冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座

冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第1頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠狀動(dòng)脈造影

冠心病診療“金標(biāo)準(zhǔn)”？？？冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第2頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影提供信息

Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠心病診療：了解冠狀動(dòng)脈有沒(méi)有固定狹窄，確診CAD病變?cè)u(píng)價(jià)：病變部位、程度、形態(tài)、范圍，是否扭曲成角、鈣化，有沒(méi)有夾層、潰瘍、血栓……冠狀動(dòng)脈畸形及特殊影像：開(kāi)口與走形無(wú)變異、肌橋、血管瘤、瘺、氣體栓塞……冠狀動(dòng)脈血流評(píng)價(jià)：TIMI血流分級(jí)決定是否血運(yùn)重建并評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)：病變?cè)u(píng)分等血運(yùn)重建隨訪：有沒(méi)有再狹窄等……冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第3頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading診療—冠狀動(dòng)脈造影正常透照角度能清楚暴露全部冠狀動(dòng)脈主干、主要分支、分叉部位三支冠狀動(dòng)脈無(wú)缺如，主支及分支無(wú)狹窄、管壁光滑血流TIMIⅢ級(jí)造影正常可能存在動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第4頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading診療—冠心病定義：冠狀動(dòng)脈主支及主要分支目測(cè)直徑狹窄≥50%+客觀心肌缺血證據(jù)病變分類(lèi)單支病變多支病變（雙支病變，三支病變）左主干病變依據(jù)LAD,LCX,RCA和LM是否存在目測(cè)直徑狹窄≥50%狹窄血管支數(shù)分類(lèi)ACC/AHAGuidelines,1999.冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第5頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading診療—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥介于“冠脈造影正?！迸c“冠心病”之間冠狀動(dòng)脈主支及主要血管分支目測(cè)直徑狹窄＜50%冠脈內(nèi)超聲（IVUS）冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第6頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變?cè)u(píng)價(jià)--部位Denovo病變與橋血管病變左主干等同病變－前降支近端(第一間隔支近端)以及盤(pán)旋支近端(第一鈍緣支近端)狹窄程度≥70％病變（CASS，1995）開(kāi)口病變－位于主要血管3mm以?xún)?nèi)病變，普通占10%冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第7頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreadingACC/AHA,1975.部位--冠狀動(dòng)脈分段與命名冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第8頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreadingACC/AHA,1975.部位--冠狀動(dòng)脈分段與命名冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第9頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變?cè)u(píng)價(jià)—程度（LesionSeverity）目測(cè)直徑法--病變狹窄處直徑較其近心端和遠(yuǎn)心端正常管徑降低百分率--準(zhǔn)確、快捷、經(jīng)濟(jì)/依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)，個(gè)體差異性大計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法（QCA）--經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)軟件對(duì)病變狹窄程度計(jì)算得出結(jié)論--中等程度狹窄較準(zhǔn)確/嚴(yán)重狹窄可能低估狹窄程度、耗時(shí)、對(duì)造影導(dǎo)管及投照體位要求冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲面積測(cè)定（IVUS）冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第10頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變?cè)u(píng)價(jià)—程度狹窄程度分級(jí)--一級(jí)：無(wú)狹窄--二級(jí)：輕度狹窄，＜30%--三級(jí)：中度狹窄，30-50%--四級(jí)：重度狹窄，50-90%--五級(jí)：次全閉塞，＞90%--六級(jí)：完全閉塞，無(wú)血流冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第11頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變?cè)u(píng)價(jià)—形態(tài)（Ambrose形態(tài)學(xué)分類(lèi)）缺損程度分級(jí)I級(jí):僅有管壁含糊缺損;II級(jí):缺損直徑1～2mm;III級(jí):缺損直徑>2mm偏心病變處管腔位于血管直徑外1/4AmbroseJA,etal.JAmCollCardiol,1985,5:609–616.EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第12頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變?cè)u(píng)價(jià)—范圍（ACC/AHA）長(zhǎng)度百分比局限（Discrete）＜10mm55.0％節(jié)段性或管狀（Tubular）10－20mm34.8％彌漫性（Diffuse）≥20mm10.2％RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.

管腔不規(guī)則：狹窄程度＜25%彌漫性狹窄,造影提醒長(zhǎng)段管壁不規(guī)則或不光滑冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第13頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變?cè)u(píng)價(jià)—病變近段扭曲（ProximalTortuosity

）病變近段扭曲分度（一）1－中度（moderate），病變位于2個(gè)≥75°彎曲以遠(yuǎn)（占15.3%）－重度（severe）：病變位于3個(gè)≥75°彎曲以遠(yuǎn)病變近段扭曲分度（二）2－中度：2個(gè)≥60°或1個(gè)≥90°－重度：2個(gè)或以上≥90°

病變近段扭曲分度（三）3－中度：2個(gè)≥45°彎曲－重度：≥3個(gè)≥45°彎曲1.ThomsenHS,etal.BritJRadiol,,76:513-8.

2.EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.3.ZaackSM,AmJCardiol,1998,82:43-9.冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第14頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變?cè)u(píng)價(jià)—病變成角（SegmentAngulation

）定義－狹窄近端與遠(yuǎn)端血管腔中心線形成角度（以舒張末期，非短縮體位為準(zhǔn)）分類(lèi)－非成角：病變成角＜45°－中度成角：病變成角≥45°－重度成角：病變成角≥90°RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.

冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第15頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變?cè)u(píng)價(jià)—鈣化（SegmentAngulation

）定義－鈣質(zhì)在管壁內(nèi)或粥樣斑塊內(nèi)沉積，顯示密度不均高密度影象分類(lèi)－輕度：僅在心臟活動(dòng)狀態(tài)下含糊可見(jiàn)－中度：心臟跳動(dòng)和不動(dòng)時(shí)均清楚可見(jiàn)－重度：嚴(yán)重顯著鈣化意義-病理檢驗(yàn)提醒79%冠心病患者鈣化，影象提醒14—58%鈣化-影響介入效果ACCClinicalDataStandards,.冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第16頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變?cè)u(píng)價(jià)—夾層（Dissection）表現(xiàn)-管腔內(nèi)線狀充盈缺損，破裂內(nèi)膜片將冠狀動(dòng)脈分為真腔和假腔，伴或不伴造影劑殘留

NHLBI分類(lèi)A很小充盈缺損，造影劑排空無(wú)殘留B有充盈缺損區(qū)平行管腔或分為兩腔，造影劑排空無(wú)殘留C管腔外帽子影，造影劑排空后有殘留D螺旋形充盈缺損E新連續(xù)充盈缺損F非以上病變引發(fā)血流障礙或閉塞冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第17頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變?cè)u(píng)價(jià)—血栓（Thrombus

）ACCClinicalDataStandards,.含血栓病變伴有明確邊界不足腔內(nèi)充盈缺損（低密度影像），多數(shù)與緊鄰血管壁分開(kāi)，伴有或不伴造影劑滯留支架術(shù)中血栓與夾層往往難以判別冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第18頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變分析—左主干病變（Leftmain

）定義－冠狀動(dòng)脈造影左主干狹窄程度≥50%病變，約占CAG病例5%依據(jù)部位分類(lèi)－開(kāi)口（近端1/3）－中段或干段（中1/3）－遠(yuǎn)段（遠(yuǎn)1/3，包含分叉）Ellis等依據(jù)供血分類(lèi)－有保護(hù)：存在通暢血管橋或本身右向左良好側(cè)枝循環(huán)－無(wú)保護(hù)：不存在上述移植血管橋和本身側(cè)枝循環(huán)Miketic等依據(jù)供血分類(lèi)－有保護(hù)：未閉塞橋血管供給前降支或盤(pán)旋支－部分保護(hù)：側(cè)支供給前降支或盤(pán)旋支－無(wú)保護(hù)：前降支或盤(pán)旋支無(wú)側(cè)支血流或通暢血管橋供血EllisSG,etal.Circulation,1997,96:3867-72.MiketicS,etal.ZKardiol,,89:508-12.冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第19頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading左主干病變Jonsson分類(lèi)JonssonA,etal.CardiovascSurg,,11(6):497-505.近端開(kāi)口（Ostial）中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）環(huán)狀（Circular）閉塞（Occlusion）冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第20頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變分析—閉塞病變（Totalocclusion

）病變時(shí)間:慢性閉塞與非慢性閉塞病變閉塞病變傳統(tǒng)分類(lèi)－急性閉塞：＜12h，－亞急性閉塞：12h－1個(gè)月－慢性閉塞：早期慢性1-3個(gè)月，晚期慢性＞3個(gè)月Zaack等閉塞病變分類(lèi)－新近（Recent）閉塞：＜3m－慢性（Chronic）閉塞：＞3mEllis等閉塞病變分類(lèi)－慢性完全閉塞：完全閉塞TIMI0級(jí)或1級(jí)伴以下任何一項(xiàng)：①明確閉塞時(shí)間≥3個(gè)月；②有橋側(cè)支；－非慢性完全閉塞：完全閉塞（TIMI0級(jí)或1級(jí)），但不符合慢性完全閉塞病變特征冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第21頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變分析—閉塞病變（Totalocclusion

）閉塞病變分析內(nèi)容閉塞時(shí)間與類(lèi)型－最少有1/4CTO無(wú)法判斷時(shí)間－功效性閉塞多較完全閉塞輕易，但有例外閉塞段長(zhǎng)度－閉塞段大于15（或20）mm成功率降低CTO病變部位特征－CTO起始部有沒(méi)有分支或彎曲－CTO斷端形態(tài)：錐形斷端成功率高于乳頭形冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第22頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變分析—橋側(cè)枝（BridgingCollateral

）概述－在AMI6h以?xún)?nèi)患者，近半數(shù)出現(xiàn)造影可見(jiàn)側(cè)支血管;在梗死24h后，幾乎均可出現(xiàn)造影可見(jiàn)側(cè)支－在狹窄程度小于90%時(shí)，側(cè)支通常無(wú)法顯影－側(cè)支類(lèi)型：本身與非本身側(cè)支；單一側(cè)支與多重側(cè)支Rentrop側(cè)支分級(jí)－0級(jí)：無(wú)側(cè)支－1級(jí)：可見(jiàn)側(cè)支。有造影劑經(jīng)過(guò)側(cè)支，但靶血管不顯影

－2級(jí)：部分側(cè)支。造影劑能進(jìn)入靶血管，但非完全顯影

－3級(jí)：完全側(cè)支。造影劑能進(jìn)入靶血管并使其完全顯影BraunwaldHeartDisease,7thed.AldermanE,etal.CoronArteryDis,1992,3:1189-207.

冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第23頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—肌橋影像-冠脈某一節(jié)段心臟收縮時(shí)變窄舒張時(shí)恢復(fù)原因

-心肌覆蓋冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第24頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—血管瘤影像-擴(kuò)張動(dòng)脈節(jié)段直徑大于正常血管段直徑，表現(xiàn)為血管壁內(nèi)龕影分類(lèi)

-不足：≤7mm

-彌漫性：＞7mm冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第25頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—瘺LCAtoPA冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第26頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—?dú)怏w栓塞影像-圓形、透亮充盈缺損，大量氣栓則表現(xiàn)為冠脈突然中止，遠(yuǎn)端完全不顯影原因

-冠脈造影系統(tǒng)內(nèi)存在空氣，排氣不完全冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第27頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血流評(píng)價(jià)—TIMI分級(jí)GradePerfusionTIMIFlow0無(wú)灌注梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞，無(wú)造影劑經(jīng)過(guò)狹窄部位1造影劑穿過(guò)伴微量灌注少許造影劑穿過(guò)狹窄病變，但不能使遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管床充分顯影2部分灌注造影劑能經(jīng)過(guò)狹窄部位并使遠(yuǎn)端血管段顯影，但造影劑流經(jīng)狹窄部位速度較近端血管段遲緩；或與非嚴(yán)重狹窄部位相比，狹窄部位遠(yuǎn)端造影劑排空遲緩3完全灌注造影劑快速充盈遠(yuǎn)端血管床，前向血流抵達(dá)病變遠(yuǎn)端血管床速度與抵達(dá)病變近端血管床速度相當(dāng)。造影劑排空正常，即受累血管床造影劑排空速度與該血管或?qū)?cè)血管未受累血管床排空速度相當(dāng)冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第28頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脈造影不足及常見(jiàn)誤區(qū)投照角度、注射量和速度對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度影響冠狀動(dòng)脈功效狀態(tài)改變影響造影結(jié)果不足狹窄往往輕易漏診將痙攣、肌橋等誤認(rèn)為病變對(duì)血管走形了解不夠，造成誤判或錯(cuò)判忽略臨床表現(xiàn)價(jià)值，造成錯(cuò)判急性與慢性閉塞病變冠狀動(dòng)脈造影正常ACS患者，可能需要深入行IVUS或冠脈生理檢驗(yàn)（多普勒導(dǎo)絲、壓力導(dǎo)絲等）臨界病變意義難以判斷：普通需要借助IVUS或生理檢驗(yàn)……冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第29頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脈造影不足及常見(jiàn)誤區(qū)投照角度對(duì)結(jié)果影響Nobuyoshi,.冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第30頁(yè)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脈造影不足及常見(jiàn)誤區(qū)投照角度對(duì)結(jié)果影響LAO+CARAO+CRAPLM病變僅于PCI時(shí)在AP位“偶然”發(fā)覺(jué)冠狀動(dòng)脈造影閱片要領(lǐng)專(zhuān)家講座第31頁(yè)Coronaryangiography：keyp