流行病爆發(fā)調(diào)查專家講座

實(shí)習(xí)七暴發(fā)調(diào)查哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病教研室流行病爆發(fā)調(diào)查第1頁(yè)突發(fā)事件

（emergency）流行病爆發(fā)調(diào)查第2頁(yè)分類自然災(zāi)害（naturaldisasters）人為事故(man-madecatastrophes)疾病暴發(fā)（outbreakofdiseases）流行病爆發(fā)調(diào)查第3頁(yè)是指在局限區(qū)域范圍和短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生許多同類病例現(xiàn)象，它能夠看成是疾病流行特殊形式。疾病暴發(fā)通常起初原因不明且發(fā)展快速，欲對(duì)其進(jìn)行有效控制需要取得及時(shí)、真實(shí)和足夠資料。全方面、深入暴發(fā)調(diào)查是整個(gè)工作關(guān)鍵，暴發(fā)調(diào)查就是對(duì)疾病暴發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)、人群和發(fā)病原因進(jìn)行全方面調(diào)查了解，并制訂有效防治辦法，以控制暴發(fā)、消除疫情。

假如一個(gè)地域歷史上位曾有過(guò)疾病或即使有過(guò)但已經(jīng)毀滅，即使發(fā)生少數(shù)病例也可視為暴發(fā)。

一、疾病暴發(fā)（diseaseoutbreak）流行病爆發(fā)調(diào)查第4頁(yè)二、暴發(fā)和流行類型1、同源流行同源或共同起源流行（commonsourceepidemic）是指易感人群同時(shí)或先后暴露于同一感染起源所引發(fā)流行。流行中受染者普通不再傳輸給其它易感者。流行病爆發(fā)調(diào)查第5頁(yè)同源流行傳輸示意圖流行病爆發(fā)調(diào)查第6頁(yè)點(diǎn)源流行（pointsourceepidemic）

易感人群在一個(gè)相同短時(shí)間內(nèi)暴露于共同傳輸原因而引發(fā)流行。流行病爆發(fā)調(diào)查第7頁(yè)

以病例發(fā)生數(shù)為縱坐標(biāo)，病例發(fā)生時(shí)間為橫坐標(biāo)，可繪出發(fā)病或流行曲線圖（epidemiccurve）,它反應(yīng)病例發(fā)生時(shí)間分布。點(diǎn)源流行發(fā)病曲線僅出現(xiàn)一個(gè)高峰，曲線較為陡峭，可呈對(duì)數(shù)正態(tài)分布，由發(fā)病高峰時(shí)點(diǎn)（累計(jì)發(fā)生50%病例時(shí)間）向前推一個(gè)平均潛伏期，可得到點(diǎn)源流行共同暴露時(shí)間。簡(jiǎn)單方法是從發(fā)病高峰時(shí)點(diǎn)向前推一個(gè)常見(jiàn)平均潛伏期（從文件記載取得）來(lái)確定。流行病爆發(fā)調(diào)查第8頁(yè)如圖13-2，設(shè)m1為累計(jì)發(fā)生16%病例數(shù)時(shí)間，m0為累計(jì)發(fā)生50%病例數(shù)時(shí)間，m2為累計(jì)發(fā)生84%病例數(shù)時(shí)間。a=m0-m1,b=m2-m0。 設(shè)推定共同暴露時(shí)點(diǎn)為t，t=m0-x，x為平均潛伏期。流行病爆發(fā)調(diào)查第9頁(yè)流行病爆發(fā)調(diào)查第10頁(yè)屢次暴露同源流行易感人群在一定時(shí)間內(nèi)重復(fù)（屢次）暴露于共同傳輸原因而引發(fā)流行，流行曲線呈多峰或不規(guī)則型。流行病爆發(fā)調(diào)查第11頁(yè)比如一次鉤端螺旋體病流行，因?yàn)榍昂髢纱谓荡笥?，居民涉水而受到感染，出現(xiàn)了兩個(gè)流行高峰。從這兩個(gè)流行高峰分別向前推一個(gè)常見(jiàn)潛伏期，即推定兩次暴露日期與兩次降大雨時(shí)間是吻合。流行病爆發(fā)調(diào)查第12頁(yè)2、連續(xù)傳輸性暴發(fā)（蔓延流行）是指經(jīng)過(guò)宿主間傳輸或人傳人所引發(fā)流行。流行病爆發(fā)調(diào)查第13頁(yè)蔓延流行宿主（人或動(dòng)物）間傳輸能夠是直接接觸傳輸（性接觸），也能夠是間接傳輸（經(jīng)空氣、生活用具接觸或媒介昆蟲(chóng)叮咬等）。蔓延流行從起始傳染源到新感染者，再連續(xù)傳輸給其它易感者，呈連鎖式反應(yīng)。人群免疫性產(chǎn)生群體免疫屏障，可降低易感者與感染者接觸機(jī)會(huì)。蔓延流行中有時(shí)病例能夠分批（“代”）地出現(xiàn)。潛伏期變異較大時(shí)，則“代”區(qū)分不顯著。流行病爆發(fā)調(diào)查第14頁(yè)潛伏期短且輕易傳輸疾病，蔓延流行曲線能夠呈單峰，與點(diǎn)源流行曲線很相同。潛伏期較長(zhǎng)疾病，其蔓延流行過(guò)程發(fā)展較遲緩，流行曲線較平緩（逐步上升和遲緩下降），發(fā)生病例數(shù)較少。對(duì)于隱性感染百分比較高疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎），流行曲線僅反應(yīng)臨床病例，所以實(shí)際感染蔓延傳輸情形比流行曲線所反應(yīng)程度要嚴(yán)重得多。流行病爆發(fā)調(diào)查第15頁(yè)3、混合型流行混合型流行（mixedepidemic）是同源流行和蔓延流行結(jié)合。點(diǎn)源流行后繼發(fā)蔓延流行，其流行曲線表現(xiàn)為陡峭單峰曲線（點(diǎn)源流行）右側(cè)拖一長(zhǎng)尾（蔓延流行）。比如：水型傷寒暴發(fā)（點(diǎn)源流行）后，經(jīng)常繼續(xù)發(fā)生日常生活間接接觸傳輸，使得發(fā)病數(shù)下降遲緩，流行連續(xù)較長(zhǎng)，后一部分形成流行曲線“尾巴”。流行病爆發(fā)調(diào)查第16頁(yè)三、暴發(fā)調(diào)查主要目標(biāo)確定疫情性質(zhì)，就是確定此次暴發(fā)性質(zhì)查清暴發(fā)危害程度，就是疾病三間分布查明病因和暴發(fā)影響原因，如傳染源和傳輸路徑等確定高危人群，而且給予有效保護(hù)制訂切實(shí)辦法，控制疾病暴發(fā)和流行，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止這類事件再次發(fā)生在多數(shù)情況下，首先依據(jù)經(jīng)驗(yàn)采取常規(guī)初步辦法，然后在暴發(fā)調(diào)查過(guò)程中不停修正。暴發(fā)調(diào)查中干預(yù)主要是實(shí)用性，因?yàn)榍闆r緊急，以及因?yàn)閭惱碓蛞膊惶赡茉O(shè)對(duì)照，所以研究性往往不強(qiáng)。流行病爆發(fā)調(diào)查第17頁(yè)四、暴發(fā)調(diào)查步驟全方面聽(tīng)取疫情匯報(bào)。

主要是為了快速了解基本情況，初步確認(rèn)暴發(fā)。確認(rèn)流行是否發(fā)生，需要排除以下假象：人口增加引發(fā)病例數(shù)增加，但發(fā)病率（侵襲率）并未增加；誤診、重復(fù)匯報(bào)、新診療程序敏感性增加、漏報(bào)降低、老病例誤做新病例等，使得匯報(bào)病例數(shù)增加；常年水平季節(jié)波動(dòng)，能夠同往年相同季節(jié)發(fā)病率比較，簡(jiǎn)單不一樣時(shí)間病例數(shù)比較，而不是基于人群發(fā)病率比較；尤其調(diào)查和降低漏報(bào)努力，將可能使發(fā)病率高于通常匯報(bào)發(fā)病率，造成所謂“虛構(gòu)流行”。流行病爆發(fā)調(diào)查第18頁(yè)對(duì)病例結(jié)合臨床、試驗(yàn)室和流行病學(xué)資料進(jìn)行綜合分析判斷，作出診療，尤其是首例和首批病例。防疫工作者接到暴發(fā)信息后，必須仔細(xì)核查信息真實(shí)性，排除疫情被人為地夸大和縮小。此時(shí)可從三方面入手：①盡快從多個(gè)渠道搜集信息，將不一樣起源信息進(jìn)行比較。②及時(shí)向發(fā)病單位衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生和衛(wèi)生員等詳細(xì)了解相關(guān)情況。③經(jīng)驗(yàn)豐富公共衛(wèi)生醫(yī)師進(jìn)行快速現(xiàn)場(chǎng)訪問(wèn)，依據(jù)臨床特征，結(jié)合試驗(yàn)室證據(jù)判斷暴發(fā)信息確實(shí)鑿性。準(zhǔn)備和組織，區(qū)域確實(shí)定和劃分；人員選擇；統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)指令；物資籌備與后勤供給；試驗(yàn)室支持。2.核實(shí)診療。流行病爆發(fā)調(diào)查第19頁(yè)其中包含首例病人、發(fā)病情況調(diào)查，標(biāo)本搜集、送驗(yàn)和保留，人口和環(huán)境情況調(diào)查。在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，應(yīng)該安全預(yù)防；病例發(fā)覺(jué)；采集標(biāo)本；個(gè)案（例）調(diào)查；探索傳染源和傳輸路徑。3.初步調(diào)查。流行病爆發(fā)調(diào)查第20頁(yè)其中個(gè)案調(diào)查方法很主要。

個(gè)案研究或調(diào)查是從整體上對(duì)一個(gè)研究對(duì)象（個(gè)案）進(jìn)行詳細(xì)考查方法。它是社會(huì)學(xué)研究經(jīng)典定性方法。主要優(yōu)點(diǎn)：對(duì)研究對(duì)象可做深入定性（質(zhì)）研究，徹底把握研究對(duì)象全貌；主要缺點(diǎn)：個(gè)案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到相關(guān)總體。這里個(gè)案調(diào)查針對(duì)傳染病又稱個(gè)案疫源地調(diào)查，是指對(duì)單個(gè)病例及其家庭（居所）和周圍環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和相關(guān)處理辦法，查明病例發(fā)生原因和疫源地情況，方便預(yù)防續(xù)發(fā)病例和控制疫情。流行病爆發(fā)調(diào)查第21頁(yè)調(diào)查表內(nèi)容應(yīng)包含以下信息：①個(gè)人資料：姓名、年紀(jì)、性別、民族、住址、居住年限和職業(yè)等；②臨床資料：發(fā)作、住院、痊愈或死亡日期，診療依據(jù)（疾病癥狀和體征，試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果），疾病當(dāng)前結(jié)局；③流行病學(xué)資料：既往史、接種史、接觸史、可能暴露日期、可能傳染源或傳輸路徑等；④處理辦法：臨床治療情況，預(yù)防處理情況等。流行病爆發(fā)調(diào)查第22頁(yè)包含資料整理（①描述疾病過(guò)程，計(jì)算疾病癥狀、體征頻率，計(jì)算疾病輕重型百分比，計(jì)算后遺癥發(fā)生率和死亡率；②計(jì)算各種罹患率，描述三間分布，繪制發(fā)病曲線；③計(jì)算人群感染率，計(jì)算隱性感染和顯性感染所占比重，評(píng)價(jià)危險(xiǎn)人群免疫水平。）確定流行類型（一次同源性暴露，病例常集中在一個(gè)最短、最長(zhǎng)潛伏期；屢次暴露，同源屢次暴露發(fā)病曲線含有兩個(gè)以上高峰，而連續(xù)性暴露則發(fā)病曲線含有兩個(gè)以上高峰或者連續(xù)高峰）。4.資料初步分析。流行病爆發(fā)調(diào)查第23頁(yè)包含資料整理（①描述疾病過(guò)程，計(jì)算疾病癥狀、體征頻率，計(jì)算疾病輕重型百分比，計(jì)算后遺癥發(fā)生率和死亡率；②計(jì)算各種罹患率，描述三間分布，繪制發(fā)病曲線；③計(jì)算人群感染率，計(jì)算隱性感染和顯性感染所占比重，評(píng)價(jià)危險(xiǎn)人群免疫水平。）確定流行類型（一次同源性暴露，病例常集中在一個(gè)最短、最長(zhǎng)潛伏期；屢次暴露，同源屢次暴露發(fā)病曲線含有兩個(gè)以上高峰，而連續(xù)性暴露則發(fā)病曲線含有兩個(gè)以上高峰或者連續(xù)高峰）。4.資料初步分析。流行病爆發(fā)調(diào)查第24頁(yè)暴露日期推算：有兩種方法針對(duì)已知病原：流行曲線高峰倒推一個(gè)平均潛伏期。已知最長(zhǎng)和最短潛伏期推算。兩點(diǎn)之間一個(gè)是求平均潛伏期推算暴露日期=M。-x回想：平均潛伏期（X）＝(M2－M0)(M0－M1)/[(M2－M0)－(M0－M1)]M1：病例數(shù)所占總數(shù)百分比16％時(shí)點(diǎn)；M0：50％時(shí)點(diǎn)；M2：84％時(shí)點(diǎn)、暴露日期＝M0－X流行病爆發(fā)調(diào)查第25頁(yè)依據(jù)初步調(diào)查結(jié)果，形成假說(shuō)，然后進(jìn)行病例對(duì)照、隊(duì)列研究和流行病學(xué)試驗(yàn)研究等，最終說(shuō)明暴發(fā)原因及流行特點(diǎn)和規(guī)律，以采取有效防治辦法。

5.形成假說(shuō)，深入調(diào)查。

6.采取辦法和效果評(píng)價(jià)。

7.撰寫調(diào)查匯報(bào)。確認(rèn)暴發(fā)終止。依據(jù)調(diào)查結(jié)論提出對(duì)應(yīng)控制辦法,并可對(duì)早期應(yīng)急辦法做調(diào)整或補(bǔ)充。采取控制辦法并評(píng)價(jià)其效果，可用日發(fā)病率下降作為暴發(fā)得到逐步控制指標(biāo)。但要注意發(fā)病率自然下降，包含流行高峰后下降，感染起源自然消除，大部分易感者已經(jīng)發(fā)病或感染，或者大量隱性感染取得了免疫力等。實(shí)施辦法后，經(jīng)過(guò)一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期，若不再發(fā)生新病例可認(rèn)為防疫辦法正確。流行病爆發(fā)調(diào)查第26頁(yè)流行病爆發(fā)調(diào)查第27頁(yè)暴發(fā)調(diào)查應(yīng)注意幾個(gè)問(wèn)題

暴發(fā)調(diào)查自始至終必須同時(shí)進(jìn)行暴發(fā)控制；暴發(fā)調(diào)查既應(yīng)運(yùn)使用方法律武器，取得法律支持，又應(yīng)接收法律制約和限制；暴發(fā)調(diào)查應(yīng)考究工作方法，爭(zhēng)取各個(gè)部門協(xié)作，取得群眾支持；在暴發(fā)調(diào)查進(jìn)行過(guò)程中，還應(yīng)不停向上級(jí)衛(wèi)生行政和業(yè)務(wù)部門匯報(bào)疫情，方便集思廣益，統(tǒng)一指揮或調(diào)整調(diào)查策略和控制辦法。流行病爆發(fā)調(diào)查第28頁(yè)傳染病暴發(fā)調(diào)查年6月下旬以來(lái)，四川省某市相繼發(fā)生了以急性起病、高熱、伴有頭痛等全身中毒癥狀，重者出現(xiàn)中毒性休克、腦膜炎為主要臨床表現(xiàn)病例。7月16日起，發(fā)病顯著增多，22日到達(dá)高峰，19～25日發(fā)病穩(wěn)定在較高水平，7月28日開(kāi)始下降，累計(jì)發(fā)生病例204例，死亡38例。這些病例臨床上起病急，多為突起高熱，肢體遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)疲點(diǎn)、疲斑，早期多伴有胃腸道癥狀、休克，病情進(jìn)展快，很快轉(zhuǎn)入多器官衰竭，如呼吸窘迫綜合征，心力衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血和急性腎衰等，預(yù)后較差，病死率極高。問(wèn)題1：針葉這種原因未明疾病，假如派你去現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理疫情，你準(zhǔn)備首先做哪些工作，組織哪些專業(yè)教授前往現(xiàn)場(chǎng)？問(wèn)題2：暴發(fā)調(diào)查基本步驟有哪些？該疫情發(fā)生后，各部門快速組織各專業(yè)教授組深人疫點(diǎn)，進(jìn)行疫情調(diào)查和處理。流行病爆發(fā)調(diào)查第29頁(yè)一、暴發(fā)地核實(shí)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，快速開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查。初步調(diào)查結(jié)果表明，從6月24日到7月21日該省某市幾所醫(yī)院陸續(xù)收治了20例不明原因疾病病人，病人發(fā)病早期均出現(xiàn)高熱、乏力，伴惡心、嘔吐；后出現(xiàn)皮下淤血·休克等癥狀。截至7月21日，有9例病人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1例病人出院，10例病人仍在住院治療中，其中6例病人危重。調(diào)查還發(fā)覺(jué)，該地及周圍地域在此之前已經(jīng)有多例類似病例發(fā)生，均經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。據(jù)群眾反應(yīng)，該地域有大量病豬死亡。這些病例臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)，都表現(xiàn)為多器官損害，確認(rèn)疫情存在。流行病爆發(fā)調(diào)查第30頁(yè)二、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查1．采集標(biāo)本對(duì)病人血、尿、糞便和咽拭子等標(biāo)本進(jìn)行了采集。2．個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查對(duì)全部發(fā)生病例均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，主要內(nèi)容有：普通情況，發(fā)病情況，主要臨床表現(xiàn)，試驗(yàn)室檢驗(yàn)情況，治療情況，預(yù)后情況，近日飲食情況，飲水情況，與病死牲畜接觸史，病家周圍環(huán)境，病家周圍類似病人發(fā)生情況，病家周圍豬等動(dòng)物病、死情況等。3．流行病學(xué)調(diào)查隨即對(duì)疾病三間分布進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查。

問(wèn)題3：能夠利用哪些流行病學(xué)方法進(jìn)行調(diào)查？以及怎樣進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查？問(wèn)題4：請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查調(diào)查表。流行病爆發(fā)調(diào)查第31頁(yè)三、資料分析（一）臨床診療對(duì)病人血、尿、糞便和咽拭子等標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)試驗(yàn)室檢測(cè)，排除了炭疽、流行性出血熱、傷寒、瘧疾和鉤端螺旋體病等傳染病。依據(jù)病人癥狀、體征和試驗(yàn)室資料，結(jié)合描述性流行病學(xué)資料信息，經(jīng)教授會(huì)診，初步診療為“感染性中毒性休克綜合征”。流行病爆發(fā)調(diào)查第32頁(yè)（二）三間分布1．空間分布特征(1）發(fā)病區(qū)域相對(duì)集中，主要發(fā)生在四川資陽(yáng)、內(nèi)江等地。見(jiàn)圖12一2。流行病爆發(fā)調(diào)查第33頁(yè)(2)疫情呈點(diǎn)狀散發(fā)。調(diào)查表明，全部疫情均發(fā)生在農(nóng)村、地處偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)條件較差地域。動(dòng)物疫情也只發(fā)生在散養(yǎng)戶，且大都為養(yǎng)殖場(chǎng)地衛(wèi)生條件差、圈舍通風(fēng)不良、陰暗潮濕。衛(wèi)生條件相對(duì)很好養(yǎng)殖大戶和規(guī)?；B(yǎng)殖場(chǎng)未見(jiàn)疫情匯報(bào)。(3)從流行病學(xué)角度分析，疫點(diǎn)之間無(wú)直接相關(guān)性。據(jù)試驗(yàn)室檢測(cè)和現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查表明，人感染病例均與私自宰殺、加工病死豬相關(guān)。大部分動(dòng)物疫點(diǎn)所處區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，只有少數(shù)疫點(diǎn)靠近交通主干道，各疫點(diǎn)間相隔較遠(yuǎn)，彼此之間無(wú)直接流行病學(xué)相關(guān)性，說(shuō)明疫點(diǎn)間相互傳輸可能性不大。流行病爆發(fā)調(diào)查第34頁(yè)2．時(shí)間分布特征調(diào)查表明，6一8月份疫情區(qū)域氣候?qū)贊駸岫嘤昙竟?jié)。其中疫情最嚴(yán)重資陽(yáng)、內(nèi)江溫度較去年同期高近2℃，濕度高約2一5個(gè)百分點(diǎn)。3．人群分布特征病例均為男性農(nóng)民，年紀(jì)在30～70歲之間，以青壯年為主。病人間無(wú)直接聯(lián)絡(luò)，無(wú)可疑飲食飲水史和外出史，但都有病死豬接觸史，有顯著皮膚破損史。親密接觸者中無(wú)人發(fā)病，沒(méi)有發(fā)覺(jué)人傳染人現(xiàn)象。動(dòng)物疫情中，發(fā)覺(jué)同群豬發(fā)病概率較小。

問(wèn)題5：疾病三間分布描述時(shí)病因推斷有何意義？在該三間分布描述中你認(rèn)為此疾病有何特點(diǎn)？流行病爆發(fā)調(diào)查第35頁(yè)（三）主要臨床特征多數(shù)病例發(fā)病早期均出現(xiàn)高熱、全身不適、眩暈。臨床上起病急，多為突起高熱，肢體遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)癖點(diǎn)、癖斑，早期多伴有胃腸道癥狀、休克，病情進(jìn)展快，很快轉(zhuǎn)人多器官衰竭，如呼吸窘迫綜合征，心力衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血和急性腎衰等，預(yù)后較差，病死率極高。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)還發(fā)覺(jué)腦膜炎癥狀為主病例，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、高熱、腦膜刺激征陽(yáng)性等。該型臨床表現(xiàn)較輕，預(yù)后很好，病死率較低。腦膜炎型病例與“感染性中毒休克綜合征”病例流行病學(xué)特征一致，都有病死豬接觸史，伴顯著皮膚破損。

問(wèn)題6：從上面描述來(lái)看此次暴發(fā)傳染源很可能是什么？傳輸路徑可能是什么？問(wèn)題7：依據(jù)上述描述，你能作出哪些推斷？流行病爆發(fā)調(diào)查第36頁(yè)四、建立病因假設(shè)依據(jù)流行病學(xué)初步調(diào)查結(jié)果，利用求同法、共變法、排除法等病因推理法則，得出其流行病學(xué)病因假設(shè)―“起源于病死豬能產(chǎn)生較強(qiáng)毒素細(xì)菌感染”，其感染路徑為直接接觸。與病死豬親密接觸人群可能是該病高危人群，尤其有傷口或皮膚破損者更易感。流行病爆發(fā)調(diào)查第37頁(yè)五、初步提出控制辦法依據(jù)初步病因假設(shè)，在調(diào)查病因同時(shí)，提出以禁止宰殺病死豬為主綜合性控制辦法。1．宣傳教育采取各種形式向村民宣傳，如村民發(fā)覺(jué)自家豬精神萎靡、食欲不振，要及時(shí)向獸醫(yī)匯報(bào)；一旦豬患病死亡，要馬上匯報(bào)畜牧獸醫(yī)部門；村民要做到不私自宰殺、販運(yùn)、銷售、購(gòu)置、食用病豬和死豬；對(duì)死豬尸體不許亂扔，對(duì)其實(shí)施火焚或加雙層漂白粉遠(yuǎn)離水源深埋。宰殺、販運(yùn)、加工人員應(yīng)穿長(zhǎng)袖工作衣服，戴手套，穿高靴，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，皮膚有傷者暫不要從事此工作。2．主動(dòng)進(jìn)行傳染源監(jiān)測(cè)疾病控制機(jī)構(gòu)主動(dòng)與當(dāng)?shù)匦竽莲F醫(yī)站聯(lián)絡(luò)，建立豬疫情通報(bào)機(jī)制；在炎夏高溫季節(jié)每七天一次主動(dòng)到當(dāng)?shù)仞B(yǎng)豬專業(yè)戶，養(yǎng)豬場(chǎng)調(diào)查了解豬病情況；經(jīng)過(guò)各種路徑，隨時(shí)隨機(jī)搜集豬病信息。3．主動(dòng)病人監(jiān)測(cè)匯報(bào)醫(yī)院應(yīng)親密注視疑似就診病人，一旦發(fā)覺(jué)，及時(shí)匯報(bào)衛(wèi)生局和CDC。

問(wèn)題8：在邊實(shí)施控制辦法同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)哪些工作？流行病爆發(fā)調(diào)查第38頁(yè)六、主動(dòng)尋找病因在疫情早期，因?yàn)槿狈Σ≡瓕W(xué)結(jié)果，其診療標(biāo)準(zhǔn)主要圍繞流行病學(xué)和臨床特征來(lái)制訂。但伴隨試驗(yàn)室檢測(cè)不停深人，病原學(xué)結(jié)果線索逐步清楚。在排除了炭疽、流行性出血熱、傷寒、瘧疾和鉤端螺旋體病等傳染病后，無(wú)菌操作采集患者血液、腦脊液和病死豬內(nèi)臟（心、脾、肝、腎、淋巴結(jié)）等標(biāo)本，直接接種于血平板等培養(yǎng)基，或增菌培養(yǎng)，菌落經(jīng)革蘭染色后從形態(tài)學(xué)判定，同時(shí)進(jìn)行微量生化試驗(yàn)和API生化試驗(yàn)。從病人標(biāo)本中分離到高度可疑菌為鏈球菌，從豬標(biāo)本中分離培養(yǎng)到鏈球菌和巴斯德桿菌。病例臨床表現(xiàn)與國(guó)外90年代后報(bào)道鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS）相同。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)還發(fā)覺(jué)腦膜炎癥狀為主病例，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、高熱、腦膜刺激征陽(yáng)性等。流行病爆發(fā)調(diào)查第39頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)覺(jué)，1976～1982年間，四川省內(nèi)江地域（現(xiàn)資陽(yáng)市和內(nèi)江市）、自貢、成都、綿陽(yáng)等地生豬曾發(fā)生豬鏈球菌病，發(fā)病率為0.1％～4％。此次疫情嚴(yán)重8個(gè)地市中，資陽(yáng)、內(nèi)江、自貢、成都均為歷史疫源地，占全部病死豬98.3％。四川歷史上未發(fā)生過(guò)疫情地市此次均未發(fā)生疫情。6～8月份疫情區(qū)域氣候?qū)贊駸岫嘤昙竟?jié)。其中疫情最嚴(yán)重資陽(yáng)、內(nèi)江溫度較去年同期高近2℃，濕度高約2～5個(gè)百分點(diǎn)。此次疫情始于6月24日，集中發(fā)生在7月份，與1976年四川原內(nèi)江地域疫情發(fā)生時(shí)間一致，與1998年江蘇南通地域疫情發(fā)生時(shí)間與氣候特征也相同。問(wèn)題9：依據(jù)試驗(yàn)室檢驗(yàn)、病例臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)調(diào)查，你認(rèn)為此次暴發(fā)疾病可能是什么疾??？問(wèn)題10：假如確認(rèn)此次暴發(fā)是什么原因造成，還需做哪些工作？流行病爆發(fā)調(diào)查第40頁(yè)七、加強(qiáng)疫情防控辦法在明確此次可能是因?yàn)榻佑|病死豬造成人一豬鏈球菌感染綜合征暴發(fā)。各級(jí)政府快速制訂下發(fā)了《人感染豬鏈球菌病臨床表現(xiàn)、診療關(guān)鍵點(diǎn)和防控辦法》、《人感染豬鏈球菌病診療和核實(shí)程序》和《豬鏈球菌病應(yīng)急防治技術(shù)規(guī)范》，確保各項(xiàng)防治辦法得到實(shí)施。1．建立應(yīng)急工作體系各級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)建立完善、高效應(yīng)急工作體系。(1）制訂好應(yīng)急預(yù)案；(2）準(zhǔn)備好追蹤、調(diào)查、消毒、處理、采樣、化驗(yàn)物資；(3）成立應(yīng)急組織：包含疫情搜集分析傳遞小組、流行病學(xué)追蹤調(diào)查小組、現(xiàn)場(chǎng)消毒處理小組、采樣化驗(yàn)小組和綜合調(diào)配材料小組。流行病爆發(fā)調(diào)查第41頁(yè)嚴(yán)格疫情監(jiān)測(cè)和匯報(bào)制度，提升疫情預(yù)警預(yù)報(bào)和早期應(yīng)急反應(yīng)能力，及時(shí)制訂和修訂各種技術(shù)方案，指導(dǎo)防治工作科學(xué)、規(guī)范開(kāi)展，如制訂人感染豬鏈球菌病流行病學(xué)調(diào)查方案、病例匯報(bào)程序、疫情核實(shí)診療流程和《豬鏈球菌2型感染疫情調(diào)查與監(jiān)測(cè)方案》，規(guī)范了監(jiān)測(cè)及臨床判定標(biāo)準(zhǔn)；二是動(dòng)員各方力量，充分發(fā)揮專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員作用，開(kāi)展拉網(wǎng)式疫情普查，及時(shí)發(fā)覺(jué)和處理人間和動(dòng)物疫情。2．疾病監(jiān)測(cè)與生豬檢疫病人主動(dòng)監(jiān)測(cè)匯報(bào)：疾病控制機(jī)構(gòu)接到匯報(bào)后，要開(kāi)啟本機(jī)構(gòu)應(yīng)急預(yù)案；發(fā)覺(jué)病人后馬上開(kāi)展追蹤調(diào)查，并分析疫情，控制疫情擴(kuò)散。流行病學(xué)調(diào)查重點(diǎn)是病人一周內(nèi)情況：(1)病人從事勞動(dòng)與活動(dòng)，去過(guò)地方；(2)病人家庭養(yǎng)殖情況，周圍養(yǎng)殖情況；流行病爆發(fā)調(diào)查第42頁(yè)(3）病人與家畜家禽接觸情況，家畜家禽發(fā)病情況；(4）病人接觸家畜家禽時(shí)接觸方式和穿戴情況；(5）病人皮膚是否有破損、撓痕；(6）病人是否吃過(guò)畜禽肉，是否煮爛熟透，加工過(guò)程能否生熟分開(kāi)；(7）病人是否接觸過(guò)其它患者，接觸方式；(8）其它情況和臨床表現(xiàn)。建立、健全生豬疫情匯報(bào)制度，對(duì)病、死豬取其病灶部位、膿灶、血液、淋巴結(jié)和各組織臟器等進(jìn)行壓片鏡檢以及病原分離與判定。實(shí)施生豬集中屠宰制度，統(tǒng)一檢疫，禁止屠宰病、死豬；同時(shí)加強(qiáng)上市豬肉檢疫與管理，禁售病、死豬肉。3．臨床病例診療標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)CDC1993年制訂鏈球菌中毒性休克綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本起疾病特點(diǎn)修正制訂診療標(biāo)準(zhǔn)為：(1）鏈球菌中毒性休克綜合征；①檢出鏈球菌：從無(wú)菌部位如血液、腦脊液等處罰離到鏈球菌。流行病爆發(fā)調(diào)查第43頁(yè)②臨床表現(xiàn)：血壓降低，成人收縮壓在12kPa(90mmHg）以下，伴有以下兩項(xiàng)以上多臟器功效不全：A．腎臟功效不全；B．血液凝固障礙；C．肝臟功效不全；D．急性呼吸窘迫癥；E．全身性癖點(diǎn)、癖斑；F．軟組織壞死，筋膜炎，肌炎，壞疽。③有與病、死豬接觸史：在發(fā)病前幾天有與病、死豬親密接觸史，如屠宰、銷售等。同時(shí)符合①、②項(xiàng)，或者②、③項(xiàng)者，并排除其它疾病，即可診療。(2）鏈球菌性腦膜炎型綜合征：①鏈球菌檢出。同上。②臨床表現(xiàn)：a．腦膜刺激癥狀；b．腦脊液改變。③與病、死豬接觸史。同上。同時(shí)符合①、②項(xiàng)，或者②、③項(xiàng)者，并排除其它腦膜炎，即可診療。問(wèn)題11：病例診療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疫情控制有何意義？流行病爆發(fā)調(diào)查第44頁(yè)4．疫點(diǎn)和疫源地處理疾病控制機(jī)構(gòu)對(duì)于追蹤調(diào)查出傳染源存在豬場(chǎng)，在農(nóng)牧部門處理病死豬后，對(duì)于場(chǎng)院、舍、圈，使用5000mg/L有效氯漂白粉溶液進(jìn)行噴灑、噴濕消毒，對(duì)排泄物等用生石灰覆蓋混拌，進(jìn)行消毒。對(duì)發(fā)生鏈球菌病死豬屠宰、加工、喂養(yǎng)、販運(yùn)者，進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察7天，主要觀察指標(biāo)為：發(fā)燒、皮疹、頭痛、嘔吐等其它生命指征。對(duì)病死豬要用有效消毒劑噴灑尸體表面，并用浸有0.2%過(guò)氧乙酸棉球塞住口、鼻、耳等處后深埋（2米），坑底鋪一層漂白粉；最好集中消毒深埋，且遠(yuǎn)離飲用水源50米以上。對(duì)于發(fā)生人感染豬鏈球菌病家庭，對(duì)地面、墻壁、門、窗使用5000mg/L有效氯漂白粉溶液進(jìn)行噴灑、噴濕消毒。病人嘔吐物、排泄物使用5000mg/L有效氯漂白粉溶液混泡消毒，對(duì)使用過(guò)餐具、生活用具使用5000mg/L有效氯漂白粉溶液浸泡消毒。病人尸體要消毒后火化。對(duì)病人親密接觸者給予7天醫(yī)學(xué)觀察。

問(wèn)題12：為何要進(jìn)行疫源地處理？終末消毒流行病學(xué)意義？流行病爆發(fā)調(diào)查第45頁(yè)5．落實(shí)綜合辦法在當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)下，全方面落實(shí)防制辦法。(l）加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督，做好生豬疫情與人間疫情監(jiān)測(cè)與匯報(bào)；(2）全方面清理外環(huán)境，加強(qiáng)飲用水源保護(hù)；(3）重點(diǎn)加強(qiáng)屠宰人員管理，落實(shí)以禁宰病、死豬為主綜合性防制辦法。(4）由公安、工商等部門牽頭，各級(jí)政府派出監(jiān)督員，分村包干，逐一落實(shí)各項(xiàng)辦法。問(wèn)題13：流行病學(xué)研究方法在突發(fā)性事件研究中有何作用？截止8月4日12時(shí)，四川省累計(jì)發(fā)生人感染豬鏈球菌病204例。病例分布在資陽(yáng)、內(nèi)江、成都等12個(gè)市，37個(gè)縣（市、區(qū)）,131個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,195個(gè)村（居委會(huì)）。累計(jì)病死生豬647頭，發(fā)生在資陽(yáng)、內(nèi)江、成都、綿陽(yáng)、自貢、滬州、南充、德陽(yáng)等8個(gè)地市、21個(gè)縣市區(qū)、88個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、149個(gè)村。從8月4日到8月20日，四川省已連續(xù)16天無(wú)人新發(fā)病例，累計(jì)204例病例中，死亡38例，已治愈出院146例，現(xiàn)住院病例20例，病情穩(wěn)定。從8月7日至8月20日，已連續(xù)13天無(wú)生豬新發(fā)病例。

流行病爆發(fā)調(diào)查第46頁(yè)作業(yè)（當(dāng)堂完成后交作業(yè)）：1.疾病暴發(fā)定義2.簡(jiǎn)述暴發(fā)調(diào)查目標(biāo)3.暴發(fā)調(diào)查步驟流行病爆發(fā)調(diào)查第47頁(yè)4.針對(duì)已知病原，暴露日期推算流行病爆發(fā)調(diào)查第48頁(yè)參考答案流行病爆發(fā)調(diào)查第49頁(yè)5.流行類型推算流行病爆發(fā)調(diào)查第50頁(yè)參考答案流行類型（1）同源性暴發(fā)一次暴露：病例在一個(gè)最短、最長(zhǎng)潛伏期。流行曲線呈正偏態(tài)分布。（2）同源性暴發(fā)連續(xù)暴露：流行曲線較快上升，但連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，病例出現(xiàn)時(shí)間超出最長(zhǎng)潛伏期。（3，4）多源性暴發(fā)：病例逐步增加趨勢(shì)，可呈波浪形，病例出現(xiàn)時(shí)間較長(zhǎng)。流行病爆發(fā)調(diào)查第51頁(yè)THANKSFORYOURATTENTION!REVIEWWHATYOUGOT?流行病爆發(fā)調(diào)查第52頁(yè)流行病爆發(fā)調(diào)查第53頁(yè)OutbreakInvestigation:DiscussionGroupEbbingLautenbach,MD,MPHAssistantProfessorofMedicineandEpidemiologySeniorScholar,CCEBAssociateHospitalEpidemiologist,HUP流行病爆發(fā)調(diào)查第54頁(yè)InitialCall LateJune,1997:Callsfrom4MDsreporting6patientswithbloodydiarrheaandE.coliO157:H7infection流行病爆發(fā)調(diào)查第55頁(yè)InitialCall LateJune,1997:Callsfrom4MDsreporting6patientswithbloodydiarrheaandE.coliO157:H7infection1daylater:CallfromMichiganDepartmentofCommunityHealth(MDCH)IncreaseinlaboratoryreportsofE.coliO157:H7June1997=52流行病爆發(fā)調(diào)查第56頁(yè)First….流行病爆發(fā)調(diào)查第57頁(yè)StepsinOutbreakInvestigation1.VerifytheDiagnosis流行病爆發(fā)調(diào)查第58頁(yè)1.VerifytheDiagnosis EscherichiacoliO157:H7firstidentifiedasahumanpathogenin1982intheUSSporadicinfectionsandoutbreakssincereportedfrommanypartsoftheworld(e.g.,N.America,WesternEurope,Australia,Asia,andAfrica)CattlearetheprimaryreservoirforE.coliO157:H7Implicatedfoodsaretypicallythosederivedfromcattle(e.g.,beef,hamburger,rawmilk);Infectionhasalsobeentransmittedthroughcontactwithinfectedpersons,contaminatedwater,andothercontaminatedfoodproducts.流行病爆發(fā)調(diào)查第59頁(yè)1.VerifytheDiagnosis InfectionwithE.coliO157:H7isdiagnosedbydetectingthebacteriuminthestool.OnlyrecentlyhasE.coliO157:H7infectionbecomenationallynotifiableinmanypartsoftheU.S.流行病爆發(fā)調(diào)查第60頁(yè)StepsinOutbreakInvestigation1.VerifytheDiagnosis流行病爆發(fā)調(diào)查第61頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreak流行病爆發(fā)調(diào)查第62頁(yè)TrendsinMDCHE.ColiO157Cases1996 1997流行病爆發(fā)調(diào)查第63頁(yè)Whatcouldaccountfortheincreaseincases?流行病爆發(fā)調(diào)查第64頁(yè)Whatcouldaccountfortheincreaseincases?RealincreaseIncreaseinpopulationsizeChangesinpopulationcharacteristics RandomvariationOutbreakArtificialincreaseIncreasedcxofstoolsNewtestingprotocolContaminationofcxsChangesinreportingprocedures流行病爆發(fā)調(diào)查第65頁(yè)InitialInvestigationNosubstantialchangesinpopulationsizeNoappreciablechangesinthepopulationcharacteristicsNolaboratorybasedchangesSurveillance/testingReportingprotocol流行病爆發(fā)調(diào)查第66頁(yè)InitialInvestigationAnyotherwaytoseeifthereisarelationshipbetweentheseE.coliisolates?流行病爆發(fā)調(diào)查第67頁(yè)MolecularEpidemiologyDNAfingerprintingPulsedFieldGelElectrophoresis(PFGE)mostcommoninoutbreakinvestigationsAclusterofisolateswiththesamePFGEpatternsuggeststheyarosefromthesameparent(samesource)Stillneedanepidemiologicinvestigation流行病爆發(fā)調(diào)查第68頁(yè)P(yáng)FGEpatternofE.coliIsolates流行病爆發(fā)調(diào)查第69頁(yè)MolecularEpidemiologyofE.coliIsolates17ofthefirst19E.coliO157:H7isolatesfromJune-Julywereindistinguishable.TheydidnotmatchanyfingerprintsfromaconveniencesampleofisolatesfrompatientswithE.coliO157:H7infectionbeforeMay.流行病爆發(fā)調(diào)查第70頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreak流行病爆發(fā)調(diào)查第71頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinition流行病爆發(fā)調(diào)查第72頁(yè)3.DevelopaCaseDefinition IncubationperiodforE.coliO157:H7rangesfrom3-8dayswithamedianof3-4days.Theinfectionoftencausesseverebloodydiarrheaandabdominalcramps,butcanalsocauseanon-bloodydiarrheaorresultinnosymptoms.Insomepersons,particularlychildrenunder5yearsofageandtheelderly,infectioncanbecomplicatedbyhemolyticuremicsyndrome(occursinabout2-7%ofinfections)流行病爆發(fā)調(diào)查第73頁(yè)CaseDefinition?流行病爆發(fā)調(diào)查第74頁(yè)CaseDefinitionOutbreakinvestigationdefinition:

1.diarrhea(>3loosebowelmovementsaday)and/orabdominalcramps 2.residentofMichigan 3.onsetofsymptomsbetweenJune15andJuly15 4.stoolcultureyieldingE.coliO157:H7withtheoutbreakstrainPFGEpattern.Advantages?Disadvantages?流行病爆發(fā)調(diào)查第75頁(yè)CaseDefinitionAdvantages:LabconfirmationincreasesspecificityofcasedefinitionReducesmisclassification;maximizespowertodetectsource.Disadvantages:LabconfirmationExcludespatientswhodid’ntseeMD,werenotcxd,orcxdwithoutPFGE.DecreasesthesensitivityofthecasedefinitionPossiblyleadstoamisrepresentationofcasecharacteristics.LimitingcasestoMichiganresidentsexcludesvisitorswhobecameinfected;inhibitsrecognitionofextensionofoutbreakintootherstates.Datesreasonable?NeedmoreinformationCouldlimitthenumberofsecondarycasesincludedinthestudythatcouldinterferewithidentificationoftheinitialsourceoftheoutbreak.流行病爆發(fā)調(diào)查第76頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinition流行病爆發(fā)調(diào)查第77頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveEpidemiology流行病爆發(fā)調(diào)查第78頁(yè)CharacterizationofCasesOftheinitial38personswhometthecasedefinition,26(68%)werefemalewithamedianageof31years.Table1.AgegroupandgenderdistributionforpersonswithE.coliO157:H7infection(withPFGEpattern),Michigan,June15-July15,1997.(N=38)流行病爆發(fā)調(diào)查第79頁(yè)MICasesFoodNetData流行病爆發(fā)調(diào)查第80頁(yè)MichigancountiesThe38casesofE.coliO157:H7infectionmeetingtheinvestigationcasedefinitionwerereportedfrom10countiesinthelowerpeninsulaofMichigan.流行病爆發(fā)調(diào)查第81頁(yè)EpidemicCurveFigure3.DateofillnessonsetforpersonswithE.coliO157:H7infectionandtheoutbreakPFGEpattern,MI,June15-July15,1997.(N=38)流行病爆發(fā)調(diào)查第82頁(yè)EpidemicCurvesHowtosetitupWhatittellsyouModeoftransmissionPropagatedCommonsourceTimingofexposureCourseofexposure流行病爆發(fā)調(diào)查第83頁(yè)EpidemicCurvesPropagatedsource:singleexposure,nosecondarycases(e.g.,measles)流行病爆發(fā)調(diào)查第84頁(yè)EpidemicCurvesPropagatedsource:secondaryandtertiarycases(e.g.,hepatitisA)流行病爆發(fā)調(diào)查第85頁(yè)EpidemicCurvesCommonsource:pointexposure(e.g.,salmonella)流行病爆發(fā)調(diào)查第86頁(yè)EpidemicCurvesCommonsource:Intermittentexposure(e.g.,contaminatedbloodproduct)流行病爆發(fā)調(diào)查第87頁(yè)EpidemicCurveFigure3.DateofillnessonsetforpersonswithE.coliO157:H7infectionandtheoutbreakPFGEpattern,MI,June15-July15,1997.(N=38)流行病爆發(fā)調(diào)查第88頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiology流行病爆發(fā)調(diào)查第89頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveEpidemiologyDevelopahypothesis流行病爆發(fā)調(diào)查第90頁(yè)DevelopingaHypothesis流行病爆發(fā)調(diào)查第91頁(yè)Askquestions!!

Butofwhom….

Andwhen...流行病爆發(fā)調(diào)查第92頁(yè)DeterminingtheProbablePeriodofExposureMean/MedianincubationperiodMinimum/maximumincubationperiod流行病爆發(fā)調(diào)查第93頁(yè)EstimatingdateofexposurePeakOneincubationperiodRubella=18daysProbabletimeofexposure流行病爆發(fā)調(diào)查第94頁(yè)EstimatingdateofexposureMaximumincubation21daysMinimumincubation14daysProbabletimeofexposure流行病爆發(fā)調(diào)查第95頁(yè)E.ColiEpidemicCurveFigure3.Averageincubationperiod=4days(range3-8days)流行病爆發(fā)調(diào)查第96頁(yè)FocusofQuestions流行病爆發(fā)調(diào)查第97頁(yè)FocusofQuestionsdemographicinformationclinicaldetailsoftheillnesswithdateofonset,duration,andseverityofsymptomsvisitstohealthcareprovidersorhospitals,andlaboratoryresults? acompletefoodhistoryinthelast7days? waterexposureinthelast7days(e.g.,drinkingwater,exposuretorecreationalwaters)? exposuretootherillpersonsinthelast7days? exposuretochildrenindaycareinthelast7days? exposuretoafarmorfarmanimalsinthelast7days? traveloutsidetheimmediateareainthelast7days流行病爆發(fā)調(diào)查第98頁(yè)InterviewResults流行病爆發(fā)調(diào)查第99頁(yè)FindingsThusFarCasesarespreadover10countiesNouniformattendanceatanycommoneventOnsetofsymptomsamongknowncasesextendsoverapproximatelyonemonth. Themedianageofpatientsis31years(range2-76);68%ofcasesareamongfemales.Factorspresentinover50%ofcases:Female,milk,hamburger,lettuce,alfalfasproutsRoleoffairattendance,waterexposure?流行病爆發(fā)調(diào)查第100頁(yè)Hypothesis?流行病爆發(fā)調(diào)查第101頁(yè)HypothesisofInvestigatorsLettuceand/oralfalfasproutconsumptionisassociatedwithE.coliinfection流行病爆發(fā)調(diào)查第102頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiologyDevelopahypothesis流行病爆發(fā)調(diào)查第103頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiologyDevelopahypothesisTestthehypothesis流行病爆發(fā)調(diào)查第104頁(yè)P(yáng)ickaControlGroup流行病爆發(fā)調(diào)查第105頁(yè)ControlsSelected2controlsselectedforeverycaseMatchedtothecaseby:Agegroup(0-<2years,2-<5years,5-<12years,12-<18years,18-<60years,and60+years)Sex流行病爆發(fā)調(diào)查第106頁(yè)MethodstoIdentifyControlsRandomdigitdailingNeighborhoodcontrolsOtherpatientsofsamephysician流行病爆發(fā)調(diào)查第107頁(yè)SelectionofControlsTheinvestigatorsidentifiedcontrolsforthestudyusingrandomdigitdialing.Exposureinformationamongcaseswascollectedforthe7daysbeforeonsetofillness.Forcontrols,exposureinformationwascollectedforthe7daysbeforetheinterviewandforthe7daysbeforetheonsetofillnessinthematchingcase.Twenty-sevencase-controlsetswereinterviewed;theremainingcase-patientscouldnotbereached.流行病爆發(fā)調(diào)查第108頁(yè)InterviewResults流行病爆發(fā)調(diào)查第109頁(yè)E.coliandAlfalfaSprouts?Variable Cases Controls OR(95%CI) 15(56%) 4(7%) 25(4-528)Nootherfooditemwassignificantlyassociatedwithillness.流行病爆發(fā)調(diào)查第110頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiologyDevelopahypothesisTestthehypothesis流行病爆發(fā)調(diào)查第111頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiologyDevelopahypothesisTestthehypothesisRefinehypothesis/Executeadditionalstudies流行病爆發(fā)調(diào)查第112頁(yè)RefineHypothesis/AdditionalStudiesWhatcontrolmeasuresmightyouconsideratthispoint?Whatfurtherstudiesmightyoudo?流行病爆發(fā)調(diào)查第113頁(yè)AdditionalStudiesCultureimplicatedsproutsTracebackstudydistributor,processor,andproducer;examinationofthechainofproductionofthesproutsfromthefarmtothetableAppliedresearchonE.coliresearchonalfalfasproutsandsurvival/growthofE.coliO157:H7(e.g.,theabilityofE.colitosurviveandgrowonalfalfaseeds/sproutsateachstepoftheproductionprocess).流行病爆發(fā)調(diào)查第114頁(yè)TracebackStudiesOftennecessarytoidentifysourcesofcontaminationandquicklylimitapublichealththreatbyremovingthesesources.Ascertainthedistributionandproductionchainforafoodproducttofacilitateeffectiverecall.Clarifythepointorpointsatwhichtheimplicatedfoodwaslikelytohavebecomecontaminated流行病爆發(fā)調(diào)查第115頁(yè)TracebackResults流行病爆發(fā)調(diào)查第116頁(yè)FollowupTheimplicatedseedlotwasablendof5lotsfromfieldsoffourfarmersandwasharvestedbetween1994and1996.TheseedprocessorandthefarmerswerelocatedinIdaho.Inspectionofthealfalfafieldsrevealedthreepossiblesourcesofcontamination:cattlemanure,irrigationwater,anddeerfeces.ManureisnotnormallyappliedtoalfalfafieldsinIdahoCattlefeedlotswerecommoninthisareaandthealfalfafieldsofonefarmerwereadjacenttoafeedlot.Manuremayhaveleakedorbeenillegallydumpedontothealfalfafieldsorrun-offwaterfromneighboringfields,contaminatedbymanure,mayhavebeenusedtoirrigatethealfalfafields.Inaddition,threeoffourfarmersoccasionallysawdeerintheirfieldsandonefieldwassituatednexttoawildliferefuge.流行病爆發(fā)調(diào)查第117頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiologyDevelopahypothesisTestthehypothesisRefinehypothesis/Executeadditionalstudies流行病爆發(fā)調(diào)查第118頁(yè)StepsinOutbreakInvestigationVerifythediagnosisConfirmtheoutbreakCasedefinitionDescriptiveepidemiologyDevelopahypothesisTestthehypothesisRefinehypothesis/ExecuteadditionalstudiesImplementcontrolandpreventionmeasures流行病爆發(fā)調(diào)查第119頁(yè)WhatinterventionsareNeeded?2issues:1)theimmediateproblemwiththisimplicatedlotofseed2)thelargerissueofseedsproutsasvehiclesforpathogenic流行病爆發(fā)調(diào)查第120頁(yè)WhatinterventionsareNeeded?Implicatedseedlotallremainingseedsandalfalfasproutsfromtheimplicatedlotshouldberemovedfromthemarket.Personswhohavepurchasedsproutsfromtheimplicatedlotshouldbeinstructedtodestroyanyremai