庾更緒診斷學嘔血與便血

消化道出血目前一頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點消化道出血

（gastreointestinalhemorrhage）定義：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和/或便血?？煞譃樯舷莱鲅拖孪莱鲅?。上消化道出血表現(xiàn)為嘔血與黑便下消化道出血表現(xiàn)為便血目前二頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點消化道出血1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。目前三頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點消化道出血2、下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。目前四頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點嘔血(Hematemesis)一、定義：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。目前五頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點病因食管疾?、笔彻苎?/p>

⒉食管憩室炎

⒊食管消化性潰瘍

⒋食管癌

⒌食管異物

⒍食管賁門粘膜撕裂傷出血(Mallory-Weiss綜合征)目前六頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點胃十二指腸疾病

1、胃、十二指腸潰瘍

2、急性及慢性胃炎

3、胃癌

4、胃粘膜脫垂癥

5、十二指腸憩室

6、杜(Dieuiafoy)氏損害目前七頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點肝臟疾?。洪T靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病。目前八頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點膽道、胰腺疾病

1、膽道疾病

2、胰腺癌與壺腹周圍癌

3、異位胰腺

4、急性胰腺炎目前九頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點藥物所致的上消化道損傷腎上腺皮質(zhì)激素非甾體類抗炎藥

抗生素

目前十頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點全身性疾病所致的嘔血

血液病尿毒癥結(jié)締組織病感染性疾病肺原性心臟病

目前十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點上消化道臨近器官或組織的疾病胸或腹主動脈瘤破入消化道縱隔腫瘤或膿腫破入食道目前十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點食管靜脈曲張esophagealvarices目前十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點胃癌gastriccancer目前十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點出血性胃炎目前十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點消化性潰瘍目前十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點淋巴瘤目前十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點十二指腸球部前壁Dieulafoy潰瘍，鈦夾治療目前十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血：疲乏困倦、軟弱無力、活動后氣促心悸、頭暈眼花以及皮膚粘膜、甲床蒼白等。急性大出血早期因周圍血管收縮以及紅細胞重新分配等，RBC、HGB、紅細胞壓積可無變化。出血后32小時HGB下降到最低，外周網(wǎng)織紅細胞增多。目前十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點氮質(zhì)血癥：分為腸原性、腎性和腎前性。腸原性指消化道出血后，血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，導致BUN升高；腎前性指失血性周圍循環(huán)衰竭，造成腎臟血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致BUN潴留。糾正低血壓休克后，恢復正常；腎性指嚴重而持久的休克造成腎小管壞死，或加重原有的腎損害，出現(xiàn)少尿或無尿。目前二十頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點發(fā)熱：可能由于血容量減少、貧血、周圍循衰竭、血液的吸收等因素導致體溫調(diào)節(jié)中樞的異常。目前二十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點嘔血的診斷步驟㈠病史

年齡嘔血誘發(fā)因素嘔吐物顏色，是否伴有暗紅色血便或黑便。幽門以上出血表現(xiàn)為嘔血，幽門以下出血則以排黑便居多。若幽門以下出血量多，并反流至胃，也可出現(xiàn)嘔血。出血量多且迅速，則嘔出鮮紅或暗紅的血液或兼有凝塊。若血液在胃內(nèi)停留時間稍長，與胃酸起作用，則呈咖啡渣樣棕黑色。目前二十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點少數(shù)患者嘔血量雖不多，但有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，可能大量血液仍滯留于胃腸道內(nèi)。此時患者自覺腸鳴及腹脹，稍后可排出大量暗紅色便及嘔血。目前二十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點有慢性上腹疼痛史，周期性與節(jié)律性，與飲食有一定關(guān)系，進食或服用制酸劑可使疼痛減輕或緩解，或原有胃十二指腸潰瘍病史，近來癥狀加劇者，提示出血可能與潰瘍病有關(guān)。目前二十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點45歲以上患者上腹無規(guī)律的疼痛，不被制酸藥所緩解，食欲減退，消瘦，出現(xiàn)嘔血或持續(xù)黑便者，應考慮胃癌。目前二十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點有肝炎、血吸蟲病、肝硬化及長期飲酒史者，急性上消化道出血可能與門脈高壓、食管或胃底靜脈曲張破裂有關(guān)。目前二十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點在劇烈的嘔吐后嘔血，提示可能為食管賁門粘膜撕裂綜合癥。目前二十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點長期服用腎上腺皮質(zhì)激素或非甾體類消炎退熱藥者，亦可引起上消化道突然出血，偶有短期應用亦可發(fā)生。目前二十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點伴有吞咽困難的嘔血多源于食管癌、食管炎或食管潰瘍。目前二十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點右上腹絞痛、黃疸、發(fā)熱而嘔血者，提示可能膽道出血目前三十頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點在嚴重敗血癥、燒傷或顱腦手術(shù)后的上消化出血可能與應激狀態(tài)引起的急性胃粘膜病變有關(guān)。目前三十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點㈡體格檢查消化性潰瘍的體征一般不多，僅有上腹部輕度或中度壓痛。上腹觸及包塊，應考慮為進展期胃癌。有蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、腹壁靜脈曲張及腹水等征象，有助于肝硬化食管及胃底靜脈曲張破裂出血的診斷。目前三十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點膽囊腫大有觸痛或伴黃疸者，出血可能來自膽道或壺腹周圍癌。出血伴左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大者應考慮胃癌并伴轉(zhuǎn)移。遺傳性出血性毛細血管擴張癥出血者，在皮膚及口腔粘膜等處有毛細血管擴張的表現(xiàn)。目前三十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點X線檢查

多在出血停止后2周進行對診斷食管靜脈曲張、消化性潰瘍及胃癌有重要價值。對慢性胃炎、賁門撕裂傷及某些少見的血管疾病如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、杜氏損害等則幫助不大。氣鋇雙重造影及特殊的體位進行檢查可提高某些疾病的診斷率。如用頭低位或俯臥位及腹部加壓等較易發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝等。目前三十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點消化道內(nèi)鏡檢查對上消化道出血病因確診率可達95％。緊急內(nèi)鏡應在出血后12～24小時內(nèi)進行在直視下進行治療目前三十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點超聲波檢查B型超聲波檢查對肝硬化脾腫大、門脈高壓及膽囊疾病的診斷有較大幫助。目前三十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點選擇性動脈造影經(jīng)Ｘ線及消化道內(nèi)鏡檢查未能確診病因的隱原性急性上消化道出血，可作選擇性腹腔動脈、腸系膜上動脈造影檢查。對血管異常、血管發(fā)育不良、血管擴張、血管瘤和動靜脈瘺的診斷有較大幫助。一般檢查須在活動性出血及出血速度0.5ml/min以上時才可發(fā)現(xiàn)出血病灶。目前三十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點嘔血鑒別診斷

1、“假性嘔血”：鼻、咽、口腔等部位出血。

2、食物與藥物：服用鐵劑或食入動物血。

3、與咯血鑒別：目前三十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點嘔血與咯血鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咳出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰目前三十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點下消化道目前四十頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點便血一、定義：消化道出血，血液由肛門排出。二、病因及臨床表現(xiàn)便血一般分為鮮血便、柏油樣便、隱血便三類。目前四十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點病因小腸疾病:腸結(jié)核，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤,Crohn病,小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。目前四十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點42歲男性便血1周回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血目前四十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點21歲,男性反復黑便1年半,再發(fā)5天回腸中下段憩室目前四十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點61歲男性反復黑便1年空腸中上段鉤蟲腫塊目前四十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點小腸鉤蟲目前四十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點結(jié)腸疾病

急性細菌性痢疾，阿米巴性痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸憩室炎，結(jié)腸癌，結(jié)腸息肉病，缺血性腸炎，血管瘤，血管畸形，過敏性紫癜。目前四十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點回盲部巨大腫物目前四十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點胃竇多發(fā)息肉，結(jié)腸多發(fā)息肉目前四十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點結(jié)腸癌目前五十頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點克羅恩病CD目前五十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點直腸肛管疾病

直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。目前五十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點直腸靜脈重度曲張，局部紅色征目前五十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點感染性出血

腸傷寒，副傷寒，鉤端螺旋體病，流行性出血熱，重癥肝炎，敗血癥，血吸蟲病，鉤蟲病等。目前五十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點全身性疾病

白血病，血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，血友病，遺傳性毛細血管擴張癥，維生素C及K缺乏癥，肝臟疾病等。目前五十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點臨床表現(xiàn)

便血下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。目前五十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點出血量不多則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多，則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀。目前五十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點小腸出血并在腸道停留時間較長，表現(xiàn)為黑便或柏油樣便。柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml，紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色。更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油樣便。多見于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。目前五十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細菌性痢疾為粘液膿性血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便，并有特殊的腥臭味。目前五十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點便后滴血------痔瘡、肛裂、直腸腫瘤。色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面結(jié)腸炎癥------血便、粘液膿血便結(jié)直腸癌------也可排出膿血或粘液血便小腸病變------水樣血便右半結(jié)腸癌----暗紅色與糞便相混目前六十頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點

隱血便：消化道出血不引起大便顏色改變時，只有靠隱血試驗才能檢出，稱為隱血便。消化性潰瘍活動期隱血試驗陽性，緩解期隱血試驗陰性，消化道腫瘤持續(xù)性陽性。目前六十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十九點伴隨癥狀

①里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌②發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結(jié)腸癌等。目前六十二頁\