強(qiáng)直性脊柱炎的診療進(jìn)展

強(qiáng)直性脊柱炎的診療進(jìn)展包頭市中心醫(yī)院孫秀麗目前一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎概述定義:以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性自身免疫病血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的典型代表目前二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)要重視強(qiáng)直性脊柱炎的診治患病率高:我國(guó)約0.3%(400萬(wàn))我國(guó)誤診誤治多:誤診為腰間盤(pán)突出非常多目前三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)要重視強(qiáng)直性脊柱炎的診治多影響青壯年,部分患者殘疾X奢望現(xiàn)狀目前四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)心臟(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,傳導(dǎo)阻滯)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病,肺尖纖維化,囊性變)腎(淀粉樣變)皮膚(銀屑病樣改變及指甲損害)馬尾綜合征腸道(炎性腸病,腸炎)肢端指炎

脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)目前五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)內(nèi)容如何診斷？診斷進(jìn)展如何？如何治療？治療進(jìn)展如何？目前六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片(必要條件):雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)以上,單側(cè)3級(jí)以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動(dòng)受限擴(kuò)胸度減少骶髂關(guān)節(jié)炎加3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8目前七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變分級(jí)0級(jí)為正常，Ⅰ級(jí)可疑，Ⅱ級(jí)有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅲ級(jí)有中度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅳ級(jí)為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。

對(duì)于臨床可疑病例，而X線片尚未顯示明確的或Ⅱ級(jí)以上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎改變者，應(yīng)該采用計(jì)算機(jī)斷層（CT）檢查，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于假陽(yáng)性少。目前八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)診斷強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)雙側(cè)2級(jí)(輕度異常):可見(jiàn)局限性侵蝕和硬化,但關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變正常目前九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)骶髂X線雙II級(jí)應(yīng)與致密性

骨炎鑒別致密性骨炎均勻一致骨質(zhì)硬化;邊緣分界清;無(wú)骨破壞強(qiáng)直性脊柱炎局限性侵蝕和硬化目前十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎與致密性骨炎進(jìn)一步鑒定

--骶髂CT致密性骨炎均勻一致骨質(zhì)硬化;邊緣分界清;無(wú)骨破壞強(qiáng)直性脊柱炎正常骶髂CT目前十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)診斷強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側(cè)3級(jí)以上(中度):伴以下一項(xiàng)以上變化:明顯侵蝕,硬化,增寬/狹窄或部分強(qiáng)直正常強(qiáng)直性脊柱炎目前十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)骶髂X線單側(cè)III級(jí)應(yīng)

與結(jié)核鑒別骶髂結(jié)核:關(guān)節(jié)面骨破壞重,多伴膿腫形成,可形成死骨和竇道

強(qiáng)直性脊柱炎骶髂結(jié)核目前十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎與結(jié)核進(jìn)一步鑒定

--骶髂CT結(jié)核AS目前十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)診斷強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側(cè)3級(jí)以上(4級(jí),嚴(yán)重異常):關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直正常強(qiáng)直性脊柱炎目前十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)拍骶髂關(guān)節(jié)X線片應(yīng)注意做前最好行腸道準(zhǔn)備:果導(dǎo),開(kāi)塞露目前十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)觀察骶髂關(guān)節(jié)X線片應(yīng)注意對(duì)高度疑似,平片正常或不能確定時(shí)(圖A),需行CT(圖B),但做軟組織窗,不做骨窗骨窗目前十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)觀察骶髂關(guān)節(jié)X線片應(yīng)注意主要觀察骶髂滑膜關(guān)節(jié)部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病變(有無(wú)邊緣侵蝕和糜爛)目前十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)以上,單側(cè)3級(jí)以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動(dòng)受限擴(kuò)胸度減少確診:骶髂關(guān)節(jié)炎加3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)目前十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)炎性下背痛對(duì)診斷強(qiáng)直性

脊柱炎很重要柏林標(biāo)準(zhǔn)（即IBPRudwalet)晨僵>30分鐘下背痛隨活動(dòng)(而非休息)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78

2條則診斷敏感性和特異性分別為70.3%和81.2%(陽(yáng)性似然比3.7,如3條則12.4)似然比＝敏感度/(1－特異度),似然比越高,則診斷可能性越大目前二十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)炎性下背痛對(duì)診斷強(qiáng)直性

脊柱炎很重要IBPasgoldstandard隨著活動(dòng)而改善(風(fēng)險(xiǎn)比23.1)夜間痛(風(fēng)險(xiǎn)比20.4)隱匿發(fā)病(風(fēng)險(xiǎn)比12.7)40歲前發(fā)病(風(fēng)險(xiǎn)比9.9)休息無(wú)緩解(風(fēng)險(xiǎn)比7.7)

SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5條中滿足4條,敏感性77-79.6%,特異性72.4-91.7%目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)鑒別有類(lèi)似炎性下背痛的

其他疾病纖維肌痛綜合征:休息時(shí)加重,隨伸展運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)而減輕,但晨僵<半小時(shí),有11個(gè)壓痛點(diǎn)腰椎骨質(zhì)增生:休息后、夜間或晨起時(shí)加重,稍活動(dòng)后痛減輕,但活動(dòng)過(guò)多或勞累后痛又加重,且晨僵<半小時(shí),X線易鑒別目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動(dòng)受限擴(kuò)胸度減少X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)以上,單側(cè)3級(jí)以上確診:骶髂關(guān)節(jié)炎加3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎的腰椎活動(dòng)受限是中晚期表現(xiàn)(如早期出現(xiàn),要懷疑診斷)各方向均活動(dòng)受限注:

腰間盤(pán)突出癥:前屈、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎受限,而后伸不受限(不合并椎管狹窄時(shí))

脊柱退行性變晚期:各方向也均受限D(zhuǎn)ISH(彌漫性特發(fā)性骨肥厚):各方向也均受限目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎與彌漫性特發(fā)性

骨肥厚鑒別DISH:至少4個(gè)連續(xù)椎體前縱韌帶骨化;椎間盤(pán)形態(tài)正常;無(wú)椎小關(guān)節(jié)硬化DISHDISHAS目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動(dòng)受限擴(kuò)胸度減少X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)以上,單側(cè)3級(jí)以上確診:骶髂關(guān)節(jié)炎加3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎的擴(kuò)胸度降低是中晚期表現(xiàn)量化測(cè)定方法患者直立,雙手上舉置腦后,用軟尺測(cè)量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍差陽(yáng)性值:<2.5cm目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎的其他體征①骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽(yáng)性體征。隨病情進(jìn)展可見(jiàn)腰椎前凸變平，脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限及頸椎后突。②枕壁試驗(yàn)：正常人在立正姿勢(shì)雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無(wú)間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎的其他體征③Schober試驗(yàn)：于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離10cm及下方5cm處分別作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測(cè)量脊柱最大前屈度，正常移動(dòng)增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離少于4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎的其他體征⑤Patrick試驗(yàn)（下肢4字試驗(yàn)）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對(duì)側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時(shí)髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對(duì)側(cè)骨盆，可引出對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽(yáng)性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成4字試驗(yàn)。目前三十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性差診斷敏感性83%,特異性98%患者平均發(fā)病7年左右才能被診斷尤其對(duì)早期或不典型者很易漏診(1.5%-10%患者表現(xiàn)不典型)如何早期診斷強(qiáng)直性脊柱炎？目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)如何診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎放射學(xué)前階段放射學(xué)階段（AS）背痛背痛(放射學(xué)和骶髂關(guān)節(jié)炎)背痛(韌帶鈣化)時(shí)間（年）1984改良紐約分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)7年目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)如何診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎HLA-B27可大大增加診斷可能性不作為“確診”手段,不能替代骶髂關(guān)節(jié)炎一般人群中,每1000人中約40-80名B27陽(yáng)性10％左右AS病人B27陰性骶髂MRI:對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的確診早于平片,比CT優(yōu)越目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)早期強(qiáng)直性脊柱炎急性骶髂

關(guān)節(jié)炎MRI骨髓水腫/骨炎(最具特征性):信號(hào)強(qiáng)弱反映炎癥程度,受累骨髓區(qū)位于關(guān)節(jié)周?chē)?可與結(jié)構(gòu)性破壞(如侵蝕)同時(shí)出現(xiàn)滑膜炎滑囊炎附著點(diǎn)炎診斷RA的MRI標(biāo)準(zhǔn)為(滑膜炎+骨糜爛),或骨髓水腫(糜爛先兆)早期骶髂關(guān)節(jié)炎目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)早期強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRIT1加權(quán):左側(cè)髂骨骨髓有信號(hào)密度彌漫性降低,提示有較高含水量(炎癥,骨髓水腫)目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)早期強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRIT2加權(quán):在T1加權(quán)低密度處信號(hào)輕度增高(炎癥,骨髓水腫)目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)早期強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRI脂肪抑制序列MRI(厚箭頭高信號(hào)區(qū)為軟骨下骨髓炎癥)最好方法(常規(guī)MRI因骨髓中脂肪而模糊)超過(guò)2年前瞻研究:骨髓炎幾乎100%敏感性發(fā)展為平片下的骶髂關(guān)節(jié)炎,特異性需長(zhǎng)期隨訪目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)急性損傷（骨髓水腫）IBP病史2年MRI可進(jìn)一步提高陽(yáng)性率目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)早期強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRI

--附著點(diǎn)炎脂肪抑制序列MRI目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)早期強(qiáng)直性脊柱炎候選診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué):X線:根據(jù)1984年紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)2級(jí)以上或單側(cè)3級(jí)以上或MRI:活動(dòng)性(急性)骶髂關(guān)節(jié)炎臨床特征1.炎性背痛(根據(jù)專(zhuān)家)2.脊柱外表現(xiàn)(1項(xiàng)):關(guān)節(jié)炎,肌腱端炎(足跟),虹膜炎,指趾炎,銀屑病,克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎3.對(duì)NSAIDs反應(yīng)好4.脊柱關(guān)節(jié)病家族史5.HLA-B276.CRP或ESR增高確診:影像學(xué)+1項(xiàng)臨床特征;或

3項(xiàng)臨床特征敏感性97.1%,特異性94.7%AnnRheumDis.2009Mar17.[Epubaheadofprint]目前四十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)ASAS關(guān)于中軸型SpA的分類(lèi)新標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)上骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1項(xiàng)SpA特點(diǎn)#HLA-B27

+≥2項(xiàng)SpA其他特點(diǎn)#*MRI有活動(dòng)性(急性)炎癥,高度提示骶髂關(guān)節(jié)炎或按紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)有肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎或腰痛≥3個(gè)月,發(fā)病年齡＜45歲#SpA特點(diǎn):炎性腰痛;關(guān)節(jié)炎;附著點(diǎn)炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;銀屑病;克羅恩病/結(jié)腸炎;NSAID反應(yīng)好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高ASAS=TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety敏感性82.9%,特異性84.4%（單用影像支,敏感性66.2%,特異性97.3%）目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)ASAS關(guān)于周?chē)蚐pA的分類(lèi)新標(biāo)準(zhǔn)銀屑病炎性腸病前驅(qū)感染史B27陽(yáng)性葡萄膜炎影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎(放射學(xué)或MRI)關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎和指(趾)端炎任1項(xiàng)加如下1項(xiàng)加如下

2項(xiàng)關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎指(趾)端炎炎性背痛SpA家族史敏感性75%,特異性82.2%或目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷路線圖下背痛伴明顯晨僵或夜間痛及對(duì)NSAID反應(yīng)好骨盆X線片評(píng)價(jià)有無(wú)引起下背痛的非AS原因HLA-B27骶髂關(guān)節(jié)的脂肪抑制MRI骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)正常或不明確陽(yáng)性陰性是否目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)內(nèi)容如何診斷？診斷進(jìn)展如何？如何治療？治療進(jìn)展如何？目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎的治療原則加強(qiáng)教育:睡硬床墊,禁吸煙,避免創(chuàng)傷,功能鍛煉(如游泳)早期合理用抗風(fēng)濕藥:開(kāi)始以快作用藥(非甾類(lèi)抗炎藥)和慢作用藥聯(lián)合為主,慢作用藥起效后,撤除快作用藥社會(huì)支持目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎的治療選擇過(guò)去用藥史及經(jīng)濟(jì)情況如何判斷是活動(dòng)期(積極治療)還是晚期非活動(dòng)期(對(duì)癥、輔助和外科治療為主)是中軸受累型還是外周關(guān)節(jié)受累型了解有無(wú)重要器官或部位(虹膜炎和髖等)的受累目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)判斷

--BASDAI評(píng)價(jià)A過(guò)去1周你感受到的疲勞/困倦的總體程度B過(guò)去1周你感受到的頸痛、背痛和髖痛的總體程度C過(guò)去1周你感受到的其他關(guān)節(jié)疼痛/腫脹(不包括頸痛、背痛和髖痛)的總體程度D過(guò)去1周你感受到的因觸痛導(dǎo)致不適的總體程度？E過(guò)去1周你清醒后感受到的晨僵的總體程度？F當(dāng)你清醒后晨僵持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？請(qǐng)?jiān)谙铝袠?biāo)尺上標(biāo)出00.5h1.0h1.5h>2h無(wú)＝0;0.5h＝25;1.0h＝50;1.5h＝75;>2h＝1005項(xiàng)目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)判斷

--BASDAI評(píng)價(jià)BASDAI總評(píng)分(平均分)計(jì)算法[A+B+C+D+(E+F)/2]÷5總得分越高,病情越活動(dòng)>4分表示病情活動(dòng)目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎的常規(guī)治療

--ASAS/EULARrecommendationsforASmanagement教育鍛煉理療康復(fù)非甾類(lèi)抗炎藥局部皮質(zhì)激素治療柳氮磺吡啶手術(shù)止痛藥物中軸受累外周受累抗TNF生物制劑ZochlingJ,etal.AnnRheumDis,2006,65:423-32.雙膦酸鹽？目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎的抗TNF治療生物制劑國(guó)內(nèi)已上市Etanercept(益塞普):75KDaIgG1融合蛋白Infliximab(類(lèi)克):嵌合性單克隆IgG1抗體國(guó)內(nèi)未上市:阿達(dá)木單抗(Adalimumab,商品名Humira),完全人源化的重組TNFαIgG1單克隆抗體

非生物制劑:沙利度胺(反應(yīng)停)目前五十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)國(guó)內(nèi)已上市的抗TNF生物制劑人IgG1-Fc部分特異性結(jié)合部位Etanercept3(益