糖尿病全科醫(yī)學處置專家講座

糖尿病

全科醫(yī)學處理

楊中心全科醫(yī)學教研室宋曉敏主任醫(yī)師江浦小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心程磊主治醫(yī)師糖尿病全科醫(yī)學處置第1頁全科醫(yī)學?？漆t(yī)學

？糖尿病診療糖尿病全科醫(yī)學處置第2頁?？漆t(yī)療全科醫(yī)療模式與職責“治愈醫(yī)學”“照料醫(yī)學”照料范圍系統(tǒng)/器官/細胞生物/心理/社會技術(shù)高新技術(shù)基本技術(shù)方法?？凭C合責任間斷性連續(xù)性（出生死亡）服務(wù)內(nèi)容醫(yī)療為主防治保健一體化?？婆c全科糖尿病全科醫(yī)學處置第3頁多方位全科醫(yī)學教學以傳統(tǒng)教學方法為基礎(chǔ)引入全科醫(yī)師角色借鑒PBL教學模式（以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為導向）課堂上展示全科醫(yī)師工作情景對經(jīng)典案例進行重現(xiàn)希望同學們學到《糖尿病全科醫(yī)學處理》精華，對全科醫(yī)學服務(wù)有一個直觀印象糖尿病全科醫(yī)學處置第4頁第一節(jié)糖尿病全科醫(yī)學服務(wù)了解糖尿病全科醫(yī)學處置第5頁糖尿病流行病學特征全球糖尿病流行趨勢：－2025（百萬）Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF糖尿病全科醫(yī)學處置第6頁中國糖尿病發(fā)病率

中國2型糖尿病防治指南（年版）中國成年人有9240萬糖尿病!糖尿病全科醫(yī)學處置第7頁8

年美國用于糖尿病花費是2450億美元，其中1760億為直接醫(yī)療消費；690億為間接花費。較年1760億美元增加了43%。單位：Billion國外在直接花費方面糖尿病危害—高醫(yī)療費用，勞動力嚴重損失EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in.DiabetsCare,march6,43%糖尿病全科醫(yī)學處置第8頁9并發(fā)癥經(jīng)濟負擔巨大糖尿病性神經(jīng)血管病變、腎病、心血管病變、眼病花費分別居糖尿病治療費用前幾位。EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in.DiabetsCare,march6,糖尿病全科醫(yī)學處置第9頁10單位：億元IDFDiabetesAtlas,4thEdn.,Brussels,Belgium.糖尿病治療負擔日益顯現(xiàn)

年占全國醫(yī)療總開支13%

糖尿病全科醫(yī)學處置第10頁ADA主席致辭

“直面糖尿病山呼海嘯”

患病率：年為14%，預(yù)計到2025年將上升至23%全球預(yù)計有4.39億人受糖尿病困擾糖尿病直接醫(yī)療成本正以每年8%速度增加。-年，醫(yī)療成本從174億美元躍升至245億美元。“直面糖尿病高發(fā)山呼海嘯，是每一位糖尿病醫(yī)生不可推卸職責?！碧悄虿∪漆t(yī)學處置第11頁全科醫(yī)學服務(wù)特點全科醫(yī)學提供以人為中心病人照料糖尿病是慢性終生性疾病病變包括全身各組織器官并發(fā)癥包括多學科需提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個體化、人性化醫(yī)療保健服務(wù)糖尿病全科醫(yī)學處置第12頁糖尿病

需要全科醫(yī)學服務(wù)

?。?！糖尿病全科醫(yī)學處置第13頁

全科醫(yī)師

在糖尿病預(yù)防中作用重點！掌握糖尿病全科醫(yī)學處置第14頁Page

15糖尿病病因各類糖尿病環(huán)境遺傳糖尿病全科醫(yī)學處置第15頁人類進化－進食方式改變少食多餐或數(shù)日一餐一日三飽餐糖尿病全科醫(yī)學處置第16頁糖尿病危險原因城市化、老齡化生活方式改變（飲食、運動）超重肥胖增加胎兒及新生兒營養(yǎng)不良中國人易感性本身免疫、病毒感染、藥品等糖尿病全科醫(yī)學處置第17頁“健康中國”戰(zhàn)略是以提升人民群眾健康為目標，堅持預(yù)防為主，防治結(jié)合方向預(yù)防為主，防治結(jié)合“健康中國”戰(zhàn)略衛(wèi)生衛(wèi)生部部長陳竺我國心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者約2億,而且仍連續(xù)上升糖尿病全科醫(yī)學處置第18頁遺傳原因我們無法改變，

改變環(huán)境危險原因是我們責任！糖尿病全科醫(yī)學處置第19頁糖尿病一級預(yù)防

糾正危險原因篩查重點人群關(guān)注糖尿病前期人群重視餐后高血糖糖尿病全科醫(yī)學處置第20頁

糖調(diào)整受損（IGR)任何類型糖尿?。―M）糖尿病前期狀態(tài)7.06.17.811.1負荷后2小時血糖mmol/l糖調(diào)整受損糖尿病空腹血糖mmol/l正常糖調(diào)整糖尿病全科醫(yī)學處置第21頁2型糖尿病自然病程*IGT=impairedglucosetolerance正常糖代謝異常

IGT*糖尿病糖尿病進展胰島素抵抗-細胞功效障礙空腹血糖微血管病大血管病餐后血糖Ramlo-Halsted&Edelman.ClinicalDiabetes,;18:80–85胰島素濃度糖尿病全科醫(yī)學處置第22頁糖尿病二級預(yù)防控制血糖、控制血壓控制血脂控制體重伎倆：定時監(jiān)測心、腎、眼、神經(jīng)、血管、血生化等指標糖尿病全科醫(yī)學處置第23頁降低糖尿病致殘率和死亡率改進糖尿病人生活質(zhì)量針對不一樣并發(fā)癥進行主動治療，預(yù)防急性并發(fā)癥、減遲緩性并發(fā)癥進展糖尿病三級預(yù)防糖尿病全科醫(yī)學處置第24頁情景再現(xiàn)全科醫(yī)師角色進入經(jīng)典案例重現(xiàn)全科醫(yī)療小區(qū)工作流程全科醫(yī)師與同學參加糖尿病全科醫(yī)學處置第25頁初診糖尿病患者在小區(qū)處理建立糖尿病管理卡對應(yīng)體格檢驗及并發(fā)癥篩查病情分級及確定管理層次制訂治療方案定時隨訪健康宣傳教育危險原因控制糖尿病全科醫(yī)學處置第26頁糖尿病全科醫(yī)學處置第27頁10g單尼龍絲檢驗糖尿病全科醫(yī)學處置第28頁糖尿病全科醫(yī)學處置第29頁全科醫(yī)師應(yīng)診中四項主要任務(wù)確認處理現(xiàn)患問題關(guān)鍵任務(wù)連續(xù)性問題管理靶器官損害篩查預(yù)防性照料危險原因防控改進求醫(yī)遵醫(yī)行為自我管理糖尿病全科醫(yī)學處置第30頁全科醫(yī)師

在糖尿病診治過程中職責重點！掌握糖尿病全科醫(yī)學處置第31頁在導入?？圃\療前全科醫(yī)師職責早發(fā)覺（危險原因）早診療（血糖監(jiān)測）糖尿病全科醫(yī)學處置第32頁家族史臨床癥狀初步診療方案診療標準糖尿病分型高危原因糖尿病全科醫(yī)學處置第33頁糖尿病全科醫(yī)學處置第34頁糖尿病分型1型糖尿病

(胰島β細胞破壞造成胰島素絕對缺乏)（1）免疫介導（2）特發(fā)性2型糖尿病

(胰島素抵抗基礎(chǔ)上伴進行性胰島素分泌不足)其它特殊類型糖尿病

（8大亞型、繼發(fā)原因）妊娠糖尿病

（妊娠中發(fā)?。┨悄虿∪漆t(yī)學處置第35頁BPGLUCOSE糖尿病治療目標

血糖血脂血壓體重糖尿病全科醫(yī)學處置第36頁專科診療后后續(xù)治療嚴格控制血糖掌握降糖藥品選擇掌握轉(zhuǎn)診、住院指征糖尿病全科醫(yī)學處置第37頁檢測指標目標值

血糖（mmol/L)空腹3.9-7.2

非空腹≤10.0HbA1c(%)＜7血壓(mmHg)＜130/80HDL-C（mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3甘油三酯（mmol）＜1.7LDL-C（mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.07體重指數(shù)(kg/m)＜24尿蛋白/肌酐比值男性＜2.5(22mg)女性＜3.6(31mg)或：尿蛋白排泄率＜20ug/min(30mg/24h)主動有氧活動（分鐘/周）≥1502型糖尿病控制目標CDS糖尿病全科醫(yī)學處置第38頁糖尿病患者分層管理：HBA1c控制目標HBA1c水平適用人群<6.0%新診療、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反應(yīng)；勿需降糖藥品干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發(fā)覺糖尿病<6.5%<65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾?。惶悄虿∮媱澣焉?lt;7.0%<65歲口服降糖藥品不能達標適用或改用胰島素治療；≥65歲，無低血糖風險，臟器功效良好，預(yù)期生存期>；胰島素治療糖尿病計劃妊娠中國成人2型糖尿病HBA1c控制目標教授共識.《中華內(nèi)分泌代謝雜志》,27（5）糖尿病全科醫(yī)學處置第39頁HBA1c水平適用人群≤7.5%已經(jīng)有心血管疾病（CVD）或CVD極高危；<8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5~；<9.0%≥65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差；糖尿病患者分層管理：HBA1c控制目標中國成人2型糖尿病HBA1c控制目標教授共識.《中華內(nèi)分泌代謝雜志》,27（5）糖尿病全科醫(yī)學處置第40頁一線藥品治療二線藥品治療三線藥品治療四線藥品治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)二甲雙胍a糖酶抑制劑或胰島素促泌劑胰島素促泌劑或a糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥品或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體機動劑a糖酐酶抑制劑或胰島素促泌劑噻唑烷二酮類藥品或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或或如血糖控制不達標(HbA1c>7.0%),則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑CDST2DM防治指南糖尿病全科醫(yī)學處置第41頁各類口服抗糖藥作用部位↑非磺酰脲類↑磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損↓a糖苷酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類糖尿病全科醫(yī)學處置第42頁胰島素制劑分類短效胰島素：優(yōu)泌林R、諾和靈R速效胰島素：門冬胰島素、賴脯胰島素中效胰島素長期有效胰島素：甘精胰島素、地特胰島素預(yù)混胰島素：30/70優(yōu)泌林、30R諾和靈預(yù)混胰島素類似物：諾和銳30、優(yōu)泌樂25等糖尿病全科醫(yī)學處置第43頁符合生理分泌模式胰島素治療胰島素水平(mU/L)時間(h)餐時餐時餐時基礎(chǔ)胰島素需求餐時胰島素需求01020304050024681012141618202224糖尿病全科醫(yī)學處置第44頁25507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

預(yù)混胰島素8:0012:008:00Time2550糖尿病全科醫(yī)學處置第45頁餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素起始選擇?起始胰島素方案選擇糖尿病全科醫(yī)學處置第46頁早期治療細化血糖達標對特殊人群無須勉強達標安全聯(lián)適用藥實現(xiàn)安全平穩(wěn)達標軟著陸達標心血管收益糖尿病全科醫(yī)學處置第47頁雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診指征？住院指征？小區(qū)重癥糖尿病人管理糖尿病全科醫(yī)學處置第48頁情景再現(xiàn)糖尿病合并急性并發(fā)癥病案借鑒PBL教學方法簡述重癥糖尿病人初步診療與處理掌握雙向轉(zhuǎn)診指征、流程全科醫(yī)師與同學參加糖尿病全科醫(yī)學處置第49頁家庭病床病史患者，王**，女性，79歲發(fā)覺反應(yīng)遲鈍一天。有糖尿病史10年，平時服用達美康1粒BID，控制在空腹8mmol/l左右。有高血壓病史10年。有腦梗死病史，長久臥床。家眷反應(yīng)患者前2天因受涼后出現(xiàn)咳嗽咳黃痰，自行服用棕色合劑。昨晚起開始進食降低，反應(yīng)遲鈍。糖尿病全科醫(yī)學處置第50頁體格檢驗查體：T:38.5℃，BP：100/60mmhg神志含糊，皮膚黏膜干燥，呼吸時可聞及爛蘋果味，雙肺呼吸音粗糙，左下肺可聞及細濕啰音，心率：92次/分，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛?；灒何⒘糠ㄑ牵?6mmol/l糖尿病全科醫(yī)學處置第51頁全科醫(yī)師介入初步印象：糖尿病酮癥酸中毒？高滲綜合征？肺部感染？處理：1、通知患者家眷病情2、完成小區(qū)能夠做到檢驗3、聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)診醫(yī)院及專科醫(yī)生4、靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：1u/小時/Kg4.監(jiān)測病情改變糖尿病全科醫(yī)學處置第52頁轉(zhuǎn)診住院指征合并急性并發(fā)癥：酮癥、高滲、低血糖新診療糖尿?。河绕淝嗌倌暄强刂撇?、妊娠糖尿病需改換胰島素治療或強化治療病人慢性并發(fā)癥進展，需治療合并重癥感染、急性心腦血管病變糖尿病足、外傷方式：雙向轉(zhuǎn)診糖尿病全科醫(yī)學處置第53頁全科醫(yī)師

在糖尿病教育和康復(fù)中作用糖尿病全科醫(yī)學處置第54頁糖尿病患者教育（治療基礎(chǔ)）生活方面指導（飲食、運動、婚姻生育）心理疏導（抑郁、擔心、恐懼）慢性并發(fā)癥康復(fù)治療（大血管病變、腎病、眼病、神經(jīng)病變、糖尿病足）糖尿病全科醫(yī)學處置第55頁糖尿病全科醫(yī)學處置第56頁糖尿病患者營養(yǎng)標準確保營養(yǎng)、控制體重，利于血糖穩(wěn)定控制全日總熱量（按標準體重計算每日總熱量）營養(yǎng)成份分配合理碳水化合物55-65%脂肪25%-30%蛋白質(zhì)15%三餐分配：早1/5，中2/5，晚2/5限制飲酒、低鹽、可用甜味劑(山梨醇和果糖)了解掌握食品交換法、注意個體化糖尿病全科醫(yī)學處置第57頁糖尿病全科醫(yī)學處置第58頁糖尿病健康教育目標提升人們對本身健康責任感學習糖尿病知識，提升對疾病認識發(fā)揮主觀能動性，醫(yī)患合作提升療效預(yù)防降低糖尿病并發(fā)癥節(jié)約醫(yī)療費用改進生活質(zhì)量糖尿病全科醫(yī)學處置第59頁糖尿病教育管理進展小區(qū)糖尿病管理/康復(fù)運動項目分階段糖尿病達標管理項目糖尿病同伴支持教育項目糖尿病患者飲食學校個案管理項目糖尿病患者延續(xù)性管理項目

優(yōu)異項目15項中華醫(yī)學會糖尿病學分會中華醫(yī)學會糖尿病教育與管理學組.8糖尿病全科醫(yī)學處置第60頁何為同伴支持基于分享相同經(jīng)歷及個人經(jīng)驗性知識支持性幫助

同伴支持優(yōu)點:幫助患者把治療融入生活社交與情緒支持低成本、靈活方式補充正規(guī)醫(yī)療系統(tǒng)糖尿病全科醫(yī)學處置第61