肺和胸膜專業(yè)知識講座

肺和胸膜專業(yè)知識講座肺和胸膜專業(yè)知識講座第1頁

序言：肺和胸膜檢驗是胸部檢驗重點之一，先掌握正常表現(xiàn)，才能經(jīng)過檢驗發(fā)覺異常。受檢者普通取仰臥位或坐位，充分暴露胸部。光線從上方直接照射在患者胸部。坐位時，雙上肢自然下垂。肺和胸膜檢驗普通包含視診、觸診、叩診和聽診。肺和胸膜專業(yè)知識講座第2頁肺和胸膜專業(yè)知識講座第3頁肺和胸膜專業(yè)知識講座第4頁一、視診呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律肺和胸膜專業(yè)知識講座第5頁（一）呼吸運動正常在靜息狀態(tài)下呼吸運動穩(wěn)定而有節(jié)律呼吸運動是因為呼吸肌收縮舒張引發(fā)胸廓擴充和縮小正常男性和兒童呼吸以膈肌運動為主——腹式呼吸女性呼吸以肋間肌運動為主——胸式呼吸胸腹矛盾呼吸：吸氣相胸廓擴張伴有腹壁塌陷，見于膈肌麻痹或疲勞時肺和胸膜專業(yè)知識講座第6頁肺和胸膜專業(yè)知識講座第7頁影響呼吸運動原因(1)一些高碳酸血癥可直接抑制呼吸中樞使呼吸變淺。低氧血癥時可興奮頸動脈竇及主動脈體化學(xué)感受器使呼吸變快。肺和胸膜專業(yè)知識講座第8頁影響呼吸運動原因(2)代謝性酸中毒時，血pH降低，經(jīng)過肺臟代償性排出CO2，使呼吸變深變快。肺牽張反射可改變呼吸節(jié)律，如肺炎或肺充血，使呼吸變淺和快。肺和胸膜專業(yè)知識講座第9頁

呼吸困難(dyspnea)吸氣性呼吸困難(inspiratorydyspnea)——“三凹征”：上呼吸道個別阻塞，吸氣時引發(fā)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，吸氣時間延長，常見于氣管阻塞，如氣管異物等。呼氣性呼吸困難(expiratorydyspnea)：下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，肋間隙膨隆，呼氣時間延長，常見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。肺和胸膜專業(yè)知識講座第10頁呼吸困難體位端坐呼吸：充血性心力衰竭、二尖瓣狹窄、重

(orthopnea)

癥哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎轉(zhuǎn)臥或折身呼吸：充血性心力衰竭、神經(jīng)性疾

(trepopnea)病平臥呼吸：肺葉切除后、神經(jīng)性疾病、肝硬化

(platypnea)（肺內(nèi)分流）、低血容量肺和胸膜專業(yè)知識講座第11頁（二）呼吸頻率普通要求測量1分鐘，最少30秒新生兒呼吸約44次/分正常成人平靜呼吸為16~18次/分呼吸與脈搏之比為1:4肺和胸膜專業(yè)知識講座第12頁呼吸頻率異常(1)1.呼吸過速(tachypnea)：＞20次/分。見于發(fā)燒、疼痛、甲狀腺功效亢進及心力衰竭。體溫升高1℃，呼吸加緊4次/分。

2.呼吸過緩(bradypnea)：＜12次/分。呼吸淺慢見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量或顱內(nèi)壓增高。肺和胸膜專業(yè)知識講座第13頁呼吸頻率異常(2)3.呼吸深度改變：

(1)呼吸變淺：呼吸中樞抑制或呼吸肌麻痹；也見于橫膈抬高情況和肺部疾病（廣泛肺炎、肺水腫、大量胸腔積液和氣胸）。

(2)呼吸變深：癔癥；過分擔(dān)心、激動；糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒時，因為嚴(yán)重代謝性酸中毒出現(xiàn)深快呼吸，稱為Kussmaul呼吸。肺和胸膜專業(yè)知識講座第14頁肺和胸膜專業(yè)知識講座第15頁（三）呼吸節(jié)律正常靜息狀態(tài)下，呼吸節(jié)律基礎(chǔ)上是均勻而整齊肺和胸膜專業(yè)知識講座第16頁病理狀態(tài)下呼吸節(jié)律(1)潮式呼吸(Cheyne-Stokesrespiratory)：淺慢-深快-淺慢-呼吸暫停，每個潮式呼吸周期可長達30秒至2分鐘，呼吸暫?？蛇B續(xù)5~30秒，必需用足夠長時間觀察。此種呼吸大多是病情危重，預(yù)后不良表現(xiàn)。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及一些中毒。間停呼吸(Biots

respiratory)：規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長周期呼吸停頓，又開始呼吸。常在臨終前發(fā)生。肺和胸膜專業(yè)知識講座第17頁肺和胸膜專業(yè)知識講座第18頁病理狀態(tài)下呼吸節(jié)律(2)嘆息樣呼吸：多為功效性改變。抑制性呼吸：猛烈胸痛所致吸氣相突然中止，常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、胸部嚴(yán)重外傷等。肺和胸膜專業(yè)知識講座第19頁二、觸診胸廓擴張度語音震顫胸膜摩擦感肺和胸膜專業(yè)知識講座第20頁（一）胸廓擴張度

(thoracicexpansion)測量受檢者在平靜呼吸時及深大呼吸時兩側(cè)胸廓動度是否對稱前胸廓擴張度測定后胸廓擴張度測定肺和胸膜專業(yè)知識講座第21頁（二）語音震顫(觸覺震顫)

vocalfremitus(tactilefremitus)為受檢者發(fā)出語音時，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引發(fā)共鳴振動，并由檢驗者手觸及。檢驗時，受檢者發(fā)“yi”長音，檢驗者應(yīng)自上而下、由內(nèi)到外、重復(fù)比較兩側(cè)對稱部位。肺和胸膜專業(yè)知識講座第22頁肺和胸膜專業(yè)知識講座第23頁正常情況下語音震顫語音震顫強弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好。正常情況下部位不一樣，語音震顫強弱不等。肺和胸膜專業(yè)知識講座第24頁病理狀態(tài)下語音震顫減弱或消失：①肺泡內(nèi)含氣量過多（肺氣腫）；②支氣管阻塞（肺不張）；③大量胸腔積液或積氣；④胸膜高度粘連；⑤胸壁皮下氣腫或皮下水腫。增強：①肺泡炎癥浸潤肺組織（大葉性肺炎實變期和肺梗死）；②靠近胸膜肺內(nèi)巨大空腔。肺和胸膜專業(yè)知識講座第25頁（三）胸膜摩擦感

(pleuralfrictionfremitus)正常時胸膜臟層和壁層之間滑潤，呼吸運動時不產(chǎn)生摩擦感。當(dāng)胸膜炎時，胸膜表面粗糙，呼吸時相互摩擦可產(chǎn)生摩擦感。該征象于呼吸動度較大前胸下側(cè)部或腋中線第5、6肋間最易觸及。吸氣末和呼氣初比較顯著；屏住呼吸時消失。肺和胸膜專業(yè)知識講座第26頁胸膜摩擦感可見于以下疾病

1.胸膜炎癥

2.胸膜原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤

3.胸膜高度干燥

4.肺部病變累及胸膜

5.其它如糖尿病、尿毒癥等肺和胸膜專業(yè)知識講座第27頁三、叩診（一）叩診方法有直接叩診(directpercussion)和間接叩診(indirectpercussion)。受檢者取坐位或臥位，放松肌肉，兩臂下垂，呼吸均勻。檢驗次序從上到下，從前胸到側(cè)胸，最終為背部。叩診前胸和后背時，循自上而下、由外向內(nèi)次序。在叩診時，應(yīng)進行上下左右對照。

肺和胸膜專業(yè)知識講座第28頁（二）影響叩診音原因

叩診音與肺泡含氣量、胸壁厚薄等原因相關(guān)（三）叩診音分類

清音、濁音、實音、過清音和鼓音肺和胸膜專業(yè)知識講座第29頁表

胸部叩0診音類型和特點

類型強度音調(diào)時限性質(zhì)

清音響亮低長空響

過清音極響亮極低較長回響

鼓音響亮高中等鼓響樣

濁音中等中-高中等重?fù)袈?/p>

實音弱高短極鈍肺和胸膜專業(yè)知識講座第30頁(四)正常叩診音正常胸部叩診音為清音前胸上部較前胸下部叩診音相對稍濁右肺上部較左肺上部叩診音相對稍濁背部較前胸部叩診音相對稍濁右側(cè)腋下部因肝臟影響叩診音稍濁左側(cè)腋前線下方有胃泡,叩診呈鼓音——Traube’s鼓音肺和胸膜專業(yè)知識講座第31頁肺和胸膜專業(yè)知識講座第32頁（五）肺界叩診（1）1.肺上界：肺尖寬度。病人取坐位，檢驗者立于病人身后，用指指叩診，自斜方肌中央部開始向外、向內(nèi)叩診，兩個清音變濁音點之間寬度。正常人普通為5cm，又稱Kronig峽，右側(cè)較左側(cè)稍窄。肺和胸膜專業(yè)知識講座第33頁肺和胸膜專業(yè)知識講座第34頁2.肺前界：正常肺前界相當(dāng)于心臟絕對濁音界。肺和胸膜專業(yè)知識講座第35頁3.肺下界：通常在兩側(cè)鎖骨中線（第6肋間隙）、腋中線（第8肋間隙）、肩胛線（第10肋間隙）上叩診肺下界。4.肺下界移動度：相當(dāng)于深呼吸時膈肌移動范圍。檢驗肺下界移動度普通在肩胛線處，也可叩診鎖骨中線或腋中線處。正常人肺下界移動度6~8cm。肺和胸膜專業(yè)知識講座第36頁肺下界移動度異常肺下界移動度減弱見于肺組織彈性消失（肺氣腫）；肺組織炎癥和水腫；肺組織萎縮（肺不張）。胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時肺下界及其移動度不能叩得。膈神經(jīng)麻痹患者，肺下界移動度消失。肺和胸膜專業(yè)知識講座第37頁（六）胸部異常叩診音

在正常肺清音范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音即為異常叩診音。肺和胸膜專業(yè)知識講座第38頁異常叩診音（1）1.異常濁音或?qū)嵰簦海?）肺部病變：肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺膿腫、肺部腫瘤等（2）胸膜病變：胸腔積液、胸膜腫瘤和胸膜增厚等（3）胸壁病變：胸壁水腫、胸壁腫瘤等2.過清音：

肺氣腫肺和胸膜專業(yè)知識講座第39頁異常叩診音（2）3.鼓音：肺內(nèi)含氣量顯著增加或胸膜腔內(nèi)積氣（1）肺部疾?。悍蝺?nèi)巨大空腔、肺大泡等。（2）胸腔疾?。簹庑?/p>

空甕音：叩診呈鼓音，含有金屬性回響，見于巨大空洞，位置淺且腔壁光滑或張力性氣胸。4.濁鼓音:兼有濁音和鼓音特點混合性叩診音，見于肺不張、肺水腫、肺炎充血期或消散期。肺和胸膜專業(yè)知識講座第40頁中等量胸腔積液叩診音區(qū)胸腔積液時，積液區(qū)叩診為濁音。中等量積液時，積液上界呈一弓形線（Damoiseau曲線）、在此曲線與脊柱之間可叩得一輕度濁鼓音（Garland三角區(qū)）、在健側(cè)脊柱旁還可叩得一個三角形濁音區(qū)（Grocco三角區(qū)）。肺和胸膜專業(yè)知識講座第41頁四、聽診肺部聽診時，病人取坐位、半坐位或臥位。普通要求病人作均勻而平靜呼吸。微張口，以免氣流經(jīng)過口唇發(fā)出聲音。聽診次序普通由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸（由腋窩向下），最終檢驗背部，并兩側(cè)對稱部位進行對照比較。肺和胸膜專業(yè)知識講座第42頁（一）正常呼吸音

(normalbreathsound)氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音支氣管呼吸音肺泡呼吸音肺和胸膜專業(yè)知識講座第43頁肺和胸膜專業(yè)知識講座第44頁氣管呼吸音(trachealbreathsound)：空氣進出氣管所發(fā)出聲音，粗糙、響亮、高調(diào)，吸：呼=1：1，于胸外氣管上可聞及。支氣管呼吸音(bronchialbreathsound)：呼氣音較吸氣音響強，音調(diào)高且時間較長，吸：呼=1：3，。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聞及支氣管呼吸音。肺和胸膜專業(yè)知識講座第45頁支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)（又稱混合呼吸音）：吸：呼=1：1，正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及右肺尖可聞及。肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)

：吸氣音比呼氣音音響強、音調(diào)較高且時間較長，吸：呼=3：1，。正常人胸部除支氣管呼吸音和支氣管肺泡音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。肺和胸膜專業(yè)知識講座第46頁肺和胸膜專業(yè)知識講座第47頁（二）異常呼吸音

(abnormalbreathsound)

異常肺泡呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音肺和胸膜專業(yè)知識講座第48頁異常肺泡呼吸音（1）（1）肺泡呼吸音減弱或消失：

①影響呼吸音傳到；見于氣胸、胸腔積液和胸膜肥厚；②影響胸廓或肺擴張：肺不張肋骨骨折或橫膈抬高；③通氣動力不足：膈肌麻痹呼吸中樞抑制、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、低鉀血癥、呼吸肌無力或疲勞；④通氣阻力增加：單側(cè)性：中央型肺癌和淋巴瘤；雙側(cè)：慢性支氣管炎、哮喘病、阻塞性肺氣腫；不足：支氣管結(jié)核、支氣管異物。肺和胸膜專業(yè)知識講座第49頁異常肺泡呼吸音（2）（2）肺泡呼吸音增加：①生理性：運動后；②病理性：雙側(cè)：發(fā)燒、代謝亢進、貧血和酸中毒等；單側(cè)：患者健側(cè)代償。（3）呼氣音延長：下呼吸道阻力增加時主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。（4）斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻進入肺泡。（5）粗糙性呼吸音：為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄。肺和胸膜專業(yè)知識講座第50頁異常支氣管呼吸音

如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音。（1）肺組織實變：實變肺組織較致密，傳導(dǎo)性好。將支氣管呼吸傳到體表。見于肺炎實變期、肺栓塞、干酪性肺炎。（2）肺內(nèi)大空腔：聲音在空腔內(nèi)共鳴。（3）壓迫性肺不張：胸腔積液肺和胸膜專業(yè)知識講座第51頁

異常支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混雜存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋見于支氣管肺炎、肺結(jié)核等肺和胸膜專業(yè)知識講座第52頁（三）羅音(crackles)濕羅音干羅音肺和胸膜專業(yè)知識講座第53頁濕羅音(moistcrackles)產(chǎn)生：是吸氣時氣體經(jīng)過呼吸道內(nèi)分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成水泡破裂所產(chǎn)生聲音。又稱水泡音(bubblesound)。特點：一次常連續(xù)多個，于吸氣時或吸氣終末較為顯著，部位較恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失。肺和胸膜專業(yè)知識講座第54頁

分類：1.粗濕羅音：發(fā)生在吸氣早期，響亮，于氣管、主支氣管或空洞部位，見于支氣管擴張、肺水腫、肺膿腫空洞。2.中濕羅音：發(fā)生在吸氣中期，較低調(diào)，于中等大小支氣管，見于支氣管炎、支氣管肺炎等。肺和胸膜專業(yè)知識講座第55頁3.細(xì)濕羅音：發(fā)生在吸氣后期，音調(diào)高，于小支氣管，常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺梗死等。

Velcro羅音：彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)細(xì)濕羅音。4.捻發(fā)音(crepitus)：多發(fā)生在吸氣終末，極細(xì)而均勻一致濕羅音。見于肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。肺和胸膜專業(yè)知識講座第56頁干羅音(wheezes)產(chǎn)生：是因為氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或個別阻塞，空