耐藥細(xì)菌感染的診斷與治療

耐藥細(xì)菌感染的診斷與治療第1頁(yè)/共33頁(yè)病名咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)出咳聲，或咳吐痰液的一種肺系病癥。為肺系疾病的主要癥候之一。就癥狀而論，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽。臨床上往往痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。第2頁(yè)/共33頁(yè)沿革?

內(nèi)經(jīng)?對(duì)咳嗽的成因、癥狀及證候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等進(jìn)行了較為詳細(xì)的論述?？人灾家娪凇端貑?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“秋傷于濕，冬生咳嗽”?！端貑枴た日摗诽岢隽恕拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的觀點(diǎn)。

《諸病源候論·咳嗽候》有十咳之稱，除五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、久咳、膽咳、厥陰咳等?！毒霸廊珪た人浴分?，首次執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地把咳嗽歸納為外感、內(nèi)傷兩大類，論述了外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽的病理過程，豐富了辨證論治的內(nèi)容。

第3頁(yè)/共33頁(yè)在分類上，有繁有簡(jiǎn)，明李挻以因分證，《醫(yī)學(xué)入門》曰咳嗽諸證，有風(fēng)嗽、寒嗽、濕嗽、熱嗽、郁嗽、勞嗽、食積嗽、氣嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、夜嗽、天行嗽共15種；張景岳在《景岳全書》中提綱挈領(lǐng)提出咳嗽一證，“諸家立治太繁、以余觀之，止惟二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣?！币院筢t(yī)家多擁景岳之說，如葉天士亦云“咳嗽一證，有外感內(nèi)傷之分，陰陽(yáng)虛實(shí)之別?！?/p>

第4頁(yè)/共33頁(yè)在病機(jī)上，《醫(yī)貫》指出咳嗽與肺脾腎的關(guān)系，并強(qiáng)調(diào)腎的重要。提出“金實(shí)不鳴，金破亦不鳴”?！夺t(yī)學(xué)入門》提出咳嗽與瘀血的關(guān)系，云“瘀血?jiǎng)t喉間常有腥氣……肺脹滿，即痰與瘀血礙氣”?！夺t(yī)門法律》提出秋燥之說，制清燥救肺湯治燥熱傷肺所致之干咳喘逆。

第5頁(yè)/共33頁(yè)在辨證上，明戴復(fù)庵曰“風(fēng)寒嗽者，鼻塞聲重惡寒；火嗽者有聲少痰面赤；勞嗽者，盜汗出多做寒熱，肺脹嗽者，動(dòng)則喘窒重；濕嗽者嗽動(dòng)便有痰聲，痰出嗽止?！睆埦霸涝唬骸巴飧兄云鋪?lái)暴；內(nèi)傷之嗽其來(lái)徐?！鼻鍙堣丛弧耙凰蕴导闯稣撸駝俣祷?。連嗽十?dāng)?shù)聲，痰不即出者，肺燥勝而痰澀也。”這些至今辨證時(shí)仍在沿用。

第6頁(yè)/共33頁(yè)在治療上，葉氏《臨證指南醫(yī)案》有咳為氣逆，嗽為有痰，內(nèi)傷外感之因甚多，不離乎肺臟為患，若因于風(fēng)者，辛平解之；因于寒者，辛溫散之，因于暑者，當(dāng)與微辛微涼，苦降淡滲；因于濕者，有兼風(fēng)、兼寒、兼熱之不同，以理肺治胃為主；若因秋燥，則喻氏之義最精；因于火者，以甘寒為主。至于內(nèi)因?yàn)椴?，有剛亢之威、木扣而金鳴者，當(dāng)清金制木，佐以揉肝入絡(luò)；若土虛而不生金，真氣無(wú)所稟攝者，有甘涼，甘溫二法。又因水虛痰泛，元海竭而諸氣上沖者，則有金水雙收，陰陽(yáng)并補(bǔ)之治，或大劑滋鎮(zhèn)攝，保固先天一炁元精。至于飲邪致嗽，另有專門、兼參可也。

第7頁(yè)/共33頁(yè)病因病機(jī)

外感：六淫之邪，從口鼻或皮毛而入，肺衛(wèi)受侵，肺氣壅遏不宣，清肅失常，痰液滋生，阻塞氣道，引起咳嗽。劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集?咳嗽論》云“寒暑燥濕氣火六氣，皆令人咳嗽”第8頁(yè)/共33頁(yè)病因病機(jī)內(nèi)傷：總由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺所致，可分肺臟自病或他臟病及于肺。《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”1、肺臟虛弱因肺臟自病者多由肺原發(fā)疾病遷延不愈，肺臟虛弱，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，宣肅無(wú)權(quán)，氣逆為咳。2、痰濕蘊(yùn)肺飲食傷脾，運(yùn)化不健，痰濁內(nèi)生，上干于肺致咳；3、肝火犯肺肝郁氣滯，郁而化火，熏灼肺臟，煉液為痰，痰火犯肺，引起咳嗽；4、腎臟虧虛腎氣衰弱，氣失攝納，氣化無(wú)權(quán)，水漬泛溢于肺，而發(fā)咳嗽。第9頁(yè)/共33頁(yè)診斷1、咳逆有聲或伴喉癢咯痰。

2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證；內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，常伴有其他臟腑失調(diào)的表現(xiàn)。聽診可聞及兩肺呼吸音增粗，或伴有干濕啰音。血常規(guī)化驗(yàn)，胸部X線檢查等，有助于診斷。第10頁(yè)/共33頁(yè)類證鑒別外感咳嗽與感冒：外感咳嗽雖有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥之別，但總以咳嗽為主證，而風(fēng)寒、風(fēng)熱之感冒則以發(fā)熱、惡寒、身痛等表證為主證，咳嗽只是一兼見癥狀。第11頁(yè)/共33頁(yè)類證鑒別1、內(nèi)傷咳嗽與痰飲證：

痰濕咳嗽當(dāng)與飲證之飲犯胸肺及痰證之痰濁壅肺區(qū)別。此三者病機(jī)雖相似，但病情則有差別。飲犯胸肺及痰濁壅肺兩證就全身癥狀而論遠(yuǎn)較痰濕咳嗽為重，其病程亦較之為長(zhǎng)。飲犯胸肺者因肺氣上逆，咳喘胸滿，不能平臥，痰多白沫；痰濁壅肺可有熱痰、濕痰、燥痰之不同，咳嗽喘滿，氣促不安。第12頁(yè)/共33頁(yè)類證鑒別2、肺虛咳嗽當(dāng)與肺癆、肺痿相鑒別：嚴(yán)格講肺癆、肺痿均屬肺虛咳嗽之中，然肺癆咳嗽以咳嗽伴有消瘦、咳血、潮熱、盜汗為特征，而肺陰虛咳嗽不一定都是肺癆；肺痿是因肺臟的慢性虛損所致的肺葉痿弱不用。臨床以咯吐唾沫為主癥，咳嗽并非必見。無(wú)論虛寒或虛熱肺痿病情均較重，且病程長(zhǎng)。第13頁(yè)/共33頁(yè)類證鑒別3、與喘證鑒別喘證也可以兼有咳嗽癥狀，但是主要以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為特征?？人匀站貌挥?，可轉(zhuǎn)變?yōu)榇C。

4、與肺脹鑒別肺脹是多種慢性肺系疾病反復(fù)遷延而致，除咳嗽癥狀外，并有胸部膨滿，喘咳上氣，煩躁心慌，甚則肢體浮腫，面色晦暗等，病機(jī)為肺脾腎功能失調(diào)，痰濁、水飲與瘀血互結(jié)，病情纏綿，經(jīng)久難愈。

第14頁(yè)/共33頁(yè)辯證要點(diǎn)1、辨內(nèi)傷外感：外感咳嗽多起病急，病程短，咳嗽之外兼有表證，屬實(shí)證，治宜疏邪，宜通肺氣，忌收斂。內(nèi)傷咳嗽多起病慢，病程長(zhǎng)，除咳嗽外兼臟腑內(nèi)傷之證，屬虛實(shí)夾雜或虛證，治宜按標(biāo)本虛實(shí)調(diào)理臟腑、健脾、清肝、補(bǔ)腎，忌過辛散。第15頁(yè)/共33頁(yè)辯證要點(diǎn)2、辨寒熱虛實(shí)：外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主---多屬實(shí)。內(nèi)傷咳嗽痰濕痰熱、肝火---多屬實(shí)或虛實(shí)并見。從痰及咳而辨從四個(gè)方面進(jìn)行。

①痰之有無(wú)、性狀、色澤、痰質(zhì)稀稠、量之多少，有無(wú)氣味。痰之有無(wú)：干咳無(wú)痰屬燥屬火。氣味：痰甜為脾熱；痰酸辣為肝氣犯肺；痰咸為腎虛水泛。有痰又當(dāng)詳辨如下：第16頁(yè)/共33頁(yè)辨痰見圖

↗稀泡沫→風(fēng)燥傷肺或風(fēng)寒傷肺

↗色白→粘泡沫→風(fēng)熱傷肺痰少↘色黃→粘稠→熱傷肺（虛熱或?qū)崯醿?nèi)傷或外感）↘粘塊→老痰熱甚或津虧（內(nèi)傷多）↗水泡→痰濕阻肺↗色白→清稀→寒痰水飲阻肺痰多↘粘稠→寒濕有化熱之勢(shì)↘↗稀→濕熱或風(fēng)熱色黃→粘稠→熱傷肺（虛熱或?qū)崯幔┄K膿樣→火熱傷肺（實(shí)熱）

第17頁(yè)/共33頁(yè)辨證要點(diǎn)

②辨咳嗽聲音：咳聲重濁---多屬風(fēng)寒或夾濕；咳聲粗亢---多屬風(fēng)熱；咳聲嘶啞---多屬燥熱；咳聲如串、陣作---多屬肝膽火旺；咳聲低弱無(wú)力，時(shí)作時(shí)止，斷續(xù)而咳---內(nèi)傷，肺陰不足或肺氣虛弱。第18頁(yè)/共33頁(yè)辨證要點(diǎn)③辨咳嗽發(fā)作時(shí)間：咳嗽新發(fā)，日夜不休---為外感；久咳綿綿不止---為內(nèi)傷；冬重夏輕，遇風(fēng)寒加重---為寒或陽(yáng)虛；夏秋加劇---多為暑熱秋燥。平旦咳多---內(nèi)有痰飲。上午咳重---多胃中有火。午后咳重---為陰虛。第19頁(yè)/共33頁(yè)辨證要點(diǎn)

④辨咳嗽兼夾癥：咳而喉癢---多兼風(fēng)邪；咳而多尿---見于腎氣不固；咳兼骨蒸潮熱顴紅---為陰虛火旺?？榷O---兼氣虛。咳聲頻連---多為燥熱或肝火。第20頁(yè)/共33頁(yè)分型論治外感咳嗽1、

風(fēng)寒襲肺癥狀：咳嗽新起，咳聲重濁，痰稀色白，氣急，常伴頭痛鼻塞，流清涕，咽癢，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散加減。

第21頁(yè)/共33頁(yè)分型論治

2、風(fēng)熱犯肺癥狀：咳嗽頻劇，咳聲粗亢，咽喉疼痛，咳痰不爽，痰粘稠色黃，常伴有發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛汗出，口渴思飲，鼻流黃涕等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治法:疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。方藥：桑菊飲加減。第22頁(yè)/共33頁(yè)分型論治3、風(fēng)燥傷肺癥狀：干咳喉癢，咳聲嘶啞，無(wú)痰或痰少粘稠難出，或痰中帶血絲，多伴有鼻咽干痛。發(fā)熱。惡風(fēng)。身痛等表證。舌尖紅，苔薄黃而干，脈浮數(shù)或小數(shù)治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳方藥：桑杏湯加減

第23頁(yè)/共33頁(yè)分型論治內(nèi)傷咳嗽：1、痰濕蘊(yùn)肺癥狀：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多易出，痰白粘稠，因痰而嗽，痰出咳平，胸脘痞悶，嘔惡，食少，神疲乏力，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈濡滑。治法：健脾燥濕，化痰止咳方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減

第24頁(yè)/共33頁(yè)分型論治2、痰熱郁肺癥狀：咳嗽氣息粗促，痰多稠黃，咯吐不爽，喉中有痰聲，或咯痰有腥臭味，胸脅引痛或身熱面赤，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，肅肺止咳方藥：清金化痰湯加減

第25頁(yè)/共33頁(yè)分型論治3、肝火犯肺癥狀：上氣咳逆，陣咳無(wú)痰或少痰，咳引胸脅脹痛，面赤喉干，口干而苦，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌邊尖紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)治法：清肺瀉肝，化痰止咳方藥：瀉白散合黛蛤散加味第26頁(yè)/共33頁(yè)分型論治4、肺陰虧耗癥狀：久咳干咳，咳聲短促，痰少粘白或痰中夾血，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，午后潮熱，顴紅盜汗，手足心熱，心煩失眠，神疲消瘦，舌質(zhì)紅，少苔，脈數(shù)或細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳方藥：沙參麥冬湯加減

第27頁(yè)/共33頁(yè)治咳六法—宣降溫清潤(rùn)斂1、“宣”：宣法指用宣散發(fā)表，宣疏肺氣，以及宣郁理氣、宣通壅滯等方藥治療咳嗽的方法。常用藥物一般有麻黃、桂枝、杏仁、荊芥、蘇葉、防風(fēng)、桔梗、牛蒡子、射干、馬勃等。

2、“降”：降法指用肅降肺氣，降氣化痰，降火肅肺、肅肺祛瘀等方藥治療咳嗽的方法。常用藥物一般有蘇子、杏仁、桃仁、旋復(fù)花、白前、沉香、半夏、枇杷葉、瓜蔞、檳榔、萊菔子、葶藶子、青朦石等。

第28頁(yè)/共33頁(yè)3、“溫”：溫法指用溫肺理氣，溫肺化痰，溫陽(yáng)化飲，溫中化痰，溫腎納氣等方藥治療咳嗽的方法。常用藥物一般有白芥子、干姜、桂心、薤白、附子等。4、“清”：清法指用清肺化痰，清肺瀉火，清暑益肺等方藥治療咳嗽的方法。常用藥物一般有桑皮、梔子、生石膏、寒水石、黃芩、知母、青黛、滑石、板藍(lán)根、大青葉、魚腥草、錦燈籠等。

第29頁(yè)/共33頁(yè)5、“潤(rùn)”：潤(rùn)法是運(yùn)用生津潤(rùn)肺、滋陰潤(rùn)肺，潤(rùn)燥化痰等方藥治療咳嗽的方法。常用藥物一般有麥冬、沙參、阿膠、天冬、梨及梨皮，生地、元參、杏仁泥、柿霜等。6、“斂”：斂法是用斂肺補(bǔ)氣，斂肺化痰等方藥治療咳嗽的方法。常用藥物一般有五味子、烏梅、馬兜鈴、柯子、白果、白芨等。

第30頁(yè)/共33頁(yè)思考題1、咳嗽的基本病因、病機(jī)是什么？為什么內(nèi)傷咳嗽的主要病理因素為“痰”與“火”？2、如何辨別外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽？3、咳