標(biāo)準(zhǔn)：1．選擇對(duì)患者損傷最小、簡(jiǎn)單安全方法。2．依據(jù)預(yù)期營(yíng)養(yǎng)支持所需時(shí)間選擇：短期管飼：鼻－胃管、十二指腸或空腸置管；

長(zhǎng)久管飼：食管造瘺、胃造瘺、空腸造瘺。3.胃腸道功效醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座47/118能量、氮量及液體量選擇Sincethelossofproteinstoresdirectlyaffectsbodyfunction，itisimportanttoadministersufficientamountsofenergyandprotein．醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座48/1181．能量病人能量供給應(yīng)因人因時(shí)而異。應(yīng)激期病人，尤其是危重病人，能量補(bǔ)充宜維持體重而非增加體重，能量供給量應(yīng)以能維持能量代謝平衡、氮平衡為宜?；謴?fù)期則應(yīng)在能量消耗基礎(chǔ)上，考慮合成代謝所需，以利于機(jī)體修復(fù)?？偰芰啃枨?BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)×體溫系數(shù)?；顒?dòng)系數(shù)：臥床為l.2，床邊活動(dòng)為l.25，正常輕度活動(dòng)為l.3。體溫系數(shù)：正常時(shí)為l.0，每升高l℃增加消耗l0％。普通不高于8.36MJ／d(kcal／d)。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座49/1182.蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)為滿足蛋白質(zhì)需要可增至每日1.5g／kg，正?；蜉p度營(yíng)養(yǎng)不良者按實(shí)際體重計(jì)，重度營(yíng)養(yǎng)不良者按平時(shí)體重計(jì)，超重者則需按理想體重計(jì)。對(duì)于危重病人，能夠滿足蛋白質(zhì)合成需要、糾正負(fù)氮平衡理想攝入量為1.5～1.7g／kg。蛋白質(zhì)攝入量不宜超出2.0g/kg。每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)占全天總能量15％左右。能氮比以(150～200kcal)：1g較為適當(dāng)。能量需要下降時(shí)，能氮比也應(yīng)下降。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座50/1183.液體量普通情況下，每供給4.184kJ(1kcal)能量時(shí)成人需供給1ml水，兒童需1.5ml病人：依據(jù)病情、營(yíng)養(yǎng)情況以及水實(shí)際出入量正確判斷水需要量。通常每日需要30ml／kg發(fā)燒病人：則體溫每升高1℃，應(yīng)多補(bǔ)充10％水分。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座51/118第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑一、分類（按照氮起源）

1.非要素制劑（non-elementaldiet)：混合奶、勻漿制劑、以整蛋白或蛋白質(zhì)水解物為氮源制劑。

2.要素制劑(elementaldiet)：是一個(gè)營(yíng)養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收少渣營(yíng)養(yǎng)劑。

3.組件制劑(nutrientmodule)（不完全營(yíng)養(yǎng)制劑）。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座52/118二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組成及制備（一）非要素制劑（non–elementaldiet）1.混合奶：是一個(gè)不平衡高營(yíng)養(yǎng)飲食。組成：乳、蛋、糖、油、鹽按一定百分比加熱、混勻后配制。普通百分比：乳800～1200ml、蛋3～6個(gè)、白糖100g、油１湯勺、鹽5～6g。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座53/118

混合奶膳食適用范圍（1）因營(yíng)養(yǎng)素不全方面，故不宜長(zhǎng)久用；（2）病人處于營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，急需促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，但又食欲不振，不能口服充分食物以滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，如嚴(yán)重?zé)齻?，腫瘤切除后化療病人等，可口服混合奶以補(bǔ)充飲食不足。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座54/118

2.勻漿制劑是用天然食物配制營(yíng)養(yǎng)液。包含商品勻漿制劑和自制勻漿制劑。組成:依據(jù)配方要求，取天然食物去骨去刺后，用高速組織搗碎機(jī)研磨成糊狀攪拌后制成。注意：（1）食物應(yīng)先煮熟再搗碎；（2）食物要新鮮。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座55/118勻漿制劑適用范圍

（1）昏迷狀態(tài)、意識(shí)障礙或吞咽困難老年病人；（2）精神失常拒食病人；（3）外科食道、口腔、喉部手術(shù)后。實(shí)施方法：多采取鼻胃管或鼻空腸管輸注。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座56/1183.以整蛋白或蛋白水解產(chǎn)物為氮源制劑蛋白質(zhì)源為酪蛋白或大豆蛋白，或乳清蛋白水解產(chǎn)物。碳水化合物源為麥芽糖、糊精。脂肪源為玉米油或大豆油。含乳糖或不含乳糖。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座57/118（二）要素制劑（elementaldiet）普通以氨基酸或游離氨基酸和短肽為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為能源，化學(xué)成份明確制劑。主要特點(diǎn):營(yíng)養(yǎng)全方面，輕易吸收（65～100cm小腸也可），成份明確，少渣，不含乳糖，刺激性小，應(yīng)用路徑廣。

醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座58/118

要素制劑分為：

1．營(yíng)養(yǎng)均衡性要素制劑氮源為氨基酸或蛋白水解產(chǎn)物，脂肪為長(zhǎng)鏈或中鏈，有低脂肪型、高脂肪型、MCT型，糖類以單糖、雙糖為主。

2．特殊治療用要素制劑

肝功效衰竭要素制劑：氮源14種氨基酸，支鏈氨基酸占35.7％,芳香族占3.3％。

腎功效衰竭要素制劑：氮源為8種必需氨基酸。

創(chuàng)傷要素制劑：蛋白質(zhì)及支鏈氨基酸較高。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座59/118要素膳分類和組成要素膳特殊治療用肝衰竭腎衰竭創(chuàng)傷用糖類80~90%脂肪0.9~2%蛋白質(zhì)8%(標(biāo)準(zhǔn)),17%(高氮)糖類脂肪蛋白質(zhì)61~74%9~31%8~17%糖類脂肪蛋白質(zhì)70%20%10%糖類脂肪蛋白質(zhì)75%21%4%糖類脂肪蛋白質(zhì)68%10%22%低脂肪高脂肪營(yíng)養(yǎng)支持用醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座60/118

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)要注意其適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及經(jīng)常監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整。第四節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座61/118腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥防治

1.胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐﹑腹脹﹑腹痛﹑腹瀉（發(fā)生率3％～5％）。與輸入速度和濃度相關(guān)。

2.代謝并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂，高血糖等。

3.感染:營(yíng)養(yǎng)液、注射器等污染，吸入性肺炎。

4.置管并發(fā)癥:鼻翼糜爛、咽喉部潰瘍、腹腔感染、造口管周漏等。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座62/118腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用注意事項(xiàng)1患者最少要有100cm功效空腸和150cm回腸，保留健全回盲瓣及部分結(jié)腸。

2插管有造成導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥（如管周漏）、胃腸并發(fā)癥（如腹脹、惡心）和代謝并發(fā)癥（如高糖血癥）可能，能口服者勿濫用。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座63/118

3．通常要經(jīng)過(guò)一段適應(yīng)期，才能逐步耐受全營(yíng)養(yǎng)量和全濃度。濃度以10%開(kāi)始，逐步調(diào)至25%；滴速?gòu)?0ml/h開(kāi)始，逐步增加，不超出100～120ml/h，以免引發(fā)腹瀉。

4．溶液溫度維持在40℃左右。

5．溶液要在24小時(shí)內(nèi)用完。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座64/118第五節(jié)臨床慣用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（一）營(yíng)養(yǎng)均衡性1.安素:蛋白質(zhì)為氮源，添加MCT，適用有部分腸道功效，且無(wú)特殊并發(fā)癥成人。2.小安素：營(yíng)養(yǎng)百分比適合用于兒童。3.能全素：百分比可調(diào)整，可不含蔗糖或不含乳糖。4.立適康：為等滲、中性液，減輕消化道和腎臟負(fù)擔(dān)。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座65/118（二）特殊治療型1.安素益力佳：低碳水化合物、高不飽和脂肪酸為主，含大豆纖維，低滲。適用糖尿病人。2.安素益菲佳：低碳水化合物、高脂肪，適用呼吸系統(tǒng)疾病。3.百普素：蛋白質(zhì)起源為短肽，脂肪為50％植物油和50％MCT，適合用于肝、膽、胰疾病患者。4.能全力：整蛋白纖維型制劑，低碳水化合物，適用有部分腸道功效不能進(jìn)食及糖尿病人。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座66/118

第十章腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座67/118

腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）是經(jīng)靜脈路徑輸注足夠能量和各種營(yíng)養(yǎng)素，以糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，維持營(yíng)養(yǎng)平衡營(yíng)養(yǎng)治療方法。當(dāng)病人被禁食，全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)提供時(shí)，稱為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalParenteralNutrition，TPN)。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座68/118與靜脈輸液區(qū)分：

1.輸入是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；

2.適用疾病不一樣。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座69/118

完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)最早應(yīng)用是1939年,E1ma首先把水解蛋白用于臨床。1940年開(kāi)始應(yīng)用結(jié)晶氨基酸混合液,1956年開(kāi)始研究乳化脂肪。1966年Dudrick等人采取中心靜脈導(dǎo)管法，輸入高滲葡萄糖與水解蛋白液，進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)過(guò)PN支持，挽救了許多病人生命。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座70/1181986年2月，上海周綺思因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠長(zhǎng)久全靜脈營(yíng)養(yǎng)

醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座71/1181992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育第一人。周綺思母女事例也所以被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座72/118

依據(jù)不一樣疾病需要和所用制劑不一樣，采取不一樣方法。但就總體而言，胃腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)際上是靜脈營(yíng)養(yǎng)，普通分為兩大類：第一節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)分類一、中心靜脈營(yíng)養(yǎng)二、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座73/118依據(jù)不一樣病人預(yù)期營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度、機(jī)體情況等原因進(jìn)行選擇：第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)選擇一、患者選擇二、輸注路徑選擇三、營(yíng)養(yǎng)液輸注方法選擇四、營(yíng)養(yǎng)制劑選擇五、能量、氮量及液體量選擇六、家庭腸外營(yíng)養(yǎng)選擇醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座74/118一、中心靜脈營(yíng)養(yǎng)1.適應(yīng)癥：預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)2周以上患者。

2.應(yīng)用：可連續(xù)或間歇進(jìn)行。因?yàn)橹醒腱o脈血流量大，能稀釋各種高滲溶液，制劑選擇盤(pán)旋余地也大。長(zhǎng)久應(yīng)用可滿足病人需要，維持和改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座75/118

普通用硅膠導(dǎo)管，可用3個(gè)月以上，在無(wú)菌房間實(shí)施。3.置管穿刺路徑：1.鎖骨下靜脈鎖骨上入徑；2.鎖骨下靜脈鎖骨下入徑；3.頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑；4.頸內(nèi)靜脈頸后下方入徑。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座76/118鎖骨下靜脈鎖骨上入徑鎖骨下靜脈鎖骨下入徑頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座77/118醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座78/118醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座79/118醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座80/118中心靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管護(hù)理1.保持干燥，天天更換敷料，及時(shí)更換；2.接頭牢靠，導(dǎo)管無(wú)污染；3.天天無(wú)菌更換輸液管；4.預(yù)防管道堵塞、扭曲及氣體進(jìn)入；5.輸液瓶進(jìn)氣管前端無(wú)菌棉過(guò)濾；6.不能經(jīng)此管輸血、抽血；7.必要時(shí)用肝素抗凝；8.拔管時(shí)無(wú)菌操作、剪下導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座81/118二、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)1.適應(yīng)癥：預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)在15天以內(nèi)患者。

2.普通在普通病房實(shí)施。

每日間歇進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)素雖直接進(jìn)入體循環(huán)，但不是24h連續(xù)不停，較符合正常生理狀態(tài)。因?yàn)橹苿﹦┬拖拗?，難以長(zhǎng)久單獨(dú)使用以滿足機(jī)體各種需要。所以，這類靜脈營(yíng)養(yǎng)多作為口服不足時(shí)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座82/118周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)1.盡可能采取手背靜脈，然后前背靜脈；2.宜選取粗靜脈；3.選擇靜脈分叉處穿刺；4.不宜選擇靠近動(dòng)脈靜脈；5.插管不要跨關(guān)節(jié)；6.盡可能防止用下肢靜脈。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座83/118第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

一、組成

沒(méi)有統(tǒng)一配方，要依據(jù)情況調(diào)整。組成成份包含：蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、各種維生素、各種微量元素、電解質(zhì)和水等。

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑要求：

1.無(wú)菌、無(wú)毒、無(wú)熱源；

2.適宜PH值和滲透壓；

3.良好相容性、穩(wěn)定性、無(wú)菌、無(wú)熱源包裝。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座84/118醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座85/118（一）營(yíng)養(yǎng)液成份1.葡萄糖溶液（1）目標(biāo)：供能，補(bǔ)充100g/d可節(jié)約蛋白質(zhì)。（2）適用癥：很多，尤其尿毒癥患者。（3）慣用濃度：25％～50％，量依據(jù)病情而定，＜300g。（4）注意事項(xiàng)：

①因高滲，只能中心靜脈輸入；

②若輸入過(guò)快，可發(fā)生高滲性脫水；

③超量補(bǔ)充，可變成脂肪，沉積組織內(nèi)。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座86/1182.脂肪乳劑成份：大豆油和紅花油為原料。優(yōu)點(diǎn)：（1）與葡萄糖和電解質(zhì)同時(shí)輸入；（2）一樣量，提供更多熱能；（3）降低高糖危險(xiǎn)，提供必需脂肪酸；（4）呼吸商0.7，低于碳水化合物，有利于呼吸道損傷患者。注意事項(xiàng)：（1）不能太快，＜1ml/min；（2）脂肪代謝相關(guān)疾病、肝硬化等慎用。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座87/1183.氨基酸液目標(biāo)：提供氮源，維持氮平衡。特點(diǎn)：純度高，含氨量低，副作用少，利用率高。常見(jiàn)種類：（1）平衡氨基酸溶液（2）復(fù)方氨基酸溶液肝功效不全：血液中芳香族氨基酸（AAA)（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）水平上升，進(jìn)入大腦，引發(fā)肝性腦病，應(yīng)選擇以支鏈氨基酸(BCAA)為主。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座88/118氨基酸---支鏈氨基酸支鏈氨基酸（branchedchainamionacid，BCAA）包含纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸，不被肝臟吸收。特殊作用：骨骼肌能量起源；抑制氨基酸從肌肉流出；丙氨酸和谷氨酰氨合成底物。標(biāo)準(zhǔn)氨基酸中支鏈氨基酸濃度為23％，強(qiáng)化液中為40％。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座89/118氨基酸---谷氨酰氨谷氨酰氨作用：預(yù)防肌肉分解；促進(jìn)胃腸愈合；支持肝臟，預(yù)防脂肪肝；強(qiáng)化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植；改進(jìn)抑郁、憤恨和疲勞；預(yù)防癌癥和衰老。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座90/1184.水與電解質(zhì)

腸外營(yíng)養(yǎng)液體需要量：1ml/1Kcal，電解質(zhì)丟失時(shí)，鈉、鉀、鎂、鈣按生理需要量供給。慣用溶液：10％氯化鈉、10％氯化鉀、10％葡萄糖酸鈣、25％硫酸鎂及有機(jī)磷制劑。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座91/1185.維生素與微量元素普通提供生理需要量。

維生素D例外：因腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充維生素D,可出現(xiàn)骨質(zhì)軟化伴高鈣血癥，使代謝性骨病加重，所以無(wú)須補(bǔ)充維生素D。血液中濃度不能反應(yīng)組織中濃度及活性。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座92/118（二）營(yíng)養(yǎng)液配方制訂程序1.確定當(dāng)日總能量、總氮量和總水分；2.確定葡萄糖濃度及量，若用脂肪乳劑，占能量30％；3.選取適當(dāng)氨基酸液，依據(jù)總氮量確定其用量；4.加入適量電解質(zhì)溶液、復(fù)合維生素、及微量元素。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座93/118二、營(yíng)養(yǎng)液制備

（一）設(shè)備要求：中心靜脈導(dǎo)管，微量輸液泵，塑料貯袋，超凈工作臺(tái)。（二）技術(shù)關(guān)鍵：無(wú)菌操作。

醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座94/118

（三）配制營(yíng)養(yǎng)液混合要求微量元素電解質(zhì)氨基酸溶液磷酸鹽葡萄糖溶液氨基酸葡萄糖溶液水溶性維生素脂溶性維生素混合脂肪乳劑混合液混合醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座95/118全合一“三腔袋”醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座96/118（四）注意事項(xiàng)1.混合次序；2.鈣、磷分開(kāi)；3.不能加藥；4.液體總量＞1500ml；5.現(xiàn)用現(xiàn)配24h輸完；6.電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑；7.注明配方組成、床號(hào)、姓名及配制時(shí)間等。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座97/118三、臨床慣用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（一）氨基酸類1.補(bǔ)充BCAA復(fù)方制劑主要成份：L-亮氨酸、L-纈氨酸、L-異亮氨酸。特點(diǎn)：增加BCAA、降低AAA，改進(jìn)肝昏迷、促清醒。使用范圍：肝性腦病患者。注意事項(xiàng)：有氨基酸代謝障礙、嚴(yán)重腎功效衰竭者忌用。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座98/1182.含18種氨基酸復(fù)方制劑主要成份：除谷氨酰胺和天門(mén)冬酰胺。特點(diǎn)：種類齊全、數(shù)量足，有利于改進(jìn)負(fù)氮平衡促進(jìn)組織修復(fù)和功效恢復(fù)。適用范圍：快速糾正負(fù)氮平衡，改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)免疫功效。注意事項(xiàng)：有氨基酸代謝障礙、嚴(yán)重腎衰竭、及肝性腦病者禁忌。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座99/1183.小兒復(fù)方氨基酸主要成份：除谷氨酰胺和天門(mén)冬酰胺。特點(diǎn)：降低苯丙氨酸、蛋氨酸和甘氨酸含量，增加半胱氨酸、酪氨酸、組氨酸含量適合兒童蛋白代謝。適用范圍：營(yíng)養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡及提升免疫功效者。注意事項(xiàng)：有氨基酸代謝障礙、合并嚴(yán)重肝腎損害嬰兒禁忌。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座100/118（二）脂肪乳類主要成份：MCT/LCT脂肪乳劑是以MCT部分取代LCT。特點(diǎn)：更易消化吸收，水解速度快，氧化完全，減輕肝膽胰疾病患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)脂肪吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)。但生酮較快，故普通以25％～50％為宜。適用范圍：脂肪吸收障礙者、脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)障礙者、肝膽胰疾病患者。注意事項(xiàng)：不能用于糖尿病患者及酸中毒患者。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座101/118一、適應(yīng)癥：1.不能口服者:口腔和咽喉炎癥或食管腫瘤手術(shù)后;2.不宜口服者：如胃腸瘺、節(jié)段性腸炎；3.口服不能滿足需要者，如慢性感染、嚴(yán)重灼傷、吸收不良綜合征、惡性腫瘤化療或放療期間等；4.特殊情況，如急性腎功效衰竭、肝功效衰竭、心力衰竭等。第四節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座102/118醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座103/118二、腸外營(yíng)養(yǎng)支持禁忌癥1.無(wú)治療價(jià)值而繼續(xù)盲目治療者；2.胃腸道功效正?；蚰苣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；3.原發(fā)病需急診手術(shù)者；4.腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥危險(xiǎn)性大于益處者。醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座104/1181、技術(shù)性并發(fā)癥：與導(dǎo)管置入及護(hù)理相關(guān)。2、感染性并發(fā)癥：敗血癥。3、代謝性并發(fā)癥：（1）補(bǔ)充不足所引發(fā)引發(fā)：①血清電解質(zhì)紊亂；②微量元素和必需脂酸缺乏。（2）糖代謝紊亂：低及高血糖；肝功效損傷。（3）腸外營(yíng)養(yǎng)本身引發(fā)：①膽囊內(nèi)結(jié)石及肝酶譜升高；③腸道屏障減退。4、腸道并發(fā)癥三、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥醫(yī)院膳食醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座105/1181.氣胸、血胸、心包填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動(dòng)脈損傷，血腫，動(dòng)靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導(dǎo)管折斷。2.

導(dǎo)管尖端在右房時(shí)血栓形成率低于在上腔靜脈時(shí)。預(yù)防可應(yīng)用肝素1000IU