診斷學(xué)-頭部的學(xué)習(xí)材料

診斷學(xué)——頭部的學(xué)習(xí)材料第1頁/共147頁第一節(jié)頭發(fā)和頭皮（hair&scalp）

第2頁/共147頁第二節(jié)頭顱頭顱異常：腦積水第3頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼視力（visualacuity）：遠(yuǎn)、近視力表1.0為正常視力5米處不能辨認(rèn)0.1看清0.1的實(shí)際距離（米）÷50米1米處仍不能看清：數(shù)手指（CF/cm）5cm仍數(shù)不清：手動（HM/cm）光感：暗室中進(jìn)行（LP）第4頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼視野（visualfields）：視野計雙眼偏盲：視交叉以后的中樞病變單眼偏盲：視神經(jīng)和視網(wǎng)膜病變色覺（colorsensation）色弱、色盲第5頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼眼瞼（eyelids）瞼內(nèi)翻（entropion）：瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)第6頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼眼瞼（eyelids）瞼內(nèi)翻（entropion）：瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)上瞼下垂（ptosis）單側(cè)下垂：動眼神經(jīng)麻痹第7頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼眼瞼（eyelids）瞼內(nèi)翻（entropion）：瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)上瞼下垂（ptosis）眼瞼水腫：腎病、肝病、營養(yǎng)不良第8頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼結(jié)膜（conjunctiva）瞼結(jié)膜翻轉(zhuǎn)方法瞼結(jié)膜蒼白：貧血穹窿部結(jié)膜球結(jié)膜：水腫第9頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼眼球（eyeball）眼球突出（exophthalmos）：甲狀腺功能亢進(jìn)Stellwag征：瞬目減少Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應(yīng)下垂Mobius征：集合運(yùn)動減弱Joffroy征：上視時無額紋出現(xiàn)第10頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼眼球（eyeball）眼球運(yùn)動麻痹性斜視（paralyticsquint）：神經(jīng)核、神經(jīng)、眼外肌第11頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼眼球（eyeball）眼球運(yùn)動麻痹性斜視（paralyticsquint）：神經(jīng)核、神經(jīng)、眼外肌眼球震顫（nystagmus）：眼球有規(guī)律的快速往返運(yùn)動，見于耳源性眩暈、小腦疾患第12頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼角膜（cornea）老年環(huán)：灰白色渾濁環(huán)，類脂質(zhì)沉積Kayser-Fleischer環(huán)：肝豆?fàn)詈俗冃裕~代謝障礙鞏膜（sclera）：黃染第13頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼虹膜（iris）：裂隙燈檢查瞳孔（pupil）瞳孔縮?。河袡C(jī)磷中毒、藥物（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪）瞳孔擴(kuò)大：藥物（阿托品、可卡因）、青光眼Horner綜合征：一側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹，瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷，同側(cè)結(jié)膜充血、面部無汗第14頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼瞳孔（pupil）雙側(cè)瞳孔大小不一：顱內(nèi)病變，腦疝對光反射：直接、間接集合反射（convergencereflex）：雙眼內(nèi)聚、瞳孔縮小第15頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼眼底檢查：檢眼鏡正常：視乳頭邊緣清楚，色淡紅，動脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動靜脈管徑比2:3視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高第16頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官眼眼底檢查：檢眼鏡高血壓眼底：第17頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官耳：耳廓、聽力鼻酒渣鼻（rosacea）：鼻尖、鼻翼，毛細(xì)血管擴(kuò)張、組織肥厚鼻竇額竇上頜竇篩竇蝶竇第18頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官口（mouth）口唇顏色蒼白（貧血）、發(fā)紺（缺氧）、口唇皰疹口腔粘膜、牙（teeth）、牙齦（gum）舌（tongue）地圖舌：黃色上皮細(xì)胞堆積裂紋舌：牛肉舌：菸酸缺乏第19頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官口咽（oralpharynx）扁桃體增大分度第20頁/共147頁第三節(jié)顏面及其器官喉（larynx）聲音嘶啞：喉返神經(jīng)損傷口腔氣味腮腺（parotidgland）耳屏、下頜角、顴弓腮腺腫大：急性腮腺炎第21頁/共147頁第四章頸部分區(qū)頸前三角胸鎖乳突肌、下頜骨、前正中線頸后三角胸鎖乳突肌、鎖骨、斜方肌第22頁/共147頁第四章頸部斜頸先天性斜頸：胸鎖乳突肌粗短頸部包塊部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛是否隨吞咽活動第23頁/共147頁第四章頸部血管頸靜脈怒張：超出鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3右心衰、縮窄性心包炎、心包積液頸部血管雜音第24頁/共147頁第四章頸部甲狀腺甲狀腺腫大分度I度：摸得到，看不到II度：摸得到，看得到，不超過胸鎖乳突肌III度：超過胸鎖乳突肌第25頁/共147頁第四章頸部氣管判斷是否居中偏向健側(cè)胸腔積液、氣胸、縱隔占位、甲狀腺腫大偏向患側(cè)肺不張、胸膜粘連第26頁/共147頁第五章胸部檢查第27頁/共147頁第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志第28頁/共147頁第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志垂直線標(biāo)志第29頁/共147頁第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志自然陷窩和解剖區(qū)域第30頁/共147頁第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志肩胛骨脊柱棘突肋脊角第31頁/共147頁第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志垂直線標(biāo)志第32頁/共147頁第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志自然陷窩和解剖區(qū)域第33頁/共147頁第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志垂直線標(biāo)志第34頁/共147頁第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志肺和胸膜的界限肺尖、肺上界：鎖骨下靜脈穿刺易損傷處胸膜臟層胸膜、壁層胸膜胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓，有少量漿液第35頁/共147頁第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房胸壁（chestwall）靜脈曲張血流方向自上而下：上腔靜脈阻塞自下而上：下腔靜脈阻塞皮下氣腫（subcutaneousemphysema）捻發(fā)感或握雪感：食管穿孔、后腹膜穿孔肋間隙第36頁/共147頁第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房胸廓：前后徑:左右徑=1:1.5桶狀胸：肺氣腫佝僂病胸漏斗胸：胸骨劍突處顯著內(nèi)陷雞胸：前后徑>左右徑第37頁/共147頁第38頁/共147頁第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房乳房視診乳頭位置：鎖骨中線第4肋間乳頭內(nèi)陷皮膚橘皮樣改變：提示炎癥或腫瘤第39頁/共147頁第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房乳房觸診四象限分區(qū)定位由外上象限開始，右側(cè)逆時針、左側(cè)順時針方向，檢查4個象限，最后檢查乳頭第40頁/共147頁第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房乳房觸診包塊：部位、大小、形狀、硬度、壓痛、活動度常見病變急性乳腺炎：紅、腫、熱、痛乳腺癌：包塊、皮膚改變第41頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜視診呼吸運(yùn)動：

腹式呼吸：胸廓下部及上腹部為主，男性、兒童胸式呼吸：肋間肌運(yùn)動為主，女性吸氣性呼吸困難：三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙），氣管阻塞呼氣性呼吸困難：哮喘、慢阻肺端坐呼吸：心衰第42頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜視診呼吸頻率：

呼吸過快：>20次/分呼吸過慢：<12次/分，麻醉鎮(zhèn)靜劑過量，顱內(nèi)壓高呼吸節(jié)律潮式呼吸：陳-施呼吸，呼吸中樞興奮性降低第43頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜觸診胸廓擴(kuò)張度前、后胸廓

第44頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜觸診語音震顫：觸覺語顫

第45頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜觸診語音震顫：觸覺語顫

減弱：肺氣腫、肺不張、胸水或氣胸、胸膜粘連、皮下氣腫增強(qiáng)：肺炎實(shí)變、肺梗死胸膜摩擦感纖維蛋白沉積第46頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜叩診方法：間接叩診法

第47頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜叩診叩診音的分類：清音濁音實(shí)音鼓音

第48頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜叩診正常叩診音為清音：肺下界的移動范圍正常呼吸，肩胛線叩出肺下界深吸氣，再次叩出下界正常呼吸，肩胛線叩出肺下界深呼氣，再次叩出下界正常動度為6-8cm 第49頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜叩診異常叩診音濁音或?qū)嵰簦汉瑲饬繙p少過清音：含氣量過多

第50頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜聽診順序：由上而下，由前而后，對比正常呼吸音（normalbreathsound）氣管呼吸音（trachealbreathsound）：是空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙、響亮且高調(diào)，吸氣與呼氣幾乎相等，于胸外氣管上面可聽及第51頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜聽診正常呼吸音（normalbreathsound）支氣管呼吸音（bronchialbreathsound）：為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出“ha”的聲音，強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相短，呼氣相長。呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)。喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近最清楚。第52頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜聽診正常呼吸音（normalbreathsound）支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathsound）：為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合呼吸音。吸氣相和呼氣相大致相同。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部位可聽及支氣管肺泡呼吸音。如其它部位聽到為異常。第53頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜聽診正常呼吸音（normalbreathsound）肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）：是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動的結(jié)果。嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽到。音調(diào)較低，吸氣期強(qiáng)、長，呼氣期弱、短。呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織的彈性的大小及胸壁的厚度有關(guān)。

第54頁/共147頁第55頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜聽診異常呼吸音（abnormalbreathsound）異常肺泡呼吸音減弱：支氣管阻塞、胸水、氣胸增強(qiáng)：呼吸運(yùn)動及通氣功能增強(qiáng)呼氣音延長斷續(xù)性呼吸音粗糙性呼吸音第56頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜聽診異常呼吸音（abnormalbreathsound）異常支氣管呼吸音肺組織實(shí)變：大葉性肺炎肺內(nèi)大空腔：肺膿腫或空洞型肺結(jié)核壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音第57頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜聽診異常呼吸音（abnormalbreathsound）啰音（crackles,rales）：呼吸音以外的附加音濕啰音（moistcrackles）：氣道內(nèi)液體，水泡音粗濕啰音（coarsecrackles）：大水泡音，痰鳴中濕啰音（mediuncrackles）細(xì)濕啰音（finecrackles）捻發(fā)音（crepitus）第58頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜聽診啰音（crackles,rales）濕啰音（moistcrackles）局限性兩側(cè)肺底：心衰肺淤血兩肺滿布：急性肺水腫第59頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜聽診干啰音（wheezes,rhonchi）呼氣時明顯，喘鳴高調(diào)干啰音：哨笛音低調(diào)干啰音：鼾音第60頁/共147頁第三節(jié)肺和胸膜聽診語音共振（vocalresonance）減弱：支氣管阻塞、胸水、肺氣腫胸膜摩擦音（pleuralfrictionrub）纖維蛋白沉積前下側(cè)胸壁第61頁/共147頁第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征大葉性肺炎慢性支氣管炎、肺氣腫支氣管哮喘胸腔積液氣胸第62頁/共147頁第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征大葉性肺炎（lobarpneumonia）肺炎鏈球菌引起癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰了解“實(shí)變期”的體征特點(diǎn)視：觸：語音震顫增強(qiáng)叩：濁音/實(shí)音聽：支氣管呼吸音，語音共振增強(qiáng)第63頁/共147頁第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征慢性阻塞性肺氣腫（chronicobstructiveemphysema）視：桶狀胸，肋間隙增寬觸：語音震顫減弱叩：過清音，肺下界下移聽：呼吸音減弱，肺底濕啰音第64頁/共147頁第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征胸腔積液（pleuraleffusion）視：氣管移向健側(cè)觸：語音震顫減弱叩：濁音聽：呼吸音、語音共振減弱第65頁/共147頁第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征氣胸（pneumothorax）視：氣管移向健側(cè)，患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙變寬觸：語音震顫減弱叩：鼓音聽：呼吸音、語音共振減弱第66頁/共147頁第四節(jié)心臟檢查第67頁/共147頁24第68頁/共147頁第五節(jié)心臟檢查—視診心尖搏動（apicalimpulse）正常：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm心前區(qū)搏動胸骨左緣3、4肋間：右心肥厚第69頁/共147頁第五節(jié)心臟檢查—觸診手法心尖搏動正常：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm震顫（thrill）：貓喘見于先心、瓣膜狹窄部位、來源、時相心包摩擦音第70頁/共147頁第五節(jié)心臟檢查—叩診相對濁音界手法：間接叩診法，由外向內(nèi)，由清變濁順序先左后右，由下向上，至第2肋間記錄：與胸骨中線距離，標(biāo)出胸骨中線與左鎖骨中線距離第71頁/共147頁第五節(jié)心臟檢查—叩診正常成人心臟相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9第72頁/共147頁第五節(jié)心臟檢查—聽診心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序第73頁/共147頁第五節(jié)心臟檢查—聽診聽診內(nèi)容心率（heartrate）：60-100次/分心律（heartrhythm）期前收縮（早搏）：提前一次心跳+較長間歇房顫：心律絕對不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，短絀脈心音（heartsound）第一心音（S1）：低鈍，歷時較長，與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響，與頸動脈搏動同步，收縮期第二心音（S2）：高脆，歷時較短，在心底部最響，舒張期第74頁/共147頁第五節(jié)心臟檢查—聽診聽診內(nèi)容舒張期額外心音奔馬律（galloprhythm）：心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征醫(yī)源性額外音：人工瓣膜、起搏器心臟雜音（murmur）：產(chǎn)生機(jī)制：狹窄、關(guān)閉不全、血流加速注意最響部位和傳導(dǎo)方向、時相、性質(zhì)吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣第75頁/共147頁第五節(jié)心臟檢查—聽診心臟雜音（murmur）：產(chǎn)生機(jī)制：狹窄、關(guān)閉不全、血流加速注意最響部位和傳導(dǎo)方向、時相、性質(zhì)吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣收縮期雜音舒張期雜音心包摩擦音：屏氣時摩擦音仍存在第76頁/共147頁第六節(jié)血管檢查脈搏脈率脈律：短絀脈、脫落脈脈波：水沖脈、奇脈血壓（bloodpressure）間接測量法：位置：肘部、袖帶、聽診器記錄收縮壓、舒張壓（mmHg）平均動脈壓：舒張壓+1/3脈壓第77頁/共147頁第七節(jié)常見疾病的主要體征二尖瓣狹窄（mitralstenosis）第78頁/共147頁第七節(jié)常見疾病的主要體征二尖瓣狹窄（mitralstenosis）視：二尖瓣面容，心尖搏動向左移位觸：心尖區(qū)舒張期震顫叩：胸骨左緣2、3肋間向左擴(kuò)大（左房增大），梨形聽：心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣雜音心尖區(qū)S1亢進(jìn)房顫第79頁/共147頁第七節(jié)常見疾病的主要體征二尖瓣關(guān)閉不全（mitralregurgitation）第80頁/共147頁第七節(jié)常見疾病的主要體征二尖瓣關(guān)閉不全視：心尖搏動向左下移位觸：收縮期震顫叩：向左下擴(kuò)大（左室增大）聽：心尖區(qū)響亮粗糙、3/6級以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)第81頁/共147頁第七節(jié)常見疾病的主要體征主動脈瓣狹窄（aorticstenosis）第82頁/共147頁第七節(jié)常見疾病的主要體征主動脈瓣狹窄臨床三聯(lián)征：呼吸困難、心絞痛、暈厥視：心尖搏動向左下移位觸：收縮期震顫叩：向左下擴(kuò)大（左室增大）聽：胸骨右緣第2肋間3/6級以上收縮期粗糙噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)第83頁/共147頁第七節(jié)常見疾病的主要體征主動脈瓣關(guān)閉不全（aorticregurgitation）第84頁/共147頁第七節(jié)常見疾病的主要體征主動脈瓣關(guān)閉不全視：心尖搏動向左下移位，隨心搏出現(xiàn)點(diǎn)頭運(yùn)動觸：水沖脈叩：向左下擴(kuò)大（左室增大），靴形聽：胸骨左緣第3、4肋間嘆氣樣舒張期雜音，向胸骨左下方和心尖區(qū)傳導(dǎo)第85頁/共147頁第七節(jié)常見疾病的主要體征心包積液心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張、肝大、肝頸反流征陽性心力衰竭左心衰：肺淤血，急性肺水腫端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、心尖區(qū)及內(nèi)側(cè)舒張期奔馬律、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音右心衰：體循環(huán)淤血頸靜脈怒張、肝大、肝頸反流征陽性第86頁/共147頁第六章腹部第87頁/共147頁第一節(jié)腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)第88頁/共147頁第二節(jié)視診腹部外形腹部膨隆全腹膨隆：腹水（平臥--蛙腹）第89頁/共147頁第二節(jié)視診腹部外形腹部膨隆全腹膨?。焊顾⒏箖?nèi)積氣、腹內(nèi)巨大腫塊測量腹圍局部膨隆：鑒別腹壁與腹腔內(nèi)包塊腹部凹陷舟狀腹：惡病質(zhì)第90頁/共147頁第二節(jié)視診呼吸運(yùn)動腹壁靜脈曲張水母頭第91頁/共147頁第二節(jié)視診胃腸型和蠕動波提示梗阻其它情況色素Grey-Turner征：左腰部皮膚藍(lán)色（腹膜后）Cullen征：臍周圍、下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)（腹腔內(nèi)）腹紋：白紋（妊娠紋）、紫紋（皮質(zhì)醇增多癥）瘢痕：部位、長度、愈合疝第92頁/共147頁第三節(jié)觸診體位、順序、手法淺部觸診、深部觸診滑動觸診、雙手觸診腹壁緊張度：正常軟板狀腹：彌漫性腹膜炎柔韌感：結(jié)核性腹膜炎壓痛及反跳痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)：臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處腰大肌征：腹膜炎三聯(lián)征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛第93頁/共147頁第三節(jié)觸診臟器觸診肝臟：右鎖骨中線、前正中線單手、雙手、鉤指大小、質(zhì)地、邊緣、表面、壓痛脾臟：三線測量膽囊：Murphy征腎臟：雙手肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)膀胱：單手滑行觸診第94頁/共147頁第三節(jié)觸診腹部腫塊正常腫塊：乙狀結(jié)腸糞塊異常腫塊液波震顫：大量腹水（3000-4000ml）振水音：幽門梗阻第95頁/共147頁第四節(jié)叩診腹部叩診音：鼓音肝臟：肝濁音界肝濁音界消失：穿孔肝區(qū)叩痛移動性濁音：腹水>1000ml與巨大卵巢囊腫鑒別肋脊角叩擊痛：腎臟病變（腎結(jié)石）第96頁/共147頁第五節(jié)聽診腸鳴音正常4-5次/分腸鳴音亢進(jìn)：高調(diào)金屬音，腸梗阻腸鳴音減弱或消失：麻痹性腸梗阻血管雜音：腹中部收縮期雜音：腹主動脈瘤/狹窄第97頁/共147頁第六節(jié)腹部常見病癥消化性潰瘍——幽門梗阻急性腹膜炎肝硬化急性闌尾炎腸梗阻第98頁/共147頁第六節(jié)腹部常見病癥消化性潰瘍——幽門梗阻癥狀：嘔吐宿食視診：胃型或胃蠕動波觸診：振水音第99頁/共147頁第六節(jié)腹部常見病癥急性腹膜炎：胃腸穿孔三聯(lián)征腹肌緊張壓痛（tenderness）反跳痛（reboundingtenderness）叩診肝濁音界縮小或消失第100頁/共147頁第六節(jié)腹部常見病癥肝硬化皮膚、鞏膜黃染肝掌、蜘蛛痣腹壁靜脈曲張腹水（ascites）視診：腹部膨隆觸診：液波震顫叩診：移動性濁音（+）脾大第101頁/共147頁第六節(jié)腹部常見病癥急性闌尾炎麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛腰大肌征（+）第102頁/共147頁第六節(jié)腹部常見病癥腸梗阻視診：腸型、蠕動波觸診：壓痛、反跳痛聽診：腸鳴音機(jī)械性腸梗阻：亢進(jìn)（高調(diào)金屬音）麻痹性腸梗阻：減弱或消失第103頁/共147頁第七章生殖器、肛門、直腸檢查直腸指診體位：左側(cè)臥位右手示指：潤滑劑觀察指套粘液或血液第104頁/共147頁第八章脊柱與四肢檢查第105頁/共147頁第一節(jié)脊柱檢查脊柱生理性彎曲脊柱后凸脊柱側(cè)凸脊柱活動度脊柱壓痛與叩擊痛第106頁/共147頁第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)檢查注意各關(guān)節(jié)活動度重點(diǎn)掌握杵狀指：慢性缺氧第107頁/共147頁第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)檢查注意各關(guān)節(jié)活動度重點(diǎn)掌握浮髕試驗(yàn)：陽性——關(guān)節(jié)積液>50ml第108頁/共147頁第九章神經(jīng)系統(tǒng)檢查第109頁/共147頁意識狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)（肌容積、肌力、肌張力、不自主運(yùn)動、共濟(jì)運(yùn)動、姿勢與步態(tài)）感覺系統(tǒng)（淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺）反射（淺反射、深反射、病理反射）腦膜刺激征植物神經(jīng)檢查第110頁/共147頁第一節(jié)腦神經(jīng)檢查12對一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽十迷一副舌下全第111頁/共147頁第一節(jié)腦神經(jīng)檢查三叉神經(jīng)感覺功能：3支運(yùn)動功能：咀嚼動作，兩側(cè)肌力是否對稱角膜反射：直接角膜反射、間接角膜反射傳入神經(jīng)：三叉神經(jīng)傳出神經(jīng)：面神經(jīng)下頜反射：第112頁/共147頁第一節(jié)腦神經(jīng)檢查面神經(jīng)面部表情，舌前2/3味覺第113頁/共147頁第一節(jié)腦神經(jīng)檢查聽神經(jīng)骨傳導(dǎo)氣傳導(dǎo)第114頁/共147頁第一節(jié)腦神經(jīng)檢查舌咽、迷走神經(jīng)懸雍垂偏向健側(cè)第115頁/共147頁第一節(jié)腦神經(jīng)檢查舌下神經(jīng)伸舌偏患側(cè)第116頁/共147頁第二節(jié)運(yùn)動功能檢查肌力（musclestrength）：六級分級法0級完全癱瘓1級肌肉可見收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體能在床面上移動，但不能抬起3級肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級能作抗阻力動作，但較正常差5級正常肌力第117頁/共147頁第118頁/共147頁第二節(jié)運(yùn)動功能檢查肌力（musclestrength）：單癱：大腦皮質(zhì)偏癱：顱內(nèi)病變或腦卒中交叉性偏癱：一側(cè)肢體+對側(cè)顱神經(jīng)——腦干病變截癱：脊髓橫貫性損傷第119頁/共147頁第二節(jié)運(yùn)動功能檢查肌張力（muscletension）靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動運(yùn)動時的阻力增高痙攣狀態(tài)：錐體束損害鉛管樣強(qiáng)直：錐體外系降低第120頁/共147頁第二節(jié)運(yùn)動功能檢查肌張力（muscletension）共濟(jì)運(yùn)動：反映小腦功能指鼻試驗(yàn)第121頁/共147頁第二節(jié)運(yùn)動功能檢查肌張力（muscletension）共濟(jì)運(yùn)動：反映小腦功能跟-膝-脛試驗(yàn)快速輪替動作閉目難立征第122頁/共147頁第三節(jié)感覺功能檢查淺感覺痛覺、觸覺、溫度覺深感覺運(yùn)動覺、位置覺、震動覺復(fù)合感覺兩點(diǎn)辨別覺實(shí)體覺體表圖形覺第123頁/共147頁第四節(jié)神經(jīng)反射檢查淺反射（superficialreflexes）角膜反射腹壁反射：胸髓跖反射提睪反射肛門反射第124頁/共147頁第四節(jié)神經(jīng)反射檢查深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射跟腱反射陣攣：深反射亢進(jìn)——提示椎體束以上病變踝陣攣髕陣攣第125頁/共147頁第四節(jié)神經(jīng)反射檢查病理反射：錐體束損傷、嬰幼兒，大腦失去對腦干和脊髓的抑制作用Babinski征Oppenheim征Gordon征Hoffmann征第126頁/共147頁第四節(jié)神經(jīng)反射檢查腦膜刺激征頸強(qiáng)直Kernig征Brudzinski征第127頁/共147頁第三篇病歷書寫第128頁/共147頁病歷的定義狹義的病歷——是將采集到的病史、體檢、輔助檢查等內(nèi)容，經(jīng)歸納、分析、整理，用特定的、規(guī)范的格式記錄描寫出來。包括住院病歷和門診病歷。廣義的病歷——是病人住院以后醫(yī)師、護(hù)士書寫的入院病歷、病程記錄、出院記錄、以及各種其他記錄，綜合成的醫(yī)療文件，裝訂成冊。

第129頁/共147頁病歷書寫的重要性臨床醫(yī)療工作的全面記錄反映醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平醫(yī)、教、研的基本資料醫(yī)療糾紛和法律訴訟的證據(jù)第130頁/共147頁病歷書寫的基本要求內(nèi)容真實(shí)，書寫及時格式規(guī)范，項(xiàng)目完整表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)字跡工整，簽名清晰第131頁/共147頁病歷種類住院病歷（大病歷）實(shí)習(xí)醫(yī)生、第一年輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師入院記錄（小病歷）簡化的住院病歷：無系統(tǒng)回顧門診病歷第132頁/共147頁一、住院病歷（大病歷）1.一般項(xiàng)目（GeneralData）姓名性別年齡職業(yè)民族婚姻出生地（籍貫）現(xiàn)住址（工作單位）入院日期記錄日期（入院24小時內(nèi)）病史敘述者可靠程度2011-11-0415:05第133頁/共147頁一、住院病歷（大病歷）2.主訴（ChiefComplaint）患者就診最主要的原因，包括：癥狀、部位及其持續(xù)時間主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間舉例咽痛、高熱兩天間歇性右上腹痛三年，復(fù)發(fā)伴嘔吐一天右前臂進(jìn)行性水腫三天，發(fā)熱一天第134頁/共147頁一、住院病歷（大病歷）2.主訴主訴要簡明精練，一般不超過20個漢字除特殊情況外，不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀主訴與現(xiàn)病史記錄內(nèi)容一致能導(dǎo)致“初步診斷”中的第一診斷第135頁/共147頁一、住院病歷（大病歷）2.主訴患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天牙齦出血3年，復(fù)發(fā)10天20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1個月來心悸、氣短發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，心悸、氣短1月2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2周第136頁/共147頁