TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座

TIVA和TCI臨床應(yīng)用第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科魯開智.04TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第1頁麻醉首次公開演示（1846年10月16日）TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第2頁全身麻醉基本要求和臨床策略麻醉干預(yù)鎮(zhèn)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肌松意識喪失麻醉狀態(tài)/深度外在刺激內(nèi)在刺激TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第3頁靜脈麻醉優(yōu)點誘導(dǎo)平穩(wěn)、快速病人舒適無誘導(dǎo)期興奮和躁動術(shù)中鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)控清醒期可預(yù)測清醒平穩(wěn)清醒期惡心、嘔吐發(fā)生率低對手術(shù)室環(huán)境無污染TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第4頁輸注技術(shù)發(fā)展人工輸注BET方案Diprifusor計算機控制靜脈輸注系統(tǒng)TCITIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第5頁什么是TCITCI(TargetControlInfusion)靶控靜脈輸注TCI是指以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，經(jīng)過調(diào)整目標或靶位（血漿或效應(yīng)室）藥品濃度來控制或維持適當麻醉深度，以滿足臨床麻醉一個靜脈給藥方法。TCI系統(tǒng)，實質(zhì)上是包含有一個藥品藥代動力學(xué)模型輸注裝置。TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第6頁Diprifusor/TCI組成藥品得普利麻預(yù)充注射器(Pre-FilledSyringe)帶有識別標識輸注系統(tǒng)Diprifusor軟件內(nèi)裝有Diprifusor軟件輸注泵TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第7頁TCI裝置Graseby3500泵TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第8頁TCI裝置ALARISIVACTIVATCI泵TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第9頁靜脈給藥方法比較屢次重復(fù)注射連續(xù)輸注治療窗達穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4~5個半衰期，不能滿足臨床麻醉誘導(dǎo)和維持。隨輸注時間延長，去除速率減慢，血藥濃度逐步升高產(chǎn)生蓄積作用，難以依據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強度隨時調(diào)整血藥濃度缺點：不能維持麻醉藥有效濃度；重復(fù)給藥血藥濃度波動大；藥品血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能到達滿意平衡狀態(tài)。僅適合用于短小手術(shù)麻醉。

TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第10頁TCI優(yōu)點確定血藥濃度，控制麻醉深度快速準確調(diào)整血藥濃度，維持麻醉平穩(wěn)中止給藥后，快速維持穩(wěn)定血藥濃度依據(jù)預(yù)計清醒時間停藥，確保及時清醒TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第11頁TIVA和TCI藥代動力學(xué)基礎(chǔ)目標濃度控制系統(tǒng)由計算機依據(jù)藥品藥代動力學(xué)模型和對應(yīng)參數(shù)計算和控制輸注速度,其指導(dǎo)思想源自Kruger-Thiemer提出BET方案輸注速度=負荷量(Bolus)+消除(Elimination)+轉(zhuǎn)運(Transfer)八十年代后期Roberts提出10–8–6方案即是此種給藥方法雛形TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第12頁10mg/kg/hr8mg/kg/hr6mg/kg/hrTIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第13頁得普利麻全靜脈麻醉10－8－6方案推注負荷劑量:1.5～2mg/kg6min后開始連續(xù)輸注10mg/kg/hr40min后減為8mg/kg/hr2hr后減為6mg/kg/hr此方案可維持血藥濃度于4g/mlTIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第14頁得普利麻全靜脈麻醉9－7－5方案9－7－5方案:同10–8–6方案，血藥濃度維持3～3.5g/ml優(yōu)點：簡便、實用、對設(shè)備要求不高缺點：不能確保需要靶濃度TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第15頁TCI系統(tǒng)性能影響原因系統(tǒng)硬件輸注泵準確性系統(tǒng)軟件藥代動力學(xué)模型數(shù)學(xué)化精度藥代動力學(xué)變異性年紀、體重、疾患（肝腎功效衰竭、低蛋白血癥、高脂蛋白血癥、微循環(huán)灌注不足等）藥物間相互作用TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第16頁TCI臨床應(yīng)用TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第17頁TCI分類依據(jù)靶控目標不一樣血漿靶控輸注：t1/2keo小，宜選擇血漿濃度為靶濃度效應(yīng)室靶控輸注：以效應(yīng)室濃度為靶濃度，起效快，不過血藥濃度高峰可能會影響血流動力學(xué)。t1/2keo大，宜選擇效應(yīng)室濃度為靶濃度。TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第18頁TCI分類依據(jù)靶控環(huán)路不一樣開放環(huán)路：無反饋裝置，由麻醉師依據(jù)臨床需要設(shè)定目標濃度；閉合環(huán)路CL-TCI：經(jīng)過反饋信號（如BP、HR、BIS）自動調(diào)整給藥系統(tǒng)。TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第19頁TCI詳細步驟開始靶控輸注麻醉過程中依據(jù)詳細情況隨時調(diào)整靶控濃度手術(shù)結(jié)束前選擇適當時機停頓靶控輸注TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第20頁靶控血漿（TCIPlasma）血漿濃度快速上升至設(shè)定值效應(yīng)室濃度上升相對遲緩所需效應(yīng)產(chǎn)生滯后誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)術(shù)后恢復(fù)好適合用于老年、體弱、心功效較差患者TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第21頁靶控效應(yīng)室（TCIEffectSite）效應(yīng)室濃度快速到達設(shè)定值血漿濃度產(chǎn)生顯著超射快速產(chǎn)生預(yù)期中樞效應(yīng)誘導(dǎo)時間短，預(yù)見性強血漿濃度超射可能對呼吸循環(huán)產(chǎn)生抑制適合用于年輕、體壯、心功效良好患者TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第22頁鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪達唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷……鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼、蘇芬太尼肌肉松馳：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨……抑制反射：艾司絡(luò)爾、硝普鈉……靜脈復(fù)合麻醉（全憑靜脈麻醉，totalintravenousanesthesia,TIVA)第三節(jié)全身麻醉時藥品選擇TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第23頁靜脈麻醉藥血漿靶濃度參考(ug/ml)藥品名稱意識消失Cp50意識消失Cp95切皮Cp50切皮Cp95蘇醒丙泊酚3.35.415.227.41.6-2.9丙泊酚+芬太尼1ng/ml5.2丙泊酚+芬太尼2ng/ml2.7硫噴妥鈉15.639.86咪唑安定0.14-0.60.25-0.350.05-0.08依靠咪酯0.31-0.50.2-0.3氯胺酮0.61.21.01.6TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第24頁病人數(shù)據(jù)年紀、體重、身高等內(nèi)含藥代學(xué)程序微處理器輸注泵病人TCI系統(tǒng)組成部分

麻醉醫(yī)生選擇目標控制濃度降低靶濃度升高靶濃度TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第25頁丙泊酚TCI實施麻醉誘導(dǎo)術(shù)前藥無術(shù)前藥 4-8ug/ml有術(shù)前藥 2-6ug/ml年紀20歲后，每10歲靶濃度下降0.24ug/mlTIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第26頁丙泊酚TCI實施麻醉維持靶濃度通常設(shè)定在3-6ug/ml，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥小手術(shù) 1.5-4.5ug/ml大手術(shù) 3-6ug/ml不一樣人群推薦維持用靶濃度ASAⅠ-Ⅱ3.5-5.3ug/ml心臟病人或ASAⅢ-Ⅳ2.8-3.4ug/ml年紀>55歲3.5ug/ml術(shù)中如適用其它麻醉藥，靶濃度應(yīng)降低TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第27頁丙泊酚TCI實施清醒睜眼1–1.5ug/ml定向力恢復(fù) <1.2ug/ml清醒濃度與輸注時間相關(guān)，時間越長，清醒時血漿濃度越高，而效應(yīng)室濃度相同。TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第28頁喚醒麻醉術(shù)前訪視向患者講述注意事項，取得病人同意和配合術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg麻醉誘導(dǎo)，芬太尼(3μg/kg)，異丙酚TCI濃度為6-8μg/ml，置入喉罩麻醉維持異丙酚TCI靶濃度為3-5μg/ml，雷米芬太尼TCI靶濃度在2ng/ml手術(shù)開始時靜脈注射地塞米松10mg和20%甘露醇250ml用0.2%羅哌卡因行頭皮切口局部浸潤麻醉剪硬腦膜時靶控濃度降至2μg/ml硬腦膜完全切開前5min停頓異丙酚輸注病人清醒后拔出喉罩皮層體感誘發(fā)電位，運動區(qū)或語言區(qū)皮層刺激術(shù)定位病灶附近腦功效區(qū)重新置入喉罩恢復(fù)異丙酚TCI(靶濃度為3-5μg/ml)至手術(shù)結(jié)束依據(jù)需要可追加芬太尼1-2μg/kgTIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第29頁靶控輸注標準及注意事項靶控裝置含有自動賠償功效（即換藥后能夠自動補充換藥期間藥量），不需要手動追加或增大靶濃度手術(shù)結(jié)束前依據(jù)手術(shù)進程和藥品t1/2cs選擇停頓輸注時機，不宜過早注意靜脈通路通暢和注射泵工作狀態(tài)，一旦靜脈阻塞或注射泵有故障，病人會發(fā)生術(shù)中知曉TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第30頁臨床應(yīng)用相關(guān)問題一麻醉深度術(shù)中知曉個體差異BIS監(jiān)測丙泊酚

麻醉深度６０～４０

怎樣處理

藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)變異?

個體差異？

依據(jù)臨床效果和麻醉醫(yī)師經(jīng)驗TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第31頁臨床應(yīng)用相關(guān)問題二丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼起效快，作用強，但不能單獨誘導(dǎo)神智消失ED50為12μg·L-1劑量高達20μg·L-1，也不能使全部病人神智消失大劑量使肌僵發(fā)生率高。為確保病人神智消失，瑞芬太尼必須聯(lián)合丙泊酚或吸入麻醉藥TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第32頁Propofol-RemifentanilInteraction

6min

7min

12min當丙泊酚和麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用時，不但降低了丙泊酚用量，而且病人清醒速度加緊，清醒質(zhì)量提升，病人愈加舒適TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第33頁國人瑞芬太尼對丙泊酚鎮(zhèn)靜

半數(shù)動作反應(yīng)消失影響聯(lián)適用藥與丙泊酚單藥鎮(zhèn)靜（EC50=3.5μg/ml）相比下降（%）瑞芬太尼丙泊酚EC502ng/ml2.10μg/ml40.0％4ng/ml1.70μg/ml51.4%TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第34頁術(shù)中維持(比較)HacknerC

BrJAnaesth.Oct;91(4):580-2.丙泊酚

μg·kg-1·min-1瑞芬太尼

μg·kg-1·min-1100500.150.45恢復(fù)時間更易預(yù)測TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第35頁術(shù)中維持(門診病人)MilneSE

BrJAnaesth.May;90(5):623-9.丙泊酚

mg·L-1瑞芬太尼

μg·L-13.463.01484.962AEP=35TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第36頁術(shù)中維持(CABG)丙泊酚

1.2mg·L-1瑞芬太尼

8μg·L-1GuarracinoF

EurJAnaesthesiol.May;20(5):385-90.TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第37頁臨床應(yīng)用相關(guān)問題三丙泊酚TCI初始水平效應(yīng)室-----中樞效果血藥濃度-----心血管副作用老年人、心血管代償較差患者血漿TCI，分兩至三步遲緩提升TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第38頁丙泊酚/瑞芬太尼

推薦血藥濃度TIVA丙泊酚3-5g/ml瑞芬太尼

2-6ng/mlTIVAN氧化亞氮:65-70%丙泊酚

at2.5-3.5g/ml瑞芬太尼

at2-6ng/mlTIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第39頁臨床應(yīng)用相關(guān)問題四丙泊酚氣道問題推注劑量小，下頜緊閉、屏氣、抵抗較大誘導(dǎo)劑量或TCI對困難氣道充分預(yù)計試驗量：20~50mg---面罩測試通氣正壓通氣設(shè)備、備好快效肌松藥兩種以上慣用建立氣道方法如：面罩/常規(guī)氣管插管/喉罩TIVA和TCI的臨床應(yīng)用專家講座第40頁臨床應(yīng)用相關(guān)問題五清醒時間＝計算時間？采取TCI技術(shù)短小手術(shù)-----盡可能簡單用藥丙泊酚/瑞芬/肌松藥（拮抗）大手術(shù)-----充分術(shù)后恢復(fù)時間咪唑安定+丙泊酚（有效，經(jīng)濟）