疼痛的中樞機(jī)制專家講座

疼痛中樞機(jī)制于布為教授上海第二醫(yī)科大學(xué)從屬瑞金醫(yī)院疼痛的中樞機(jī)制第1頁疼痛疼痛的中樞機(jī)制第2頁疼痛的中樞機(jī)制第3頁疼痛的中樞機(jī)制第4頁疼痛的中樞機(jī)制第5頁疼痛的中樞機(jī)制第6頁疼痛的中樞機(jī)制第7頁

“Wemustalldie.ButthatIcansavehimfromdaysoftorture,thatiswhatIfeelismygreatandevernewprivilege.Painisamoreterriblelordofmankindthanevendeathitself.” -AlbertSchweitzer疼痛的中樞機(jī)制第8頁國際疼痛研究會(huì)（IASP）對(duì)疼痛定義（):疼痛是與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)聯(lián)不愉快感覺和情緒體驗(yàn)，或用這類組織損傷詞匯來描述主訴癥狀；無交流能力決不能否認(rèn)一個(gè)個(gè)體正有著痛體驗(yàn)，需要適當(dāng)緩解疼痛治療可能性；疼痛既是一個(gè)生理感覺，又是對(duì)這感覺一個(gè)情感反應(yīng)。疼痛的中樞機(jī)制第9頁疼痛意義疼痛的中樞機(jī)制第10頁疼痛是一個(gè)警戒信號(hào)：

表示機(jī)體已經(jīng)發(fā)生組織損傷或預(yù)示即將遭受損傷，經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)整，引發(fā)一系列防御反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體防止傷害。

疼痛長久連續(xù)不止，便失去警戒意義，反而對(duì)機(jī)體組成難以忍受精神折磨，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作、飲食和睡眠，降低生活質(zhì)量，產(chǎn)生一個(gè)不可忽略經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問題。疼痛的中樞機(jī)制第11頁疼痛產(chǎn)生疼痛的中樞機(jī)制第12頁由一定刺激（傷害性刺激）作用于外周感受器（傷害性感受器），換能后轉(zhuǎn)變成神經(jīng)沖動(dòng)（傷害性信息），循對(duì)應(yīng)感覺傳入通路（傷害性傳入通路）進(jìn)人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)脊髓、腦干、間腦中繼后直到大腦邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)，經(jīng)過各級(jí)中樞整合后產(chǎn)生疼痛感覺和疼痛反應(yīng)。疼痛的中樞機(jī)制第13頁疼痛的中樞機(jī)制第14頁傷害感受器游離神經(jīng)末梢廣泛分布于機(jī)體皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟等不一樣組織疼痛的中樞機(jī)制第15頁傳入傷害信息主要是Aδ和C纖維沿背根進(jìn)入脊髓背角再將傷害信息傳向脊髓以上結(jié)構(gòu)疼痛的中樞機(jī)制第16頁疼痛的中樞機(jī)制第17頁軀干、四肢痛覺通路：新脊-丘束

舊脊-丘束或脊-網(wǎng)-丘束

脊-頸束

后索-內(nèi)側(cè)丘系

脊髓固有束

頭面部痛覺通路：

三叉神經(jīng)三叉丘系內(nèi)臟痛覺通路：

交感神經(jīng)

副交感神經(jīng)脊髓上行通路脊髓丘腦束疼痛的中樞機(jī)制第18頁痛覺整合中樞

疼痛的中樞機(jī)制第19頁疼痛中樞機(jī)制疼痛的中樞機(jī)制第20頁閘門控制學(xué)說-MelzackandWall20世紀(jì)60年代脊髓背角第II層,被認(rèn)為是“閘門”所在當(dāng)粗纖維（Aδ

）傳導(dǎo)時(shí)，形成閘門關(guān)閉效應(yīng)，而細(xì)纖維（C）傳達(dá)時(shí)，形成閘門開放效應(yīng)疼痛的中樞機(jī)制第21頁NNN+-PainfibreSensoryfibreAscendingpain‘C’Descending

inhibitionPainSensationDescending

facilitation-NTouch‘A’閘門控制學(xué)說疼痛的中樞機(jī)制第22頁依據(jù)這一理論,可利用特定(高頻、低強(qiáng)度)電刺激來興奮粗有髓纖維,經(jīng)過抑制同一節(jié)段細(xì)纖維傳入而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,組成了“經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛”(TENS)基本原理。另外，SCS療法、McGill疼痛問卷（MPQ）也是依據(jù)閘門控制理論推出。閘門控制學(xué)說疼痛的中樞機(jī)制第23頁內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)20世紀(jì)70年代發(fā)覺“阿片肽”家族“下行抑制系統(tǒng)”提出疼痛的中樞機(jī)制第24頁阿片肽與阿片受體疼痛的中樞機(jī)制第25頁下行抑制系統(tǒng)疼痛的中樞機(jī)制第26頁內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)針刺鎮(zhèn)痛疼痛的中樞機(jī)制第27頁可塑性改變或者中樞敏感化20世紀(jì)80年代痛覺過敏感覺異常引發(fā)“超前鎮(zhèn)痛”理論疼痛的中樞機(jī)制第28頁痛覺過敏與感覺異常

疼痛的中樞機(jī)制第29頁神經(jīng)重塑

NNN+-PainfibreSensoryfibreAscendingpain‘C’Descending

inhibitionPainSensationDescendingfacilitation+NTouch‘Ab’疼痛的中樞機(jī)制第30頁中樞敏感化疼痛的中樞機(jī)制第31頁20世紀(jì)90年代－疼痛分子生物學(xué)研究得到發(fā)展尋找痛靶分子進(jìn)行靶向治療疼痛的中樞機(jī)制第32頁SP/NK-1,BDNF/TrkB,EAAs/NMDA,GABA,PKs,ATP/P2X3,COX-2,Ca2+,etc.疼痛的中樞機(jī)制第33頁SP/NK-1受體疼痛的中樞機(jī)制第34頁SP/NK-1受體ActivatephospholipaseCCa++PIP2->IP3->ligand-gatedERCa++channelsPIP2->Diaglyceride->PKC->voltage-sensCa++cAMPcGMPSlowdepolarization–excitatoryEnhancedresponsivenessofNMDAreceptor疼痛的中樞機(jī)制第35頁BDNF/TrkB受體神經(jīng)營養(yǎng)因子家族中一員，能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長、分化和再生；在脊髓背角中作為神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)質(zhì)，參加對(duì)傷害性感受調(diào)整。疼痛的中樞機(jī)制第36頁EAAs/NMDA受體促進(jìn)Ca2+離子內(nèi)流，激活PKC蛋白；誘導(dǎo)GABA受體磷酸化，使其興奮抑制作用減弱；在脊髓神經(jīng)元敏化中具相關(guān)鍵作用，參加神經(jīng)重塑。

疼痛的中樞機(jī)制第37頁

ATP/P2X3受體ATP是傷害性傳入纖維末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)；P2X3只在背根神經(jīng)節(jié)中在與傷害性感受相關(guān)小直徑細(xì)胞表示。疼痛的中樞機(jī)制第38頁COX-2表示IL-1受體神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合能夠分泌COX-2，使得PGE2水平增加，作用于突觸前后，易化突觸傳遞，提升神經(jīng)興奮性。疼痛的中樞機(jī)制第39頁膠質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)調(diào)制、神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)免疫；與痛覺過敏產(chǎn)生和疼