血液系統(tǒng)用藥

血液系統(tǒng)用藥第1頁/共47頁學(xué)習(xí)指導(dǎo)1．促凝血藥的學(xué)習(xí)重點是維生素K的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥護理，學(xué)習(xí)中要注意比較其他促凝血藥的作用特點及應(yīng)用。2．抗凝血藥應(yīng)重點掌握肝素的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥護理，注意比較其他抗凝血藥的作用特點及應(yīng)用。3．抗貧血藥的學(xué)習(xí)重點是鐵劑的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥護理，難點是葉酸、維生素B12的作用機制和特點，注意三類藥物在應(yīng)用上的區(qū)別。4．要理解右旋糖酐的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥注意事項，鹽類的作用。第2頁/共47頁學(xué)習(xí)內(nèi)容一促凝血藥二抗凝血藥及溶栓藥三抗貧血藥四血容量擴充藥第3頁/共47頁第一部分

促凝血藥

促凝血藥是能加速血液凝固、抑制纖維蛋白溶解或降低毛細(xì)血管通透性而使出血停止的藥物。按其作用機制將其分為以下四類：一、促進凝血因子生成藥維生素K二、抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸三、促進血小板生成藥酚磺乙胺四、作用于血管的藥垂體后葉素第4頁/共47頁一、促進凝血因子生成藥

維生素KVitaminK維生素K包括K1、K2、K3、K4。維生素K1和K2為天然品，具有脂溶性，需膽汁協(xié)助吸收。K3和K4為人工合成品，具有水溶性，不需膽汁協(xié)助即可吸收?！咀饔眉皯?yīng)用】維生素K作為輔酶在肝內(nèi)參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。當(dāng)維生素K缺乏時，上述凝血因子合成減少，凝血時間延長，常發(fā)生皮下、牙齦及胃腸道出血等。主要用于維生素K缺乏引起的出血。第5頁/共47頁維生素KVitaminK

※維生素K缺乏的原因：①維生素K吸收障礙②維生素K合成障礙③凝血酶原過低的出血第6頁/共47頁維生素KVitaminK

※【不良反應(yīng)】1．故一般臨床多采用K1肌內(nèi)注射。

肌注時局部偶可發(fā)生紅腫、疼痛、硬結(jié)及蕁麻疹樣皮疹。2．口服K3、K4易引起惡心、嘔吐，囑患者飯后服用。3．較大劑量維生素K3（30mg/次）可致新生兒溶血性貧血、高膽紅素血癥。對紅細(xì)胞缺乏G6PD也可誘發(fā)急性溶血。注意使用維生素K每次劑量要適宜，不可超過30mg。4．過量時可誘發(fā)血栓栓塞并發(fā)癥，可用口服香豆素類（或采用肝素）解救。第7頁/共47頁二、抗纖維蛋白溶解藥

氨甲苯酸aminomethylbenzoicacid,（PAMBA）氨甲環(huán)酸t(yī)ranexamicacid(AMCHA)【作用及應(yīng)用】

能競爭性抑制纖溶酶原激活物，高濃度時能抑制纖溶酶，從而抑制纖維蛋白溶解而止血。主要用于纖溶酶活性亢進引起的出血，如產(chǎn)后出血、前列腺、肝、胰、肺等大手術(shù)后的出血。第8頁/共47頁氨甲苯酸aminomethylbenzoicacid,（PAMBA）

氨甲環(huán)酸t(yī)ranexamicacid(AMCHA)

【不良反應(yīng)與注意事項】

用量過大可促進血栓形成，誘發(fā)心肌梗死。禁用于有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者。氨甲環(huán)酸不宜與苯唑西林、口服避孕藥合用。第9頁/共47頁三、促進血小板生成藥

酚磺乙胺Etamsylate止血敏本品能促進血小板生成并增強血小板的功能，還可增強毛細(xì)血管的抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性。特點：作用快，維持時間長，毒性低。用途：手術(shù)前后預(yù)防出血以及治療消化道、肺、腦、眼底出血、鼻出血及血小板減少性紫癜等。偶見過敏反應(yīng)。第10頁/共47頁四、作用于血管的藥物垂體后葉素Pituitrin（內(nèi)含加壓素和縮宮素）能使血管收縮及子宮收縮。用于肺咯血、肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血、產(chǎn)后大出血，也可用于尿崩癥的治療。偶見過敏反應(yīng)，出現(xiàn)面色蒼白、心悸、出汗、胸悶、胸痛等表現(xiàn)。高血壓、冠心病、癲癇患者禁用。第11頁/共47頁二抗凝血藥及溶栓藥抗凝血藥抗凝血藥是能阻止血液凝固和血栓形成的藥物。（一）體內(nèi)外抗凝血藥肝素（二）體內(nèi)抗凝血藥華法林（三）體外抗凝血藥枸櫞酸鈉

第12頁/共47頁一、抗凝血藥

（一）體內(nèi)外抗凝血藥

※肝素Heparin【作用及應(yīng)用】肝素在體內(nèi)、外均有迅速而強大的抗凝作用。肝素能促進抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的抗凝血作用。肝素還能抑制血小板的功能。用于血栓栓塞性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血的早期、心血管直視手術(shù)、體外循環(huán)、心導(dǎo)管檢查等。第13頁/共47頁肝素Heparin※【不良反應(yīng)】1．自發(fā)性出血肝素過量使用可致自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出血、關(guān)節(jié)腔積血和傷口出血等。一旦發(fā)生立即停藥。2．過敏反應(yīng)偶可引起發(fā)熱、蕁麻疹、哮喘等，發(fā)現(xiàn)后停藥并抗過敏治療。3．其他連續(xù)用藥3–6個月可引起骨質(zhì)疏松，產(chǎn)生自發(fā)性骨折；可發(fā)生短暫性血小板減少癥；孕婦應(yīng)用可引起早產(chǎn)及胎兒死亡。第14頁/共47頁（二）體內(nèi)抗凝血藥

華法林Warfarin華法林為香豆素類口服抗凝血藥?！咀饔眉皯?yīng)用】華法林的化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似，可竟?fàn)幮赞卓咕S生素K的作用，阻礙凝血酶原和Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成，從而發(fā)揮抗凝作用。對已形成的凝血因子無拮抗作用，故體外無效。用于防治血栓栓塞性疾病。因起效慢，故一般與肝素同時應(yīng)用，經(jīng)1～3日后停用肝素。凝血酶原時間維持在25～30s（正常12s）。第15頁/共47頁華法林Warfarin【不良反應(yīng)與注意事項】過量易致自發(fā)性出血，應(yīng)立即停藥，并用大量維生素K對抗。必要時立即輸血補充凝血因子加以控制。告訴病人避免較長時間固定某一姿態(tài)，當(dāng)坐位時抬高雙腿，避免穿緊身褲、襪，以免限制腿部血流，適當(dāng)參加運動。第16頁/共47頁（三）體外抗凝血藥枸櫞酸鈉Sodiumcitrate【作用及應(yīng)用】枸椽酸鈉的枸櫞酸根離子，能與血漿中Ca2+

結(jié)合，形成不易解離的可溶性絡(luò)合物，從而降低血中Ca2+

濃度，使凝血過程受阻，發(fā)揮抗凝作用。本藥僅作為體外抗凝劑，用于體外血液保存。輸血時，每100ml全血中加入2.5%枸櫞酸鈉溶液10ml，可防止血液凝固。第17頁/共47頁枸櫞酸鈉【不良反應(yīng)與注意事項】本藥不適于體內(nèi)抗凝，因血中Ca2+

濃度降低可發(fā)生低鈣抽搐等。在大量輸血（超過1000ml）或輸血速度過快時，機體不能及時代謝枸櫞酸鈉，可引起血鈣下降，導(dǎo)致心功能不全，血壓下降。此時應(yīng)立即靜脈注射鈣鹽解救。第18頁/共47頁抗血小板藥（自學(xué)）阿司匹林潘生丁噻氯匹定氯吡格雷第19頁/共47頁二、溶栓藥

※鏈激酶Streptokinase,SK又名溶栓酶【作用及應(yīng)用】

本藥能與纖溶酶原形成復(fù)合物，促進纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，水解已形成的纖維蛋白。對于形成已久的血栓則無溶解作用。臨床用于治療急性血栓栓塞性疾病如急性肺栓塞、深部靜脈栓塞、腦栓塞和急性心肌梗死等。血栓形成不超過6h療效最佳，對陳舊性血栓栓塞性疾病療效差。第20頁/共47頁※鏈激酶Streptokinase,SK【不良反應(yīng)與注意事項】

過量可引起出血，嚴(yán)重出血可注射氨甲苯酸對抗。也可引起發(fā)熱甚至嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如過敏休克。出血性疾病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病以及近期使用過肝素或華法林等抗凝藥的患者禁用。溶解本品時，不可劇烈振蕩，以免降低活力。本品需冷藏保存，配制后的溶液在同樣溫度下保存不得超過24h。第21頁/共47頁二、溶栓藥

尿激酶Urokinase,UK本品是由人的腎細(xì)胞合成，藥用品是從尿中提取的蛋白質(zhì)冰凍干燥制劑。本品能直接激活纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，使已形成的纖維蛋白溶解。主要用于血栓栓塞性疾病。主要用于對鏈激酶過敏的患者。因尿激酶無抗原性，不引起過敏反應(yīng)。第22頁/共47頁本品溶液必須在臨用前新鮮配制，每瓶25萬U的本品，可用滅菌注射用水5ml溶解，不得用其他溶液溶解。不能用酸性液體稀釋，要求溶液配制后立即使用。劑量過大可致出血，用氨甲苯酸等抗纖溶藥對抗。第23頁/共47頁二、溶栓藥

組織型纖維蛋白溶酶原激活劑Humantissue-typeplasminogenagtivator(t-PA)本品為第二代溶栓藥，是用DNA重組技術(shù)合成的。本品對纖維蛋白有很強的親和力，能選擇性的激活結(jié)合在纖維蛋白表面的纖溶酶原，使之活化為纖溶酶，發(fā)揮選擇性溶栓作用。主要用于治療肺栓塞和急性心肌梗死。不良反應(yīng)較少，禁用于出血性疾病。第24頁/共47頁第三節(jié)抗貧血藥常用藥物有鐵制劑硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨、富馬酸亞鐵和右旋糖酐鐵。葉酸維生素B12第25頁/共47頁鐵制劑※【作用及應(yīng)用】鐵是紅細(xì)胞成熟過程中合成血紅蛋白必不可少的原料。當(dāng)鐵缺乏時，血紅蛋白合成減少，紅細(xì)胞的體積縮小，故缺鐵性貧血又稱小細(xì)胞低色素性貧血。臨床主要用于長期慢性失血（如月經(jīng)過多、痔瘡出血、鉤蟲病等）、機體需要量增加而補充不足（妊娠、兒童生長發(fā)育期）、胃腸吸收減少（如萎縮性胃炎、胃癌等）和紅細(xì)胞大量破壞（如瘧疾、溶血）等引起的缺鐵性貧血。第26頁/共47頁鐵制劑

※【不良反應(yīng)】1．胃腸道反應(yīng)口服鐵劑主要可致惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等反應(yīng)。鐵劑也可引起便秘。2．急性中毒小兒誤服1g以上可致急性中毒，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腸絞痛，休克，甚至昏迷、驚厥、死亡。第27頁/共47頁葉酸Folicacid※【作用及應(yīng)用】葉酸缺乏時，造成巨幼紅細(xì)胞性貧血。臨床用于治療營養(yǎng)性、嬰兒期或妊娠期巨幼紅細(xì)胞性貧血。對于維生素B12缺乏所致的惡性貧血，葉酸只能糾正血象，不能改善神經(jīng)損害癥狀。長期應(yīng)用葉酸對抗劑，如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血，因二氫葉酸還原酶受到抑制，葉酸在體內(nèi)不能轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，故應(yīng)用葉酸無效，需用甲酰四氫葉酸鈣治療。第28頁/共47頁

維生素B12VitaminB12※維生素B12是一組含鈷維生素的總稱。人體的生理需要量為1～2μg/日。影響維生素B12吸收的原因

維生素B12口服后，必須與胃黏膜壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合形成復(fù)合物，在內(nèi)因子的保護下被腸壁吸收。當(dāng)胃黏膜萎縮時，因內(nèi)因子分泌缺乏，腸道吸收維生素B12障礙，引起惡性貧血。對于惡性貧血的病人口服維生素B12無效，應(yīng)注射給藥。第29頁/共47頁維生素B12【作用及應(yīng)用】1．促進葉酸的循環(huán)再利用維生素B12在同型半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榧琢虬彼岬倪^程中，使N5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，當(dāng)維生素B12缺乏時，出現(xiàn)與葉酸缺乏相似的巨幼紅細(xì)胞性貧血。2．促進甲基丙二酸變成琥珀酸，參與三羧酸循環(huán)。維生素B12缺乏時，影響神經(jīng)髓鞘的脂質(zhì)合成，導(dǎo)致大腦、脊髓及外周神經(jīng)發(fā)生病變。維生素B12主要用于惡性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血。也可用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助治療。少數(shù)病人可有過敏反應(yīng)，宜注意。第30頁/共47頁第四部分、血容量擴充劑

※

右旋糖酐Dextran右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，臨床常用的有中分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐和小分子右旋糖酐?！咀饔眉皯?yīng)用】1．?dāng)U充血容量靜脈注射使血液膠體滲透壓升高，細(xì)胞外液中的水分吸收入血，迅速擴充血容量。用于大量失血或失血漿（如燒傷）的低血容量性休克病人。一般用中分子右旋糖酐。2．改善微循環(huán)右旋糖酐分子可覆蓋于紅細(xì)胞表面，使紅細(xì)胞不易聚集，并使血容量增加及血液稀釋故可改善微循環(huán)。用于治療休克（如感染性休克）。常用低分子和小分子右旋糖酐。第31頁/共47頁右旋糖酐3．抗凝血右旋糖酐分子可覆蓋在血小板的表面和損傷的血管內(nèi)膜上，抑制血小板和纖維蛋白的聚集，阻止血栓形成，同時血液稀釋、微循環(huán)改善都有助于阻止血栓形成，故可防止休克后期彌散性血管內(nèi)凝血。

也可用于防止心肌梗死、腦血栓形成、血栓性靜脈炎等。常用低分子及小分子右旋糖酐。4．滲透性利尿分子和小分子右旋糖酐的分子較小，可迅速由腎小球濾過，但在腎小管不被再吸收，可發(fā)揮滲透性利尿作用。

適用于防止急性腎功能衰竭。第32頁/共47頁右旋糖酐【不良反應(yīng)】※

1．過敏反應(yīng)偶見過敏反應(yīng)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難，嚴(yán)重者可致過敏性休克，用藥前取0.1ml作皮內(nèi)注射，觀察15min。靜脈滴注要緩慢。2．凝血障礙和出血用量超過1000ml時，少數(shù)病人可出現(xiàn)凝血障礙，可用抗纖維蛋白溶解藥對抗。【藥物相互作用】與硫噴妥鈉混合產(chǎn)生沉淀，與維生素B12、、雙嘧達莫混合可發(fā)生變化，影響本品藥效。血小板減少、出血性疾病、心功能不全禁用。肺水腫、肝、腎疾病慎用。第33頁/共47頁隨堂測試題1、關(guān)于鏈激酶的敘述不正確的是A、是β溶血鏈球菌產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)B、能與纖溶酶原結(jié)合，促使游離的纖溶酶原變成纖溶酶C、對各種早期栓塞癥有效D、有出血傾向者禁用E、對栓塞時組織壞死有獨特療效2、下列關(guān)于鐵劑的敘述錯誤的是A、口服鐵劑主要在十二指腸和空腸上段吸收B、兒童缺鐵可能影響其行為和學(xué)習(xí)能力C、最容易吸收的鐵劑為三價鐵D、缺鐵性貧血口服首選硫酸亞鐵E、吸收的鐵一部分儲存，一部分供造血第34頁/共47頁3、下述對華法林的描述正確的是A、是維生素K拮抗藥B、作用快速而強大C、口服吸收不完全D、體內(nèi)、體外均有效E、與血漿蛋白的結(jié)合率小于80％4、維生素B12主要用于治療的疾病是A、缺鐵性貧血B、慢性失血性貧血C、再生障礙性貧血D、惡性貧血E、地中海貧血第35頁/共47頁5、阿司匹林抗血小板作用的機理是A、抑制凝血酶B、激活纖溶酶C、抑制環(huán)氧酶D、抑制葉酸合成酶E、抑制磷酸二酯酶6、抗凝血藥不包括A、華法林B、肝素C、雙香豆素D、新雙香豆素E、維生素K第36頁/共47頁7、肝素的抗凝作用特點是A、作用緩慢B、體內(nèi)、體外均有效C、僅在體外有效D、僅在體內(nèi)有效E、必須有維生素K輔助8、促進鐵劑在腸道吸收的物質(zhì)是A、四環(huán)素B、果糖C、考來烯胺D、食物中鞣酸E、磷酸鹽第37頁/共47頁9、維生素K參與下列哪些凝血因子的合成A、Ⅻ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅶ因子B、Ⅱ、Ⅷ、Ⅺ、Ⅳ因子C、Ⅶ、Ⅺ、Ⅶ、Ⅸ因子D、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子E、以上都不是10、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)選用的藥物是A、肝素B、維生素KC、葉酸D、氨甲苯酸E、阿司匹林第38頁/共47頁11、氨甲苯酸(PAMBA)的作用是A、直接抑制纖溶酶原生成B、妨礙纖溶酶原激活成纖溶酶C、增加血小板聚集D、促使毛細(xì)血管收縮E、正常濃度下直接抑制纖溶酶12、拮抗肝素過量致出血的藥物是A、維生素KB、維生素BC、氨甲苯酸D、氨甲環(huán)酸E、硫酸魚精蛋白第39頁/共47頁A.肝素過量中毒