血液透析患者如何控制血磷

血液透析患者如何控制血磷第1頁(yè)/共41頁(yè)內(nèi)容提要

2.高磷血癥是怎樣發(fā)生的?1.什么是血磷？什么是高磷血癥?3.血磷升高對(duì)人體有哪些危害？

4.如何控制血磷的升高？第2頁(yè)/共41頁(yè)什么是血磷？血磷主要是指血中的無(wú)機(jī)磷。正常人體血磷濃度是相對(duì)穩(wěn)定的，即在0.81-1.45mmol/L之間。什么是高磷血癥？當(dāng)血清磷濃度超過1.45mmol/L時(shí)，即可診斷為高磷血癥。第3頁(yè)/共41頁(yè)磷對(duì)人體的作用：磷是人體遺傳物質(zhì)核酸的重要組成部分磷是人體能量轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵物質(zhì)三磷酸腺苷(ATP)的重要成分磷是多種酶和生物膜磷脂的組成部分磷是構(gòu)成骨骼、牙齒的重要成分因此磷對(duì)人體生命活動(dòng)有著十分重要的作用!第4頁(yè)/共41頁(yè)內(nèi)容提要

2.高磷血癥是怎樣發(fā)生的?1.什么是血磷？什么是高磷血癥?3.血磷升高對(duì)人體有哪些危害？

4.如何控制血磷的升高？第5頁(yè)/共41頁(yè)高磷血癥是怎么樣發(fā)生的？腎臟是磷排泄的主要器官。對(duì)于腎功能正常的人，每天進(jìn)入人體和排出體外的磷是相對(duì)平衡的。

當(dāng)腎功能受損時(shí)，排泄磷的能力會(huì)逐漸降低，血清中的磷就會(huì)逐漸增加，最終導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。腎功能進(jìn)一步下降高磷血癥第6頁(yè)/共41頁(yè)經(jīng)過透析治療為什么還會(huì)發(fā)生高磷血癥？食物是磷的主要來(lái)源，每餐都會(huì)有一定量的磷被人體吸收。雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。透析治療不能完全替代正常腎功能第7頁(yè)/共41頁(yè)內(nèi)容提要

2.高磷血癥是怎樣發(fā)生的?1.什么是血磷？什么是高磷血癥?3.血磷升高對(duì)人體有哪些危害？4.如何控制血磷的升高？第8頁(yè)/共41頁(yè)血磷升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié)91.CozzolinoM,etal.JAmSocNephrol.2001;12:2511-2516.2.MartinKJ,etal.JAmSocNephrol.2007;18:875-885.死亡率增加第9頁(yè)/共41頁(yè)血磷升高對(duì)人體的危害繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重影響人體功能1心血管鈣化，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)2血磷升高易造成皮膚瘙癢3造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化4骨質(zhì)脆弱，導(dǎo)致骨痛、骨折的發(fā)生5第10頁(yè)/共41頁(yè)血磷升高對(duì)人體的危害血磷每升高1mg/dl死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%冠狀動(dòng)脈鈣化增加21%主動(dòng)脈鈣化增加25%胸主動(dòng)脈鈣化增加33%二尖瓣鈣化增加62%血磷每升高1mg/dl，對(duì)冠脈鈣化造成的危險(xiǎn)相當(dāng)于多透析2.5年第11頁(yè)/共41頁(yè)血磷升高是導(dǎo)致血管和軟組織鈣化的始動(dòng)因素血管鈣化病例組織鈣化病例血磷升高對(duì)人體的危害第12頁(yè)/共41頁(yè)血磷升高會(huì)促進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生發(fā)展

骨溶解病例骨折病例血磷升高對(duì)人體的危害血磷升高直接或間接引起或加重骨代謝異常第13頁(yè)/共41頁(yè)骨折心血管病變肢體潰爛血磷升高的癥狀和體征多數(shù)情況下，高磷血癥并無(wú)特異性癥狀，但對(duì)于透析患者如出現(xiàn)下列癥狀或體征應(yīng)考慮高磷血癥的存在。皮膚瘙癢骨痛抽搐第14頁(yè)/共41頁(yè)內(nèi)容提要2.高磷血癥是怎樣發(fā)生的?1.什么是血磷？什么是高磷血癥?

3.血磷升高對(duì)人體有哪些危害？

4.如何控制血磷的升高？第15頁(yè)/共41頁(yè)透析患者控制血磷需要綜合手段

“3D”治療原則

DrugsDialysis

Diet第16頁(yè)/共41頁(yè)低磷飲食控制血磷透析患者由于在清除毒素和水分的同時(shí)還會(huì)丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來(lái)源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會(huì)限制蛋白質(zhì)的攝入。所以要盡量選擇相對(duì)含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。K/DOQI指南推薦：透析患者每日飲食磷攝入控制在：800～1000毫克第17頁(yè)/共41頁(yè)磷的種類不同，人體吸收不同在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏?，磷的種類分兩大類：

有機(jī)磷：動(dòng)物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實(shí)際吸收率低于動(dòng)物蛋白（通常低于50%）

無(wú)機(jī)磷：食品添加劑90%-100%的磷被吸收40%-60%的磷被吸收第18頁(yè)/共41頁(yè)常見含磷量相對(duì)較高的食物類別食物名稱谷薯類蕎麥、燕麥、黑米、莜麥、高粱、青稞等豆類黑豆、黃豆、綠豆、青豆、豆腐干等肉蛋奶類松花蛋、鴨蛋、雞蛋黃、海米、干貝、蝦、鱈魚、臘肉、豬肝、奶酪等堅(jiān)果類核桃、腰果、榛子、花生、開心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等蔬菜水果花椰菜、莧菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等加工食品及飲料火腿腸、三明治、漢堡、巧克力、咖喱粉、芝麻醬、可樂、紅茶等

Diet第19頁(yè)/共41頁(yè)限制含磷的食物添加劑和某些高磷食物的攝入高磷調(diào)味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等高磷添加劑加工食品包括：香腸、火腿、漢堡等快餐食品高磷飲料包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料、啤酒等辣椒粉咖喱粉芝麻醬香腸火腿漢堡咖啡奶茶碳酸飲料啤酒這些食物中的磷為無(wú)機(jī)磷，幾乎100%被人體吸收第20頁(yè)/共41頁(yè)烹飪降磷技巧（舉例）煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，少喝肉湯撈米飯第21頁(yè)/共41頁(yè)22透析治療能否保持患者血磷平衡？Dialysis第22頁(yè)/共41頁(yè)單純透析治療不足以保持血磷平衡每日經(jīng)食物攝入磷900mg(KDOQ指南：800-1000mg)經(jīng)胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約600mg血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周共透析3次計(jì)算)腹膜透析平均每日清除血磷315mg每日磷蓄積量血液透析患者257mg腎功能正常人群0mg腹膜透析患者285mgDialysis第23頁(yè)/共41頁(yè)透析治療對(duì)血磷的清除作用24KuhlmannMK.BloodPurif.2010;29(2)137-44.在透析治療的前2個(gè)小時(shí)血磷水平迅速下降，后2個(gè)小時(shí)血磷水平變化不大Dialysis第24頁(yè)/共41頁(yè)血液透析治療后2小時(shí)，血磷水平迅速反彈25MinutoloR,etal.JAmSocNephrol.2002;13(4):1046-54.血液透析(HD)血液透析濾過(HDF)*P＜0.05vsT0#P＜0.05vsHDDialysis第25頁(yè)/共41頁(yè)P(yáng)D和HD每周磷清除量相似BloodPurif2010;29:137–144HDF：血液透析濾過；SDHD：每日短期血透；NHD：夜間血液透析；APD：自動(dòng)化腹膜透析；CCPD：連續(xù)性周期腹膜透析；CAPD：連續(xù)性非臥床腹膜透析Dialysis第26頁(yè)/共41頁(yè)理想＞現(xiàn)實(shí)27雖然短期或長(zhǎng)期每天透析或夜間透析能清除更多的磷，甚至能保持進(jìn)出人體血磷平衡，但基于治療成本和時(shí)間(夜間透析)及其他因素的限制，透析患者還需尋求其它更經(jīng)濟(jì)有效的治療手段來(lái)維持血磷達(dá)標(biāo)。KuhlmannMK.BloodPurif.2010;29(2)137-44.Dialysis第27頁(yè)/共41頁(yè)權(quán)威指南建議：

使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥對(duì)于通過限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，中外權(quán)威指南均建議使用磷結(jié)合劑治療。Drugs第28頁(yè)/共41頁(yè)磷結(jié)合劑作用原理磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對(duì)磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時(shí)機(jī)依藥物種類及胃腸道pH值不同而各異。

磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時(shí)，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來(lái)，在小腸會(huì)被人體吸收進(jìn)入血液。Drugs第29頁(yè)/共41頁(yè)不同磷結(jié)合劑在胃腸道作用特點(diǎn)碳酸鈣在pH值為5時(shí)磷結(jié)合力最強(qiáng)醋酸鈣、司維拉姆在pH值為7時(shí)磷結(jié)合力最強(qiáng)碳酸鑭在pH3-7之間均能與磷強(qiáng)效結(jié)合AutissierV,etal.JPharmSci2007;96:2818–2827;FallingborgJ,etal.AlimentPharmacolTher1989;3:605–613;SheikhMS,etal.JClinInvest1989;83:66–73;RosenbaumDP,etal.NephrolDialTransplant1997;12:961–964.碳酸鑭在胃腸道3-7pH范圍內(nèi)對(duì)磷都有高度親和力，利于與磷充分結(jié)合(十二指腸)(胃排空時(shí))(空腸)(回腸)Drugs第30頁(yè)/共41頁(yè)目前磷結(jié)合劑分為兩大類：傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁)新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：碳酸鑭鹽酸/碳酸司維拉姆Drugs第31頁(yè)/共41頁(yè)含鈣磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)因其價(jià)格便宜，療效可靠被廣泛使用。但要想發(fā)揮良好的降磷作用，服藥片數(shù)較多，服用較為不方便。我們知道含鈣磷結(jié)合劑是一定含有鈣的，因此經(jīng)常服用含鈣磷結(jié)合劑會(huì)升高血鈣，增加體內(nèi)鈣負(fù)荷，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管疾病。Drugs第32頁(yè)/共41頁(yè)下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南建議持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥患者甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)過低患者無(wú)動(dòng)力型骨病患者動(dòng)脈鈣化患者Drugs第33頁(yè)/共41頁(yè)含鋁磷結(jié)合劑含鋁磷結(jié)合劑（氫氧化鋁）是第一代磷結(jié)合劑，因其價(jià)格低廉、降磷效果顯著曾被廣泛應(yīng)用。但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致鋁在神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等器官的蓄積，出現(xiàn)癡呆、骨軟化、和難治性小細(xì)胞性貧血等并發(fā)癥。癡呆骨軟化難治性小細(xì)胞性貧血Drugs第34頁(yè)/共41頁(yè)樹脂類磷結(jié)合劑樹脂類磷結(jié)合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，磷結(jié)合力較弱，通常需要較大劑量才能發(fā)揮降磷作用，每天藥片負(fù)荷較高。司維拉姆是一種大分子物質(zhì)，不會(huì)被胃腸道吸收，最常見的不良反應(yīng)為便秘，因此對(duì)便秘患者應(yīng)慎用。司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的吸收，如維生素A、D、E等。Drugs第35頁(yè)/共41頁(yè)新一代磷結(jié)合劑---碳酸鑭碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，在體內(nèi)與磷有高度的親和力，作用迅速，療效比較顯著。碳酸鑭降磷療效好，片劑負(fù)荷較低，依從性較好常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，多次服用后不良反應(yīng)可顯著減少。Drugs第36頁(yè)/共41頁(yè)各種磷結(jié)合劑的磷結(jié)合量比較：藥物（每片）碳酸鈣500mg醋酸鈣667mg碳酸鑭500mg司維拉姆800mg每片磷結(jié)合量23.36mg

*29.5mg*67.5mg#21mg#若結(jié)合200mg食物中的磷需要X片8.6片6.8片3片9.5片1.AdaptedfromSheikhMSetal.JClinInvest1989;83:66–73;2.AdaptedfromMartinPetal.

AmJKidneyDis2011;57:700–6Calciumacetate：Contains25%elementalCa2+(169mgelementalCa2+per667mgcap)Calciumcarbonate：Contains40%elementalCa2+(200mgelementalCa2+per500mgCaCO3)Lanthanumcarbonate：Contains500elementallanthanumper500mgwafer------FromKDIGO:table19研究數(shù)據(jù)：1000mg醋酸鈣鈣元素（相當(dāng)于6片667mg藥物），結(jié)合磷177.2mg11000mg碳酸鈣鈣元素（相當(dāng)于5片500mg藥物），結(jié)合磷116.8mg11000mg碳酸鑭鑭元素（相當(dāng)于2片500mg藥物），結(jié)合磷135.1mg22400mg碳酸司維拉姆(相當(dāng)于3片800