抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

抗菌藥品臨床合理應(yīng)用無棣縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁合理使用抗生素概念

合理使用抗生素臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全前提下確保有效，這就是合理使用抗生素基本標(biāo)準(zhǔn)。首先要掌握抗生素抗菌譜

依據(jù)致病菌敏感度選擇抗生素依據(jù)感染疾患規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高抗生素

依據(jù)抗菌藥品藥動學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁相關(guān)抗菌藥品使用法規(guī)與規(guī)范年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部頒發(fā)了《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》年廣西區(qū)衛(wèi)生廳出臺了《抗菌藥品合理應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)一、診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品二、盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品三、按照藥品抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁四、抗菌藥品治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點(diǎn)制訂1.品種選擇：菌種及藥敏2.給藥劑量：治療劑量范圍內(nèi)3.給藥路徑：口服、肌注或靜脈；局部應(yīng)用4.給藥次數(shù)：按藥代/藥動學(xué)

5.療程：

體溫正常、癥狀消退后72－96h6.聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一有效則不聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)——摘自《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁

在應(yīng)用抗菌藥品前及時(shí)采集對應(yīng)臨床標(biāo)本。必要時(shí)可屢次連續(xù)采樣送檢，進(jìn)行細(xì)菌計(jì)數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，革蘭氏染色檢驗(yàn)（涂片鏡檢）等，有利于對可能病因診療以及判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果起一定作用。對于致病原中特殊種類（如：軍團(tuán)菌屬、支原體、衣原體等）還應(yīng)配合血清學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)行診療。與抗生素應(yīng)用相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗生素使用理想目標(biāo)1.有效控制感染，到達(dá)最正確療效；2.有效預(yù)防和降低抗生素毒副作用；3.劑量和療程合理，預(yù)防產(chǎn)生耐藥菌株；防止造成病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥路徑、給藥方式合理。抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁抗菌藥品發(fā)覺與發(fā)展1929AlexanderFleming發(fā)覺青霉素1940Florey&.Chain分離提純青霉素G成功，使其成為全身應(yīng)用抗生素并應(yīng)用于臨床1940-1950從土壤中分離到各種抗生素產(chǎn)生菌，研制成功有臨床應(yīng)用價(jià)值抗生素包含鏈霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham發(fā)覺頭孢菌素C，對青霉素酶穩(wěn)定1959Beecham研究組從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁60年代半合成青霉素快速發(fā)展，頭孢菌素萌芽70年代頭孢菌素快速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素80年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型β-內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起80年代后期－90年代中后期耐藥機(jī)制研究，針對耐藥機(jī)制開發(fā)新品種，主攻方向中仍為β-內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類二大類。頭孢菌素發(fā)展到第四代。90年代頭孢烯類，碳青霉烯類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及口服高效頭孢菌素上市。氟喹諾酮類新品種開發(fā)，側(cè)重在擴(kuò)大抗菌譜，改變藥代動力學(xué)特點(diǎn)與降低不良反應(yīng)抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重

耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防全部感染以廣譜抗菌藥對付常見感染新、貴品種療效優(yōu)于老、廉品種個人老經(jīng)驗(yàn)就是真理抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁發(fā)燒患者必定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者必定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素一些免疫力低下患者輕易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素抗生素應(yīng)用過程中一些誤區(qū)抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】當(dāng)前臨床抗生素使用情況普遍、大量、長時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥品，藥品資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥品藥動學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、路徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥品沒有發(fā)揮應(yīng)有作用抗菌藥品濫用，不不過造成醫(yī)藥費(fèi)用增加主要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥品特征規(guī)范用藥主要性假如醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士工作量增加門急診病人順應(yīng)性差一天一劑使用藥品---方便，有效，經(jīng)濟(jì)抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁抗菌藥品－按殺菌活性分類時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁抗菌藥品－按殺菌活性分類第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用連續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超出MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥品后細(xì)菌延遲再生長時(shí)間抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁抗菌藥品－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥品連續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)到達(dá)最大藥品接觸，藥品濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)主要參數(shù)抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁時(shí)間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征識別抗菌藥品在體內(nèi)作用主要決定于藥代動力學(xué)和MIC.時(shí)間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;.藥動學(xué)藥效學(xué)起效劑量抗菌藥品在體內(nèi)起效過程溶解吸收分布代謝排泄抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁抗菌藥品合理應(yīng)用藥效學(xué)考慮藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動物模型)T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值時(shí)間24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁藥效學(xué)及藥代動力學(xué)主要參數(shù)

-時(shí)間依賴型抗生素T>MIC：血藥濃度超出MIC維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超出MIC維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時(shí)間濃度抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超出MIC T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—確保有效細(xì)菌去除藥效學(xué)及藥代動力學(xué)主要參數(shù)

-時(shí)間依賴型抗生素抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)主要參數(shù)

-時(shí)間依賴型抗生素肺炎鏈球菌感染動物模型青霉素頭孢菌素有效細(xì)菌去除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)主要參數(shù)

-時(shí)間依賴型抗生素肺炎鏈球菌感染動物模型青霉素頭孢菌素有效細(xì)菌去除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù)抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】臨床常見頭孢菌素半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時(shí)T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長頭孢菌素：6~10小時(shí)平均8小時(shí)抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁主要抗菌藥品藥效學(xué)參數(shù)半衰期藥品方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）MIC50-90T>MIC%MIC50-90T>MIC%<1小時(shí)青霉素2Muq6H0.5—166-552—450—411—2小時(shí)頭孢噻肟1.0q8h0.25—187-631—263—528小時(shí)頭孢曲松1.0q24h0.25—176-1001—276—48抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】不規(guī)范給藥方式給臨床帶來危害抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁臨床不規(guī)范給藥方式將造成藥品濃度長時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底去除1可能有利于耐藥細(xì)菌產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-27抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁從感染部位徹底去除細(xì)菌降低病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人降低耐藥菌選擇性降低耐藥菌傳輸抗生素作用抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染癥狀與體癥快速消退預(yù)防耐藥菌傳輸細(xì)菌學(xué)去除規(guī)范給藥方式意味著足夠抗生素治療規(guī)范給藥方式

--足量抗生素治療結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁細(xì)菌學(xué)治療失敗：63%

臨床治愈臨床癥狀與體癥消退遲緩臨床治療失敗危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥危險(xiǎn)耐藥菌產(chǎn)生耐藥菌傳輸敏感菌耐藥菌不規(guī)范給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌連續(xù)存在并繁殖不規(guī)范給藥方式

--不足量抗生素治療結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁不規(guī)范給藥方式

--不足量抗生素治療結(jié)果對于臨床醫(yī)生潛在威脅：病人治療失敗可能性顯著增加病人病情延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體痛苦。病人病情延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟(jì)上損失。整體病房對于此耐藥菌株抗生素敏感率下降，臨床治療有效率下降實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成醫(yī)療糾紛。為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，防止醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁抗菌藥品聯(lián)適用藥指征目標(biāo)：發(fā)揮藥品協(xié)同抗菌作用，提升療效。對混合感染或未作細(xì)菌學(xué)診療病例擴(kuò)大抗菌范圍。降低藥品毒副反應(yīng)。延緩或降低細(xì)菌耐藥性發(fā)生。抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁聯(lián)適用藥適應(yīng)癥：病因未明嚴(yán)重感染混合感染和多重耐藥菌感染特殊感染：如細(xì)菌性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎和骨髓炎需長久用藥，但細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性感染可降低藥品毒性及可降低藥品劑量聯(lián)用抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁一、β－內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、其它二、氨基糖苷類三、大環(huán)內(nèi)酯類四、氟喹諾酮類五、四環(huán)素類六、酰胺醇類七、磺胺類八、硝咪唑類九、抗真菌藥十、抗結(jié)核菌藥各類抗菌藥品特點(diǎn)抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁一、β－內(nèi)酰胺類青霉素類窄譜、廣譜、耐酶、抗酮綠、抗G－頭孢菌素類第一代、第二代、第三代、第四代其它β－內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁青霉素類：作用細(xì)菌細(xì)胞壁，殺菌劑1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長期有效）、青霉素V作用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌、腦膜炎球菌等引發(fā)各種感染對白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等由桿菌、螺旋體等所致疾病亦有很好療效?？股氐呐R床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等，甲氧西林不用于臨床，僅試驗(yàn)用。耐青霉素酶，用于產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染，這類藥品抗菌效果較差。3.廣譜青霉素：1）氨芐西林、阿莫西林對革蘭陽性球菌：上述各類球菌部分G－桿菌：流感桿菌、沙門菌屬、大腸埃希菌（耐藥株>85%）2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、G+球菌抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁頭孢菌素類1、第一代頭孢：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢乙晴、頭孢硫脒等對青霉素酶穩(wěn)定，因而對G＋球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，對大腸、奇異變形、肺炎、傷寒、志賀等桿菌屬亦有很好作用，治療敏感菌所致呼吸道、尿路、肝膽系、婦科感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等總有效率達(dá)90%；但為許多G－桿菌產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶所破壞，所以普通不用于G－桿菌感染，如其它腸桿菌科、不動桿菌、銅綠假單孢菌等抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁2、第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等對革蘭陽性球菌同第一代；對腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；頭孢呋辛可透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；用于預(yù)防手術(shù)切口感染；腎毒性低；抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第40頁3、第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等對G＋球菌作用較第一、二代頭孢弱；對G－桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強(qiáng)大；頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；部分透過血腦屏障；無腎毒性?？股氐呐R床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第41頁4、第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代，但顯著優(yōu)于第三代；對G+和G－菌都有較強(qiáng)作用，對酶穩(wěn)定。對腸桿菌科中腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬作用增強(qiáng)；對超廣譜酶（ESBLs）含有低親和性；可透過血腦屏障（頭孢匹羅）抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第42頁其它β－內(nèi)酰胺類1、頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；對腸桿菌科產(chǎn)ESBLs株有效；對厭氧菌（包含脆弱類桿菌）有效；對銅綠假單胞菌耐藥；適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第43頁2、碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌都有較強(qiáng)作用。最大特點(diǎn)為適合用于多重耐藥或產(chǎn)ESBLs菌株引發(fā)嚴(yán)重感染、各種耐藥革蘭陰性桿菌感染；混合菌感染；病原菌未明免疫缺點(diǎn)者感染。有一定腎毒性；可

誘發(fā)癲癇

發(fā)作；抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第44頁3、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南、卡蘆莫南對革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)；對革蘭陽性球菌無效，金葡菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌等對本品全部耐藥；過敏反應(yīng)少，可用于青霉素類或頭孢類過敏者；二重感染少；抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第45頁4、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦不單獨(dú)應(yīng)用，與不耐酶抗菌藥制成復(fù)合劑發(fā)揮抗菌作用，可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染選取藥：阿莫西林/克拉維酸鉀氨芐西林/舒巴坦鈉頭孢哌酮/舒巴坦鈉（對酮綠假單孢菌作用未增強(qiáng)）替卡西林/克拉維酸鉀（更適于嗜麥芽窄食菌感染）哌拉西林/他唑巴坦鈉后三種對銅綠假單胞菌及其它假單胞菌屬有效，但頭孢哌酮/舒巴坦鈉對酮綠假單孢菌作用未增強(qiáng)抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第46頁各種抑酶復(fù)方制劑比較氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦腸桿菌科＋＋＋＋＋＋、＋＋＋＋＋＋＋＋、＋＋＋銅綠、沙雷桿菌－－＋＋、＋＋＋＋＋＋＋＋、＋＋＋不動桿菌＋＋－－＋＋－腸球菌＋＋＋＋＋＋－＋＋＋嗜麥芽－－＋＋＋－－中樞感染＋－－－＋抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第47頁頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦：腸桿菌科(產(chǎn)ESBLs)、銅綠、擬桿菌屬厭氧菌；替卡西林/克拉維酸更適于嗜麥芽窄單孢菌感染哌拉西林/三唑巴坦：對各種G－菌有良好作用且對腸球菌和脆弱桿菌作用強(qiáng)，可用于包含腹腔和盆腔感染在內(nèi)各種嚴(yán)重感染和混合感染?？股氐呐R床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第48頁二、氟喹諾酮類藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)；2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；3.細(xì)胞內(nèi)濃度高，對軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；4.半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；5.第4代抗菌譜更廣（提升了對厭氧菌抗菌活性）、性質(zhì)更穩(wěn)定、半衰期更長（Q.D給藥）、毒副反應(yīng)低、幾乎沒有光敏反應(yīng)?？股氐呐R床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第49頁氟喹諾酮類研究進(jìn)展張石革等《抗感染藥品臨床應(yīng)用指南》上市時(shí)間主要代表藥品抗菌普第1代62－69年萘啶酸、吡咯酸G－第2代69－79年吡哌酸、西諾沙星G－、部分G＋第3代80－96年諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星G－或G＋菌分支桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體第4代97－格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙星G－或G＋菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體厭氧菌抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第50頁氟喹諾酮類主要治療范圍1、泌尿生殖感染：單純性、復(fù)合性尿路感染，細(xì)菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或?qū)m頸炎。2、腸道感染：包含細(xì)菌性痢疾、中性粒細(xì)胞降低癥并發(fā)胃腸炎。3、傷寒及其它沙門菌屬感染。4、呼吸系統(tǒng)感染。5、骨骼系統(tǒng)感染：包含G－桿菌骨髓炎或關(guān)節(jié)炎。6、G－菌所致皮膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。7、性傳輸疾病?？股氐呐R床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第51頁注意事項(xiàng)1、孕婦及哺乳期、＜18歲青少年防止應(yīng)用；2、耐藥性增加快速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；3、有顯著交叉耐藥性;4、可能引發(fā)過敏反應(yīng)、心電圖QT間期延長；5、可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，有癲癇史者慎用6、與抗酸劑適用可降低其腸道吸收；7、腎功不全者應(yīng)用本類藥品時(shí)應(yīng)減量；抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第52頁喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)GAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟沙星,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第53頁三、大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類含有12～16碳元環(huán)結(jié)構(gòu)抗菌藥。該類藥品作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，經(jīng)過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，從而阻斷細(xì)菌繁殖，為快速抑菌劑?？股氐呐R床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第54頁14、15、16、元環(huán)內(nèi)酯類抗生素天然品種（第一代）半合成新紅霉素衍生物（第二代）14元環(huán)紅霉素克拉霉素羅紅霉素氟紅霉素地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)柱晶白霉素羅他霉素麥迪霉素歐美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第55頁第1代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第2代：90年代后上市，生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長可Q.D給藥，胃腸道反應(yīng)輕。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第56頁藥品特點(diǎn)分析：1.抗菌譜與青霉素相同；2.對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用；3.新品種對流感桿菌及上述病原體活性增強(qiáng)，消化道反應(yīng)少，半衰期長，有抗生素后效應(yīng)；4.對細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5.是小區(qū)肺炎第一選擇；6.

紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功效減退者不宜應(yīng)用，包含依靠紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）;抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第57頁大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素合理應(yīng)用通常僅適合用于輕中度感染，或急性、嚴(yán)重性感染在β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后替換治療。防止與β-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑聯(lián)用，可能發(fā)生拮抗（需擴(kuò)大抗菌范圍時(shí)可酌情聯(lián)用）。孕婦和或有肝病者不宜選取本類酯化物?？股氐呐R床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第58頁四、氨基糖苷類藥品來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星衍生物）抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第59頁鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素對腸桿菌科、葡萄球菌屬作用很好，對銅綠假單胞菌無效。慶大、妥布、小諾霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對腸桿菌、銅綠假單胞菌等G－桿菌作用強(qiáng)大，對葡萄球菌亦有良好作用。巴龍霉素、新霉素、大觀霉素前二者毒性大僅供口服或局部應(yīng)用，大觀霉素僅用于單純性淋病。全部氨基糖苷類藥均對肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌幾無作用?？股氐呐R床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第60頁作用特點(diǎn)水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對球菌、需氧G－桿菌有良好作用。作用機(jī)制為與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。同類藥品間有交叉耐藥性?？诜詹睿胀∽⒒蜢o注，大部分以原形由腎臟排泄。主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉阻滯細(xì)胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥品。每日給藥1～2次即可?？股氐呐R床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第61頁使用氨基糖苷類藥品注意事項(xiàng)親密注意腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉毒性；小區(qū)取得性呼吸道感染普通不用（多為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染）；新生兒、嬰幼兒、老年患者防止使用；孕婦、哺乳期防止應(yīng)用；腎功不良者使用時(shí)應(yīng)減量；不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可引發(fā)黃斑壞死抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第62頁抗菌藥品在特殊狀態(tài)患者中應(yīng)用強(qiáng)調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功效不全

腎功效不全

免疫功效缺點(diǎn)

抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第63頁老年人抗菌藥品藥理特點(diǎn)腎功效減退，半衰期長，血濃度高肝解毒功效降低，藥品代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥品代謝，或吸收增多，或吸收降低體液降低，藥品在脂肪中濃度高白蛋白降低，游離藥品多常需服用各種藥品，可能產(chǎn)生相互作用抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第64頁老年人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染或耐藥菌感染常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥本身免疫差，感染控制相對困難抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第65頁老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少殺菌劑防止腎毒性藥品有條件做血藥濃度監(jiān)測經(jīng)腎排泄藥品，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量2/3－1/2注意全身狀態(tài)，心功效、水鹽平衡，親密觀察不良反應(yīng)抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第66頁小兒患者抗菌藥品藥理特點(diǎn)小兒生理特點(diǎn)藥品酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥品排泄降低細(xì)胞外液量大，藥品消除慢藥品與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥品多小兒患者用藥特點(diǎn)劑量宜低，按體重計(jì)算用量防止應(yīng)用毒性顯著藥品： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類防止肌注抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第67頁孕婦抗菌藥品藥理特點(diǎn)血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對宜增加對藥品毒性敏感藥品經(jīng)過胎盤，能影響胎兒普通應(yīng)防止使用抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第68頁哺乳婦女抗菌藥品用藥特點(diǎn)授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四環(huán)到港、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類哺乳期應(yīng)用抗菌藥品，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)停哺乳抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第69頁

肝功效障礙時(shí)抗生素選擇

一些藥品即使主要由肝臟去除，但肝功效減退時(shí)，并無顯著毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥品仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如紅霉素、林可霉素。一些藥品主要經(jīng)肝去除，肝功效減退時(shí)，有顯著毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)防止使用這類藥品，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥品經(jīng)肝、腎雙路徑排泄，同時(shí)有腎功效損害時(shí)，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥品主要由腎排泄，肝功效減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素?？股氐呐R床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第70頁肝功效減退感染患者抗菌藥品應(yīng)用

抗菌藥品肝功效減退時(shí)應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)防止應(yīng)用注：*活動性肝病時(shí)防止應(yīng)用?？股氐呐R床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第71頁肝功效減退時(shí)適用抗菌藥b-內(nèi)酰胺類 多粘菌類氨基糖苷類 磷霉素萬古霉素類比較安全抗生素的臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第72頁

腎功效損害時(shí)抗生素選擇

主要經(jīng)腎排泄藥品宜減量或延長給藥時(shí)間。對腎有毒藥品，如兩