血液透析患者高血壓的治療探討專家講座

血液透析患者高血壓治療探討郴州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心黃教文血液透析患者高血壓的治療探討第1頁內(nèi)容透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制透析患者高血壓治療策略透析過程中高血壓處理1234透析患者高血壓流行病學(xué)調(diào)查小結(jié)5血液透析患者高血壓的治療探討第2頁透析患者高血壓流行病學(xué)調(diào)查國外資料，超出80%血液透析患者合并高血壓,其中2/3以上患者血壓沒有得到控制[1]。國內(nèi)44家醫(yī)院，血液透析患者中高血壓比率達(dá)85%以上[2]。普通人群高血壓患病率大約10%。

1.KDIGO，.032.中華內(nèi)科雜志.07血液透析患者高血壓的治療探討第3頁心腦血管疾病是透析患者主要死亡原因中國透析患者死于心腦血管事件百分比達(dá)51%美國透析患者死于心腦血管事件百分比達(dá)48%全國透析移植登記匯報(bào)(1999)USRDS1.中華腎臟病雜志;17(2):77-78.2.USRDSAnnualDataReport血液透析患者高血壓的治療探討第4頁Lancet薈萃分析：降壓治療顯著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡治療組對(duì)照組RR(95%CI)有利于對(duì)照心血管事件208/841287/838有利活性藥品治療1.01.1心血管死亡全因死亡121/618213/784165/622268/7870.71(0.55-0.92)0.71(0.50-0.99)0.80(0.66-0.96)RR(95%CI)事件數(shù)/患者數(shù)Lancet0.5P值0.0090.0440.014對(duì)8項(xiàng)RCT、1679例患者、495例心血管事件進(jìn)行薈萃分析，活性藥品治療組較對(duì)照組顯著降低血壓4.5/2.3mmHg血液透析患者高血壓的治療探討第5頁當(dāng)前透析現(xiàn)實(shí)狀況全球透析患者逐年增加透析患者合并高血壓百分比高心腦血管疾病是透析患者主要死亡原因心血管事件發(fā)生率和死亡率是普通人群10~20倍透析患者新治療需求控制高血壓保護(hù)心臟預(yù)防腦卒中血液透析患者控制血壓主要性血液透析患者高血壓的治療探討第6頁透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制水鈉潴留/容量負(fù)荷RAAS紊亂交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)血管活性物質(zhì)(NO/ADMA/ET-1),外周血管阻力增加繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)-血管鈣化透析液中鈉離子/鈣離子濃度腎血管疾病和腎動(dòng)脈狹窄EPO副作用降壓藥品去除血液透析患者高血壓的治療探討第7頁透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制1.水鈉潴留，容量負(fù)荷增加

尿毒癥患者因?yàn)樯倌蚧驘o尿致體內(nèi)水鈉潴留，細(xì)胞外液容量增加，心輸出量增加，從而發(fā)生高血壓。另外體內(nèi)鈉增加，可經(jīng)過鈉-鈣交換，使血管平滑肌內(nèi)鈣離子增加，血管收縮性增加，外周阻力增加，血壓升高。容量依賴性高血壓約占血透高血壓患者50%，更多見于透析間期體重增加顯著患者。血液透析患者高血壓的治療探討第8頁透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制2.腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮（RAAS）激活腎素主要是由腎臟近球小體顆粒細(xì)胞分泌，是一個(gè)蛋白水解酶，水解血漿中血管擔(dān)心素原，生成血管擔(dān)心素I，血液和組織中，尤其是肺組織中有血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶，可使血管擔(dān)心素I降解，生成血管擔(dān)心素Ⅱ，血管擔(dān)心素Ⅱ可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和分泌醛固酮。血管擔(dān)心素Ⅱ經(jīng)過直接縮血管以及對(duì)中樞和動(dòng)脈交感神經(jīng)興奮作用等機(jī)制，引發(fā)外周血管阻力增加，致血壓升高。腎素依賴性高血壓是透析中高血壓主要機(jī)制。血液透析患者高血壓的治療探討第9頁透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制3.交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮

尿毒癥患者常有睡眠障礙，焦慮、恐懼等不良情緒，造成自主神經(jīng)系統(tǒng)異常，交感神經(jīng)興奮，血管阻力增加。血液透析患者高血壓的治療探討第10頁透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制4.血管活性物質(zhì)增加①尿毒癥毒素非對(duì)稱性二甲基精氨酸（ADMA）、同型半胱氨酸等使血管內(nèi)皮產(chǎn)生一氧化氮（NO）降低，內(nèi)皮素（ET）增加②內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)如哇巴因增多血液透析患者高血壓的治療探討第11頁透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制5.繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)-血管鈣化血液透析患者高血壓的治療探討第12頁透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制6.透析液中鈉離子/鈣離子濃度血液透析患者高血壓的治療探討第13頁透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制7.腎血管疾病和腎動(dòng)脈狹窄血液透析患者高血壓的治療探討第14頁透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制8.EPO副作用①HCT升高，血液粘稠度增加②EPO有直接縮血管作用③交感神經(jīng)活性增強(qiáng)③刺激鈣離子流入細(xì)胞內(nèi)④刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素⑤食欲增強(qiáng)造成過量鹽攝入血液透析患者高血壓的治療探討第15頁透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制9.降壓藥品去除血液透析患者高血壓的治療探討第16頁降壓目標(biāo)KDOQI&KDIGO:透前血壓<140/90mmHg透后血壓<130/80mmHg(C)降壓達(dá)標(biāo)率???血液透析患者高血壓的治療探討第17頁透析患者高血壓治療策略血液透析患者高血壓的治療探討第18頁治療策略1.控制容量①限水：透析間期體重增加不超出2千克，飲水量約為前一天尿量加500毫升②限鈉：食鹽攝入量不超出3克③每次透析到達(dá)干體重④有殘余腎功效者可試用袢利尿劑※干體重概念：指水平衡正常情況下體重，即臨床上和X線上無水，鈉潴留征象。理論上講，再深入脫水將引發(fā)低血壓、肌肉痙攣時(shí)體重。

血液透析患者高血壓的治療探討第19頁治療策略2.調(diào)整透析處方①增加透析次數(shù)，到達(dá)充分透析②個(gè)體化透析序貫透析高、低鈉透析低鈉（132mmol/L)高鈉（145-160mmol/L)低鈣透析高鉀透析選擇適當(dāng)鈉模式和超濾模式③血液濾過或血液濾過透析去除中分子物質(zhì)及血管收縮活性物質(zhì)④促紅素減量或停用或改皮下注射血液透析患者高血壓的治療探討第20頁治療策略3.降壓藥品選擇

α受體阻滯劑、中樞降壓藥派唑嗪，特拉唑嗪（高特靈）抑制去甲腎上腺素釋放副作用：直立性低血壓中樞降壓藥：屬于這類藥品有可樂定和甲基多巴。血液透析患者高血壓的治療探討第21頁治療策略降壓藥品選擇血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI尤為適合用于腎素依賴型高血壓。不良反應(yīng)：干咳、Cr升高、高鉀等慣用有卡托普利(開搏通)、貝那普利(洛汀新)、依那普利(依蘇)、培哚普利(雅施達(dá))、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙諾)等?？杀谎杆コ?/p>

血液透析患者高血壓的治療探討第22頁治療策略降壓藥品選擇

血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)適應(yīng)癥和療效同ACEI，不良反應(yīng)發(fā)生率低慣用有氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦(維爾亞)、厄貝沙坦(安搏維)、替米沙坦(美卡素)。不被血透所去除

血液透析患者高血壓的治療探討第23頁透析過程中藥品去除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisBBCAmolodipine2.5-10mgqdNoneNoneNifedipine30-90mgqdNoneNoneFelodipine5-10mgqdNoneNoneVerapamil180-360mgqdNoneNoneβ-blockersMetoprolol50-100mgbidNoneNoneAtenolol50-100mgqd50%25-50mgBisoprolol2.5-20mgqdNoneNoneα-blockersTerazosin1-20mgqdNoneNonePrazosin1-15mgbidNoneNone血液透析患者高血壓的治療探討第24頁透析過程中藥品去除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisACEIBenazapril5-40mgqdNegligible5-10mgCaptopril12.5-50mgtid50%12.5-50mgEnalapril2.5-10mgq12h50%2.5-5mgFosinopril10mgqdNoneNoneARBValsartan80-320mgqdNoneNoneLosartan50-100mgqdNoneNoneTelmisartan40-80mgqdNoneNoneVasodilatorsNitroprusside0.25-0.8mg/kg/minivNoneNone血液透析患者高血壓的治療探討第25頁循證醫(yī)學(xué)資料強(qiáng)調(diào)首選藥品降壓觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多藥品使血壓達(dá)標(biāo)慢性腎病高血壓患者，為了到達(dá)目標(biāo)血壓，需要聯(lián)合使用各種降壓藥品需要聯(lián)適用藥方案ESC/ESH高血壓指南K/DOQI

慢性腎病高血壓和降壓藥品指南AmJKidneyDis;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension,25:1105–1187.血液透析患者高血壓的治療探討第26頁降壓藥品聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑血液透析患者高血壓的治療探討第27頁透析過程中高血壓處理1.血壓大于180/110mmHg需藥品干預(yù)2.個(gè)體化處理3.容量依賴型高血壓：隨超濾進(jìn)行，血壓逐步降低，服藥可造成低血壓發(fā)生，使透析無法繼續(xù)；下機(jī)回血需遲緩4.腎素依賴