心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座

對(duì)心臟病理生理基礎(chǔ)研究與認(rèn)識(shí)提升，不停推進(jìn)著心臟病治療學(xué)前行。心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第1頁(yè)CRT治療心衰當(dāng)今認(rèn)識(shí)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第2頁(yè)CRT治療心衰定位1.有效率：60%-70%2.經(jīng)過(guò)努力：10%

從無(wú)反應(yīng)變?yōu)橛蟹磻?yīng)3.無(wú)反應(yīng)者：70%

缺血性心肌病

30%

非缺血性心肌病CRT概述心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第3頁(yè)CRT治療心衰定位1.有效率：60%-70%2.經(jīng)過(guò)努力：10%

從無(wú)反應(yīng)變?yōu)橛蟹磻?yīng)3.無(wú)反應(yīng)者：70%

缺血性心肌病

30%

非缺血性心肌病適應(yīng)證：與ACEI/ARB、β阻滯劑等治療一樣是心衰基本治療方法I類(lèi)竇性心律心功效III-IV級(jí)

QRS≥120msLVEF≤35%CRT概述心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第4頁(yè)CRT治療心衰定位1.有效率：60%-70%2.經(jīng)過(guò)努力：10%

從無(wú)反應(yīng)變?yōu)橛蟹磻?yīng)3.無(wú)反應(yīng)者：70%

缺血性心肌病

30%

非缺血性心肌病適應(yīng)證：IIa類(lèi)1.心衰房顫：相同+3條

2.心室起搏依賴（新植入或升級(jí)）心功效III-IV級(jí)

LVEF≤35%適應(yīng)證：與ACEI/ARB、β阻滯劑等治療一樣是心衰基本治療方法I類(lèi)竇性心律心功效III-IV級(jí)

QRS≥120msLVEF≤35%CRT概述心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第5頁(yè)CRT概述CRT治療心衰定位1.有效率：60%-70%2.經(jīng)過(guò)努力：10%

從無(wú)反應(yīng)變?yōu)橛蟹磻?yīng)3.無(wú)反應(yīng)者：70%

缺血性心肌病

30%

非缺血性心肌病適應(yīng)證：IIa類(lèi)1.心衰房顫：相同+3條

2.心室起搏依賴（新植入或升級(jí)）心功效III-IV級(jí)

LVEF≤35%適應(yīng)證：與ACEI/ARB、β阻滯劑等治療一樣是心衰基本治療方法I類(lèi)竇性心律心功效III-IV級(jí)

QRS≥120msLVEF≤35%機(jī)制：加強(qiáng)2個(gè)同時(shí)：1.AV同時(shí)：舒張↑

2.VV同時(shí)：收縮↑糾正2種病理：功效性二尖瓣返流室內(nèi)分流（左室側(cè)后壁起搏，一箭雙雕）心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第6頁(yè)主要內(nèi)容房室同時(shí)不良及起搏治療心室同時(shí)不良及起搏治療CRT治療心衰當(dāng)今認(rèn)識(shí)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第7頁(yè)房室同時(shí)不良及起搏治療心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第8頁(yè)房室同時(shí)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第9頁(yè)房室同時(shí)一、心房是人體循環(huán)輔助泵心臟泵功效：心室完成：60%~85%，主泵心房完成：15%~40%

，輔助泵二者之和100%，心室決定二者%百分比！心室功效好，完成泵能力強(qiáng)，百分比大，對(duì)心房輔助泵依賴小，反之亦然。

心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第10頁(yè)二.心房輔助泵作用在舒張期心室收縮期：心室肌和心房肌均以房室環(huán)為支點(diǎn)分別收縮，心室收縮時(shí)心房無(wú)能為力。心室舒張期：心室舒張?jiān)缙诜渴覊翰钶^大，形成快速充盈E峰，伴隨充盈壓差變小，E峰下降，此時(shí)，Ｐ波出現(xiàn)，50ms后心房收縮，房壓升高，壓差增大，跨二尖瓣血流再次增多，形成A峰。房室同時(shí)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第11頁(yè)二.心房輔助泵作用在舒張期

所以，心房輔助泵作用在表現(xiàn)在舒張期，Ｐ波→心房收縮→推進(jìn)血流形成A峰。

房室同時(shí)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第12頁(yè)房室同時(shí)心臟電活動(dòng)（心電圖）心臟機(jī)械活動(dòng)（超聲心動(dòng)圖）心臟血流（多普勒血流圖）收縮期舒張期觸發(fā)5.房室同時(shí)對(duì)心功效影響心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第13頁(yè)

心室電活動(dòng)（QRS波）起始50ms時(shí)，開(kāi)啟心室收縮，血流沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣射血（圖A），心室收縮期血流方向背離超聲探頭，所以，跨主動(dòng)脈瓣血流向下（圖B）心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第14頁(yè)心室舒張期左房平均壓超出左室舒張壓，血流沖開(kāi)二尖瓣向左室充盈（A），與心電圖同時(shí)統(tǒng)計(jì)跨二尖瓣血流方向面向超聲探頭，統(tǒng)計(jì)到向上E、A峰（B），T波后為E峰，P波后為A峰心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第15頁(yè)與心電圖同時(shí)統(tǒng)計(jì)跨主動(dòng)脈瓣和跨二尖瓣血流圖時(shí)，可見(jiàn)收縮期方向向下主動(dòng)脈血流，及舒張期方向向上左房血流充盈左室（A）橫試圖（B）房室同時(shí)5.房室同時(shí)對(duì)心功效影響心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第16頁(yè)三、房室同時(shí)定義

心電圖表現(xiàn)：房前室后，即P波在前，QRS波在后機(jī)械功效表現(xiàn)：心室完成主泵心房完成輔助泵，二者協(xié)調(diào)搭配，共同完成泵功效。

房室同時(shí)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第17頁(yè)三、房室同時(shí)定義

心電圖：房前室后，即P波在前，QRS波在后機(jī)械功效：心室完成主泵心房完成輔助泵，二者協(xié)調(diào)搭配，共同完成泵功效影像學(xué)：E、A雙峰,有效舒張期E峰+A峰連續(xù)時(shí)間占心動(dòng)周期50%~65%房室同時(shí)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第18頁(yè)三、房室同時(shí)定義

心電圖表現(xiàn)：房前室后，即P波在前，QRS波在后機(jī)械功效表現(xiàn)：心室完成主泵心房完成輔助泵，二者協(xié)調(diào)搭配，共同完成泵功效影像學(xué)表現(xiàn)：E、A雙峰,有效舒張期E峰+A峰連續(xù)時(shí)間占心動(dòng)周期50%~65%房室同時(shí)350ms450ms心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第19頁(yè)四、房室同時(shí)分類(lèi)：1.房室良好同時(shí)：心電圖：房前室后（同時(shí)）

PR：0.12-0.20s（良好）機(jī)械功效：心房輔助泵充分發(fā)揮

房室同時(shí)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第20頁(yè)四、房室同時(shí)分類(lèi)：1.房室良好同時(shí)：心電圖：房前室后（同時(shí)）

PR：0.12-0.20s（良好）機(jī)械功效：心房輔助泵充分發(fā)揮2.房室分離：心電圖：無(wú)房前室后（分離）機(jī)械功效：心房輔助泵“完全”喪失（III°AVB、房顫、室速、干擾性室房分離）

房室同時(shí)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第21頁(yè)四、房室同時(shí)分類(lèi)：1.房室良好同時(shí)：心電圖：房前室后（同時(shí)）

PR：0.12-0.20s（良好）機(jī)械功效：心房輔助泵充分發(fā)揮2.房室分離：心電圖：無(wú)房前室后（分離）機(jī)械功效：心房輔助泵“完全”喪失（III°AVB、房顫、室速、干擾性室房分離）3.房室同時(shí)不良心電圖：房前室后（同時(shí)）

PR：<0.12或>0.20s（不良）機(jī)械功效：心房輔助泵部分喪失

房室同時(shí)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第22頁(yè)四、房室同時(shí)分類(lèi)：1.房室良好同時(shí)：心電圖：房前室后（同時(shí)）

PR：0.12-0.20s（良好）機(jī)械功效：心房輔助泵充分發(fā)揮2.房室分離：心電圖：無(wú)房前室后（分離）機(jī)械功效：心房輔助泵“完全”喪失（III°AVB、房顫、室速、干擾性室房分離）3.房室同時(shí)不良心電圖：房前室后（同時(shí)）

PR：<0.12或>0.20s（不良）機(jī)械功效：心房輔助泵部分喪失

房室同時(shí)病例討論：心衰患者，竇性心律，PR間期180ms

分析：就房室同時(shí)而言，患者雖為心衰，但房室處于良好同時(shí)，心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第23頁(yè)四、房室同時(shí)分類(lèi)：1.房室良好同時(shí)：心電圖：房前室后（同時(shí)）

PR：0.12-0.20s（良好）機(jī)械功效：心房輔助泵充分發(fā)揮2.房室分離：心電圖：無(wú)房前室后（分離）機(jī)械功效：心房輔助泵“完全”喪失（III°AVB、房顫、室速、干擾性室房分離）3.房室同時(shí)不良心電圖：房前室后（同時(shí)）

PR：<0.12或>0.20s（不良）機(jī)械功效：心房輔助泵部分喪失

房室同時(shí)病例討論：心衰患者，竇性心律，PR180ms

分析：就房室同時(shí)而言，患者雖為心衰，但房室處于良好同時(shí)

2年后，仍為心衰，竇性心律，PR350ms

分析：患者發(fā)生了I°AVB

（房室結(jié)傳導(dǎo)功效下降）患者已從房室良好同時(shí)變?yōu)橥瑫r(shí)不良，這意味著心房輔助泵功效部分喪失，可能丟失了5%、

10%，甚至更多，這對(duì)于心衰患者心功效而言有舉足輕重作用，

怎么辦？藥品？非藥品？心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第24頁(yè)四、房室同時(shí)分類(lèi)：1.房室良好同時(shí)：心電圖：房前室后（同時(shí)）

PR：0.12-0.20s（良好）機(jī)械功效：心房輔助泵充分發(fā)揮2.房室分離：心電圖：無(wú)房前室后（分離）機(jī)械功效：心房輔助泵“完全”喪失（III°AVB、房顫、室速、干擾性室房分離）3.房室同時(shí)不良心電圖：房前室后（同時(shí)）

PR：<0.12或>0.20s（不良）機(jī)械功效：心房輔助泵部分喪失

房室同時(shí)病例討論：心衰患者，竇性心律，PR180ms

分析：就房室同時(shí)而言，患者雖為心衰，但房室處于良好同時(shí)

2年后，仍為心衰，竇性心律，PR350ms

分析：患者發(fā)生了I°AVB

（房室結(jié)傳導(dǎo)功效下降）患者已從房室良好同時(shí)變?yōu)橥瑫r(shí)不良，這意味著心房輔助泵功效部分喪失，可能丟失了5%、

10%，甚至更多，這對(duì)于心衰患者心功效而言有舉足輕重作用，

怎么辦？藥品？非藥品？可置入DDD起搏器，將AV間期設(shè)為180ms，結(jié)果：患者將從房室同時(shí)不良恢復(fù)良好同時(shí)，心房輔助泵喪失部分將會(huì)恢復(fù)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第25頁(yè)起搏治療心衰適應(yīng)證：III→IIb時(shí)間：1990-1998奧地利Hochleitner對(duì)象：16例擴(kuò)心病，III-IV級(jí)藥品無(wú)效方法：DDD起搏器+AV優(yōu)化結(jié)果：心功效：3.6±0.4~2.1±0.5LVEF：16±8%~25.6±8%5年無(wú)1例因心衰住院，無(wú)1例死亡

但未設(shè)對(duì)照組，其它研究未能重復(fù)意義：起搏治療堅(jiān)冰被破開(kāi)，客觀證實(shí)除房室同時(shí)、房室分離之外，還存在房室同時(shí)不良，經(jīng)AV調(diào)整后心房輔助泵作用提升，心衰改進(jìn)起搏器治療心衰三級(jí)跳心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第26頁(yè)年紀(jì)較大者，心室舒張功效減退時(shí)，心房輔助泵百分比增大，表現(xiàn)為A峰增高，甚至超出E峰房室同時(shí)與心功效心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第27頁(yè)房室同時(shí)與心功效年紀(jì)較大者，心室舒張功效減退時(shí)，心房輔助泵百分比增大，表現(xiàn)為A峰增高，甚至超出E峰心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第28頁(yè)房室同時(shí)更深層意義在于機(jī)械活動(dòng)房室同時(shí)，二者充分協(xié)調(diào)，心房完成好輔助泵，心室充分完成主泵作用，共同完成總體泵功效。房室機(jī)械活動(dòng)同時(shí)前提是電活動(dòng)二者同時(shí)。房室同時(shí)與心功效心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第29頁(yè)房室分離

主要見(jiàn)于三度房室阻滯、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、干擾性房室分離等情況

心電圖舒張期跨二尖瓣血流圖心房顫動(dòng)房室同時(shí)與心功效心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第30頁(yè)房室分離

主要見(jiàn)于三度房室阻滯、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、干擾性房室分離等情況

心電圖舒張期跨二尖瓣血流圖三度房室阻滯房室同時(shí)與心功效心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第31頁(yè)房室分離

三度房室傳導(dǎo)阻滯：?jiǎn)渭冸姽πХ渴彝耆蛛x，從機(jī)械功效角度（泵功效）房室部分分離，心房輔助泵作用仍未完全消失，部分保留心電圖舒張期跨二尖瓣血流圖三度房室阻滯房室同時(shí)與心功效心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第32頁(yè)房室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第33頁(yè)預(yù)激綜合征引發(fā)短PR間期PR間期過(guò)短綜合征⑴心電圖表現(xiàn)：

PR間期過(guò)短：<0.12’,甚至<0.08’，原發(fā)性PR間期短，Kent氏預(yù)激旁路下傳房室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第34頁(yè)短PR間期超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)A圖：A峰被切尾B圖：A峰切尾示意圖PR間期過(guò)短綜合征⑵超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：

PR間期過(guò)短時(shí)，心房收縮引發(fā)A峰將被提早二尖瓣關(guān)閉而終止或切尾，左房對(duì)左室充盈作用部分或完全喪失。A峰切尾將使E峰+A峰連續(xù)時(shí)間縮短房室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第35頁(yè)⑵超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：

PR間期過(guò)短時(shí)，心房收縮引發(fā)A峰將被提早二尖瓣關(guān)閉而終止或切尾，左房對(duì)左室充盈作用部分或完全喪失。A峰切尾將使E峰+A峰連續(xù)時(shí)間縮短A峰可見(jiàn)切尾征房室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第36頁(yè)（2）PR間期過(guò)分延長(zhǎng)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)房室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第37頁(yè)EAHFEAPR間期正常E+A正常E+A縮短PR間期延長(zhǎng)房室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第38頁(yè)患者女、9歲，心電圖發(fā)覺(jué)一度AVB，PR間期400ms（>350ms），偶有心悸、乏力心電圖：TP靠近或融合Ｅ峰和A峰會(huì)有什么改變呢

1）A峰切尾？

2）EA融合？房室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第39頁(yè)二尖瓣前向血流單峰（E、A峰融合）心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第40頁(yè)P(yáng)R間期延長(zhǎng)綜合征A圖：患者PR間期400ms，竇律時(shí)經(jīng)二尖瓣多普勒血流檢驗(yàn)可見(jiàn)E峰、A峰融合形成單峰B圖：雙腔起搏器后，VAT方式工作，設(shè)置AV間期150ms，跨二尖瓣血流恢復(fù)E峰與A峰心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第41頁(yè)臨床危害長(zhǎng)PR間期引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)異?？僧a(chǎn)生嚴(yán)重癥狀，而臨床中這種長(zhǎng)PR間期可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者，更多發(fā)生在心力衰竭病人，文件匯報(bào)心衰病人伴PR間期>200ms發(fā)生率為30%~53%。治療（1）慢徑路連續(xù)下傳者，可經(jīng)射頻消融阻斷慢徑路傳（2）植入DDD起搏器并設(shè)置較短AV間期PR間期延長(zhǎng)綜合征心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第42頁(yè)小結(jié)起搏治療心衰主要機(jī)理：調(diào)整AV間期，找到最正確AV間期，到達(dá)AV間期優(yōu)化恢復(fù)心房輔助泵作用，提升心功效心房輔助泵作用提升，實(shí)際提升了心室舒張功效，進(jìn)而收縮功效也取得繼發(fā)性改進(jìn)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第43頁(yè)心室同時(shí)不良及起搏治療心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第44頁(yè)雙室同時(shí)化判定正常時(shí)，T1和T2差值為零，差值＜

40ms時(shí)均認(rèn)為是同時(shí)化狀態(tài)>40ms不一樣時(shí)>50ms顯著不一樣時(shí)>80ms重度不一樣時(shí)>130ms絕對(duì)不一樣時(shí)主動(dòng)脈血流開(kāi)始（T1）肺動(dòng)脈血流開(kāi)始（T2）心室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第45頁(yè)左束支阻滯及室內(nèi)阻滯危害竇性心律雙室同時(shí)除極123心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第46頁(yè)左后基底部除極最晚左束支阻滯心室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第47頁(yè)

正常心臟長(zhǎng)軸功效（對(duì)收縮）遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于短軸，使心臟一直保持橢圓形。心衰患者長(zhǎng)軸與短軸功效百分比縮小，短軸做功百分比增大，使心衰患者心臟呈球形擴(kuò)張。

心室同時(shí)不良危害一：室內(nèi)分流→心室球形擴(kuò)張心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第48頁(yè)危害一：室內(nèi)分流→心室球形擴(kuò)張

球形擴(kuò)張是心衰時(shí)心室重構(gòu)主要表現(xiàn)，與室內(nèi)分流親密相關(guān)。正常心臟電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)起始有先有后：間隔前壁心尖部基底部分別形成了心室除極1－3向量，但各部份心肌收縮達(dá)峰時(shí)間相同，形成較高收縮壓，沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣，完成射血心室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第49頁(yè)

收縮末期和舒張末期容量增大，包含心室橫軸擴(kuò)大，使心臟成為球形（側(cè)壁收縮達(dá)峰晚于間隔等部位100ms以上，形成室內(nèi)分流）心室同時(shí)不良危害一：室內(nèi)分流→心室球形擴(kuò)張心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第50頁(yè)左室后壁比間隔運(yùn)動(dòng)顯著延遲PitzalisM,etal.JACC;40:1615-1622

444ms.CRT治療前室間隔后壁心室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第51頁(yè)

左室側(cè)壁、后壁收縮起始與達(dá)峰時(shí)間病理性延長(zhǎng)（>100ms）,使其它部位心肌收縮達(dá)峰沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣射血時(shí)，側(cè)壁和后壁局部壓力較低，結(jié)果可形成左室內(nèi)高壓區(qū)向該局部低壓區(qū)形成室內(nèi)分流，這種室內(nèi)分流作用在左室側(cè)壁及后壁，使心室橫軸發(fā)生向側(cè)壁和后壁擴(kuò)張與重構(gòu)，久而久之，左室形成球形重構(gòu)。左室球形重構(gòu)大大損傷了心臟收縮功效，甚至生化功效（鈣攝取等），影響心功效，影響預(yù)后，影響生存率室內(nèi)分流心室同時(shí)不良危害一：室內(nèi)分流→心室球形擴(kuò)張心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第52頁(yè)危害二：后乳頭肌功效不全

→二尖瓣返流心室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第53頁(yè)二尖瓣裝置包含二尖瓣環(huán)二尖瓣葉腱索乳頭肌左房左室二尖瓣裝置任何一部分功效障礙都能引發(fā)二尖瓣反流心室同時(shí)不良危害二：后乳頭肌功效不全

→二尖瓣返流心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第54頁(yè)

過(guò)去認(rèn)為：心臟擴(kuò)大，引發(fā)二尖瓣環(huán)擴(kuò)大及二尖瓣葉相對(duì)關(guān)閉不全。當(dāng)前認(rèn)為：后乳頭肌功效不全引發(fā)后葉脫垂

危害二：后乳頭肌功效不全

→二尖瓣返流心室同時(shí)不良心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第55頁(yè)心室同時(shí)不良后乳頭肌功效不全二尖瓣葉如同兩個(gè)帆

A.左室收縮壓力升高，將瓣葉推向左房

B.腱索與乳頭肌如同拉帆繩，預(yù)防瓣葉脫向左房。二者匹配時(shí)，二尖瓣良好閉合；不匹配時(shí)，關(guān)閉障礙并引發(fā)反流。

PR間期較長(zhǎng)，完全性左束支阻滯時(shí)，乳頭肌收縮延遲，可引發(fā)二尖瓣反流。危害二：后乳頭肌功效不全

→二尖瓣返流心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第56頁(yè)心室同時(shí)不良危害二：后乳頭肌功效不全

→二尖瓣返流心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第57頁(yè)1.嚴(yán)重心衰中，中、重度二尖瓣反流發(fā)生率高。

2.二尖瓣反流是心衰患者心功效不停惡化主要原因。

二尖瓣反流面積心室同時(shí)不良危害二：后乳頭肌功效不全

→二尖瓣返流心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第58頁(yè)

LALVAOCRT關(guān)CRT開(kāi)心室同時(shí)不良危害二：后乳頭肌功效不全

→二尖瓣返流心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第59頁(yè)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第60頁(yè)右房電極右室電極左室電極右房電極左室電極右室電極CRT起搏時(shí)左室電極放置在左室側(cè)壁或后壁，使其電活動(dòng)起始和收縮起始提前，消除室內(nèi)分流，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)心室同時(shí)不良及起搏治療心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第61頁(yè)CRT前CRT后心室同時(shí)不良及起搏治療心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第62頁(yè)CRT左室側(cè)后壁起搏一、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)心室同時(shí)不良及起搏治療心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第63頁(yè)CRT左室電極起搏左室后壁和側(cè)壁，消除了后乳頭肌功效不全，使二尖瓣反流降低或消失二、CRT降低二尖瓣反流

心室同時(shí)不良及起搏治療心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第64頁(yè)左室后壁或側(cè)壁起搏降低二尖瓣返流二尖瓣反流面積顯著降低CRT前心室同時(shí)不良及起搏治療心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第65頁(yè)左室后壁比間隔運(yùn)動(dòng)顯著延遲PitzalisM,etal.JACC;40:1615-1622

444ms.CRT治療后CRT治療前40ms.CRT治療后延遲消失室間隔后壁心室同時(shí)不良及起搏治療心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第66頁(yè)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第67頁(yè)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第68頁(yè)CRT治療心衰當(dāng)今認(rèn)識(shí)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第69頁(yè)起搏（CRT）治療心力衰竭用于臨床10余年，10年磨一劍，起搏治療心衰適應(yīng)證已從Ⅲ類(lèi)變?yōu)棰耦?lèi)，多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果也已證實(shí)，CRT治療心衰不但能改進(jìn)各項(xiàng)功效性指標(biāo)，而且降低總死亡率達(dá)36％，可見(jiàn)CRT治療心衰療效十分可靠，不需懷疑。Ⅱb（DDD+AV優(yōu)化）Ⅱa（CRT+AV優(yōu)化）Ⅰ（CRT+AV優(yōu)化+VV優(yōu)化）1998心功效指標(biāo)改進(jìn)總死亡率下降1990

Ⅲ類(lèi)起搏治療有效CRT治療心衰當(dāng)今認(rèn)識(shí)心臟起搏和心功能郭繼鴻教授專(zhuān)家講座第70頁(yè)CRT治療心衰定位1.有效率：60%-70%2.經(jīng)過(guò)努力：10%

從無(wú)反應(yīng)變?yōu)橛蟹磻?yīng)3.無(wú)反應(yīng)者：70%

缺血性心肌病

30%

非缺血性心肌病