吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座

概念因?yàn)橄骂M、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功效受損，不能安全有效地把食物送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分進(jìn)食困難，稱為吞咽障

礙。吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第1頁(yè)病因1、口咽部疾?。喝缪恃住⒀誓[瘤等2、食管疾病：食管炎、食管癌3、神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如腦卒中、腦外傷、腦癱、重癥肌無(wú)力、帕金森病、進(jìn)行性延髓麻痹、周圍神經(jīng)病及炎癥性疾病如：格林-巴利、腦炎、急性脊髓前角灰質(zhì)炎等4、精神性疾病：癔病等吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第2頁(yè)機(jī)制腦卒中所致吞咽障礙主要是因?yàn)樯嘌?、迷走和舌下神?jīng)神經(jīng)核損害產(chǎn)生真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害引發(fā)假性球麻痹。吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第3頁(yè)分類口腔期吞咽障礙咽期吞咽障礙 食管期吞咽障礙假性延髓麻痹所致吞咽障礙主要發(fā)生于準(zhǔn)備期和口腔期。真性延髓麻痹所致吞咽障礙主要發(fā)生于咽期。

吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第4頁(yè)吞咽障礙癥狀：

異常唇閉合和舌運(yùn)動(dòng)（流口水等）吞咽時(shí)咳嗽或嗆咳口去除能力減弱口和咽腔傳送時(shí)間延遲咽部食物殘留吞咽開(kāi)啟延遲吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第5頁(yè)吞咽障礙并發(fā)癥1吸入性肺炎2窒息3營(yíng)養(yǎng)不良

嚴(yán)重影響生活質(zhì)量吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第6頁(yè)48%有吞咽困難急性腦卒中患者產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良其中約50%到發(fā)病6個(gè)月時(shí)….依然不能恢復(fù)正常吞咽功效有43-54%吞咽障礙腦卒中患者出現(xiàn)誤吸窒息吞咽障礙腦卒中患者入院時(shí)約45%伴有不一樣程度吞咽功效障礙48%有吞咽困難急性腦卒中患者產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良其中約50%到發(fā)病6個(gè)月時(shí)….依然不能恢復(fù)正常吞咽功效有43-54%吞咽障礙腦卒中患者出現(xiàn)誤吸吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第7頁(yè)吞咽障礙康復(fù)治療目標(biāo)恢復(fù)或提升患者吞咽功效，維持正常營(yíng)養(yǎng)攝入改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)增加進(jìn)食安全，降低誤吸，預(yù)防吸入性肺炎提升生活質(zhì)量吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第8頁(yè)正常吞咽過(guò)程第一期（口腔期）:經(jīng)過(guò)口腔咀嚼滑潤(rùn)，由面頰諸肌協(xié)調(diào)動(dòng)作，將食糜團(tuán)推至舌根部，送到咽部第二期（咽喉期）:是食物到抵達(dá)咽喉后，聲門關(guān)閉、呼吸暫停；舌骨、喉上提、食厭下垂到水平位；咽縮肌收縮，食物團(tuán)進(jìn)入食管第三期（食道期）:食物抵達(dá)食道;食物食道期是經(jīng)過(guò)蠕動(dòng)抵達(dá)胃部；噴門再度緊閉以防食物反流吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第9頁(yè)吞咽障礙評(píng)定洼田飲水測(cè)試

先讓患者單次喝下3茶匙水（2ml、3ml、5ml）如沒(méi)問(wèn)題再讓其一次喝下30ml水1級(jí)：1分；可一口飲完，無(wú)噎嗆2級(jí)：2分；兩次以上飲完，無(wú)噎嗆3級(jí)：3分；能一次飲完，但有噎嗆4級(jí)：4分；兩次以上飲完有噎嗆；5級(jí)：5分；經(jīng)常嗆住，難以全部喝完。療效評(píng)價(jià)：用評(píng)分進(jìn)行比對(duì)。吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第10頁(yè)吞咽障礙評(píng)定

觀察和統(tǒng)計(jì)飲水時(shí)間、有沒(méi)有嗆咳、飲水情況（含飲、水從嘴角邊流出、邊飲邊嗆，飲后聲音改變）

1分但超出5s及2分者可疑吞咽障礙；3~5分者診療確定。

優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第11頁(yè)吞咽障礙評(píng)定才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法

7級(jí)：正常

6級(jí)：輕度問(wèn)題。不一定要進(jìn)行咽下訓(xùn)練。

5級(jí)：口腔問(wèn)題。主要是吞咽口腔期中度或重度障礙，需要改善咀嚼形態(tài)，吃飯時(shí)間延長(zhǎng)，口腔內(nèi)殘余食物增多，沒(méi)有誤咽。是吞咽訓(xùn)練適應(yīng)癥。

4級(jí)：機(jī)會(huì)誤咽。用普通方法攝食吞咽有誤咽，經(jīng)過(guò)調(diào)整姿勢(shì)或一口量調(diào)整和咽下代償后能夠充分預(yù)防誤咽。需要主動(dòng)進(jìn)行咽下訓(xùn)練。

吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第12頁(yè)吞咽障礙評(píng)定才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法

3級(jí)：水誤咽。有水誤咽，使用誤吸預(yù)防法也不能控制。改變食物形態(tài)有一定效果，但攝取能量不充分。多數(shù)情況下需靜脈營(yíng)養(yǎng)，能夠進(jìn)行直接咽下訓(xùn)練。

2級(jí)：食物誤咽。有誤咽，改變食物形態(tài)沒(méi)有效果，長(zhǎng)久管理應(yīng)積極進(jìn)行胃造瘺。需間接訓(xùn)練+直接訓(xùn)練。

1級(jí)：唾液誤咽。連唾液都產(chǎn)生誤咽，有必要進(jìn)行連續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率很高。不能試行直接訓(xùn)練。優(yōu)點(diǎn)：1.不需要復(fù)雜檢驗(yàn)伎倆，評(píng)價(jià)方法更簡(jiǎn)單。

2.把癥狀和相對(duì)應(yīng)治療辦法結(jié)合起來(lái)，對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值更大。吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第13頁(yè)吞咽障礙評(píng)定X線透視檢驗(yàn)法（VFSS)

以50g硫酸鋇加水100ml調(diào)成糊狀，讓患者每次吞咽5ml，經(jīng)過(guò)透視,觀察造影劑在口腔-咽喉-食管推進(jìn)移動(dòng)情況。

口腔期：0、1、2、3分咽喉期：0、1、2、3分誤咽：0、1、2、3分

優(yōu)點(diǎn)：更直觀判斷吞咽障礙部位吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第14頁(yè)吞咽障礙評(píng)定血氧飽和度檢驗(yàn)法

基于誤吸能夠造成水或食物進(jìn)入呼吸道，從而引發(fā)反射性支氣管收縮、狹窄，造成通氣-血流百分比失調(diào)，繼而血氧飽和度下降，以吞咽時(shí)或吞咽后2min血氧飽和度數(shù)值降低≥2%作為判定誤吸存在為標(biāo)準(zhǔn)。

優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、易行吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第15頁(yè)經(jīng)過(guò)評(píng)定，能夠確定和識(shí)別患者是否存在吞咽障礙護(hù)士給予照料者正確安全喂食知識(shí)指導(dǎo)與監(jiān)督是幫助患者預(yù)防誤吸，增加營(yíng)養(yǎng)關(guān)鍵吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第16頁(yè)吞咽障礙康復(fù)治療康復(fù)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練、直接訓(xùn)練）胃腸營(yíng)養(yǎng)針灸治療電刺激治療球囊擴(kuò)張治療藥品治療心理治療吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第17頁(yè)吞咽障礙康復(fù)治療康復(fù)訓(xùn)練間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）：進(jìn)（攝）食前準(zhǔn)備訓(xùn)練1.以口腔為主吞咽功效訓(xùn)練：①發(fā)音訓(xùn)練：先利用單字單音進(jìn)行訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)張閉口動(dòng)作，聲門開(kāi)閉促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門閉鎖功效。②舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：伸舌做前后伸縮，左右轉(zhuǎn)動(dòng)，閉口作上下牙齒互叩及咀嚼10次。假如患者不能自行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，可用紗布包裹舌鉗輕輕夾住患者舌頭，進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)，重復(fù)做10次，將舌放回原處，輕托下頜，讓患者閉口，以磨牙咬動(dòng)10次。③吸吮訓(xùn)練：患者手清潔后放入口中，模仿吸吮動(dòng)作。以上訓(xùn)練分別于早、中、晚飯前進(jìn)行，每次5-10min。吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第18頁(yè)吞咽障礙康復(fù)治療康復(fù)訓(xùn)練間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）：進(jìn)（攝）食前準(zhǔn)備訓(xùn)練2.以咽部為主吞咽功效訓(xùn)練：①咽部冷刺激：使用蘸少許涼水棉棒，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。②喉上抬訓(xùn)練：讓患者微低頭抬高舌后部，做吞咽動(dòng)作或?qū)⒑眍^向上推拉，促進(jìn)吞咽。③閉鎖聲門練習(xí)：患者雙手壓住桌面或墻壁同時(shí)，練習(xí)大聲發(fā)“啊”。④呼吸功效訓(xùn)練：深吸氣-憋氣-咳出。

以上訓(xùn)練每日3次，每次10-15min.訓(xùn)練2周待患者吞咽功效顯著好轉(zhuǎn)時(shí)再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第19頁(yè)吞咽障礙康復(fù)治療康復(fù)訓(xùn)練直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）：

①進(jìn)食體位：坐位，頸部微向前屈，以降低食物反流及誤吸；不能坐起者取≥45°半臥位，頭偏向健側(cè)。②食物形態(tài)選擇：依據(jù)吞咽障礙程度及階段來(lái)選擇，食物特征應(yīng)為密度均一，有適當(dāng)粘性，不易渙散，經(jīng)過(guò)咽及食管時(shí)輕易變形，不易在粘膜上殘留。③食團(tuán)入口位置：應(yīng)將食物從健側(cè)放入，盡可能送到舌根部。④一口量：先少許（3-4）ml嘗試，以后酌量增加。吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第20頁(yè)吞咽障礙康復(fù)治療電刺激治療作用：預(yù)防廢用性萎縮；減輕肌肉痙攣；有利于喉上抬，進(jìn)食時(shí)保護(hù)氣道；刺激神經(jīng)中樞，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)通路形成。機(jī)理：使低頻或中頻脈沖電流在神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動(dòng)終板處產(chǎn)生外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去極化，使肌肉群受到電流刺激后產(chǎn)生局部肌肉收縮，咽縮肌群收縮與擴(kuò)張可使食物進(jìn)入食道;以適量食物進(jìn)行訓(xùn)練，能重新建立吞咽反射皮層控制功效；促使組織血液循環(huán)改進(jìn)，改進(jìn)咽部肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性，預(yù)防咽部肌肉萎縮，改進(jìn)和恢復(fù)吞咽功效。吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第21頁(yè)吞咽障礙康復(fù)治療電刺激治療體會(huì)與提議：①判斷吞咽功效障礙發(fā)生部位和程度非常主要，是選擇最優(yōu)功效訓(xùn)練和對(duì)應(yīng)電流參數(shù)基礎(chǔ)。②電極放置部位非常主要，電極放置于兩側(cè)面頰對(duì)口腔期吞咽障礙患者效果良好；電極放置于頸后和雙側(cè)下頜下三角處對(duì)咽期吞咽障礙患者效果良好。③治療處方選擇要因人而異，在治療過(guò)程中需重復(fù)確定適應(yīng)性系數(shù)，方便及時(shí)調(diào)整改療參數(shù)。

吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第22頁(yè)吞咽障礙康復(fù)治療怎樣進(jìn)行療效判定？

①專員負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)每日患者進(jìn)食情況，包含進(jìn)食所需時(shí)間、是否存在嗆咳及誤咽、進(jìn)食種類及時(shí)間等。

②使用相同評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),分別在入院后、治療2、3或4周時(shí)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定改進(jìn)情況。吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第23頁(yè)安全喂食技巧體位不妥是引發(fā)誤吸風(fēng)險(xiǎn)原因之一，進(jìn)食或飲水時(shí)取坐位或半臥位，注意力要集中，安排良好進(jìn)食環(huán)境，不催促患者進(jìn)食。能自理患者，應(yīng)勉勵(lì)患者自行進(jìn)食；指導(dǎo)少許分次吞咽單側(cè)面癱患者，應(yīng)將食物從健側(cè)放入，盡可能送到舌根部，以免嗆咳，并幫助患者漱口,防止食物殘?jiān)z留在口腔內(nèi)。每次吞完一次就清一次喉嚨或咳嗽吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第24頁(yè)安全喂食技巧檢驗(yàn)口腔有沒(méi)有殘余食物指導(dǎo)進(jìn)食者不可談話、大笑觀察是否有吞咽困難情況出現(xiàn)吞咽困難癥狀時(shí)，馬上停頓喂食吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第25頁(yè)安全喂食技巧清潔口腔坐起30分鐘或1小時(shí)統(tǒng)計(jì)進(jìn)食分量統(tǒng)計(jì)進(jìn)食情況嗆咳氣促吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第26頁(yè)安全喂食技巧鼻飼時(shí)最好抬高床頭30-40°，鼻飼中或鼻飼后30-60分鐘，盡可能保持病人體位相對(duì)穩(wěn)定，防止翻身、叩背，以降低發(fā)生反流及誤吸可能。放低床頭，應(yīng)停頓喂養(yǎng)30-60分鐘。床頭抬高30-40°或取半坐臥位。預(yù)防因體位過(guò)低食物逆流發(fā)生誤吸。如發(fā)生誤吸應(yīng)馬上停頓鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，預(yù)防深入反流造成嚴(yán)重后果吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第27頁(yè)安全喂食技巧左側(cè)臥位時(shí)病人胃食管反流降低，因而提議鼻飼時(shí)應(yīng)取左側(cè)臥位發(fā)生胃內(nèi)容物反流機(jī)會(huì)增加，誤吸也易發(fā)生；選擇適宜管徑大小胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號(hào)胃管，胃管管徑細(xì)，會(huì)降低營(yíng)養(yǎng)液流速和滴速。降低了誤吸發(fā)生率吞咽障礙的評(píng)估和治療專家講座第28頁(yè)安全喂食技巧采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼能夠有效預(yù)防反流及誤吸發(fā)生經(jīng)過(guò)加熱到達(dá)使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫，可降低誤吸發(fā)生。在每次輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前及期間，每間隔4小時(shí)，抽吸并預(yù)計(jì)胃內(nèi)