痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座

誤區(qū)之一1.高尿酸血癥患者必定得痛風(fēng)2.血尿酸水平正常不會得痛風(fēng)血尿酸>420umol/L時，正常體溫下，尿酸鈉即可結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)、滑膜、軟骨、骨周圍軟組織引發(fā)炎癥過程。不過臨床研究發(fā)覺，大多數(shù)高尿酸血癥患者并不發(fā)生痛風(fēng)，大約只有5-12%患者最終發(fā)展為痛風(fēng)，機制不清痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第1頁血尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率（%）>5407.0-8.8420-5400.37-0.5<4200.1血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第2頁誤區(qū)之二無癥狀高尿酸血癥無須治療短期內(nèi)高尿酸血癥不會引發(fā)顯著臨床癥狀，但長久高尿酸血癥可直接引發(fā)機體組織和器官損傷，有些損傷是嚴重、不可逆，甚至是致死。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第3頁誤區(qū)之二無癥狀高尿酸血癥無須治療高尿酸血癥危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟沉積于血管壁沉積于胰腺B細胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第4頁誤區(qū)之二無癥狀高尿酸血癥無須治療高尿酸血癥誘發(fā)糖代謝紊亂糖尿病患者中伴高尿酸血癥者約占2?50％高尿酸血癥患者糖尿病發(fā)生率為5.1?15.74％本院對山東沿海長住居民調(diào)查結(jié)果顯示，高尿酸血癥患者中，IFG占20%，IGT40%，DM26%。近期課題組研究發(fā)覺，飼以高嘌呤飲食Wistar大鼠，2周后出現(xiàn)高尿酸血癥，高尿酸血癥連續(xù)8周，全部大鼠出現(xiàn)糖尿病癥狀和生化特征。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第5頁誤區(qū)之二

無癥狀高尿酸血癥無須治療

高尿酸血癥誘發(fā)高血壓Olivetti心臟研究：尿酸水平每增加1mg/dl、發(fā)生高血壓危險增加23%、基礎(chǔ)血尿酸水平是高血壓發(fā)病最強獨立預(yù)測危險原因。KaiserPermanentMultiphasicHealthCheckup研究：高血壓發(fā)病隨基礎(chǔ)尿酸水平增加而升高，第五分位組（7mg/dl）較第一分位組（4mg/dl）發(fā)生高血壓危險增加2.19倍。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第6頁誤區(qū)之二

無癥狀高尿酸血癥無須治療高尿酸血癥誘發(fā)和加重心腦血管疾病Gertler等早在1951年就首次提出尿酸與冠心病之間可能存在復(fù)雜相互作用，但直到近年，高尿酸血癥與心腦血管事件之間關(guān)系才受到人們廣泛關(guān)注。迄今，最少有約20個大規(guī)模、多中心試驗，分析了尿酸和心血管疾病關(guān)系，包括10萬例以上研究對象，其中支持尿酸作為獨立心血管危險原因研究有10多項。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第7頁誤區(qū)之二

無癥狀高尿酸血癥無須治療

高尿酸血癥誘發(fā)死亡著名芝加哥心臟研究結(jié)果提醒，尿酸是女性全病因死亡和冠心病死亡獨立危險原因，血尿酸每升高１mg/dl，危險性增加48％；在男性尿酸與冠心病死亡相關(guān)聯(lián)但不是獨立危險原因。NHANESⅢ研究結(jié)果顯示，血尿酸水平＞6mg/dl就可成為冠心病獨立危險原因，血尿酸水平＞7mg/dl可成為腦卒中獨立危險原因。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第8頁誤區(qū)之三

只要飲食控制好，就能長久維持血尿酸水平正常，所以高尿酸血癥患者飲食控制要嚴格，盡可能不用藥品或少用藥品治療。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第9頁

核蛋白核酸腺嘌呤鳥嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤黃嘌呤氧化酶（XO）

高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)病機制HGPRT食物細胞20%內(nèi)源性80%尿酸PRPP體內(nèi)嘌呤主要以嘌呤核苷酸形式存在磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶(PRPP)↑次黃嘌呤鳥嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)↓次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶(XO)↑痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第10頁高尿酸血癥及痛風(fēng)分類原發(fā)性繼發(fā)性分子代謝缺點生成過多排泄降低10%90%嘌呤生成增多核酸轉(zhuǎn)換增加腎臟排泄降低痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第11頁誤區(qū)之四痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誤診其它類型關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點年紀(jì)：首發(fā)常在40歲左右部位：60-70%首發(fā)于拇指跖關(guān)節(jié)重復(fù)發(fā)作累及多關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累造成關(guān)節(jié)積液常發(fā)生于夜間或清晨性質(zhì)：疼痛猛烈，拒摸皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可造成脫屑、瘙癢。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第12頁

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第13頁誤區(qū)之四痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誤診其它類型關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎青、中年女性多見好發(fā)于四肢近段小關(guān)節(jié)，且為多關(guān)節(jié)受累對稱性指趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭形，常伴顯著晨僵普通血尿酸不高類風(fēng)濕因子陽性X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第14頁誤區(qū)之四痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誤診其它類型關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎普通相關(guān)節(jié)外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊可培養(yǎng)出細菌二者血尿酸水平不高關(guān)節(jié)囊液檢驗無尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第15頁誤區(qū)之四痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誤診其它類型關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎常累計遠端指（趾）關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)炎，可有晨僵現(xiàn)象20％左右病人可有血尿酸增高X線照片可見關(guān)節(jié)間隙增寬，骨質(zhì)增生與破壞可同時存在，末節(jié)指關(guān)節(jié)呈鉛筆尖或帽狀痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第16頁誤區(qū)之四痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誤診其它類型關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng)系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多見于用糖皮質(zhì)激素進行替換治療老年人普通女性發(fā)病比男性多見最常受累關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)癥狀發(fā)作常無顯著季節(jié)性血尿酸水平正常X線可見軟骨呈線狀鈣化，尚可相關(guān)節(jié)旁鈣化痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第17頁誤區(qū)之五注疼痛緩解，輕視降尿酸治療痛風(fēng)之痛堪稱疼痛之冠，絕大多數(shù)患者難以忍受，痛風(fēng)發(fā)作時，快速緩解疼痛是全部患者最大愿望。當(dāng)前臨床上有許多鎮(zhèn)痛藥品，假如合理施治，疼痛能得以緩解。疼痛緩解后，許多病人拒絕繼續(xù)用藥治療，尤其是降尿酸治療，造成痛風(fēng)重復(fù)發(fā)作。因為相關(guān)資料顯示，將血尿酸長久維持在正常低限水平是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作最有效辦法。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第18頁

誤區(qū)之六慢性痛風(fēng)患者治療過程中，在一段時間內(nèi)伴隨尿酸水平降低，痛風(fēng)重復(fù)發(fā)作，有些人認為是治療辦法不妥所致。慢性痛風(fēng)治療過程中，伴隨尿酸水平降低，沉積在關(guān)節(jié)及其周圍組織中尿酸鹽結(jié)晶會脫落或降解，引發(fā)新痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，這種情況叫做轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎，每次發(fā)作疼痛程度不重，病人普通能夠忍受，發(fā)作一段時間后，會自行終止。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期仍使用降尿酸藥品分期治療標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)急性期，主要以鎮(zhèn)痛為主，不能使用降尿酸藥品。因為急性期機體排泄尿酸能力已發(fā)揮到極致。緩解期，主要以降尿酸為主，依據(jù)腎臟尿酸排泄能力，合理選擇降尿酸藥品。慢性期，鎮(zhèn)痛和降尿酸同時進行，但鎮(zhèn)痛藥品最好小劑量聯(lián)合長久用藥。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第19頁誤區(qū)之七

過分強調(diào)藥品副作用，拒絕急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特效藥---秋水仙堿治療藥品都有副作用，但痛風(fēng)和高尿酸血癥對機體造成損傷遠甚于藥品副作用。痛風(fēng)患者假如不使用藥品，疼痛在短期內(nèi)將難以緩解，并發(fā)癥將不可防止發(fā)生。機體有強大自我修復(fù)能力，即使不能完全自我修復(fù)，當(dāng)前有許多藥品能夠促進機體恢復(fù)。痛風(fēng)和高尿酸血癥對機體損傷是長久，到達一定程度所造成損傷是不可逆。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第20頁誤區(qū)之八痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎使用抗生素治療，并認為非常有效。尿酸鹽在關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積激活本身免疫系統(tǒng)造成急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。在此過程中，并無細菌、病毒或其它病原微生物參加。當(dāng)前使用全部抗生素除抑菌、殺菌外，并無調(diào)整本身免疫系統(tǒng)功效。所以，對痛風(fēng)不但沒有治療效果，但抗生素副作用卻難以防止。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第21頁誤區(qū)之八臨床上確有些痛風(fēng)患者使用抗生素輸液治療后疼痛顯著緩解，應(yīng)怎樣解釋呢？其一，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有自限性，病程在一周左右可自行緩解，輸液治療療效可能與自然病程重合；另外，心理暗示在其中也起一定作用。其二，在輸液液體中，除了抗生素以外，可能同時使用了糖皮質(zhì)激素如地塞米松，而糖皮質(zhì)激素能緩解痛風(fēng)疼痛早已被證實.眾所周知，糖皮質(zhì)激素有顯著副作用，如股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、向心性肥胖等，所以，除非普通消炎鎮(zhèn)痛藥品無效，普通不考慮首選糖皮質(zhì)激素治療。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第22頁誤區(qū)之九使用降尿酸藥品治療同時，不用堿化尿液藥品及囑病人大量飲水。全部高尿酸血癥患者均應(yīng)使用堿性藥品尿酸沉積在組織和臟器將造成機體損傷，所以，抑制尿酸鹽在組織和腎臟中沉積是預(yù)防和治療痛風(fēng)及其慢性并發(fā)癥關(guān)鍵所在。尿酸在酸性環(huán)境中輕易形成針樣晶體在組織中沉積，在堿性環(huán)境中，尿酸溶解度升高，首先不輕易形成晶體沉積下來；另首先，已形成晶體能夠溶解，并隨尿液排出體外。所以，全部血尿酸水平升高患者，尤其是血尿酸水平超出560umol/L患者，均應(yīng)使用堿化尿液藥品。痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第23頁誤區(qū)之九

使用降尿酸藥品治療同時，不用堿化尿液藥品及囑病人大量飲水。堿化尿液藥品堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度：將尿pH維持在6.5-6.89范圍為宜，慣用堿性藥品為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉口服枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾結(jié)石形成：枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀（10-20毫升,3/日）枸櫞酸-枸櫞酸鈉合劑（蘇氏合劑）:10-20毫升,3/日(枸櫞酸140克+枸櫞酸鈉98克+蒸餾水1000毫升)痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第24頁別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶（一）抑制尿酸合成藥1.別嘌呤醇痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第25頁別嘌呤醇：使用方法及不良反應(yīng)使用方法：普通0.1g-0.3g/日不良反應(yīng)過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功效損害，急性肝細胞壞死骨髓抑制：粒細胞降低、血小板降低尤其是與硫嘌呤、硫唑嘌呤適用時易于發(fā)生上消化道出血個別匯報有“黃嘌呤腎病”或結(jié)石

痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第26頁促尿酸排泄藥丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸再吸收,自小劑量起用:0.25bid~0.5tid最大劑量<2g/d苯磺唑酮：抑制腎小管對尿酸再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強:50mgbid~100mgtid苯溴馬隆(立加利仙)：抑制腎小管對尿酸再吸收，為強有力利尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎功效:25~100mgqd痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第27頁苯溴馬隆(立加利仙)適應(yīng)癥各種原因引發(fā)高尿酸血癥患者，包含腎功效不全高尿酸血癥患者（GFR>20ml/min）不良反應(yīng)：腹瀉，胃腸不適，皮疹禁忌癥及注意事項不宜用于嚴重腎功效損害患者(GFR<20ml/min）治療期間每日飲用液體量不少于1.5~2升孕婦慎用痛風(fēng)認識十大誤區(qū)專家講座第28頁降尿酸新藥1.新黃嘌呤氧化酶抑制劑-febuxostat(FT)為一個非選擇性嘌呤XO抑制劑無別嘌呤醇對其它嘌呤和嘧啶影響對輕中度腎功效不全者安全有效2.分解尿酸制劑-尿酸酶(uricase)