營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家講座

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)北京協(xié)和醫(yī)院MICU/RICU王京嵐?fàn)I養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持治療將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道輸入稱(chēng)完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Totalenteralnutrition,TEN)。

將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)預(yù)先制備成能夠不經(jīng)消化而直接為腸道吸收成份，稱(chēng)要素飲食(Elementaldiet)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持(Totalparenteralnutritionsupport,TPN).

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第2頁(yè)禁食時(shí)機(jī)體代謝改變（一）正常成人普通每日約需能量1800kcal。禁食時(shí)，機(jī)體只能動(dòng)用本身營(yíng)養(yǎng)貯備。

體內(nèi)碳水化物儲(chǔ)存很有限(肝糖原約200g，肌糖原約300g).蛋白質(zhì)在體內(nèi)都和一定機(jī)能結(jié)構(gòu)相聯(lián)絡(luò)，沒(méi)有單純作為能源貯備機(jī)體蛋白。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第3頁(yè)禁食時(shí)機(jī)體代謝改變（二）腦、神經(jīng)組織，紅細(xì)胞和腎髓質(zhì)所需能量均需葡萄糖供給。禁食24小時(shí)后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。體內(nèi)葡萄糖起源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。在禁食最初幾日內(nèi)，每日尿排出氮714～1071mmol(10～15g).營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第4頁(yè)禁食時(shí)機(jī)體代謝改變（三）脂肪雖是機(jī)體最大能源貯備，但機(jī)體需要一個(gè)過(guò)程才能利用脂肪供能。禁食時(shí)間延長(zhǎng)后，腦組織等逐步適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量起源。蛋白質(zhì)糖異生降低，每日尿內(nèi)氮排出可減至214～286mmol(3～4g)。體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗將對(duì)機(jī)體功效和結(jié)構(gòu)帶來(lái)影響，出現(xiàn)體重下降、抵抗力減弱和肌無(wú)力等。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第5頁(yè)禁食時(shí)機(jī)體代謝改變（四）在禁食早期，假如每日從靜脈給予葡萄糖100g，即使供給熱量?jī)H375kcal，但能夠顯著地降低蛋白質(zhì)糖異生，使每日尿氮排出減至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。補(bǔ)給葡萄糖還能預(yù)防脂肪代謝所產(chǎn)生酮癥營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第6頁(yè)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝改變機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)或感染代謝反應(yīng)表現(xiàn)為高代謝和分解代謝。其程度與創(chuàng)傷和感染嚴(yán)重程度成正比。此時(shí)，機(jī)體能量消耗增加，胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖能力降低，補(bǔ)充外源性葡萄糖對(duì)體蛋白節(jié)約作用不如禁食時(shí)顯著。體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加；脂肪動(dòng)用加緊；體重減輕。創(chuàng)傷后或嚴(yán)重感染時(shí)，能量需求可增加100%～200%。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第7頁(yè)氮起源（一）腸外營(yíng)養(yǎng)中最正確氮起源是L-氨基酸溶液。人體蛋白質(zhì)由20種不一樣氨基酸組成。所以氨基酸溶液應(yīng)含有8種必需氨基酸和12種非必需氨基酸。全方面平衡氨基酸液更能為機(jī)體所利用，其必需氨基酸應(yīng)占到總供氮量40％。反之，當(dāng)某一氨基酸成份失調(diào)，則不能完全被肌體所利用，多出部分將從尿中排出。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第8頁(yè)氮起源（二）有些疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。腎功效衰竭不能有效地合成組氨酸；肝衰和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成降低。這幾個(gè)氨基酸稱(chēng)為半必需氨基酸。它們提供不足時(shí)，人體蛋白質(zhì)合成就會(huì)受影響。

有些人認(rèn)為只有特殊蛋白質(zhì)（如支鏈氨基酸：異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）含有節(jié)約效應(yīng)，實(shí)際上除了在肝病中能改進(jìn)腦病外，臨床研究并未顯示這種溶液比平衡氨基酸來(lái)得好。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第9頁(yè)能量起源在腸外營(yíng)養(yǎng)中最正確非蛋白質(zhì)能量起源應(yīng)是糖和脂肪所組成雙能源。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第10頁(yè)碳水化合物（一）

腸外營(yíng)養(yǎng)中最正確碳水化合物應(yīng)是葡萄糖。

食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式抵達(dá)機(jī)體組織。

血糖水平監(jiān)測(cè)不但輕易做而且化費(fèi)少。

葡萄糖在過(guò)去腸外營(yíng)養(yǎng)中，常作為唯一能量起源，但現(xiàn)已證實(shí)這會(huì)有許多缺點(diǎn)。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第11頁(yè)碳水化合物（二）糖作為單一能量系統(tǒng)缺點(diǎn)（1）高血糖（2）肝臟脂肪浸潤(rùn)（3）產(chǎn)生大量CO2（4）消耗大量02--尤其是敗血癥患者（5）必需脂肪酸缺乏營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第12頁(yè)碳水化合物（三）當(dāng)葡萄糖供給量到達(dá)三羧酸循環(huán)所能氧化最大量時(shí)，過(guò)多葡萄糖就被轉(zhuǎn)化成為脂肪酸，一部分儲(chǔ)存脂肪組織中，另一部分沉積于肝臟造成肝腫大。糖氧化產(chǎn)生CO2要多于脂肪酸所產(chǎn)生CO2同時(shí)耗O2也增加。所以，對(duì)肺功效貯備有限和膿血癥患者輸注葡萄糖有可能會(huì)加重病情。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第13頁(yè)脂肪在腸外營(yíng)養(yǎng)中提供脂肪和糖---雙重非蛋白能量含有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）單位體積含熱卡量高。（2）脂肪和葡萄糖組成雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，它含有更佳省氮效應(yīng)，為到達(dá)氮平衡所消耗能量相對(duì)較少。（3）能防止單獨(dú)輸注葡萄糖引發(fā)高血糖、肝臟脂肪浸潤(rùn)等并發(fā)癥，另外C02產(chǎn)出降低，減輕肺組織負(fù)荷。（4）水、鈉潴留顯著降低。（5）預(yù)防必需脂肪酸缺乏。

脂肪乳劑熱卡攝入慣用百分比是占到總熱卡30—50%，最高量為85%。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第14頁(yè)體重(BW)是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定中最簡(jiǎn)單，直接,可靠指標(biāo)

體重指數(shù)(BODYMASSINDEX):BMI=體重kg/身高2(m2)氮平衡計(jì)算可按以下公式計(jì)算：氮平衡＝氮攝入－氮排出＝膳食或靜脈營(yíng)養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量(g)–(尿中尿素氮+３)×6.25g

病人營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定(1)

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第15頁(yè)

病人營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定(2)

正常值

輕度

中度

重度

───────────────────────白蛋白(g/L)

35

28～34

21～27

＜21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)

2.5～2.01.8～2.01.6～1.8＜1.6淋巴細(xì)胞總數(shù)＞1200-

900-1200＜900免疫皮膚試驗(yàn)

十

十

十

－氮平衡測(cè)試

±-5～-10

-10～-15

＞-15g

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第16頁(yè)

病人營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定(3)

血漿蛋白質(zhì)半衰期及營(yíng)養(yǎng)不良參考值參考值 半衰期營(yíng)養(yǎng)不良白蛋白20天〈35g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白2天〈0.2g/L視黃醇結(jié)合蛋白12小時(shí)〈0.1g/L營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第17頁(yè)熱卡（一）當(dāng)熱卡缺乏時(shí)，不論內(nèi)源性或外源性蛋白質(zhì)，均將被利用作為熱卡起源。

及時(shí)給予足夠非蛋白質(zhì)性熱卡（nonproteincalories），尤其是同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖與脂肪（而不是單獨(dú)補(bǔ)充葡萄糖），將會(huì)降低患者機(jī)體蛋白質(zhì)消耗，有利于將外源性氨基酸與氮質(zhì)合成蛋白質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第18頁(yè)熱卡為了維持普通體重或理想體重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要熱卡量約為30～35kcal/（kgIBW）使體重輕度增加熱卡需要量為40Kcal/（kgIBW）假如存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其它高代謝狀態(tài)時(shí)），每日所需熱卡量可能更高。但熱卡過(guò)負(fù)荷，也可造成很多代謝并發(fā)癥

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第19頁(yè)Harris-Benedict公式（HBE）依據(jù)身高、體重、年紀(jì)與性別計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）。在臥床、無(wú)損傷與發(fā)燒原因男性患者中，依據(jù)HBE計(jì)算BEE=66.5+13.8×體重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年紀(jì)（周歲）女性BEE=65.5+9.5×體重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年紀(jì)（周歲）。依據(jù)此公式計(jì)算所得數(shù)據(jù)，比用間接能量測(cè)定儀（代謝車(chē)）所測(cè)得靜息能量消耗（restenergyexpenditure,REE）值約高10.8%（無(wú)應(yīng)激狀態(tài)患者）或低19.9%（應(yīng)激狀態(tài)患者）。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第20頁(yè)液體

一70千克體重成人每日正常約需水分30ml/kg，或按每補(bǔ)充100kcal熱量約消耗100ml水（1ml/kcal）標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充液體量。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第21頁(yè)蛋白質(zhì)普通胃腸道疾病患者每日攝取蛋白質(zhì)1.0～1.5g/(kgIBW)，即足以維持其正氮平衡，少數(shù)可能需每日2.0g/kg。輸注氨基酸溶液必須滿足機(jī)體必需氨基酸需要量及總氮平衡，并取決于輸注非蛋白質(zhì)熱卡數(shù)量(9-11)。非蛋白質(zhì)熱卡（即由碳水化合物或脂肪產(chǎn)生熱卡）與氮質(zhì)（克）之比以150:1為宜。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第22頁(yè)機(jī)體對(duì)熱卡及蛋白質(zhì)需要量（每日）

熱卡需要量蛋白質(zhì)需要量（kcal/kg)（g/kg）休息狀態(tài)（內(nèi)科患者）20-30,0.8-1.1兒童生長(zhǎng)久30～401.6～2.0輕度分解代謝狀態(tài)30～401.1～1.6極度分解代謝狀態(tài)45～801.6～3.0

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第23頁(yè)非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)或蛋白質(zhì)最適比值(10)

非蛋白質(zhì)熱卡與非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)(g)之比蛋白質(zhì)(g)之比兒科患者230～300:1230～300:6.25普通內(nèi)科患者150～160:1173:6.25輕度分解代謝狀態(tài)180:1180:6.25極度分解代謝狀態(tài)185～250:1185～250:6.25無(wú)腎功效時(shí)250～400:1250-400:6.25注１g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal;１g脂肪產(chǎn)熱9kcal;１g葡萄糖產(chǎn)熱3.4kcal１g氮質(zhì)＝6.25g蛋白質(zhì)1kcal＝4.18KJ(千焦)

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第24頁(yè)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN)指經(jīng)過(guò)靜脈路徑給予適量蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以到達(dá)營(yíng)養(yǎng)治療一個(gè)方法?？商峁┳銐驘崃?、氨基酸和各種必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，預(yù)防或降低體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗，重建和恢復(fù)機(jī)體無(wú)脂細(xì)胞群，促進(jìn)康復(fù)。還可使機(jī)體得到正常生長(zhǎng)發(fā)育，正氮平衡，傷口愈合和體重增加。

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液滲透壓相差較大，因而也影響了靜脈輸入選擇,<2周全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，可采取周?chē)o脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng),長(zhǎng)久全胃腸外營(yíng)養(yǎng)普通須采取深靜脈插管，24小時(shí)連續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第25頁(yè)TPN適應(yīng)癥1．病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)

大段小腸(＞7O%)切除后；放射性腸炎；小腸疾?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡；硬皮病；假性腸梗阻；腸缺血；頑固性嘔吐；原因不明嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐；嚴(yán)重腹瀉；腸道疾病或病毒／細(xì)菌性腸炎。2．大劑量化療、放療與骨髓移植病人

因潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)食。3．中度／重度急性胰腺炎。

4．胃腸功效障礙引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良5．不論原來(lái)是否有營(yíng)養(yǎng)不良重度分解代謝病人；胃腸功效在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥;嚴(yán)重腸道炎性疾病。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第26頁(yè)TPN對(duì)治療有益1．大手術(shù).7-10天內(nèi)病人不能從腸道取得足夠營(yíng)養(yǎng)

如全結(jié)腸切除術(shù)；食道胃切除術(shù)；全盆腔清掃術(shù)；主動(dòng)脈瘤切除術(shù)。

2．中度應(yīng)激.7-10天內(nèi)不能進(jìn)食

如中度創(chuàng)傷；30-5O%燒傷；中度急性胰腺炎；重癥化膿性膽管炎；神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等。

3．腸外瘺；腸道炎性疾病

4．妊娠劇吐，連續(xù)5-7天以上嘔吐者

5．需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其它處理中度營(yíng)養(yǎng)不良病人。在治療前7－l0天給予TPN

6．在7-1O天內(nèi)不能從胃腸道取得足夠營(yíng)養(yǎng)病人7．炎性粘連性小腸梗阻。改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)2-4周后再手術(shù)，等候粘連松解。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第27頁(yè)應(yīng)用TPN價(jià)值不大1．輕度應(yīng)激／創(chuàng)傷而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功效在10天以?xún)?nèi)能恢復(fù)病人；＜2O%燒傷；輕度急性胰腺炎；輕度軟組織損傷。

2．手術(shù)后／應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功效即能恢復(fù)者。3．已證實(shí)疾病不能治療病人。如癌腫已經(jīng)有廣泛轉(zhuǎn)移又無(wú)治療方法。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第28頁(yè)TPN不宜應(yīng)用

1.胃腸道功效正常，能取得足量營(yíng)養(yǎng)。

2.預(yù)計(jì)TPN應(yīng)用不超出5天。3.需及早手術(shù)病人，不因應(yīng)用TPN而耽擱時(shí)間。4.病人預(yù)后提醒不宜應(yīng)用TPN。如病人已進(jìn)入臨終期；不可逆昏迷等。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第29頁(yè)

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)所用營(yíng)養(yǎng)液要求

1.每日供氮0.2～0.24g/kg體重，熱量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)。2.氮(g)和熱量之比為1:628～837kJ(1:150～200kcal)。3.含有適量電解質(zhì)、維生素和微量元素。4.鉀與氮百分比為5mmol:1g，鎂與氮百分比為1mmol:1g，磷量為每4184kJ(1000kcal):5～8mmol。5.

氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，以確保氨基酸能為機(jī)體所充分利用，不致作為熱量被浪費(fèi)掉。6.在較長(zhǎng)久不用脂肪乳劑胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)補(bǔ)充脂肪乳劑，以防發(fā)生必需脂肪酸缺乏。7.補(bǔ)充胰島素以防高濃度葡萄糖引發(fā)高血糖。8.氨基酸注射液應(yīng)有全部必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定種類(lèi)和數(shù)量非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸含量普通應(yīng)為1:2。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第30頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑(1)經(jīng)外周靜脈胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PPN)多為一個(gè)配合性或過(guò)渡性療法，可與EN等療法同時(shí)進(jìn)行，是一個(gè)不太濃縮溶液.PPN使用氨基酸-葡萄糖溶液比單獨(dú)使用葡萄糖溶液更能改進(jìn)氮平衡。即使不一樣時(shí)輸注脂肪乳，其促進(jìn)機(jī)體合成清蛋白作用與脂肪乳同時(shí)輸注時(shí)幾乎相同?？商峁峥?400～kcal/d，其主要熱卡起源為脂肪。適合用于對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏患者進(jìn)行短期(1～2周)治療。本法要求患者必須有良好周?chē)o脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓液體(600～700mOsm/L)。

(2)經(jīng)中心靜脈胃腸外營(yíng)養(yǎng)(CPN)

經(jīng)中心靜脈（普通為鎖骨下靜脈）插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其它營(yíng)養(yǎng)素治療，提供熱卡高達(dá)3000～4000kcal/d。輸注碳水化合物為10%～25%葡萄糖溶液。脂肪乳提供總熱卡25%，甚至達(dá)50%。(3)經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)腸外營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第31頁(yè)TPN療法普通TPN溶液滲透濃度介1200-12200mOsm/L之間,為了到達(dá)現(xiàn)有最正確非蛋白質(zhì)熱卡與蛋白質(zhì)比值,又能使輸注液滲透濃度低于700mOsm/L，必須同時(shí)使用葡萄糖溶液與脂肪乳劑。脂肪乳每日輸注劑量成人不宜超出2.5g/kg，兒童不超出4g/kg。如僅為到達(dá)預(yù)防必需脂肪酸缺乏目標(biāo)，普通每七天只需輸注脂肪乳2～3次。糖……占總熱量65%～75%脂肪…占總熱量15%～20%蛋白質(zhì)………………占總熱量10%～15%

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第32頁(yè)中心靜脈插管后檢驗(yàn)有沒(méi)有并發(fā)癥，應(yīng)攝X線片插入導(dǎo)管部位皮膚應(yīng)天天更換敷料,并用碘制劑作局部處理按時(shí)正確輸液速度，最好用輸液泵每2-7天測(cè)體重一次測(cè)上臂中點(diǎn)周徑及皮褶厚度一次/二周，血細(xì)胞檢驗(yàn)一次/一周體溫、脈搏一日四次，血壓天天一次記出入液量、尿，天天分析K，Na，N排出量病房主治醫(yī)師，住院醫(yī)師及護(hù)士最少天天討論病情一次使用臨床觀察表格，逐日填寫(xiě)。試驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，普通要有氮平衡，血漿蛋白，血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目臨床監(jiān)測(cè)基本項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第33頁(yè)TPN并發(fā)癥及其預(yù)防中心靜脈置管、輸液等技術(shù)問(wèn)題所致并發(fā)癥：(1)穿刺置管并發(fā)癥：可發(fā)生氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞，導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥。如能熟悉鎖骨下靜脈及其周?chē)M織解剖和掌握正確穿刺技術(shù)，普通能夠防止上述并發(fā)癥發(fā)生。(2)感染：其原因是因?yàn)閷?dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液污染。導(dǎo)管系統(tǒng)能夠是置管當(dāng)初無(wú)菌操作不嚴(yán)格，也能夠是護(hù)理不周。經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥品或經(jīng)導(dǎo)管取血增加了污染機(jī)會(huì)，應(yīng)視為禁忌。治療過(guò)程中出現(xiàn)感染跡象和不明原因發(fā)燒或腹脹，應(yīng)時(shí)刻想到與導(dǎo)管和輸入物相關(guān)可能，應(yīng)檢測(cè)輸液瓶?jī)?nèi)殘?jiān)?，作?xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時(shí)拔出導(dǎo)管，管尖作細(xì)菌培養(yǎng)。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第34頁(yè)與代謝相關(guān)并發(fā)癥（一）與輸入高滲葡萄糖相關(guān)并發(fā)癥(1)高血糖:掌握不好單位時(shí)間內(nèi)輸入量，機(jī)體不能適應(yīng)，就可出現(xiàn)。重點(diǎn)在于預(yù)防，只要調(diào)整好單位時(shí)間入量，并觀察臨床反應(yīng)如有沒(méi)有利尿，出入量平衡等并輔以試驗(yàn)室檢驗(yàn)測(cè)血、尿糖等，能夠及時(shí)發(fā)覺(jué)。(2)低血糖:要逐步撤去TPN、或周?chē)o脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防低血糖發(fā)生。因?yàn)楫?dāng)前脂肪乳劑普及應(yīng)用，只有二分之一熱卡來(lái)自葡萄糖，這一類(lèi)并發(fā)癥機(jī)會(huì)已顯著降低。(3)非酮性高滲性昏迷:在血糖高達(dá)600-700mg/dl時(shí)可產(chǎn)生。(4)

高滲狀態(tài):尤其在老年人，有糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對(duì)過(guò)高時(shí)易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補(bǔ)充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖發(fā)生，應(yīng)該設(shè)法改用混合能源TPN營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第35頁(yè)與代謝相關(guān)并發(fā)癥（二）與輸氨基酸相關(guān)并發(fā)癥

(1)肝臟毒性反應(yīng)：發(fā)覺(jué)TPN療程中SGTP、AKP以及Bil升高等，普通認(rèn)為是因?yàn)閷?duì)氨基酸耐受性不良所致，但長(zhǎng)久應(yīng)用高糖、小兒較長(zhǎng)久應(yīng)用過(guò)量脂肪乳劑亦可發(fā)生。然而肝毒性反應(yīng)多數(shù)是可逆。(2)肝性腦病:肝功效不正常病人，輸入含色氨酸、苯丙氨酸量高溶液，因?yàn)楸胶俗灏被崃看螅軌蚋淖冄獫{氨基酸譜，引起腦病。在這種情況下應(yīng)輸支鏈氨基酸溶液。(3)肝脂肪變性：在較長(zhǎng)久輸入過(guò)量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情況下可產(chǎn)生，也和營(yíng)養(yǎng)不良本身相關(guān)。故最近多不主張長(zhǎng)久由葡萄糖供給太高熱量。長(zhǎng)久過(guò)量輸脂肪乳劑結(jié)果亦可發(fā)生肝脂肪變性。但適量脂肪乳劑有預(yù)防脂肪肝作用。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第36頁(yè)與代謝相關(guān)并發(fā)癥（三）主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏低血磷癥：嚴(yán)重低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細(xì)胞2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。但只要每日按需要量補(bǔ)充就可完全預(yù)防。(2)鋅缺乏癥：臨床可產(chǎn)生口周、肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素從容、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷口愈合不良等。由于鋅是許多主要酶所必需元素，并和免疫功效相關(guān)，故嚴(yán)重鋅缺乏病人往往顯得很危重。對(duì)TPN治療病人補(bǔ)充分夠鋅，就可預(yù)防這種并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第37頁(yè)完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

(Totalenteralnutrition,TEN)按成份可分為以下類(lèi)別：

(1)由結(jié)晶氨基酸等組成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可吸收。(2)以水解蛋白等成份組成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。經(jīng)少許消化過(guò)程便可吸收。(3)以完全蛋白等組成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。需經(jīng)消化過(guò)程后吸收。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第38頁(yè)TEN優(yōu)點(diǎn)比靜脈營(yíng)養(yǎng)更符合生理情況吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)整食物機(jī)械刺激及其對(duì)消化道激素分泌刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功效完整性主要原因手術(shù)后或創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹，還可預(yù)防腸粘膜萎縮，預(yù)防創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)易于發(fā)生腸道菌群移生，降低感染率營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第39頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)比較腸外營(yíng)養(yǎng)局限腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)腸粘膜萎縮維持胃腸道功效腸道功效失調(diào)損害其機(jī)體免疫功效促進(jìn)免疫功效損害胃腸道局部免疫功效細(xì)菌異位膿腫等并發(fā)癥改進(jìn)臨床治療效果較差內(nèi)外科治療效果營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第40頁(yè)腸粘膜屏障功效障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位

外來(lái)侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）多器官功效障礙綜合征（MODS）多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第41頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方法普通病人對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)都需一段適應(yīng)期，才能耐受全濃度和全量。投給方法有以下幾個(gè)：

(1)一次投給：此法主要用于胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)，每次200、400ml，每日6、8次。一次投給優(yōu)點(diǎn)是不受連續(xù)輸注約束，有類(lèi)似于正常膳食間隔，但因腸內(nèi)容量限制，不適合用于腸內(nèi)喂養(yǎng).(2)間歇輸注：依靠重力和輸液泵緩緩滴注(30ml/min)，每次連續(xù)30-60分鐘，每次250-500ml，每日4-6次。其優(yōu)點(diǎn)為較連續(xù)輸注有更多活動(dòng)時(shí)間，也有類(lèi)似正常膳食間歇時(shí)間.(3)連續(xù)輸注：開(kāi)始普通用等滲液，速度為25-50ml/h?；蚰苣褪?，則增加速度，以每8-12小時(shí)遞增25ml/h速度增加用量;然后增加濃度，速度和濃度不可同時(shí)增加;對(duì)不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐步增加。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，滴注普通為每日16-24小時(shí)連續(xù)均速滴注。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第42頁(yè)瑞能?推薦使用方法作為唯一營(yíng)養(yǎng)起源:推薦劑量為:6-8瓶/天(1560千卡-2080千卡),

30kcal/kg/日,平均劑量1500ml/日,1950kcal/日

管飼劑量表(經(jīng)過(guò)重力或泵調(diào)整輸注速度)

第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）40080012001600時(shí)間（h）202020202020間隔（h）444444營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第43頁(yè)EN路經(jīng)選擇 經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口

臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途選擇

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第44頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理(一)胃腸道并發(fā)癥

(1)腹瀉：引發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人腹瀉原因主要有：

①同服治療藥品：抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群，而引發(fā)腹瀉。各類(lèi)抑酸藥改變了胃酸而引發(fā)細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)分和腹瀉。一些高滲性藥品也會(huì)引發(fā)滲透性腹瀉。②營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥：營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)小腸絨毛數(shù)目和高度降低，刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降。血漿蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，與腹瀉有確定關(guān)系，對(duì)這類(lèi)病人仍應(yīng)管飼。因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在有利于刺激酶產(chǎn)生，并有利于腸道結(jié)構(gòu)和功效完整性維持。對(duì)病情嚴(yán)重病例，可靜脈輸注白蛋白制劑以快速提升血漿白蛋白水平。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第45頁(yè)胃腸道并發(fā)癥

(1)腹瀉：引發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人腹瀉原因主要有：

③膳食原因：膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓都是引發(fā)腹瀉原因。預(yù)防辦法是對(duì)乳糖不耐受病人防止使用含乳糖膳食，病人對(duì)高滲膳都有一適應(yīng)過(guò)程，普通早期應(yīng)以等滲液開(kāi)始。④細(xì)菌污染：造成膳食污染原因很多，如配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。預(yù)防方法有：無(wú)菌配制和輸注時(shí)避免污染。營(yíng)養(yǎng)膳配制后室溫下放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理(二)

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第46頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理（三）胃腸道并發(fā)癥

(2)腹脹、惡心、嘔吐：引發(fā)原因有：①膳食種類(lèi)(高濃度、高脂含量)；②藥品(如麻醉劑)；③腸麻痹；④胃無(wú)張力；⑤其它疾病(如胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后)；⑥輸注溶液濃度、速度和溫度；處理應(yīng)依據(jù)病人詳細(xì)情況，減慢甚至?xí)和］斪⒒蚪档蜐舛?。?duì)冷液體加溫，逐步增量，使腸道有一定適應(yīng)過(guò)程。

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第47頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理（四）代謝并發(fā)癥

(1)高糖血癥：

常見(jiàn)于接收高熱卡、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間。老年病人因?yàn)樘悄土坎蛔阌绕漭p易發(fā)生。管飼期間可每4-6小時(shí)檢驗(yàn)?zāi)蛱呛屯w一次，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液輸注到達(dá)全濃度和最大量最少48小時(shí)后，檢驗(yàn)結(jié)果連續(xù)陰性，由改為每12小時(shí)一次或停檢。如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療。

(2)高碳酸血癥：給高碳水化合物膳食時(shí)，CO2產(chǎn)生增加，如肺功效不全，高碳酸血癥易促發(fā)呼吸衰竭，預(yù)防方法是降低碳水化合物用量。

(3)電解質(zhì)平衡失調(diào)：原因是體液不足或超負(fù)荷，大量電解質(zhì)從腎和胃腸丟失，膳食用量不足或過(guò)大。常見(jiàn)有鈉、鉀、磷增高和降低，以及低鎂血癥等。營(yíng)養(yǎng)支持期間應(yīng)定時(shí)檢測(cè)，及時(shí)處理。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第48頁(yè)重癥病人機(jī)體代謝發(fā)生紊亂

其基礎(chǔ)是：兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等分解激素增高TNF、IL-1、IL-6等細(xì)胞因子釋放增加PGE2、NO和白三烯B4等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增加其表現(xiàn)是:

蛋白質(zhì)分解增加脂肪動(dòng)員加速,肝臟脂肪合成增加糖異生路徑激活,糖氧化和攝取障礙(與胰島素受體作用受抑制相關(guān))最終止果:分解代謝>合成代謝高代謝狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第49頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良后果體重丟失

0-10%安全期 10-15%進(jìn)入危險(xiǎn)期

如需繼續(xù)治療，應(yīng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持 20-25%危險(xiǎn)期應(yīng)馬上開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持 30-35%惡液質(zhì)，死亡

馬上開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第50頁(yè)重癥早期營(yíng)養(yǎng)支持：減輕營(yíng)養(yǎng)底物不足，預(yù)防細(xì)胞代謝紊亂，支持組織器官結(jié)構(gòu)和功效，參加機(jī)體調(diào)控免疫和生理功效，降低器官功效障礙產(chǎn)生。重癥后期營(yíng)養(yǎng)支持：深入加速組織修復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持必要性營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第51頁(yè)細(xì)胞是機(jī)體最基礎(chǔ)功效單位當(dāng)細(xì)胞不能得到充分營(yíng)養(yǎng)底物時(shí)，細(xì)胞凋亡增多。進(jìn)而可與其它原因一起引發(fā)MOSF所以，重癥病人器官功效維護(hù)和組織修復(fù)實(shí)際上必須有賴(lài)于細(xì)胞維持正常代謝功效營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第52頁(yè)代謝支持(MetabolicSupport)為機(jī)體提供適量營(yíng)養(yǎng)底物以維持細(xì)胞代謝需要，而不是供給較多營(yíng)養(yǎng)底物以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要。既預(yù)防底物不足影響器官代謝和功效，又防止底物供給過(guò)多而增加器官負(fù)荷，影響器官代謝和功效。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第53頁(yè)經(jīng)過(guò)藥品或生物制劑調(diào)理機(jī)體代謝，來(lái)到達(dá)降低機(jī)體代謝率或促進(jìn)蛋白質(zhì)合成目標(biāo)。環(huán)氧化酶抑制劑抑制PG產(chǎn)生，繼而降低代謝率。rhGH促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。代謝調(diào)理(MetabolicIntervention)營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第54頁(yè)

1.體重嚴(yán)重喪失：如低于理想體重10%以上，6個(gè)月內(nèi)體重改變超出10%2.高代謝狀態(tài):如高熱,大面積燒傷,敗血癥,外科大手術(shù),骨折及惡性腫瘤等3.營(yíng)養(yǎng)素丟失增加:如腸瘺,開(kāi)放性創(chuàng)傷,慢性失血,潰瘍滲出,腹瀉及嘔吐等4.慢性消耗性疾病:如糖尿病,心血管疾病,慢性肺病,肝病,腎病,風(fēng)濕病等5.胃腸道疾患或手術(shù):如吸收不良,短腸綜合癥,胃腸道瘺,胰腺炎等6.使用一些藥品或治療:如放療,化療等營(yíng)養(yǎng)不良高危人群營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第55頁(yè)住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率病科

普外 綜合內(nèi)科 呼吸內(nèi)科 骨科 老年 營(yíng)養(yǎng)不良n=100n=100 n=100 n=100n=100輕度 10 11 13 28 4 中度 16 27 19 5 20 重度 1 8 13619累計(jì)2746453943

BJM1994營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第56頁(yè)呼吸系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率25%-74%1-31。呼吸系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)年版482頁(yè)2。McwhirterJP.Incidenceandrecognitionofmalnutritioninhospital.BJM1994;308:945-9483。陳良安，危重患者機(jī)械通氣時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)成立大會(huì)（年.北京）論文匯編54頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第57頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸系統(tǒng)影響1,3-74.LubosSobotka,臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ),第二版P1775.林江濤,緩解期慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)治療,中華結(jié)核和呼吸雜志1996;19:5261-2646.羅顯榮,機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)不良,國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)1989;9:3121-1227孫志慧,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年呼吸衰竭患者呼吸功效影響,營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),;24:3315-317營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第58頁(yè)何時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持從維持細(xì)胞代謝角度，越早越好。但在循環(huán)建立以前，水、電解質(zhì)和酸堿平衡未得到糾正時(shí)給予支持，可能會(huì)加重代謝紊亂。所以，普通在應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生24-48小時(shí)后開(kāi)始給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第59頁(yè)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給按熱量大卡計(jì)算天天基礎(chǔ)能量消耗（BEE)Harris-Benedict公式：男：66+[13.7X體重]+[5X身高]-[6.8X年紀(jì)]女：66.5+[9.6X體重]+[1.7X身高]-[4.7X年紀(jì)]2.預(yù)計(jì)方法:20~30kcal/kg/d3.簡(jiǎn)易估算：體重50kg---1300kcal/d60kg---1500kcal/d70kg---1700kcal/d80kg---1900kcal/d營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第60頁(yè)按熱卡估算天天靜息代謝率:（REE)=BEE×應(yīng)激原因(系數(shù)）

無(wú)并發(fā)癥大手術(shù)1.0-1.1

中等創(chuàng)傷;中等腹膜炎1.25

嚴(yán)重?fù)p傷/感染/器官衰竭1.3-1.6

燒傷面積體表面積40%2.0

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第61頁(yè)估算所需熱量

REE×活動(dòng)發(fā)燒等因子肌肉做功活動(dòng)(下床、行走、躁動(dòng)）熱量需增加10%-25%發(fā)燒增加所需熱量為天天每增高1℃5%-10%營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第62頁(yè)確定蛋白質(zhì)需要量1g氮=6.25g蛋白質(zhì)正常蛋白質(zhì)需要量1.0-1.5g/kg/d有應(yīng)激原因時(shí)，×系數(shù)所需能量（kcal/150）=所需含氮量，或6.25×（kcal/150)=所需蛋白質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第63頁(yè)供給能量中糖脂之比為1：1糖供給量：<4mg/Kg/min;<6g/Kg/d脂供給量：<1.0-1.5g/Kg/d確定糖和脂肪需要量營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第64頁(yè)供給能量中糖脂之比為1：1糖供給量：<4mg/Kg/min;<6g/Kg/d脂供給量：<1.0-1.5g/Kg/d確定糖和脂肪需要量營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第65頁(yè)營(yíng)養(yǎng)性高碳酸血癥-肺部疾病營(yíng)養(yǎng)支持時(shí) 最主要代謝并發(fā)癥1營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第66頁(yè)高脂配方可降低機(jī)械通氣病人呼吸商,防止高碳酸血癥發(fā)生徐甲芬等.肺病專(zhuān)用低糖類(lèi)營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)呼吸衰竭病人影響<<腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)>,;11:4:202-204營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第67頁(yè)決定經(jīng)腸道還是腸道外營(yíng)養(yǎng)盡可能經(jīng)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)即使經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)不能滿足能量所需，盡可能經(jīng)腸道補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸外補(bǔ)充不足量營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第68頁(yè)CanadianClinicalPracticeGuidelinesforNutritionSupportinMechanicallyVentilated,CriticallyIllAdultpatientsJournalofParenteralandEnteralNutrition,27:355-373營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第69頁(yè)Clinicaltrialswereassigned“l(fā)evel1”ifrandomizationwasconcealed,outcomeadjudicationwasblinded,andanintention-to-treatanalysiswasperformed.Trialswereassigned“l(fā)evel2”ifany1oftheabovecharacteristicswasunfulfilled.Foreachinterventionthathad>2similarstudiestoestimatethecommonriskratiosandassociated95%confidenceintervals(CIs)fordeathandinfectiouscomplications.ThecommonriskratiosandtheirCIswereestimatedusingtherandomeffectsmodelofDerSimonianandLairdasimplementedinRevman4.1.Weconsideredp<0.25tobesupportiveofatrendandp<0.05tobestatisticallysignificant.營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第70頁(yè)Languageofsummaryrecommendations

ConditionsLanguageofrecommendationIftherewerenoreservations“Stronglyrecommended”aboutendorsinganinterventionIfevidencewassupportivebut“Recommended”therewereminoruncertaintiesaboutthesafety,feasibility,orcostsoftheinterventionIfthesupportiveevidencewas“Shouldbeconsidered”weakand/orthereweremajoruncertaintiesaboutthesafety,feasibility,orcostsoftheinterventionIftherewaseitherinadequateorNorecommendation,ie,conflictingevidence“insufficientdata”營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第71頁(yè)Incriticallyillpatients,malnutritionisassociatedwithimpairedimmunefunction,weakenedrespiratorymuscles,leadingtoprolongedventilatorydependenceandincreasedinfectiousmorbidityandmortality.1Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%.2

Recentreviewpapershavedocumentedthatnutritionsupportdoesinfluencemorbidityandmortalityincriticallyillpatients.3,6,12營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第72頁(yè)DoesENresultinbetteroutcomesoverPNinthecriticallyilladultpatient?Therewasnoapparentdifferenceinmortalityratesacrossgroups.ENwasassociatedwithasignificantreductionininfectiouscomplications.Safety,cost,andfeasibilityconsiderationsfavoredtheuseofENoverPN.Recommendation

Whenconsideringnutritionsupportforcriticallyillpatients,westronglyrecommendtheuseofENoverPN(level1×1,level2×12).營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第73頁(yè)DoesearlyENcomparedwithdelayednutrientintakeresultinbetteroutcomes?EarlyENwasassociatedwithatrendtowardareductioninmortalityandinfectiouscomplications.Nodifferencesinlengthofstaybetweengroups.Asignificantimprovementofcalorieintake,proteinintake,percentagegoalachieved,betternitrogenbalanceachievedinearlyEN.

Recommendation

WerecommendearlyEN(within24–48hsafteradmissiontoICU),presumingpatientswereadequatelyresuscitatedandhemodynamicallystable(level2×8)

.營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第74頁(yè)DoesachievingtargetdoseofENresultinbetteroutcomes?RecommendationWheninitiatingENinhead-injuredpatients,strategiestooptimizedeliveryofnutrients(startingattargetrate,higherthresholdofgastricresidualvolumesanduseofsmallbowelfeedings)shouldbeconsidered(level2×2).Inothercriticallyillpatients,thereareinsufficientdatatomakearecommendation.營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第75頁(yè)Comparedwithstandardenteralfeeds,dodietssupplementedwitharginineandothernutrientsresultinimprovedclinicaloutcomes?TherewasnoeffectonmortalityTherewasnodifferenceintherateofinfectiouscomplications.

Recommendation

Werecommendthatdietssupplementedwitharginineandotherselectnutrientsnotbeusedforcriticallyillpatients(level1×2,level2×12).營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第76頁(yè)Doestheuseofenteralformulawithfishoilsresultinimprovedclinicaloutcomes?

Only1level1studywithARDSindicatedthatcomparedwithahigh-fatformula,Oxepa(enteralformulawithfishoilorborageoilandantioxidants)hadfewerdaysofoxygensupply,ventilatorysupport,stayinginICU,andfewerneworganfailures.Therewasalsoatrendtowardareductioninmortalityassociatedwiththeexperimentaldiet.Recommendation

Theuseofproductswithfishoils,borageoils,andantioxidantsshouldbeconsideredinARDS(level1×1).營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第77頁(yè)Doesglutamine-supplementedENhadbetteroutcomesthanstandardcare?Nostatisticaldifferenceinmortality(level1×1,level2×4).In1unpublishedstudyofburnpatientsasignificantreductioninmortalitywasobserved.TherewasatrendtowardareductionininfectiouscomplicationswithglutamineEN(level2×2).In1studyoftraumapatients,glutamine-ENhadasignificantreductionininfectiouscomplications.TherewasnoeffectonICUlengthofstaywithglutamineEN(level2×2).

Recommendation

ENglutamineshouldbeconsideredinburnandtraumapatients.Thereareinsufficientdatatosupporttheroutineuseofenteralglutamineinothercriticallyillpatients.營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第78頁(yè)P(yáng)eptide-basedandwhole-proteinenteralformula,whichisbetter?Mortalityhadfoundnodifference(level2×2)Nodifferencesininfections(level2×2)Theresultsindiarrhea

were

confusion(level2×3)NodifferencesincalorieorproteinintakePatientswithGIcomplications(shortbowelsyndrome,pancreatitis,etc)maybenefitfrompeptidebasedformulas,butthereareinsufficientdatatorecommendation.

Recommendation

Werecommendtheuseofwhole-proteinwhenEN.營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第79頁(yè)Doestheroutineuseofmotilityagentshasbetteroutcomesthanstandardpractice?Asystematicreviewoftheliteraturesynthesizedrandomizedtrialsofcisapride,metoclopramide,anderythromycinandconcludedthatpromotilityagentsseemtohaveaphysiologicbenefitonGImotilityandmayimprovetolerancetoENincriticallyillpatients.Only1randomizedtrialofmotilityagentshasevaluatedtheireffectonclinicallyimportantendpoints(pneumonia,lengthofstay,etc),anditdidnotdemonstrateanysignificanttreatmenteffect.

Recommendation

Incriticallyillpatientswhoexperiencefeedintolerance(highgastricresiduals,emesis),theuseofmetoclopramideasamotilityagentshouldbeconsidered.營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第80頁(yè)DoesENviathesmallbowelcomparedwithgastricfeedinghasbetteroutcomes?

RecommendationSmallbowelfeedingcomparedwithgastricfeedingmaybeassociatedwithareductioninpneumonia(level2×11).

Werecommendtheroutineuseofsmallbowelfeedingswhenobtainingsmallbowelaccessisfeasible.SmallbowelfeedingsshouldbeconsideredforpatientsathighriskforintolerancetoEN(oninotropes,continuousinfusionofsedatives,orparalyticagents,orpatientswithhighnasogastricdrainage)orathighriskforregurgitationandaspiration(caredforinthesupineposition)orathighgastricresidualvolumes.營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第81頁(yè)

Doalterationsinbodypositionresultinbetteroutcomes?CaringforpatientsinthesemirecumbentpositionwasassociatedwithasignificantreductionintheincidenceofVAP(level2×1)

Recommendation

WerecommendthatcriticallyillpatientsreceivingENhavetheheadofthebedelevatedto45degrees.Wherethisisnotpossible,attemptstoraisetheheadofthebedasmuchaspossibleshouldbeconsidered.營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第82頁(yè)DoestheuseofPNincombinationwithENresultinbetteroutcomes?AllstudiesdemonstratedatrendtowardanincreasedmortalityassociatedwiththeuseofcombinationENandPN(Lever2×5).SupplementalPNwasnotassociatedwithahigherincidenceofinfections,hadnoeffectonhospitalstay,andhadnoeffectonventilatordays.

RecommendationPNnotbestartedincriticallyillpatientsuntilallstrategiestomaximizeENdeliveryhavebeenattempted

營(yíng)養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第83頁(yè)ComparedwithstandardPN,doesglutamine-supplementedPNresultinbetteroutcomes?Asignificantreductioninmortalityassociatedwithglutamine-supplementedPNincriticallyillpatients(level1×2,level2×3)NoeffectoninfectiouscomplicationsorlengthofstayinICUwithglutamine-supplementedPN(level1×1,level2×2).Recommendation

WhenPNisprescribed,parenteralsupplementation