妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理

妊娠期糖尿病護(hù)理姜言青-12-26妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第1頁(yè)綱要護(hù)理43治療2診療

1定義、高危原因妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第2頁(yè)妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠概念妊娠期糖尿?。℅DM)妊娠期發(fā)生不一樣程度糖耐量異常，不包含妊娠前已存在糖尿病糖尿病合并妊娠（DM）糖尿病患者妊娠妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第3頁(yè)發(fā)病率美國(guó)ADA統(tǒng)計(jì)年GDM4％年GDM7％國(guó)內(nèi)：2－3％妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第4頁(yè)妊娠期糖尿病高危原因1.孕婦原因年紀(jì)≥35歲、肥胖、糖耐量異常、多囊卵巢綜合癥（PCOS）2.家族史：糖尿病家族史

3.妊娠分娩史不明原因死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大胎兒、胎兒畸形和羊水過(guò)多史、GDM史4.此次妊娠原因妊娠期發(fā)生胎兒大于孕周、羊水過(guò)多、重復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第5頁(yè)GDM可能原因胰島素分泌，降解胰島素拮抗原因胰島素受體或受體后缺點(diǎn)胰島素靶組織細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第6頁(yè)篩查時(shí)間高危者：初診時(shí)進(jìn)行低危者：妊娠24－28周首次，以后在產(chǎn)科檢驗(yàn)中發(fā)覺胎兒大，羊水多或出現(xiàn)癥狀隨時(shí)復(fù)查高危者初診篩查正常，24－28周復(fù)查妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第7頁(yè)篩查方法--葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)GCT方法：隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完）從飲糖水第一口開始計(jì)算時(shí)間，1h后抽取靜脈血，采取葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿葡萄糖值。妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第8頁(yè)篩查方法--葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小時(shí)至次日晨（最遲不超出早晨9點(diǎn)）。試驗(yàn)前連續(xù)3天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢驗(yàn)期間禁食、靜坐、禁煙。檢驗(yàn)方法：先測(cè)量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)服完）。再分別測(cè)量服糖后1小時(shí)、2小時(shí)靜脈血糖（從飲水第一口開始計(jì)算）。妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第9頁(yè)篩查方法--體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)BMI是反應(yīng)機(jī)體肥胖程度指標(biāo)計(jì)算公式：體重（kg）/身高（m2）中國(guó)成人按照體質(zhì)指數(shù)分為4種體重類型低體重----BMI<18.5kg/m2理想體重----BMI18.5~23.9kg/m2超重----BMI24~27.9kg/m2肥胖----BMI>28kg/m2。妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第10頁(yè)篩查方法--糖化血紅蛋白血糖濃度反應(yīng)采血當(dāng)初血糖水平糖化血清蛋白反應(yīng)采血前1～2周內(nèi)血糖平均（總）水平糖化HbA1和HbA1c則反應(yīng)采血前8～12周內(nèi)血糖平均（總）水平

非糖尿病者HbA1水平約為4％，糖尿病患者可高達(dá)20％HbA1c升高，糖尿病孕婦后代先天性畸形發(fā)生率顯著升高，也說(shuō)明糖尿病未很好控制妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第11頁(yè)

糖尿病合并妊娠診療

妊娠前已確診為DM妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖篩查，但存在著糖尿病高危原因者肥胖一級(jí)親屬患2型糖尿病GDM史大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合癥（PCOS）孕早期空腹尿糖重復(fù)陽(yáng)性妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第12頁(yè)DM合并妊娠診療首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病，到達(dá)以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診療糖尿病合并妊娠：a.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/lb.糖化血紅蛋白（GHb1Ac）≥6.5%c.伴有經(jīng)典高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/l若沒有明確高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l，需要次日重測(cè)a或b不提議孕早期常規(guī)OGTT檢驗(yàn)妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第13頁(yè)妊娠期糖尿病診療75g葡萄糖耐量試驗(yàn)空腹及餐后1、2小時(shí)血糖值分別為：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一點(diǎn)血糖值到達(dá)或超出上述標(biāo)準(zhǔn)即診療為GDM妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第14頁(yè)GDM對(duì)母嬰影響母親方面合并妊高癥自然流產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒加速發(fā)育—LGA、巨大兒、手術(shù)產(chǎn)率羊水過(guò)多感染酮癥酸中毒FGR腎、心血管、視網(wǎng)膜血管病變GDMDM妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第15頁(yè)GDM對(duì)母嬰影響胎嬰兒先天畸形,HbA1C>9%或平均空腹血糖>120mg/dl圍產(chǎn)兒死亡率產(chǎn)傷率新生兒并發(fā)癥RDS、新生兒窒息、濕肺、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變胎源性成人病DM、IGT、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第16頁(yè)GDM處理目標(biāo)1）提供母兒必要營(yíng)養(yǎng)2）控制血糖正常范圍3）不引發(fā)酮癥酸中毒－高血糖饑餓4）降低妊娠期并發(fā)癥5）降低圍產(chǎn)兒死亡率及病率6）降低胎源性成人病妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第17頁(yè)妊娠期治療標(biāo)準(zhǔn)（五駕馬車）

飲食控制監(jiān)測(cè)血糖宣傳教育運(yùn)動(dòng)藥品治療妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第18頁(yè)飲食控制--營(yíng)養(yǎng)治療妊娠期間飲食控制標(biāo)準(zhǔn)維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥合理節(jié)制飲食，攝取必需最低熱量碳水化合物占50％～60％，蛋白質(zhì)10～15％，脂肪20％～35％維生素及微量元素補(bǔ)充孕16周前營(yíng)養(yǎng)素供給量和普通孕婦相同，孕16周后天天需增加熱卡300-400kcal及蛋白質(zhì)25g，每日分5～6餐，少許多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常主要飯后半小時(shí)適量運(yùn)動(dòng)DM患者飲食控制需終生堅(jiān)持妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第19頁(yè)餐次分配早餐：10-15%，早加5-10%（9-10am）中餐：30%，中加5-10%（2-3pm）晚餐：30%，晚加5-10%（睡前）妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第20頁(yè)GDM運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)治療作用運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，每餐后30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無(wú)不良影響運(yùn)動(dòng)治療方法低等至中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或稱耐力運(yùn)動(dòng)，包含：步行、原地跑或登樓梯等運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)間可自10min開始，逐步延長(zhǎng)至30min，其中可穿插必要間歇時(shí)間，提議餐后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率3～4次／d妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第21頁(yè)GDM運(yùn)動(dòng)療法

注意事項(xiàng)排除心臟疾患、大血管和微血管并發(fā)癥禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等預(yù)防低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30～40分鐘，運(yùn)動(dòng)后休息30分鐘。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停頓運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用

及時(shí)就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無(wú)力等應(yīng)用胰島素孕婦，防止清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，應(yīng)避開胰島素作用高峰，胰島素注射部位應(yīng)避開運(yùn)動(dòng)肢體，運(yùn)動(dòng)前檢測(cè)血糖妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第22頁(yè)胰島素治療胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3-5d后，測(cè)定孕婦24h血糖輪廓試驗(yàn)（末梢血糖），包含夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體空腹或餐前血糖≥5.3mmol／L，或餐后2h血糖≥6.7mmol／L調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超出孕期標(biāo)準(zhǔn)者妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第23頁(yè)胰島素治療

劑量早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：體重以理想體重計(jì)算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但妊娠后期胰島素需要量可能降低，尤其在夜間，可能跟胎兒需要熱量增加相關(guān)，而非胎盤功效減退妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第24頁(yè)胰島素治療計(jì)量分配早餐前：胰島素總量2/3或1/2午、晚餐前：胰島素總量1/3或1/2如胰島素總量為30u以上，應(yīng)分次注射妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第25頁(yè)各種胰島素比較

諾和靈R（短效）人工基因重組胰島素諾和靈N（中效）妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第26頁(yè)孕期血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)方法用微量血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管全血血糖水平每日四次包含空腹及三餐后2h未梢血糖監(jiān)測(cè)血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，每日七次血糖監(jiān)測(cè)三餐前、三餐后2h、夜間血糖血糖控制穩(wěn)定最少應(yīng)每七天行血糖輪廓試驗(yàn)監(jiān)測(cè)一次，依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量不主張使用連續(xù)血糖檢測(cè)儀作為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖伎倆孕期血糖控制目標(biāo)空腹／餐前血糖<5.3mmol／L(95mg/dl)餐后1小時(shí)血糖<7.8mmol／L(140mg/dl)餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol／L(120mg/dl)夜間血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)孕期糖化血紅蛋白最好<5.5%孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿過(guò)于嚴(yán)格，以預(yù)防低血糖發(fā)生，餐前、夜間、空腹血糖3.3~5.4mmol/l（60-99mg/dl），餐后峰值血糖5.4~7.1mmol/l（100-129mg/dl），糖化血紅蛋白<6.0%

妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第27頁(yè)分娩時(shí)機(jī)及方式病情控制滿意，無(wú)合并癥—39周左右如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧促胎肺成熟分娩如巨大兒有肩難產(chǎn)可能剖宮產(chǎn)如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺氧剖宮產(chǎn)單純GDM不是剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)程中血糖監(jiān)測(cè)：每1~2小時(shí)測(cè)一次妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第28頁(yè)陰道分娩期處理普通處理注意休息、鎮(zhèn)靜、給予適當(dāng)飲食、嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體改變，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)臨產(chǎn)后仍采取糖尿病飲食，產(chǎn)程中普通應(yīng)停用皮下注射胰島素血糖>5.6mmol/l，靜滴胰島素1.25U/h血糖7.8-10.0l，靜滴胰島素1.5U/h血糖>10.0/l，靜滴胰島素2/h同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，產(chǎn)程不宜過(guò)長(zhǎng)，不然增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險(xiǎn)妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第29頁(yè)剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停用皮下胰島素早晨監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體輸液按3-4g葡萄糖+1U胰島素，并按每小時(shí)靜脈輸入2-3U速度靜滴每1-2小時(shí)測(cè)血糖一次盡可能控制術(shù)中血糖6.67-10.0mmol/l術(shù)后每2-4小時(shí)測(cè)血糖一次，直至飲食恢復(fù)妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第30頁(yè)產(chǎn)后處理胰島素用量應(yīng)降低至分娩前1/2-1/3，并依據(jù)產(chǎn)后血糖調(diào)整多數(shù)在1-2周胰島素用量逐步恢復(fù)至孕前水平妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第31頁(yè)出院交代復(fù)診?。。∮诋a(chǎn)后6-12周行OGTT檢驗(yàn)，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診糖尿病患者產(chǎn)后OGTT試驗(yàn)方法和診療標(biāo)準(zhǔn)同非孕期產(chǎn)后6-12周OGTT正常者，每2-3年最少檢驗(yàn)一次血糖，方便及時(shí)發(fā)覺糖尿病妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第32頁(yè)新生兒出生后處理應(yīng)留臍帶血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂測(cè)定不論出生時(shí)情況怎樣，均應(yīng)視為高危兒尤其是孕前血糖控制不滿意者，重點(diǎn)預(yù)防新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時(shí)，定時(shí)滴服葡萄糖液妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第33頁(yè)產(chǎn)后隨診6周—2月、6月、1年、2年。如正常每?jī)赡暌淮蜲GTT母：OGTT、血壓、腎功、眼底子：血壓、體格發(fā)育、智力IQ妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第34頁(yè)護(hù)理評(píng)定妊娠期了解孕婦有沒有糖尿病家族史、患病史、尤其是不明原因死胎等分娩史。評(píng)定胎兒健康情況。監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果。評(píng)定孕婦對(duì)糖尿病知識(shí)了解。分娩期觀察產(chǎn)婦有沒有低血糖癥狀。依據(jù)靜脈輸液藥品種類和宮縮情況調(diào)整輸液速度。監(jiān)測(cè)胎心、子宮收縮、產(chǎn)婦生命體征，以了解產(chǎn)程進(jìn)展，及早發(fā)覺異常情況及時(shí)處理。產(chǎn)褥期評(píng)定子宮收縮情況，是否有感染癥狀。妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第35頁(yè)護(hù)理目標(biāo)孕婦不發(fā)生感染孕婦主訴焦慮程度減輕孕婦能復(fù)述糖尿病知識(shí)、飲食控制及胰島素使用方法胎兒沒有受傷孕婦不發(fā)生低血糖和產(chǎn)后出血妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第36頁(yè)護(hù)理診療有感染危險(xiǎn)：與糖尿病對(duì)感染抵抗力下降相關(guān)焦慮：與擔(dān)心身體情況、胎兒預(yù)后相關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病及其飲食控制、胰島素使用知識(shí)有受傷危險(xiǎn)（胎兒）：與糖尿病引發(fā)巨大胎兒、畸形兒、胎兒肺泡表面活性物質(zhì)不足相關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖、產(chǎn)后出血妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第37頁(yè)護(hù)理辦法妊娠期幫助攝取適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)、幫助監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況、指導(dǎo)孕婦正確控制血糖、維持孕產(chǎn)婦自尊分娩期剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)當(dāng)日早晨胰島素用量普通僅為平時(shí)二分之一，臨產(chǎn)及手術(shù)當(dāng)日應(yīng)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，方便調(diào)整胰島素用量產(chǎn)褥期監(jiān)測(cè)血糖改變。遵醫(yī)囑使用胰島素。觀察有沒有低血糖反應(yīng)。保持腹部、會(huì)陰傷口清潔，會(huì)陰護(hù)理BID。糖尿病產(chǎn)婦免去新生兒抵抗力弱，按早產(chǎn)兒護(hù)理。妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第38頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)孕婦體溫正常，會(huì)陰切口或腹部切口無(wú)感染孕婦能描述并表現(xiàn)出正確應(yīng)對(duì)焦慮方法孕婦掌握相關(guān)糖尿病知識(shí)、飲食控制及胰島素使用方法胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好孕產(chǎn)婦無(wú)低血糖反應(yīng)等并發(fā)癥妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第39頁(yè)出院指導(dǎo)監(jiān)測(cè)血糖，遵醫(yī)囑用藥，定時(shí)復(fù)診。指導(dǎo)糖尿病飲食妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第40頁(yè)飲食指導(dǎo)1.食物烹飪中防止油炸、煎、熏等方法。飲食清單，不宜過(guò)咸過(guò)油。2.湯以素湯為主，少食排骨、骨頭湯。3.忌動(dòng)物性脂肪油（奶油、豬油、黃油等）。4.少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高食品攝入量。5.適當(dāng)參加室外活動(dòng)，尤其是餐后散步。6.少食或忌食事物：妊娠期糖尿病的醫(yī)療護(hù)理第41頁(yè)縮略語(yǔ)GDM：妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus）DM:糖尿病（diabetesmellitus）GCT：葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（glucosechallengetest）OGTT:葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest）BMI：體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)（bodymassindex）FPG：空腹血糖（fastingplasmaglucose）GHbA1c：糖化血紅蛋