消化性潰瘍宣講專家講座

消化性潰瘍

Pepticulcer

姜政重慶醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科1消化性潰瘍宣講第1頁(yè)一、概述是一個(gè)發(fā)生在消化道慢性潰瘍，因其形成與胃酸和胃蛋白酶本身消化作用相關(guān)而得名。主要發(fā)生在胃和十二指腸，也可發(fā)生在食道下段，十二指腸降段、水平段、升端，Meckel憩室（含有功效性胃腺）以及胃腸吻合術(shù)后毗鄰小腸。以胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍(duodenalulcer，DU)常見(jiàn)。2消化性潰瘍宣講第2頁(yè)潰瘍與糜爛區(qū)分：潰瘍：粘膜缺損超出粘膜肌層糜爛：粘膜缺損不超出粘膜肌層3消化性潰瘍宣講第3頁(yè)AlthoughtheincidenceofpepticulcerdiseaseinWesternCountrieshasdeclinedoverthepast100years,

around1in10Americansarestillaffected.

SonnenbergAandEverhartJE(1996)TheprevalenceofselfreportedpepticulcerintheUnitedStates.AmJPublicHealth86:200–205二、流行病學(xué)TheannualfinancialburdenofpepticulcerdiseaseintheUS,includingdirectandindirectcosts,isestimatedas

US$3.4billion.SandlerRSetal.()TheburdenofselecteddigestivediseasesintheUnitedStates.Gastroenterology122:1500–15114消化性潰瘍宣講第4頁(yè)男性好發(fā)DU男：女=4.4~6.8:1GU男：女=3.6~4.7:1DU較GU更常見(jiàn)DU：GU=1.5~5.6：1年紀(jì)特點(diǎn)DU常見(jiàn)于中青年GU平均年紀(jì)較DU晚10年季節(jié)性:秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季常見(jiàn)二、流行病學(xué)5消化性潰瘍宣講第5頁(yè)三、病因和發(fā)病機(jī)制損害粘膜侵襲原因與粘膜本身防御-修復(fù)原因之間失去平衡結(jié)果。這種失平衡可能是因?yàn)榍忠u原因增強(qiáng)，亦可能是防御-修復(fù)原因減弱。6消化性潰瘍宣講第6頁(yè)HpNSAIDsH+及胃蛋白酶乙醇膽鹽胰酶攻擊原因粘液-HCO3-屏障粘膜屏障粘膜血流細(xì)胞更新PGE細(xì)胞因子防御原因7消化性潰瘍宣講第7頁(yè)（一）胃十二指腸粘膜防御機(jī)制1、粘液-HCO3-屏障粘液細(xì)胞分泌粘液和HCO3-，混合在一起覆蓋于粘膜表面形成凝膠狀不流動(dòng)層。2、粘膜屏障粘膜上皮頂部細(xì)胞膜及其細(xì)胞之間緊密連接，稱為粘膜屏障。8消化性潰瘍宣講第8頁(yè)9消化性潰瘍宣講第9頁(yè)3、粘膜血流給予粘膜和粘膜下組織供給氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)帶走組織中H+和代謝產(chǎn)物向粘膜表面細(xì)胞輸送HCO3-，預(yù)防細(xì)胞過(guò)分酸化。4.、細(xì)胞更新正常情況下，細(xì)胞凋亡與細(xì)胞增殖保持平衡。10消化性潰瘍宣講第10頁(yè)5、PGE促進(jìn)粘膜血液循環(huán)促進(jìn)粘膜分泌HCO3-促進(jìn)粘膜細(xì)胞DNA合成6、細(xì)胞因子EGF、FGF、TGF-β對(duì)粘膜創(chuàng)傷修復(fù)有主要調(diào)整作用11消化性潰瘍宣講第11頁(yè)1、HpPU主要病因1）PU患者中Hp感染率高（二）攻擊原因12消化性潰瘍宣講第12頁(yè)90%~100%70%~80%13消化性潰瘍宣講第13頁(yè)2）Hp感染者發(fā)生PU危險(xiǎn)性顯著增加

前瞻性研究：10年中15%~25%HP感染者發(fā)生PUAlimentPharmacolTher;21:909–915

14消化性潰瘍宣講第14頁(yè)3）根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合不含抑酸藥品根除Hp治療方案（鉍劑+兩個(gè)抗生素）可治愈潰瘍。經(jīng)常規(guī)抑酸治療不能愈合潰瘍，根除Hp后大多數(shù)能夠愈合。只用1周含PPI根除Hp治療治療方案潰瘍愈合率最少相當(dāng)于常規(guī)抑酸治療方案愈合率。15消化性潰瘍宣講第15頁(yè)4）根除Hp顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率潰瘍頻繁復(fù)發(fā)是PU自然史主要特點(diǎn)之一常規(guī)抑酸藥品治愈后，停藥后年復(fù)發(fā)率50%~70%根除Hp后PU年復(fù)發(fā)率降至5%以下16消化性潰瘍宣講第16頁(yè)5）Hp致PU發(fā)病機(jī)制（1）Hp在胃內(nèi)存活原因Hp產(chǎn)生尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨在Hp周?chē)纬伞鞍痹啤?，中和周?chē)杆幔瑥亩Ｗo(hù)Hp。Hp存在粘附因子，它使Hp特異地粘附胃上皮，其毒素作用上皮細(xì)胞。Hp菌體呈螺旋形，一端有鞭毛，提供運(yùn)動(dòng)動(dòng)力。使其能寄宿于最適部位。17消化性潰瘍宣講第17頁(yè)18消化性潰瘍宣講第18頁(yè)（2）Hp損害粘膜防御修復(fù)機(jī)制

空泡毒素（VacA）蛋白：使細(xì)胞產(chǎn)生空泡尿素酶：直接或間接破壞粘膜屏障粘液酶：降解粘液脂多糖、酯酶、磷脂酶：破壞粘膜細(xì)胞完整性

19消化性潰瘍宣講第19頁(yè)（3）Hp引發(fā)高胃泌素血癥①Hp感染引發(fā)炎癥和組織損傷使胃竇粘膜中D細(xì)胞降低，影響生長(zhǎng)抑素產(chǎn)生，使后者對(duì)G細(xì)胞釋放胃泌素抑制作用減弱；②Hp尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨使局部粘膜pH升高，破壞胃酸對(duì)G細(xì)胞釋放胃泌素反饋抑制。20消化性潰瘍宣講第20頁(yè)（4）Hp引發(fā)消化性潰瘍機(jī)制假說(shuō)A“漏屋頂”假說(shuō)

“屋頂”：胃粘膜屏障“雨”：胃酸Hp不但使“屋頂”越來(lái)越漏，而且使“雨”越下越大。

這一假說(shuō)強(qiáng)調(diào)了Hp感染所致防御原因減弱，可解釋Hp相關(guān)GU發(fā)生。21消化性潰瘍宣講第21頁(yè)B六原因假說(shuō)將胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp感染、高促胃液素血癥和碳酸氫鹽分泌六個(gè)原因綜合起來(lái)，解釋Hp在DU發(fā)病中作用。22消化性潰瘍宣講第22頁(yè)2、NSAIDs服用NSAIDs患者50％常見(jiàn)胃粘膜糜爛胃潰瘍：10～30％20～30％潰瘍出血小劑量阿斯匹林：PU發(fā)生率29%23消化性潰瘍宣講第23頁(yè)直接損傷胃粘膜抑制COX-1造成前列腺素合成，減弱前列腺素對(duì)粘膜有保護(hù)作用24消化性潰瘍宣講第24頁(yè)3、胃酸和胃蛋白酶

PU形成是因?yàn)槲杆?胃蛋白酶本身消化所致，胃酸是潰瘍發(fā)生主要決定性原因。

Noacid,noulcer.PU只發(fā)生與胃酸相接觸部位抑制胃酸分泌可使?jié)冇衔杆嵬耆狈r(shí)不發(fā)生PU25消化性潰瘍宣講第25頁(yè)26消化性潰瘍宣講第26頁(yè)組織胺H2R乙酰膽堿M3R胃泌素CCKB生長(zhǎng)抑素ATPcAMPCa2+H+K+質(zhì)子泵壁細(xì)胞泌酸示意圖+++27消化性潰瘍宣講第27頁(yè)P(yáng)U患者胃酸分泌增多相關(guān)原因：①壁細(xì)胞總數(shù)增多胃泌素Hp和遺傳原因②壁細(xì)胞對(duì)刺激物敏感性增強(qiáng)；壁細(xì)胞對(duì)五肽胃泌素和進(jìn)餐刺激后胃酸分泌比正常人多28消化性潰瘍宣講第28頁(yè)③胃酸分泌正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺點(diǎn)；正常人pH<2.5,G細(xì)胞不分泌胃泌素,部分PU喪失這一機(jī)制。Hp尿素酶微堿環(huán)境抑制D細(xì)胞產(chǎn)生生長(zhǎng)抑素④迷走神經(jīng)張力增高29消化性潰瘍宣講第29頁(yè)30消化性潰瘍宣講第30頁(yè)4、遺傳原因主要性不如以前,普通認(rèn)為是多基因等位遺傳5、其它危險(xiǎn)原因（1）吸煙吸煙影響潰瘍形成和愈合確實(shí)切機(jī)制不明。（2）胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常胃排空加緊,造成十二指腸粘膜酸負(fù)荷增加胃排空減慢,造成胃酸負(fù)荷增加十二指腸液反流反流液直接損傷胃粘膜31消化性潰瘍宣講第31頁(yè)（3）應(yīng)激和心理原因應(yīng)引發(fā)重視（4）飲食與PU關(guān)系不明確（5）病毒感染與PU關(guān)系不明確32消化性潰瘍宣講第32頁(yè)DU與GU發(fā)病機(jī)制主要不一樣點(diǎn)1、DU攻擊原因增強(qiáng)占主要DU只發(fā)生在：最大胃酸分泌(MAO)>10mmol/L壁細(xì)胞總數(shù)>10億個(gè)2、GU防御原因下降占主要胃酸分泌多在正常范圍，且常偏低。盡管胃酸完全缺乏時(shí)不發(fā)生GU，但粘膜防御功效減弱占主要。33消化性潰瘍宣講第33頁(yè)四、病理部位:DU多發(fā)生在球部，GU多在胃角和胃竇小彎。數(shù)目:普通為單個(gè)，也可多個(gè)。大小:DU<15mm，GU<20mm。巨大潰瘍(DU>20mm，GU<30mm)形態(tài):圓形、橢圓形、線形、不規(guī)則形深度：粘膜肌層漿膜層34消化性潰瘍宣講第34頁(yè)五、臨床表現(xiàn)（一）特點(diǎn)①慢性過(guò)程，重復(fù)發(fā)作。②發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。③季節(jié)性，多在秋冬、冬春之交。④發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。35消化性潰瘍宣講第35頁(yè)主要癥狀上腹痛性質(zhì)：鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛部位：含糊，不很確定發(fā)生并發(fā)癥時(shí)癥狀性質(zhì)發(fā)生改變（二）癥狀36消化性潰瘍宣講第36頁(yè)（三）體征潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無(wú)顯著體征。37消化性潰瘍宣講第37頁(yè)2、幽門(mén)管潰瘍發(fā)生幽門(mén)梗阻可能性大復(fù)合性潰瘍中GU較單獨(dú)GU惡性率低1、復(fù)合潰瘍GU+DU少見(jiàn)，易發(fā)生在50~60歲餐后很快出現(xiàn)疼痛早期易出現(xiàn)并發(fā)癥內(nèi)科療效差，常需手術(shù)治療（四）特殊類型消化性潰瘍38消化性潰瘍宣講第38頁(yè)3、球后潰瘍

發(fā)生于十二指腸球部以下潰瘍含有DU特點(diǎn)，治療效果差，易出血。4、無(wú)癥狀性潰瘍15%-35%，無(wú)任何癥狀，以老年人為多見(jiàn)多在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)發(fā)覺(jué)39消化性潰瘍宣講第39頁(yè)5、老年人消化性潰瘍臨床表現(xiàn)多不經(jīng)典，無(wú)癥狀或癥狀不顯著較多6、霜降樣潰瘍、穿透性潰瘍等40消化性潰瘍宣講第40頁(yè)1、胃鏡檢驗(yàn)和粘膜活檢有確診價(jià)值漏診率低<5%~10%能作Hp檢測(cè)，對(duì)治療有指導(dǎo)意義區(qū)分胃潰瘍良惡性對(duì)發(fā)覺(jué)胃體后壁潰瘍和十二指腸巨大潰瘍比X-線更可靠六、試驗(yàn)室檢驗(yàn)41消化性潰瘍宣講第41頁(yè)42消化性潰瘍宣講第42頁(yè)43消化性潰瘍宣講第43頁(yè)2、X線鋇餐直接征象：龕影確診潰瘍良性者外凸于胃、十二指腸鋇劑輪廓之外周?chē)幸还饣蹋渫鉃檩椛錉钫衬ぐ欞砰g接征象：提醒潰瘍局部壓痛胃大彎痙攣性切跡球部激惹和畸形44消化性潰瘍宣講第44頁(yè)45消化性潰瘍宣講第45頁(yè)46消化性潰瘍宣講第46頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：無(wú)痛苦缺點(diǎn)：X-線未發(fā)覺(jué)潰瘍，不能完全排除不能作Hp檢測(cè)區(qū)分胃潰瘍可靠性不高選擇標(biāo)準(zhǔn)無(wú)禁忌癥，首選內(nèi)鏡患者不能承受，可選X-線檢驗(yàn)47消化性潰瘍宣講第47頁(yè)3、幽門(mén)螺桿菌檢驗(yàn)常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢驗(yàn)、粘膜涂片染色鏡檢、微需氧培養(yǎng)、PCR。非侵入性試驗(yàn)：

13C-UBT、14C-UBT敏感性和特異性高血清抗HpIgG抗體檢測(cè)慣用于流行病學(xué)調(diào)查，不宜用作判斷Hp是否根除指標(biāo)。48消化性潰瘍宣講第48頁(yè)幽門(mén)螺桿菌感染檢測(cè)指征消化性潰瘍NUD病人胃癌患者手術(shù)之后胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織(MALT)惡性淋巴瘤萎縮性胃炎胃癌患者一級(jí)親屬有并發(fā)癥PUD患者愿意49消化性潰瘍宣講第49頁(yè)4、胃液檢測(cè)對(duì)PU診療和判別診療價(jià)值不大主要用于胃泌素瘤診療5、血清胃泌素檢測(cè)主要用于胃泌素瘤診療診療意義不大，不宜常規(guī)檢驗(yàn)。50消化性潰瘍宣講第50頁(yè)七、診療病史很主要，是診療主要線索胃鏡檢驗(yàn)和粘膜活檢有確診價(jià)值X線鋇餐直接征象有確診確診潰瘍51消化性潰瘍宣講第51頁(yè)八、判別診療1、功效性消化不良指含有消化不良癥狀，經(jīng)客觀檢驗(yàn)未發(fā)覺(jué)潰瘍和其它臟器（如肝膽胰）器質(zhì)性疾病，或僅發(fā)覺(jué)輕度胃炎。多見(jiàn)于女性。判別有賴于內(nèi)鏡或X-線。2、慢性膽囊炎和膽結(jié)石不經(jīng)典者易于PU混同，判別有賴于內(nèi)鏡、B超。52消化性潰瘍宣講第52頁(yè)3、胃癌早期癥狀與PU相同，甚至能夠短期愈合III型（凹陷性）早期胃癌內(nèi)鏡最易與GU混同活檢有利于判別

注意懷疑胃癌者即使病理匯報(bào)陰性必須在短時(shí)間內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡并活檢對(duì)胃潰瘍患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪53消化性潰瘍宣講第53頁(yè)4、胃泌素瘤胰腺非β細(xì)胞瘤，能分泌大量胃泌素，引發(fā)壁細(xì)胞增生并分泌大量胃酸，造成不經(jīng)典部位多發(fā)性潰瘍。特點(diǎn)：易出血、易穿孔、難治。判別關(guān)鍵點(diǎn)：部位不經(jīng)典（十二指腸降段、水平段、升段、甚至空腸近端）?？崭寡逦该谒?gt;500pg/L胃酸分泌過(guò)多BAO>15mmol/LMAO>60mmol/LBAO/MAO>0.654消化性潰瘍宣講第54頁(yè)5、鉤蟲(chóng)病

鉤蟲(chóng)借居于十二指腸，可引發(fā)十二指腸炎、滲血、甚至出現(xiàn)黑糞，癥狀酷似DU。凡來(lái)自農(nóng)村、有消化不良、貧血者，應(yīng)常規(guī)大便找鉤蟲(chóng)卵。陽(yáng)性者應(yīng)驅(qū)蟲(chóng)。55消化性潰瘍宣講第55頁(yè)九、并發(fā)癥因?yàn)橛行幤分委?，并發(fā)癥逐步降低。出血發(fā)生率15%~25%穿孔幽門(mén)梗阻發(fā)生率2%~4%癌變DU無(wú)癌變，GU發(fā)生率<1%。長(zhǎng)久GU病史，年紀(jì)大于45歲，癥狀頑固經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效，大便隱血連續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)考慮GU癌變可能，應(yīng)作胃鏡。56消化性潰瘍宣講第56頁(yè)十、治療消除病因解除癥狀愈合潰瘍預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥治療目標(biāo)57消化性潰瘍宣講第57頁(yè)(一)普通治療1、生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。2、定時(shí)進(jìn)餐，少食多餐，防止刺激性食物。3、戒煙、戒酒4、慎用NSAID58消化性潰瘍宣講第58頁(yè)(二)藥品治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除HP59消化性潰瘍宣講第59頁(yè)1、抑制胃酸分泌治療

60消化性潰瘍宣講第60頁(yè)組織胺H2R乙酰膽堿M3R胃泌素CCKB生長(zhǎng)抑素ATPcAMPCa2+H+K+質(zhì)子泵壁細(xì)胞泌酸示意圖+++61消化性潰瘍宣講第61頁(yè)

1)H2RA

①分類Cimetidine400mg/200mg

Ranitidine150mg/50mg

Famotidine20mg/20mg(山之內(nèi))

Nizatidine150mg(禮來(lái))

Roxaidine62消化性潰瘍宣講第62頁(yè)②臨床療效無(wú)顯著差異

抑酸能力相差20-100倍,但常規(guī)劑量不一樣降低了作用強(qiáng)度差異。大多數(shù)DU4-6W,GU6-8W能夠治愈。

③新產(chǎn)品副作用相對(duì)較少

cimetidine副作用多，有頭痛、腹瀉、陽(yáng)痿，與細(xì)胞色素P450部分結(jié)合，最少影響41種藥品，其中含有臨床意義3種（華法令、茶堿、苯妥因）。63消化性潰瘍宣講第63頁(yè)停藥后胃酸分泌很快恢復(fù)，并能夠出現(xiàn)反跳性分泌。⑤不能改變PU自然病程

2年復(fù)發(fā)率70%~80%，

5年復(fù)發(fā)率幾乎達(dá)100%,

維持治療仍可達(dá)20%~25%。

64消化性潰瘍宣講第64頁(yè)2)質(zhì)子泵抑制劑

ProtonPumpInhibitors(PPIs)

Omeprazole奧美拉唑Lansoprazole蘭索拉唑Pantoprazole泮托拉唑Rabeprazole雷貝拉唑

Esomeprazole埃索美拉唑

65消化性潰瘍宣講第65頁(yè)P(yáng)PIs作用及 其機(jī)制弱堿性PPIs聚積于胃壁細(xì)胞（分泌強(qiáng)酸小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上巰基

H+，K+-ATP酶（α亞基）共價(jià)二硫鍵

H+K+-ATP酶失活66消化性潰瘍宣講第66頁(yè)幾個(gè)疾病抑酸最正確水平疾病pH天天時(shí)限

PU>3>18hGERD>4>18h

根除Hp>5>18hPU出血

>6>20h

FD>3>12hSachG.AlimPlarTher.14:138367消化性潰瘍宣講第67頁(yè)2、根除Hp治療1）以PPI為基礎(chǔ)Hp根除率高能提升胃腔內(nèi)抗生素濃度對(duì)Hp有直接抑制作用68消化性潰瘍宣講第68頁(yè)69消化性潰瘍宣講第69頁(yè)70消化性潰瘍宣講第70頁(yè)2）鉍劑為基礎(chǔ)+兩種抗菌素鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑0.4+阿莫西林0.5bid×2W鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑0.4+四環(huán)素0.5bid×2W鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑0.4+克拉霉素0.25bid×1W71消化性潰瘍宣講第71頁(yè)幽門(mén)螺桿菌感染治療適應(yīng)癥有Hp感染消化性潰瘍,不論是首次發(fā)病還是再發(fā),必須抗Hp治療;NUD病人伴Hp感染者;胃癌患者手術(shù)之后,須進(jìn)行抗Hp治療;胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織(MALT)惡性淋巴瘤;萎縮性胃炎;胃癌患者一級(jí)親屬.72消化性潰瘍宣講第72頁(yè)3）抗Hp治療中應(yīng)注意問(wèn)題（1）方案中甲硝唑0.4可用替硝唑0.5替換（2）Hp對(duì)甲硝唑耐藥率較高，影響療效，可用呋喃唑酮0.1替換甲硝唑（3）四聯(lián)療法多用于治療失敗者，盡可能選取未用過(guò)抗菌素73消化性潰瘍宣講第73頁(yè)4）怎樣選取治療方案活動(dòng)性潰瘍疼痛顯著時(shí)，選取PPI為基礎(chǔ)方案。以療效為主：含克拉霉素，Hp根治率高10%~20%。考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題：H2-RA或鉍劑+兩種抗菌素短療程：含克拉霉素方案為1周74消化性潰瘍宣講第74頁(yè)不一樣方案根除率100%80604020

PPI-2聯(lián)PPI-3聯(lián)B-3聯(lián)RB-3聯(lián)PPI-B3聯(lián)4聯(lián)（療法）

5309461445362