咯血的急救和護理專家講座

咯血搶救與護理

.10.28咯血的急救和護理專家講座第1頁學(xué)習(xí)內(nèi)容

定義分型病因臨床表現(xiàn)治療護理咯血的急救和護理專家講座第2頁咯血定義

咯血：是指喉及喉以下呼吸道和肺組織任何部位出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出?？┭募本群妥o理專家講座第3頁咯血的急救和護理專家講座第4頁分型痰中帶血少許咯血<100ml/d中等量咯血100-500ml/d大咯血>500ml/d或1次>300ml大咯血致死原因①大量咯血阻塞呼吸道；②病人體弱、咳嗽無力或咳嗽發(fā)射功效下降，無力將血液咯出；③病人極度擔(dān)心，誘發(fā)喉頭痙攣咯血的急救和護理專家講座第5頁111111咯血的急救和護理專家講座第6頁111咯血的急救和護理專家講座第7頁咯血誘因

常見誘因猛烈咳嗽、重體力勞動、情緒擔(dān)心

咯血的急救和護理專家講座第8頁咯血病因

咯血主要由呼吸系統(tǒng)疾病引發(fā)，也見于心血管疾病和血液疾病，而肺結(jié)核為咯血最常見病因，約占70%~80%。我國引發(fā)咯血前三位疾病是肺結(jié)核、支氣管擴張和支氣管肺癌?？┭募本群妥o理專家講座第9頁咯血病因1、感染性疾病：炎癥、結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫2、腫瘤：肺癌、轉(zhuǎn)移癌3、支氣管-肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常：肺栓塞、肺梗塞4、血液系統(tǒng)疾?。耗惓?、免疫性疾?。悍纬鲅?腎病綜合征6、肺損傷7、物理原因等咯血的急救和護理專家講座第10頁形成咯血機制

炎癥或腫瘤破壞支氣管粘膜或病灶處毛細血管，使粘膜下血管或毛細血管通透性增加，普通咯血量較少；病變侵襲小血管引發(fā)血管破裂，可出現(xiàn)中等量咯血；病變引發(fā)小動脈、小靜脈瘺或曲張粘膜下靜脈破裂，或因為嚴重而廣泛毛細血管炎癥引發(fā)血管破壞或通透性增加，多表現(xiàn)為大咯血?？┭募本群妥o理專家講座第11頁臨床表現(xiàn)1、咯血表現(xiàn)：先兆：喉癢、胸悶、咳嗽等。情緒異常，煩躁，擔(dān)心感，恐懼感。猛烈咳嗽，胸悶，胸內(nèi)發(fā)燒，呼吸困難。惡心嘔吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛喉癢，咽喉部異物感或梗塞感。呼吸困難增劇，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷?？┭募本群妥o理專家講座第12頁大咯血：咯出滿口血液或短時間內(nèi)咯血不止。伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、擔(dān)心不安、恐懼咯血的急救和護理專家講座第13頁臨床表現(xiàn)2、年紀(jì)青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等。

40歲以上尤其是長久吸煙者，應(yīng)高度警覺支氣管肺癌。3、咯血量咯血的急救和護理專家講座第14頁4、痰液顏色與性狀鐵銹色痰：肺炎球菌大葉性肺炎，肺吸蟲病和肺泡出血。磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎。暗紅色痰：二尖瓣狹窄肺淤血。粘稠暗紅色痰：肺梗塞。漿液性粉紅色泡沫痰：急性左心衰（急性肺水腫）咯血的急救和護理專家講座第15頁咯血并發(fā)癥1、窒息2、肺不張3、繼發(fā)感染4、失血性休克咯血的急救和護理專家講座第16頁咯血并發(fā)癥窒息咯血直接死亡原因。表現(xiàn)：大咯血過程中咯血突然降低或終止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或擔(dān)心驚慌、大汗淋漓、面色青紫，重者意識障礙?？┭募本群妥o理專家講座第17頁咯血并發(fā)癥肺不張

因血塊堵塞支氣管所致。表現(xiàn)：咯血后出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失?？┭募本群妥o理專家講座第18頁咯血并發(fā)癥繼發(fā)感染

因咯血后血液滯留于支氣管所致。表現(xiàn)：咯血后發(fā)燒、體溫連續(xù)不退，咳嗽加劇伴局部干、濕性啰音?？┭募本群妥o理專家講座第19頁咯血并發(fā)癥失血性休克

失血過多所致。表現(xiàn)：脈搏增快、血壓下降，四肢濕冷，煩躁不安，少尿?？┭募本群妥o理專家講座第20頁咯血判別１）鼻、咽和口腔部出血這類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢驗可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動作?？┭募本群妥o理專家講座第21頁咯血判別

２）咯血嘔血出血路徑經(jīng)氣管咯出經(jīng)食管嘔出顏色和形狀色鮮紅、泡沫狀暗紅或咖啡色、無泡沫伴隨物?；煊刑狄?/p>

混雜食物或胃液PH堿性酸性前驅(qū)癥狀咯血前常有喉部瘙癢嘔血前常有上腹不適或惡心出血后表現(xiàn)血痰黑便病史肺或心臟病史胃或肝病史咯血和嘔血臨床判別咯血的急救和護理專家講座第22頁治療保持呼吸道引流通暢控制感染處理咯血必要時手術(shù)治療

咯血的急救和護理專家講座第23頁一、普通處理

對大咯血病人要求絕對臥床休息。醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)病人取患側(cè)臥位，并做好解釋工作，消除病人擔(dān)心和恐懼心理?？┭陂g，應(yīng)盡可能降低一些無須要搬動，以免途中因顛簸加重出血，窒息致死。同時，還應(yīng)勉勵病人咳出滯留在呼吸道陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。如病人精神過分擔(dān)心，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮針劑10mg肌注。對頻發(fā)或猛烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥，必要時可給予可待因15～30mg，口服，3次/d。但對年老體弱患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥。對肺功效不全者，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息?？┭募本群妥o理專家講座第24頁二、止血治療一、藥品止血：大咯血時針對不一樣止血藥品作用機制選擇聯(lián)合應(yīng)用3-5種藥品

1、作用于血管或降低毛細血管通透性藥品（1）垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，含有強烈血管收縮作用。用藥后因為肺小動脈收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊形成，到達止血目標(biāo)。

咯血的急救和護理專家講座第25頁詳細使用方法：垂體后葉素5～10U+5%葡萄糖液20～40ml，遲緩靜注（10～15min）；或垂體后葉素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，靜滴。必要時6～8h重復(fù)1次。用藥過程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應(yīng)時，應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度。對患有高血壓、冠心病、動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用。咯血的急救和護理專家講座第26頁

（2）普魯卡因、酚妥拉明：擴張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。多在垂體后葉素?zé)o效或有禁忌癥時考慮使用。應(yīng)用方法：普魯卡因，皮試陰性方能使用，40-60mg溶于葡萄糖注射液20-40ml，10-15分鐘靜脈推注，每日二次，或300-500mg溶于500ml葡萄糖注射液靜脈點滴，每日2次。有呼衰、嚴重肝腎功效不全、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)阻滯者禁用。酚妥拉明：10-20mg加入5%葡萄250-500ml遲緩靜滴，注意監(jiān)測血壓。治療中副作用少，但為了預(yù)防體位性低血壓及血壓下降發(fā)生，用藥期間應(yīng)臥床休息。對血容量不足患者，應(yīng)在補足血容量基礎(chǔ)上再用此藥?？┭募本群妥o理專家講座第27頁

（3）安絡(luò)血（腎上腺色腙片）、維生素C、蘆丁等，降低毛細血管通透性，增加毛細血管抵抗力，可選取一個。（4）腎上腺皮質(zhì)激素：有抗炎、抗過敏、降低毛細血管通透性作用。5mg地塞米松溶于葡萄糖注射液20ml中靜推，每日4-6次，注意：合并感染、短期應(yīng)用、有皮質(zhì)激素禁忌癥者禁用?？┭募本群妥o理專家講座第28頁2、作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥品（1）酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循環(huán)量，增加血小板功效和血小板黏附性，每日劑量不超出3g。靜脈和肌肉注射均可。（2）立止血：促進出血部位血小板聚集，有垂體后葉素禁忌癥者可選取本藥，肌肉注射1KU每日1-2次一日劑量不超出8KU，3天為1療程?？┭募本群妥o理專家講座第29頁

（3）氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸：能抑制纖維蛋白溶解酶原激活因子，阻止纖維蛋白溶酶形成，抑制纖維蛋白溶解，到達止血目標(biāo)，作用以氨甲環(huán)酸最強，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三種中只選取1種即可，不可重迭使用。靜脈應(yīng)用：氨基己酸每日用量不宜超出12g，氨甲苯酸不超出0.6g，氨甲環(huán)酸不超出1g。（4）亞硫酸氫鈉甲萘醌（維生素K3）維生素K不直接參加止血，不過凝血酶原（凝血因子Ⅱ）合成必需物質(zhì)，并參加凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，有以下情況必須補充維生素K：使用廣譜抗生素、肝功效輕、中度異常、營養(yǎng)不良、咯血時間大于5～7天?？┭募本群妥o理專家講座第30頁

3、其它藥品

（1）莨菪堿類：阿托品、山莨菪堿（654-2），主要是經(jīng)過降低回心血量和肺循環(huán)血量，使肺動脈壓降低而止血。

（2）云南白藥：可縮短凝血時間，含有止血作用?？勺鳛榇罂┭獣r輔助用藥?？┭募本群妥o理專家講座第31頁三

、亞冬眠療法

經(jīng)過中樞鎮(zhèn)靜作用，擴張周圍小動脈，減慢心率，從而降低肺循環(huán)壓和支氣管動脈壓而到達止血目標(biāo)。方法：異丙嗪25mg、鹽酸哌替啶50mg加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈點滴?；颊咭庾R朦朧，能夠喚醒后咳嗽、咳痰，飲食，血壓控制90/60mmHg或收縮壓在用藥前舒張壓水平。有垂體后葉素禁忌癥者可選取，禁用于呼吸功效差、呼吸衰竭、嚴重動脈硬化、嚴重肝、腎功效障礙、血液病等。咯血的急救和護理專家講座第32頁四

、纖維支氣管鏡下止血五、支氣管動脈栓塞術(shù)六、緊急手術(shù)止血。對內(nèi)科保守治療無效，仍有危及生命大咯血患者可考慮手術(shù)治療。適應(yīng)癥：１．病灶位于一側(cè)或一葉，余肺功效能夠代償者。２．重復(fù)大咯血有窒息或休克可能者。禁忌癥：有全身出血傾向、肺癌晚期、二尖瓣狹窄心功效不全、出血部位不明確?？┭募本群妥o理專家講座第33頁咯血護理辦法保持呼吸道通暢休息與臥位病情觀察控制感染飲食護理心理護理大咯血引發(fā)窒息搶救咯血的急救和護理專家講座第34頁咯血護理保持呼吸道通暢：咯血時需輕輕拍擊患者健側(cè)背部，囑病人不要屏氣，以免引發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢造成窒息?？┭募本群妥o理專家講座第35頁咯血護理

休息與臥位：小量咯血以靜臥休息為主，大量咯血要絕對臥床休息，盡可能防止搬動病人。取患側(cè)臥位，可降低患測胸部活動度，既預(yù)防病灶向健側(cè)擴散，同時有利于健側(cè)肺通氣。對于病灶位置不確定者應(yīng)給予平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)?？┭募本群妥o理專家講座第36頁咯血護理病情觀察：

咯血易重復(fù)發(fā)作，所以，對有咯血或咯血史患者住院期間應(yīng)全程觀察。對年老體弱、心肺功效不良、咳嗽無力患者咯血時尤應(yīng)注意有沒有窒息發(fā)生。

動態(tài)監(jiān)測咯血色、質(zhì)和量改變，咯血量增大、頻繁、色鮮紅或稠厚混有壞死組織、提醒活動性出血；若咯血量逐步降低，且顏色轉(zhuǎn)為暗紅，提醒破損血管已基本愈合，咯出暗紅色血是積聚在肺組織和氣管內(nèi)陳舊血。對于大咯血者還應(yīng)正確統(tǒng)計咯血量、入液量及尿量改變。咯血的急救和護理專家講座第37頁咯血護理控制感染

遵醫(yī)囑使用抗感染藥品，監(jiān)測藥品作用與副作用。教誨病人咳痰或咯血后要用清水清潔口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。咯血的急救和護理專家講座第38頁咯血護理

對癥護理：安排專員護理并撫慰病人。保持口腔清潔，咯血停頓后用溫開水漱口，及時移去被血污染被服、衣物，預(yù)防因口咽部異物刺激引發(fā)猛烈咳嗽而誘發(fā)咯血。及時倒掉咯出血液，降低對患者不良刺激。對精神極度擔(dān)心、咳嗽猛烈病人，可提議給予小劑量鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳藥?？┭募本群妥o理專家講座第39頁咯血護理

飲食護理：大咯血時應(yīng)禁食。小量咯血者宜進少許溫涼高蛋白、高熱量、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)，食欲減退者宜少許多餐。因過冷或過熱食物均易誘發(fā)或加重咯血。多飲水，多食富含纖維素食物，以保持排便通暢，以免排便時腹壓增加而造成再次咯血。

咯血的急救和護理專家講座第40頁咯血護理心理護理：在咯血期間護士應(yīng)守護在病人床旁，給其精神勉勵，排除心理障礙，提升心理承受能力，用撫慰性話語和撫慰性動作幫助患者度過危險期。向患者宣傳教育疾病相關(guān)知識及咯血中注意事項。應(yīng)通知患者保持冷靜心態(tài)有利于止血，伴隨抗癆及止血藥品使用，咯血及咯血量會逐步降低并停頓,以穩(wěn)定病人情緒,逐步化解不良心理，增加戰(zhàn)勝疾病信心。

咯血的急救和護理專家講座第41頁

大咯血搶救護理應(yīng)絕對臥床休息，不應(yīng)隨意搬動。宜取患側(cè)臥位，使其患側(cè)胸部受壓，呼吸活動受限，出血肺部得到相對休息而降低咯血，同時也可預(yù)防血液或分泌物流向健側(cè)肺而引發(fā)病灶播散，或流入健側(cè)氣管而引發(fā)窒息，對于病灶位置不確定者應(yīng)給予平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)?？稍诨紓?cè)胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部體表溫度，增加舒適感，解除患者擔(dān)心情緒，并可起到局部壓迫作用，限制胸部活動，降低咯血。但使用時應(yīng)防止直接接觸病人皮膚，并注意其它部位保暖?？焖俳陕缝o脈通路，一路給予止血藥品，另一路補充血容量或給予抗感染、抗癆藥品。給予氧氣吸入，流量為2-4L/分，以糾正缺氧狀態(tài)。大咯血時必須親密觀察病情改變，注意有沒有窒息先兆?？┭募本群妥o理專家講座第42頁臨床上含有以下情形咯血病人易發(fā)生窒息1、極度衰竭無力咳嗽者2、急性大咯血3、情緒高度擔(dān)心病人，因極度擔(dān)心可造成聲門緊閉或支氣管平滑肌痙攣4、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳藥使咳嗽反射受到嚴重抑制者咯血的急救和護理專家講座第43頁窒息早期征象咯血突然中止，出現(xiàn)胸悶，精神擔(dān)心；煩躁不安，患者急需坐起呼吸；連續(xù)吞咽動作，呼吸急促，牙關(guān)緊閉；噴射性大咯血過程突然中止，呼吸困難，或從口鼻腔噴射出少許血液后患