性激素補(bǔ)充治療中常見(jiàn)問(wèn)題的處理

作者簡(jiǎn)介周遠(yuǎn)征，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科婦科內(nèi)分泌專業(yè)副教授1990年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系1998年赴美國(guó)辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)院做訪問(wèn)學(xué)者2002年獲中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)婦科內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位擅長(zhǎng)診治月經(jīng)失調(diào)、多囊卵巢綜合征、絕經(jīng)相關(guān)疾病、不育及行不育的輔助生殖治療目前一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)性激素補(bǔ)充治療的適應(yīng)證性激素補(bǔ)充治療（HRT）是針對(duì)絕經(jīng)相關(guān)健康問(wèn)題而采用的基本醫(yī)療措施，可改善整體的健康相關(guān)生活質(zhì)量卵巢功能開(kāi)始衰退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)即可開(kāi)始應(yīng)用HRTHRT是緩解絕經(jīng)癥狀（如血管舒縮癥狀、泌尿生殖萎縮癥狀及與其相關(guān)的睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問(wèn)題：陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿頻和尿急HRT是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素（低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥目前二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)性激素補(bǔ)充治療的禁忌證已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個(gè)月內(nèi)）嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤（禁用孕激素）目前三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)性激素補(bǔ)充治療的慎用情況子宮肌瘤1子宮內(nèi)膜異位癥2子宮內(nèi)膜增生史3尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓4有血栓形成傾向5膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥6系統(tǒng)性紅斑狼瘡7乳腺良性疾病8乳腺癌家族史9目前四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)性激素補(bǔ)充治療前的初評(píng)內(nèi)容目的判斷有無(wú)適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況目前五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)性激素補(bǔ)充治療前的初評(píng)內(nèi)容癥狀、一般病史、婦科病史、家族史、性生活史及絕經(jīng)相關(guān)疾病的高危因素詢問(wèn)病史身高、體重、腰圍、血壓、乳腺及婦科檢查；根據(jù)身高體重計(jì)算體重指數(shù)體格檢查血常規(guī)、空腹血糖和血脂、肝、腎功能，建議行巴氏或?qū)m頸涂片檢查實(shí)驗(yàn)室檢查盆腔B超乳房B超或鉬靶X片骨密度測(cè)定輔助檢查目前六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)性激素補(bǔ)充治療中的定期檢查目的：評(píng)估進(jìn)行一年的治療后，適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況的變化建議開(kāi)始HRT后：最初為進(jìn)行有效治療劑量的調(diào)整，應(yīng)1～3個(gè)月復(fù)診一次以后每3～6個(gè)月復(fù)診一次，了解療效和不良反應(yīng)1年后每6～12個(gè)月復(fù)診一次如治療中有不正常陰道流血或其他不良反應(yīng)，應(yīng)隨時(shí)復(fù)診目前七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)每年一次進(jìn)行下列檢查詢問(wèn)病史：治療的反應(yīng)、不良反應(yīng)、依從性及其他相關(guān)問(wèn)題體格檢查：血壓、體重、身高、乳腺及婦科檢查輔助檢查：盆腔B超；乳房B超或鉬靶X線片；血脂及肝功能；骨密度測(cè)定可2－3年進(jìn)行一次性激素補(bǔ)充治療中的定期檢查目前八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)1、出血問(wèn)題周期序貫的性激素補(bǔ)充治療，會(huì)有周期性的出血連續(xù)聯(lián)合治療是不希望有出血的一種治療選擇但是可能在最初的治療中，個(gè)別患者有點(diǎn)滴出血的情況，一般可觀察，繼續(xù)治療后可消失，但如果持續(xù)出血，需要進(jìn)一步檢查，超聲看內(nèi)膜厚度，如超過(guò)5mm，需要黃體酮撤血，若不能撤血干凈，必要時(shí)行診刮性激素補(bǔ)充治療中的常見(jiàn)問(wèn)題及處理目前九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)2、血脂的問(wèn)題：絕經(jīng)后婦女的血脂代謝可能有所降低HRT前檢查血脂正常開(kāi)始口服性激素治療在定期的檢查中發(fā)現(xiàn)血脂（甘油三酯）升高，可暫時(shí)觀察若繼續(xù)治療復(fù)查仍然繼續(xù)升高，建議暫停口服性激素治療改經(jīng)皮貼的途徑給予雌激素治療前有血脂稍高，也建議給予經(jīng)皮途徑的雌激素性激素補(bǔ)充治療中的常見(jiàn)問(wèn)題及處理目前十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)3、HRT與心血管的問(wèn)題不推薦僅為預(yù)防心血管疾病使用HRT性激素補(bǔ)充治療不應(yīng)用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防有靜脈血栓栓塞史的婦女如需HRT勿口服用藥有潛在或已證實(shí)有靜脈血栓栓塞和卒中危險(xiǎn)因素的婦女，應(yīng)選擇經(jīng)皮途徑的HRT，而不是口服用藥性激素補(bǔ)充治療中的常見(jiàn)問(wèn)題及處理目前十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)4、乳腺的問(wèn)題 性激素補(bǔ)充治療中，無(wú)論是醫(yī)生還是患者最關(guān)心的問(wèn)題是乳腺的問(wèn)題，可能大多數(shù)的絕經(jīng)后婦女不選擇行HRT治療的根本原因是擔(dān)心HRT對(duì)乳腺的影響，而大多數(shù)的醫(yī)生不傾向給予絕經(jīng)后婦女HRT治療，也是因?yàn)閷?duì)HRT對(duì)乳腺的影響的認(rèn)識(shí)不同有關(guān)，有關(guān)乳腺問(wèn)題下面單獨(dú)講解性激素補(bǔ)充治療中的常見(jiàn)問(wèn)題及處理目前十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)性激素補(bǔ)充治療對(duì)乳腺的影響目前十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)

HRT對(duì)乳腺的影響短期HRT：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合補(bǔ)充治療1年對(duì)乳腺的影響

乳房癥狀增加，較對(duì)照組增加2倍1乳腺結(jié)結(jié)構(gòu)的改變發(fā)生率增加（13.4%）對(duì)照組未發(fā)生2乳腺腺體層厚度增加3目前十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)乳腺脹疼情況X2=34.37*P<0.01睡前服藥，連續(xù)1年*目前十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)HRT后乳腺結(jié)構(gòu)的改變X2＝2.52，P＝0.112*目前十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)乳腺體層厚和導(dǎo)管寬度的改變

兩組組間和組內(nèi)t檢驗(yàn)，均無(wú)顯著差別(P>0.05)目前十七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)HRT對(duì)乳腺的影響長(zhǎng)期HRT：雌孕激素周期聯(lián)合補(bǔ)充治療7年對(duì)乳腺的影響乳腺癥狀乳腺結(jié)構(gòu)改變目前十八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)乳腺癥狀HRT后各年乳腺脹疼發(fā)生率(%)：

目前十九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)乳腺結(jié)構(gòu)改變隨診期間新發(fā)生乳腺結(jié)構(gòu)改變共22人，累計(jì)發(fā)生率41.5%HRT后各年乳腺結(jié)構(gòu)改變發(fā)生率（%）

目前二十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)HRT與乳腺癌不同種類和不同給藥途徑的雌激素、孕激素以及雄激素可能對(duì)乳腺癌的發(fā)病率有不同影響現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示，天然或接近于天然的孕激素可能不增加乳腺癌的發(fā)生率，但目前還沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)WHI的數(shù)據(jù)顯示單用雌激素達(dá)7年不會(huì)顯著增加乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至稍有下降目前的證據(jù)表明，乳腺癌患者仍然是HRT的禁忌目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)總?cè)巳褐腥橄侔┑慕^對(duì)風(fēng)險(xiǎn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)ChlebowskiRT,etal.JAMA2003;289:3243.5年激素替代治療后乳腺癌絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)關(guān)于

絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)關(guān)于性激素補(bǔ)充治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭(zhēng)論目前可以肯定的是激素治療對(duì)乳腺癌的可能風(fēng)險(xiǎn)很?。ㄐ∮?.1%/年）IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194WHO1998醫(yī)學(xué)科學(xué)國(guó)際組織顧問(wèn)委員會(huì)目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)HRT對(duì)乳腺的影響小結(jié)乳腺是性激素的靶器官，絕經(jīng)后行HRT會(huì)對(duì)乳腺產(chǎn)生影響，主要表現(xiàn)在乳腺出現(xiàn)癥狀如乳房脹痛處理：一般可以觀察如不嚴(yán)重可繼續(xù)HRT，如嚴(yán)重則可視情況換用雌激素種類或減少雌激素用量超聲下出現(xiàn)乳腺結(jié)構(gòu)的改變，在停用HRT后，大多數(shù)結(jié)構(gòu)改變是可逆的，故一般情況下可以繼續(xù)使用，定期超聲檢查（3-6個(gè)月）長(zhǎng)期HRT乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很小，但也需要注意對(duì)乳腺進(jìn)行監(jiān)測(cè)目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)HRT不宜及停用指征HRT不宜指征乳腺癌高危人群乳腺癌患者或乳腺疾病出現(xiàn)惡性征象乳腺有如下良性疾患者，手術(shù)治療后可行HRT纖維腺瘤局限性的乳腺增生?。ㄈ橄傧俨。┠覍?shí)性的乳腺病變?nèi)轭^溢液（血性）（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤）目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)HRT停用指征（HRT過(guò)程中）發(fā)現(xiàn)乳腺癌或乳腺疾病出現(xiàn)惡性征象乳腺有如下良性疾患者，暫停HRT纖維腺瘤局限性的乳腺增生?。ㄈ橄傧俨。┠覍?shí)性的乳腺病變?nèi)轭^溢液（血性）乳腺X線攝影有異常發(fā)現(xiàn)，需確診（細(xì)針穿刺活檢）后再行決定HRT不宜及停用指征目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)宮XX，47歲，絕經(jīng)過(guò)渡期----想HRT病例1目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)韓XX，62歲，絕經(jīng)16年，HRT8年左乳外上小結(jié)節(jié)，早期乳癌不除外手術(shù)病理：硬化性腺病病例2目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)馬XX，55歲，98年AM，AM后HRT2年98年，X片示左乳結(jié)節(jié)，考慮良性可能大，建議隨診。99年B超未見(jiàn)異常00年B超見(jiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，纖維瘤不除外。X片左乳結(jié)節(jié)明顯增大，點(diǎn)壓后邊界欠清晰，乳癌不除外停藥手術(shù)后病理：多發(fā)纖維腺瘤病例3目前三十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)王X，47歲，絕經(jīng)6年，HRT5年B超示：左乳囊實(shí)性腫物，1.2X0.8cm停藥手術(shù)治療病理：乳腺腺病病例4目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)HRT過(guò)程中乳腺的監(jiān)測(cè)沒(méi)有出現(xiàn)乳腺的異常情況下：乳腺臨床體檢（有條件，每年一次）乳腺超聲檢查：一次/每年乳腺X線攝片：一次/每1－2年出現(xiàn)異常情況時(shí)：腫物<1cm，邊界規(guī)則，無(wú)血供或有囊腫不需手術(shù)，但需半年復(fù)查一次腫物〉1cm，需乳腺外科會(huì)診目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)Kasumi報(bào)道：三種方法對(duì)乳腺良性疾病檢出率診斷效果--乳腺良性疾病檢出率目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)Kobayashi報(bào)道：按TNM分類比較超聲，X線診斷的正確率TNM例數(shù)超聲X線正確率（%）T131/4028/377876超聲X線T251/5849/569088T313/1412/149386診斷效果--乳腺良性疾病檢出率目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)超聲診斷乳腺癌的缺點(diǎn)對(duì)于<1cm的乳癌，超聲常不能顯示而遺漏，但X線可以顯示對(duì)乳腺X線上顯示大微粒樣鈣化和毛刺樣結(jié)構(gòu)超聲也不容易顯示，而X線可以發(fā)現(xiàn)，并作出診斷超聲檢查要求具有一定經(jīng)驗(yàn)，操作熟練，注重手法技巧，比較費(fèi)時(shí)各種檢查方法應(yīng)有選擇地單獨(dú)或聯(lián)合使用，以提高乳腺癌早期診斷的水平乳腺癌診斷方法比較目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于二十點(diǎn)HRT過(guò)程中的乳腺監(jiān)測(cè)