外科手術(shù)基本技術(shù)專家講座

外科手術(shù)基本技術(shù)手術(shù)學(xué)試驗室1212外科手術(shù)基本技術(shù)第1頁切開切開標(biāo)準(zhǔn)：由淺入深、按層切開。如腹壁切口，皮膚-皮下組織-腱鞘-肌肉-腹膜等。切開要求：①刀刃與皮膚垂直，一次性切開皮膚或皮下組織；②切口邊緣整齊，壞死組織少、損傷??；③肌肉或腱膜應(yīng)盡可能沿其纖維方向分開，必要時也可切斷；④預(yù)防損傷深部組織及器官，如切開胸、腹膜等進(jìn)入體腔時，應(yīng)先切小口再加以擴大，預(yù)防損傷體腔內(nèi)臟器。外科手術(shù)基本技術(shù)第2頁切開法

900---450---900外科手術(shù)基本技術(shù)第3頁外科手術(shù)基本技術(shù)第4頁分離兩類主要分離方法：（一）銳性分離用銳利刀或剪進(jìn)行解剖。慣用于較致密組織，如腱膜、鞘膜和瘢痕組織等剝離。對組織損傷較少，宜在直視下進(jìn)行，動作應(yīng)精細(xì)準(zhǔn)確。用分離法：刀刃宜尖銳，刀刃應(yīng)與所需切開組織或組織間隙垂直，每次只切開一短距離。有時在兩層組織間進(jìn)行平面解剖，刀刃與組織平面成一鈍角。用剪分離法：將剪刀閉合伸入組織間隙，然后張開分離，仔細(xì)觀察確無主要組織及血管后，再剪斷。最好不直接剪，而用推剪方法，既將剪刀尖微張，輕輕向前推進(jìn)。操作要較細(xì)致、準(zhǔn)確。普通不致?lián)p傷主要組織，解剖也較快速。

外科手術(shù)基本技術(shù)第5頁（二）鈍性分離用血管鉗、閉合解剖剪、刀柄、剝離子、海綿鉗夾紗布團(tuán)、手指及各種特殊用途剝離器如膜衣剝離器、腦膜剝離器等分離疏松組織方法。如分離正常解剖間隙、較疏松粘連、良性腫瘤或囊腫包膜外間隙等。

外科手術(shù)基本技術(shù)第6頁分離注意事項1．必須清楚被分離器官或病灶周圍關(guān)系，在未辨清組織以前，不要輕易剪、割或鉗夾，以免損傷主要組織或器官。2．操作要輕柔細(xì)致準(zhǔn)確，使一些疏松粘連自然分離，顯出解剖間隙。對于因炎癥等原因使正常解剖界限不清楚病例，更要細(xì)心與耐心地輕柔細(xì)致準(zhǔn)確地解剖分離。3.分離技術(shù)是各種操作結(jié)合，為了分離不一樣病灶及周圍組織器官，必須各種技術(shù)結(jié)合使用。外科手術(shù)基本技術(shù)第7頁手術(shù)野顯露

（一）選擇適當(dāng)麻醉肌肉松弛，才能取得良好顯露，尤其是深部手術(shù)，手術(shù)野狹窄，操作困難，手術(shù)極難順利完成，造成不應(yīng)發(fā)生損傷。（二）理想切口選擇1．距病灶要近；切口長短適中，既能確保術(shù)野充分顯露，又要防止無須要組織損傷。切口過長將造成組織無須要損傷，過短則不易顯露病灶。2．不得損傷主要結(jié)構(gòu)或器官。3.愈合要牢靠，不易裂開，不易形成切口疝。防止在負(fù)重部位作切口。4．面、頸部切口應(yīng)與皮紋相一致；關(guān)節(jié)部位切口要以術(shù)后瘢痕收縮不影響功效為標(biāo)準(zhǔn)。（三）適當(dāng)體位選擇外科手術(shù)基本技術(shù)第8頁（四）充分利用拉鉤或牽開器1．正確使用拉鉤2．拉鉤使用者了解手術(shù)進(jìn)程3．牽拉動作要輕柔4．拉開應(yīng)與體位及臟器特點相結(jié)合

與體位相結(jié)合內(nèi)臟與體位關(guān)系

內(nèi)臟本身特點如充血性脾、膽總管顯露、利用圓韌帶將肝臟向下牽引、顱內(nèi)手術(shù)可進(jìn)行脫水，使腦容積縮小、盆腔手術(shù)置導(dǎo)尿管排空膀胱；手術(shù)中胃腸脹氣穿刺減壓等（五）良好照明用多孔無影燈、子母無影燈、冷光源拉鉤、冷光源額燈等。外科手術(shù)基本技術(shù)第9頁止血

止血意義快速徹底止血能降低失血量，保持手術(shù)野清楚，防止污染主要器官，預(yù)防手術(shù)后出血。若止血不徹底，除達(dá)不到以上目標(biāo)外，切口積血，血腫，易發(fā)生感染，甚至形成膿腫，以致造成延遲愈合，或引發(fā)切口裂開。外科手術(shù)基本技術(shù)第10頁止血方法壓迫止血

快捷、有效、方便，為接扎止血準(zhǔn)備結(jié)扎止血單純接扎外科手術(shù)基本技術(shù)第11頁縫合接扎（“8”字貫通結(jié)扎止血）外科手術(shù)基本技術(shù)第12頁電凝止血法外科手術(shù)基本技術(shù)第13頁填塞止血

在不得已情況下采取，普通在3～5天后取出，有時可延續(xù)到7天，紗布要逐步取出，而且做好處理再次出血一切準(zhǔn)備工作。藥品或生物制品止血

手術(shù)創(chuàng)面滲血不止時，可局部應(yīng)用藥品。慣用藥品或生物制品有立止血、凝血酶、明膠海綿、淀粉海綿、止血粉、解爾分思片、施必止等。外科手術(shù)基本技術(shù)第14頁止血注意事項

1.對高血壓病人，止血一定要做到認(rèn)真仔細(xì)徹底，以防術(shù)后出血。2.對低血壓病人止血，不能滿足于當(dāng)初情況不出血；一定設(shè)法將血壓調(diào)到正常時，檢驗無出血方為可靠。3.對胸腔手術(shù)止血尤須認(rèn)真，因為關(guān)閉胸腔以后負(fù)壓會造成出血。外科手術(shù)基本技術(shù)第15頁外科縫合方法

一、縫合基本標(biāo)準(zhǔn)和要求（一）組織縫合標(biāo)準(zhǔn)：由深到淺縫、按層次對合。淺而短切口可按一層縫合，但縫合必須包含各層組織。（二）組織縫合要求：1.縫線所包含組織應(yīng)等量、對稱、對合整齊2.組織縫合后不能留死腔3.針距、邊距對等4.松緊程度要適度5.適當(dāng)縫線外科手術(shù)基本技術(shù)第16頁正確縫合外科手術(shù)基本技術(shù)第17頁錯誤縫正當(dāng)縫合過淺殘留死腔邊距不等，造成皮緣對合不平、錯位外科手術(shù)基本技術(shù)第18頁縫合過深，結(jié)扎太緊，皮緣內(nèi)陷

外科手術(shù)基本技術(shù)第19頁二、慣用縫合方法（一）、縫合方法分類1.單純對合類

間斷縫正當(dāng)連續(xù)縫正當(dāng)毯邊縫正當(dāng)減張縫正當(dāng)“8”字縫正當(dāng)2.內(nèi)翻縫正當(dāng)

間斷內(nèi)翻縫正當(dāng)：（水平、垂直）全層半層漿肌層連續(xù)內(nèi)翻縫正當(dāng)：（水平、垂直）全層半層漿肌層

荷包縫正當(dāng)：全荷包半荷包“U”字形縫合3.外翻縫正當(dāng)褥式縫正當(dāng)水平褥式縫合：連續(xù)縫合間斷縫合垂直褥式縫合：連續(xù)縫合間斷縫合外科手術(shù)基本技術(shù)第20頁間斷縫正當(dāng)最慣用、最基本縫合方法，縫一針打一個結(jié)，互不相連。慣用于皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜和內(nèi)臟器官等各種組織縫合。單純對合類縫合外科手術(shù)基本技術(shù)第21頁單純對合類縫合連續(xù)縫正當(dāng)：

從切口一端開始先縫一針作結(jié)，縫線不剪斷連續(xù)進(jìn)行縫合直到切口另一端作結(jié)。作結(jié)前應(yīng)將尾線反折部分留在切口一側(cè)，用其與縫針雙線作結(jié)?？捎糜趶埩^小胸膜或腹膜關(guān)閉縫合。外科手術(shù)基本技術(shù)第22頁連續(xù)鎖邊縫合：亦稱毯邊縫合。慣用于胃腸道后壁全層縫合或整張游離植皮邊緣固定。單純對合類縫合外科手術(shù)基本技術(shù)第23頁“8”字縫合：縫合牢靠，不易滑脫。慣用于肌肉、肌腱、韌帶縫合或較大血管止血貫通縫扎。單純對合類縫合外科手術(shù)基本技術(shù)第24頁皮內(nèi)縫合：

分為皮內(nèi)間斷縫合和皮內(nèi)連續(xù)縫合。

選取細(xì)小三角針和細(xì)絲線（0號或0/2號）或細(xì)可吸收縫線．縫針與切緣平行方向交替穿過切緣兩側(cè)真皮層，最終抽緊。此法優(yōu)點是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整齊。此法多用于外露皮膚切口縫合，如顏面部、頸部手術(shù)縫合。單純對合類縫合外科手術(shù)基本技術(shù)第25頁單純對合類縫合皮內(nèi)間斷縫合皮內(nèi)連續(xù)縫合外科手術(shù)基本技術(shù)第26頁減張縫合:慣用于較大張力切口加固縫合，降低切口張力。其方法是采取粗絲線或不銹鋼絲線，于切口一側(cè)距切緣2cm處皮膚進(jìn)針，穿過除腹膜外腹壁各層達(dá)切口對側(cè)皮膚對應(yīng)點出針。為防止縫線割裂皮膚，在結(jié)扎前，縫線上需套一段橡皮管或硅膠管以做枕墊，降低縫線對皮膚壓力單純對合類縫合外科手術(shù)基本技術(shù)第27頁內(nèi)翻縫正當(dāng)

全層間斷內(nèi)翻縫合（水平）：首先從一側(cè)腔內(nèi)粘膜進(jìn)針穿漿膜出針，對側(cè)漿膜進(jìn)針穿粘膜出針，線結(jié)打在腔內(nèi)同時形成內(nèi)翻。慣用于胃腸道吻合。內(nèi)翻類縫合外科手術(shù)基本技術(shù)第28頁全層連續(xù)內(nèi)翻縫合（水平）：

用于胃腸道吻合，其進(jìn)出針方法同單純間斷內(nèi)翻縫合，只是一根縫線完成吻合口前后壁縫合?，F(xiàn)已極少使用，因縫合不妥可引發(fā)吻合口狹窄。

外科手術(shù)基本技術(shù)第29頁間斷漿肌層內(nèi)翻縫合（垂直）：

最慣用漿肌層內(nèi)翻縫正當(dāng)，特點是縫線穿行方向與切緣垂直．切線不穿透腸壁粘膜層。切緣0.4～0.5cm處進(jìn)針，距切緣0.2cm處引出，跨吻合口后，距切緣0.2cm處進(jìn)針．距切緣0.4～0.5cm處引出打結(jié)，吻合胃腸壁自然內(nèi)翻包埋。外科手術(shù)基本技術(shù)第30頁連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合（水平）：用于胃腸道前后壁漿肌層縫合，縫合方法類似于Connell縫合，只是縫合層次有所不一樣。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間。外科手術(shù)基本技術(shù)第31頁荷包縫合：

是小范圍內(nèi)翻縫合，以欲包埋處為圓心，于漿肌層環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合，降低粘連。慣用于闌尾殘段包埋，胃腸道小傷口和穿刺針眼縫閉，空腔臟器造瘺管固定等。外科手術(shù)基本技術(shù)第32頁半荷包縫合

適合用于十二指腸殘端上下角部或胃殘端小彎側(cè)部包埋加固。

外科手術(shù)基本技術(shù)第33頁“U”字疊瓦褥式縫合

實質(zhì)臟器斷面如肝、胰腺或脾縫合，從創(chuàng)緣一側(cè)包膜進(jìn)針，穿實質(zhì)達(dá)對側(cè)包膜出針；再以一樣方法返回，創(chuàng)緣一側(cè)打結(jié)。相鄰兩針重合，擠壓創(chuàng)緣到達(dá)止血或預(yù)防液體露出目標(biāo)。假如實質(zhì)臟器較厚，一針難以穿過，則可在實質(zhì)臟器創(chuàng)緣中間出針，再從出針處進(jìn)針達(dá)對側(cè)包膜，縫合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài)

外科手術(shù)基本技術(shù)第34頁外翻縫正當(dāng)

褥式縫正當(dāng)：

間斷垂直褥式外翻縫合：用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等較松弛皮膚縫合。

連續(xù)水平褥式外翻縫合：用于血管吻合或腹膜胸膜縫閉。

間斷水平褥式外翻縫合：用于血管破裂孔修補。外科手術(shù)基本技術(shù)第35頁間斷垂直褥式

外科手術(shù)基本技術(shù)第36頁間斷平行褥式連續(xù)平行褥式外科手術(shù)基本技術(shù)第37頁縫合注意事項

（一）分層縫合、嚴(yán)密對合、勿留死腔。（二）組織器官類型不一樣，選擇縫針、縫線和縫合方法不一樣?？p針：皮膚：三角針軟組織：圓針?？p線：粗絲線：張力大、脆性組織；細(xì)絲線：張力小，松軟、柔性組織；可吸收線：器官；無損傷針線：血管吻合。（三）針距、邊距均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口愈合。外科手術(shù)基本技術(shù)第38頁（四）結(jié)扎松緊程度適宜血管縫扎應(yīng)稍緊一些；皮膚以切口兩側(cè)邊緣靠攏對合為準(zhǔn)。結(jié)扎過緊：縫線張力過大，易致切口疼痛、局部血液循環(huán)障礙、組織腫脹，缺血壞死，愈合后遺留顯著縫線瘢痕；結(jié)扎過松：不利于切緣間產(chǎn)生纖維性粘連，影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而形成積液，造成傷口感染或延遲愈合。外科手術(shù)基本技術(shù)第39頁剪線方法靠、滑、斜、剪

外科手術(shù)基本技術(shù)第40頁拆線方法

外科手術(shù)基本技術(shù)第41頁拆線時間:胸、腹：7天；頭皮、頸部：5天；背部：7---9天；四肢關(guān)節(jié)：10---12天；普通縫線:7天；間張縫線：14天。注意：拆線時不可使皮外部分縫線從傷口內(nèi)經(jīng)過，以免增加感染機會；拆線時剪刀應(yīng)插入縫線下面，可降低疼痛，且可預(yù)防誤剪皮膚。外科手術(shù)基本技術(shù)第42頁外科無菌技術(shù)

一、手術(shù)野細(xì)菌起源和控制路徑

1.皮膚上細(xì)菌2.鼻咽部細(xì)菌3.空氣中細(xì)菌4.器械、用具、藥品、溶液等帶入細(xì)菌5.感染病灶或有腔臟器內(nèi)容物中細(xì)菌

外科手術(shù)基本技術(shù)第43頁二、外科滅菌與消毒（一）物理滅菌法

1.高壓蒸氣滅菌法注意事項：

1.滅菌包裹不應(yīng)包過大（55cm×22cm×33cm）、過緊。2.滅菌器內(nèi)包裹不要排太緊、太密。以免妨礙蒸汽透入，影響滅菌效果。3.包裹之間放入滅菌效果監(jiān)測劑，進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測。1％新三氮四氯瓊脂密封玻璃管，在壓力到達(dá)151b,溫度到達(dá)120℃，并維持15分鐘時，管內(nèi)瓊脂變?yōu)樗{(lán)紫色，表示已到達(dá)滅菌要求。4．易燃和易爆炸物品如碘、苯類等禁用高壓蒸氣滅菌法。5．銳利器械，如刀、剪等不宜用此方法滅菌，以免變鈍。6．已滅菌物品應(yīng)做記號，標(biāo)明時間，方便使用時識別。外科手術(shù)基本技術(shù)第44頁2.煮沸滅菌法1.普通細(xì)菌在100℃沸水中，連續(xù)15～20分鐘可被殺滅，2.帶有芽胞細(xì)菌最少需1個小時才能殺滅。2％碳酸氫鈉堿性溶液，沸點可高達(dá)105℃，滅菌時間可縮短10分鐘，并能預(yù)防金屬生銹。高原地域氣壓低，水沸點亦低，煮沸時間應(yīng)適當(dāng)延長。3.煮沸滅菌法適合用于耐熱、耐濕物品滅菌使用，如金屬、玻璃、搪瓷、橡皮類滅菌。外科手術(shù)基本技術(shù)第45頁3.火燒滅菌法

在急