脊髓損傷護(hù)理查房專家講座

脊髓損傷護(hù)理查房脊髓損傷護(hù)理查房第1頁(yè)一、病情介紹二、入院后評(píng)定情況三、臨床診療四、護(hù)理存在問題五、當(dāng)前給予護(hù)理辦法六、護(hù)理目標(biāo)七、護(hù)理中存在問題八、當(dāng)前改進(jìn)情況九、下一步護(hù)理辦法十、護(hù)理體會(huì)脊髓損傷護(hù)理查房第2頁(yè)一、患者簡(jiǎn)明病史

葛敏峰男27歲患者年10月8日在張家港市抗臺(tái)風(fēng)搶險(xiǎn)中被重物砸傷，自訴昏迷1分鐘，醒時(shí)感呼吸困難，急診于張家港是第一人民醫(yī)院，診療為“頸5、6、7頸椎骨折”，即行“頸椎內(nèi)固定，氣管切開，膀胱造瘺術(shù)”，約13天后因“肺部感染，尿崩癥”轉(zhuǎn)入上海中山醫(yī)院對(duì)癥治療，35天左右再次入張家港市第一人民醫(yī)院對(duì)癥治療，1月后入上海六院康復(fù)治療，于年04月18日好轉(zhuǎn)出院后入北京中國(guó)康復(fù)醫(yī)院治療至年10月12日，期間行“膀胱造瘺修復(fù)術(shù)，雙上肢殘余肌力提升”。脊髓損傷護(hù)理查房第3頁(yè)因就近治療，于年10月12日來我院康復(fù)治療，年01月25日出院，現(xiàn)再次入我院做康復(fù)。門診以“截癱”收入院。既往史：患者平素體健，無重大外傷、手術(shù)史，無高血壓、糖尿病等病史，無肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無輸血史。有南瓜過敏史，有頭孢類藥品過敏史?；橐鍪罚何椿椤＜易迨罚簾o家族中遺傳性疾病史。脊髓損傷護(hù)理查房第4頁(yè)體格檢驗(yàn)患者入院時(shí)T:36.8℃，P:74次／分，R:18次／分，BP:108／72mmHg。患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，面容安祥，被動(dòng)體位，輪椅推入病房。皮膚顏色正常，皮膚濕度正常。脊髓損傷護(hù)理查房第5頁(yè)二、入院后評(píng)定情況醫(yī)生評(píng)定治療師評(píng)定護(hù)理評(píng)定醫(yī)技檢驗(yàn)脊髓損傷護(hù)理查房第6頁(yè)臨床情況一、普通情況：體型：無力型營(yíng)養(yǎng)：良好體位：被動(dòng)神志：清楚二、皮膚粘膜：良好三、專科情況：患者神志清，精神可，輪椅推入，行走不能?！鳦7水平針刺及輕觸覺減退，T2水平以下感覺消失，雙側(cè)屈肘肌力5級(jí)，伸肘肌力4級(jí)。雙下肢運(yùn)動(dòng)及感覺功效喪失，雙側(cè)肱二肌反射，肱三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射存在。左側(cè)髕陣攣陽(yáng)性，右側(cè)未引出，雙側(cè)踝陣攣未引出。肝門無自主收縮，骶尾部運(yùn)動(dòng)感覺無保留。脊髓損傷護(hù)理查房第7頁(yè)脊髓損傷水平確實(shí)定平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點(diǎn)C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5屈肘?。哦^肌）肘前窩外側(cè)面C6伸腕?。飩?cè)伸腕?。┠粗窩7伸肘?。湃^肌）中指C8中指屈指?。ㄖ干烨。┬≈窽1小指外展肌肘前窩尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳線）T5第5肋間（T4與T6之間）T6第六肋間（劍突水平）脊髓損傷護(hù)理查房第8頁(yè)平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點(diǎn)T7第7肋間T8第8肋間（T7與T9之間）T9第9肋間（T8與T10之間）T10第10肋間（臍水平）T11第11肋間（T11與T12之間）T12腹股溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/3L2屈髖肌（髂腰?。┐笸惹爸胁縇3伸膝?。ü伤念^肌）股骨內(nèi)上踝L4踝背伸?。劰乔凹。﹥?nèi)踝L5趾長(zhǎng)伸肌（足拇長(zhǎng)伸?。┳惚车?？趾關(guān)節(jié)S1踝？屈肌（腓腸肌，比目魚肌）足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)脊髓損傷護(hù)理查房第9頁(yè)綜合治療理療：當(dāng)前患者長(zhǎng)久臥床后輕易出現(xiàn)肢體肌肉萎縮，血液循環(huán)不暢，膀胱功效排便問題，因無法完成尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)驗(yàn)，患者當(dāng)前小便自行排出，考慮尿道括約肌未出現(xiàn)痙攣問題，暫不給予膀胱功效治療。給予氣壓治療改進(jìn)血液循環(huán)，場(chǎng)效應(yīng)治療，低頻脈沖治療促進(jìn)周圍神經(jīng)恢復(fù)，預(yù)防異常肌張力增高及肌肉萎縮。中醫(yī)：提議給予普通針刺治療，當(dāng)前：1·改進(jìn)患者感覺功效障礙，通經(jīng)活絡(luò)；2·促進(jìn)肌力提升及預(yù)防異常肌張力增高。脊髓損傷護(hù)理查房第10頁(yè)P(yáng)T:左肩關(guān)節(jié)屈曲140°，外展100°。肩關(guān)節(jié)周圍肌群肌力為5級(jí)，雙側(cè)屈肘群肌力為5級(jí)，伸肘肌群肌力為2級(jí)，雙側(cè)伸腕肌張力為4級(jí)，肌痙攣；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群肌張力為1＋級(jí)，雙側(cè)腘繩肌肌張力為2級(jí)，踝跖屈肌群肌力為3級(jí)，伸髖伸膝肌群肌張力為1＋級(jí)。平衡：長(zhǎng)坐位平衡Ⅱ級(jí)，端坐位平衡不能。步行不能。雙側(cè)肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，橈骨反射，膝腱反射＋，雙側(cè)跟腱反射++，雙側(cè)踝陣攣引出，左側(cè)髕陣攣引出，右側(cè)未引出，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。當(dāng)前治療重點(diǎn)放在預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，提升患者雙上肢脊髓損傷護(hù)理查房第11頁(yè)伸肘肌力及伸腕肌力上練習(xí)，當(dāng)前觀察已較前改進(jìn)，勉勵(lì)患者利用輔助器具進(jìn)行上網(wǎng)，游戲等娛樂活動(dòng)，也可適當(dāng)自行用餐，甚至寫字等練習(xí)。OT：ADL:改進(jìn)Barthel評(píng)分5分，為極嚴(yán)重功效缺點(diǎn)，其中進(jìn)食，穿衣，修飾為嘗試欠安全，其余項(xiàng)目均不能完善，QOL評(píng)分：生理健康25分，心理健康50，人際關(guān)系56分，周圍環(huán)境44分?；颊弋?dāng)前心態(tài)良好，未出現(xiàn)過分消極消極情緒，當(dāng)前治療重點(diǎn)在于患者輔助器具上使用，勉勵(lì)患者多參加個(gè)人興趣班項(xiàng)目，電腦打字，游戲及寫字練習(xí)。脊髓損傷護(hù)理查房第12頁(yè)Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容及方法ADL項(xiàng)目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)食10500沐浴5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿脫衣服10500大便控制10500小便控制10500如廁10500床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走（45米）151050上下樓梯10500脊髓損傷護(hù)理查房第13頁(yè)評(píng)分結(jié)果：60分以上者生活基本自理40~60分者生活需要很大幫助20分以下者生活完全需要幫助脊髓損傷護(hù)理查房第14頁(yè)護(hù)理評(píng)定普通情況：營(yíng)養(yǎng)情況：良好飲食：普食進(jìn)食方式：輔助進(jìn)食吞咽功效：良好尿液評(píng)定：能自行排出，尿液清排便情況：開塞露輔助排便心理情況：食欲佳，睡眠好，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)多專科評(píng)定：意識(shí)：清楚語(yǔ)言：良好交流：通暢肌肉萎縮顯著。四肢活動(dòng)：雙上肢可自主伸肘，抬起。雙下肢無力。坐位：能坐起，雙下肢肌張力偏高。疼痛：偶然-因天氣改變皮膚：全身皮膚完好，有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)。ADL:輔助自主翻身輔助長(zhǎng)坐臥位脊髓損傷護(hù)理查房第15頁(yè)醫(yī)技檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：年04月02日—尿液顏色：淡黃透明度：清楚，紅細(xì)胞：4.0／uL年04月28日—尿液顏色：淡黃透明度：清楚，紅細(xì)胞：1.0／uL脊髓損傷護(hù)理查房第16頁(yè)

頸5、6、7椎體術(shù)后內(nèi)固定存留三、臨床診療脊髓損傷護(hù)理查房第17頁(yè)診療計(jì)劃理療：氣壓治療，低頻脈沖電治療，場(chǎng)效應(yīng)治療促使神經(jīng)修復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)。PT：電動(dòng)起立床訓(xùn)練，在截癱肢體綜合訓(xùn)練，有氧訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法，關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練提升肌力和耐力，鍛煉下肢力量。OT：手功效訓(xùn)練，作業(yè)療法提升手靈活性及協(xié)調(diào)性。巴氯芬片減低肌張力，酒石酸托特羅定片輔助膀胱排尿。脊髓損傷護(hù)理查房第18頁(yè)四

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護(hù)理存在問題1.良肢位擺放2.ADL依賴（進(jìn)食、穿衣、修飾為嘗試欠安全，其余項(xiàng)目均不能完成）3.排便護(hù)理4.肌張力增高，痙攣，肌肉萎縮5.肌腱與關(guān)節(jié)攣縮，雙上肢伸肘肌及屈腕肌力降低6.咳嗽排痰無力7.有體位性低血壓發(fā)生可能8.有尿路感染，肺部感染，深靜脈血栓等并發(fā)癥9.有壓瘡發(fā)生可能脊髓損傷護(hù)理查房第19頁(yè)指導(dǎo)良肢位擺放關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)定時(shí)變換體位大小便護(hù)理（建立定時(shí)排便習(xí)慣）坐位，站立位訓(xùn)練排痰訓(xùn)練肌力增強(qiáng)訓(xùn)練肌肉牽張訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練五、當(dāng)前給予護(hù)理辦法脊髓損傷護(hù)理查房第20頁(yè)降低肌張力，控制肌痙攣，提升雙上肢伸肘肌及屈腕肌力預(yù)防體位性低血壓預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，壓瘡，肺部感染，深靜脈血栓等并發(fā)癥每日查房，家眷及陪護(hù)宣傳教育工作，進(jìn)行引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，延伸康復(fù)治療，勉勵(lì)患者多練習(xí)打字，寫字，于患者及家眷很好溝通，主動(dòng)配合醫(yī)生完成病情監(jiān)測(cè)。脊髓損傷護(hù)理查房第21頁(yè)六

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護(hù)理目標(biāo)近期目標(biāo)：改進(jìn)雙上肢伸肘及屈腕肌力，預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生很好控制肌張力，肌痙攣預(yù)防體位性低血壓能自主翻身ADL部分自理遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，能找到復(fù)合個(gè)人興趣特定事業(yè)，生活及精神上寄托，長(zhǎng)久精神護(hù)理，保障重返社會(huì)，能很好與人溝通。脊髓損傷護(hù)理查房第22頁(yè)七、當(dāng)前護(hù)理中存在問題

轉(zhuǎn)移欠到位飲食調(diào)整沒有合理飲水計(jì)劃脊髓損傷護(hù)理查房第23頁(yè)八、當(dāng)前改進(jìn)問題良肢位擺放到位△做到定時(shí)變換體位已建立定時(shí)排便習(xí)慣肌張力，肌痙攣控制相對(duì)穩(wěn)定能到達(dá)一定程度自主翻身長(zhǎng)坐位能堅(jiān)持半小時(shí)，床邊座位比以前有所好轉(zhuǎn)。合理飲水計(jì)劃均衡飲食能熟練打字△脊髓損傷護(hù)理查房第24頁(yè)九、下一步護(hù)理辦法能到達(dá)自主減壓借用輔助器具能自主進(jìn)食能自行穿衣，做一些必要支具來練著站立和步行。勉勵(lì)患者多接觸社會(huì)活動(dòng)，早日回歸家庭與社