中醫(yī)內科學癃閉

中醫(yī)內科學癃閉中醫(yī)內科學癃閉第1頁目錄：☆概述☆病因病機☆診察關鍵點☆辨證論治☆預防調護☆結語☆臨證備要中醫(yī)內科學癃閉第2頁概述一、定義二、文件摘要三、討論范圍中醫(yī)內科學癃閉第3頁一、定義：

癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥一個病癥。癃——小便不暢，點滴而短少，病勢較緩。閉——小便閉塞，點滴不通，病勢較急。由此可見，二者只是程度之差異，所以多合稱癃閉。中醫(yī)內科學癃閉第4頁二．文件摘要1．病名：《內經》癃閉閉癃《傷寒論》淋病《金匱要略》小便不利2．病因病機：《素問·五常政大論》“其病癃閉，邪傷腎也。”

——外邪傷腎《靈樞·五味》“酸走筋，多食之，令人癃。”

——飲食不節(jié)《素問·宣明五氣》“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄端貑枴け据敗贰叭梗瑢崉t閉癃，虛則遺溺?！?/p>

——病機為膀胱及三焦中醫(yī)內科學癃閉第5頁《金匱要略》小便不利膀胱氣化不利，水濕互結、瘀血挾熱及脾腎兩虛?！毒霸廊珪ゑ]》開始將癃閉與淋證分開論治，并將癃閉病因病機歸為4個方面，即熱結膀胱，熱閉氣化;熱居肝腎，敗精槁血，阻塞水道；真陽下竭，氣虛不化；肝強氣逆，氣實而閉?！蹲C治匯補·癃閉》肺氣不能宣告者居多，宜清金降氣為主。中醫(yī)內科學癃閉第6頁3．治療：《金匱要略》氣機不利—五苓散水熱互結—豬苓湯瘀血夾熱—蒲灰散或滑石白魚散脾腎兩虛夾濕—茯苓戎鹽湯

《千金要方》治小便不通方劑13首。書中載有導尿術治小便不通，這是世界上最早關于導尿術記載。

《外臺秘要》小便不通方劑十三首；小便不利方劑九首；用鹽及艾灸等外治法

《丹溪心法》探吐法中醫(yī)內科學癃閉第7頁《景岳全書·癃閉》

當辨其臟氣之寒熱，若素無

內熱之氣者，是必陽虛無疑也，或病未至甚，需常見左歸、右歸、六味、八味等湯丸，或壯水以分清，或益火

以化氣，隨宜用之。對真陰敗絕而致癃閉—化陰煎、

滋腎丸。

中醫(yī)內科學癃閉第8頁三．討論范圍4．與當代醫(yī)學聯(lián)絡：類似于西醫(yī)學中各種原因引發(fā)尿潴留及無尿癥，如神經性尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿道結石、尿路腫瘤、尿道損傷、尿道狹窄、前列腺增生癥、脊髓炎等病所出現(xiàn)尿潴留腎功效不全引發(fā)少尿、無尿癥?？蓞⒖急竟?jié)內容辨證論治。中醫(yī)內科學癃閉第9頁中醫(yī)內科學癃閉第10頁泌尿系統(tǒng)中醫(yī)內科學癃閉第11頁中醫(yī)內科學癃閉第12頁中醫(yī)內科學癃閉第13頁中醫(yī)內科學癃閉第14頁

輸尿管尿道腎膀胱排出體外少尿、無尿癃、閉尿中醫(yī)內科學癃閉第15頁【病因病機】

《素問》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！卑螂讱饣?，為腎氣所主中醫(yī)內科學癃閉第16頁一．病因病機1．外邪侵襲：（外因：肺、膀胱）

下陰不潔，濕熱穢濁→膀胱氣化不利→濕熱毒邪犯肺→熱邪壅滯，

肺氣閉塞→水道通調失司不能下輸膀胱→燥熱犯肺，肺燥津傷→水源枯竭→2．飲食不節(jié)：（內因，脾胃）

久嗜肥甘、醇酒、辛辣→脾胃運化失?！鷿駸嶙铚谥小伦螂住?/p>

飲食不足、饑飽失調→脾胃氣虛，中氣下陷，無以氣化→

中醫(yī)內科學癃閉第17頁3．情志內傷（內因，肝）

驚慌、憂思、郁怒、擔心→肝氣郁結，疏泄失司→影響三焦水液運輸及氣化→水道通調受阻→4．瘀濁內停：

（病理致病產物）

瘀血敗精

痰瘀積塊→尿路阻塞→小便難以排出

砂石內生

5．體虛久?。?/p>

（內因）

年老體弱久病體虛

久病、熱病→傷津→腎陰不足→水府枯竭→

（無陰則陽無以化）→腎陽不足，命門火衰→膀胱氣化無權→溺不得生→（無陽則陰無以生）病因病機中醫(yī)內科學癃閉第18頁

三．小結①病因：

外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內傷、痰濁內停、體虛久?、诨A病理改變：膀胱氣化功效失調，③病位：主要在膀胱與腎。與肺、脾、腎、肝親密相關。人體小便通暢，有賴于三焦氣化正常，而三焦氣化主要依靠肺通調，脾轉輸，腎氣化來維持，又需要肝疏泄來協(xié)調。故肺、脾、腎、肝功效失調，亦可致癃閉。中醫(yī)內科學癃閉第19頁④病理性質：有虛實之分。

實證：膀胱濕熱

肺熱氣壅

肝郁氣滯

尿路阻塞虛證：脾氣不升

腎陽衰憊虛實夾雜證：肝郁氣滯→化火傷陰。

濕熱久戀→灼傷腎陰。

肺熱壅盛→損津耗液嚴重→水液無以下注膀胱。

脾腎虛損日久→氣虛無力運化而兼氣滯血瘀?！掳螂讱饣焕??！斐砂螂讱饣療o權。中醫(yī)內科學癃閉第20頁⑤癃閉預后及轉歸：取決于病情輕重和是否及時有效治療。1、病輕邪不盛，正氣未大傷

→尿量↑→好轉→愈

救治及時

2、病重正衰邪盛→由“癃”而“閉”，→變證，主要變證有：尿閉不通，水氣內?！狭栊姆巍C，心悸。水液潴留體內，溢于肌膚→水腫濕濁上犯于胃→嘔吐脾腎衰敗，氣化不利，濕濁內壅→關格（預后差?。?/p>

中醫(yī)內科學癃閉第21頁【診查關鍵點】一、診療依據(jù)（要求學生掌握）1．起病急驟或逐步加重，主癥為小便不利，點滴不暢，甚或小便閉塞，點滴全無，每日尿量顯著降低。2．觸叩小腹部可發(fā)覺膀胱顯著膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內無尿液，甚或伴有水腫、頭暈、喘促等腎元衰竭證候。3．多見于老年男性或產后婦女及腹部手術后患者，或患有水腫、淋證、消渴等病，遷延日久不愈之病人。中醫(yī)內科學癃閉第22頁二、病證判別

病癥相同點

尿道刺痛尿量癃閉排尿困難，點滴不暢

無

少于正常，甚或無尿淋證有正常1．癃閉與淋證中醫(yī)內科學癃閉第23頁2．癃閉與水腫共同點水腫水蓄膀胱癃閉小便不利小便量少多無有，有小腹脹滿膨隆，小便難出。水腫有，頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水。無中醫(yī)內科學癃閉第24頁3．癃閉與關格

共同點嘔吐水蓄膀胱轉化癃閉小便量少或閉塞不通無有癃閉深入惡化→關格關格并見，常有皮膚瘙癢，口中尿味、四肢抽搐或昏迷

少數(shù)可有水腫、淋證、癃閉發(fā)展而來。中醫(yī)內科學癃閉第25頁

有尿路阻塞者：肛指檢驗前列腺B超尿道及膀胱造影X線攝片前列腺Ca特異性抗原無尿路阻塞者：脊髓炎？神經性膀胱？判斷有否尿潴留（體檢、膀胱B超）無查血肌酐、BUN、血常規(guī)、B超↓是急性腎衰？慢性腎衰？癃閉三、相關檢驗尿流動學檢驗神經系統(tǒng)檢驗查尿比重、尿滲透壓、尿鈉濃度中醫(yī)內科學癃閉第26頁中醫(yī)內科學癃閉第27頁辨證論治一、辨證關鍵點：①當辨虛實（參考前述病因病機）實證辨：濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁虛證辨：脾、腎陰、陽②辨緩急、輕重急病→水蓄膀胱，小便閉塞不通緩證→小便量少，但點滴能出，無水蓄膀胱者病勢加重癃閉病勢減輕中醫(yī)內科學癃閉第28頁

二、治療標準“腑以通為用”——通利為標準。實證——清邪熱，利氣機，散瘀結。虛證——補脾腎，助氣化。對于水蓄膀胱急癥，應配合針灸、取嚏、探吐、導尿等法。

中醫(yī)內科學癃閉第29頁

三、證治分類

1．膀胱濕熱證[癥狀]：小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，[舌脈]：舌質紅，苔黃膩，脈數(shù)。[證候分析]：為癃閉特征+膀胱濕熱證候特點。[證機概要]濕熱壅結下焦，膀胱氣化不利。[治法]：清利濕熱，通利小便。[代表方]：八正散加減。[常見藥]：黃柏、山梔、大黃、滑石——清熱利濕。

瞿表、篇蓄、茯苓、澤瀉、車前子——通利小便。

中醫(yī)內科學癃閉第30頁加減舌苔厚膩——加蒼術、黃柏（二妙散義）若兼心煩、口舌生瘡糜爛者——合導赤散濕熱久戀下焦→腎陰灼傷——滋腎通關丸+生地、牛膝、車前子濕熱蘊結三焦，氣化不利，尿極少或無——黃連溫膽湯加味中醫(yī)內科學癃閉第31頁2．肺熱壅盛證

[癥狀]：小便不暢或點滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，[舌脈]：舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。[證機概要]：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調水道，無以下輸膀胱。[治法]:清泄肺熱，通利水道。[代表方]清肺飲加減。[常見藥]:黃芩、桑白皮、魚腥草——清泄肺熱。麥冬、蘆根、天花粉、地骨皮——清肺生津養(yǎng)陰。車前子、茯苓、澤瀉、豬苓——通利小便。中醫(yī)內科學癃閉第32頁加減:有鼻塞、頭痛、脈浮（表證）——加薄荷、桔梗

肺陰不足——加沙參、黃精、石斛。

大便不通者——加大黃、杏仁

心煩，舌尖紅——加黃連、竹葉

尿赤灼熱，小腹脹滿——合八正散上下并治。中醫(yī)內科學癃閉第33頁3．肝郁氣滯證[癥狀舌脈]小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿，舌紅，苔薄黃，脈弦。[證候分析]癃閉特征+肝郁氣滯證特點。[證機概要]肝氣失于疏泄，三焦氣機失宣，膀胱氣化不利。[治法]疏利氣機，通利小便。[代表方]沉香散加減。[常見藥]沉香、橘皮、柴胡、青皮、烏藥——疏肝理氣；當歸、王不留行，郁金——行下焦氣血。石韋、車前子、冬葵子、茯苓——通利小便。中醫(yī)內科學癃閉第34頁[加減法]肝郁氣滯癥狀嚴重者——合六磨湯。

氣郁化火——加丹、梔。中醫(yī)內科學癃閉第35頁4．濁瘀阻塞證[癥狀]小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，［舌脈］舌緊暗，或有瘀點，脈澀。[證機概要]瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。[治法]行瘀散結，通利水道。[代表方]代抵當丸加減。[常見藥]當歸尾、山甲片、桃仁、莪術——活血化瘀；大黃、芒硝、郁金——通瘀散結；肉桂、桂枝助膀胱氣化。中醫(yī)內科學癃閉第36頁[加減法]瘀血現(xiàn)象較重——加紅花、川牛膝。病久氣血兩虛，面色不華——加黃芪、丹參、當歸。若尿路有結石，加金錢草、海金砂、冬葵子、瞿麥、石韋。若一時性小便不通，脹閉難忍，可加麝香0.09～0.15克裝膠囊吞服，以急通小便。中醫(yī)內科學癃閉第37頁5．脾氣不升證[癥狀舌脈]小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，神疲乏力，食欲不振，氣短而語聲低微，舌淡，苔薄脈細。[證機概要]脾虛運化無力，升清降濁瀆職。[治法]升清降濁，化氣行水。[代表方]補中益氣湯合春澤湯加減。前方益氣升清，用于中氣下陷所致諸?。缓蠓揭鏆馔柪?，用于氣陽虛損，不能化水，口渴而小便不利之證。二方適用益氣升清，通陽利水，適適用于中氣下陷之癃閉。[常見藥]人參、黨參、黃芪、白術——益氣健脾。桂枝、肉桂——通陽以助膀胱氣化。升麻、柴胡——升提中氣。茯苓、豬苓、澤瀉、車前子利水滲濕。

中醫(yī)內科學癃閉第38頁[加減法]氣虛及陰，脾陰不足，清氣不升，氣陰兩虛，證見舌紅苔少——改用參苓白術散。若脾虛及腎，——合濟生腎氣丸以溫補脾腎，化氣利水。中醫(yī)內科學癃閉第39頁6．腎陽衰憊證

[癥狀]小便不通或點滴不爽，排出無力，面色白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無力，[舌脈]舌淡胖，苔薄白，脈沉細或弱。[證機概要]腎中陽氣虛衰，氣化不及州都。[治法]溫補腎陽，化氣利水。[代表方]濟生腎氣丸加減。[常見藥]附子、肉桂、桂枝——溫腎通陽；地黃、山藥、山茱萸——補腎滋陰；車前子、茯苓、澤瀉——利尿。中醫(yī)內科學癃閉第40頁[加減法]

形神萎頓，腰背酸痛，為精血俱虧，病及督脈，多見于老人，——香茸丸補養(yǎng)精血，助陽通竅；腎陽衰憊，命火式微，致三焦氣化無權，濁陰內蘊，小便量少，甚至無尿、嘔吐、煩躁、神昏者，——千金溫脾湯合吳茱萸湯。中醫(yī)內科學癃閉第41頁證型主證兼證舌脈治法方藥膀胱濕熱小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌質紅，苔黃膩，脈數(shù)。清利濕熱，通利小便八正散加減肺熱壅盛肝郁氣滯濁瘀阻塞脾氣不升腎陽衰憊辯證論治簡表中醫(yī)內科學癃閉第42頁【預防與調護】

1．鍛煉身體，起居有時，2．保持心情舒暢，消除擔心情緒，切忌憂思惱怒。3．消除外邪入侵和濕熱內生相關原因，4．老年人盡可能降低使用抗膽堿類藥，如阿托品、顛茄等，以免癃閉發(fā)生。5．早期治療淋證、水腫、尿路腫塊、結石等疾患。對疫斑熱患者，要及時補充體液，維持體內液體平衡。6．尿潴留需進行導尿患者，必須嚴格執(zhí)行規(guī)范操作，防止外毒帶入膀胱內。7．保留導尿管病人，應經常保持會陰部衛(wèi)生，勉勵病人多飲水，確保病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小時開放一次。當病人能自動解出小便時，盡快拔除導尿管，切忌連續(xù)引流。中醫(yī)內科學癃閉第43頁【結語】

概念：癃閉是指小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥病證。基礎病理改變：膀胱氣化功效失調，病位：主要為腎與膀胱，且與肺、脾、腎、肝、三焦有親密關系。病性：有虛有實膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝郁氣滯、濁瘀阻塞所致膀胱氣化不利者屬實證；中氣下陷、腎陽虛衰而致膀胱氣化無權者屬虛證，治療標準：通利中醫(yī)內科學癃閉第44頁屬實證：當清濕熱、利氣機、散瘀結，以通水道；屬虛證宜補脾腎，助氣化，氣化則水行；對虛實夾雜者，應標本同治，切忌一味利尿。對水蓄膀胱之急癥，內服藥緩不濟急，應速用導尿、針灸等各種外治法急通小便。癃閉病機轉化快速，病情稍有延誤，常易并發(fā)水腫、喘促、心悸甚或關格等危重病證，臨證應正確、及時診治，以防變證發(fā)生。中醫(yī)內科學癃閉第45頁曾某，女，65歲，湖南省某機關職員。初診：主訴：膽結石合并膽囊炎，于6月2日行膽囊切除術。術前即有小便淋瀝不暢，術后加重。自6月10日始，小便點滴不通，遂予導尿。過一日，小便仍不通，又予導尿，如此重復。但抽去導尿管后，小便依然不通，只好將導水管固定至今?？淘\：小便色深黃，大便秘結，伴右脅下隱隱脹痛，左側少腹脹痛，不欲食，泛酸。舌苔黃膩，脈數(shù)。

中醫(yī)內科學癃閉第46頁辨證：濕熱癃閉。治法：清瀉濕熱，化氣通閉。主方：滋腎通關丸合倒換散。處方1：肉桂片3克，黃柏15克，知母15克，車前子30克，滑石40克，豬苓15克。7劑水煎服。處方2：生大黃30克，荊芥30克。合碾細粉，用開水沖服，每日沖服2次，每次沖服10克。

中醫(yī)內科學癃閉第47頁二診：服上方第4天，病人欲小便，并自行拔出導尿管?，F(xiàn)小便已通，但尿量尚少。大便亦隨之通暢，左側少腹部還有脹痛感。舌苔薄黃膩，脈數(shù)。改擬滋腎通關丸合金鈴子散加味再進。處方：肉桂片3克，黃柏15克，知母15克，川牛膝15克，車前子30克，滑石30克，豬苓15克，石葦15克，川楝子10克，玄胡10克。7劑水煎服。

中醫(yī)內科學癃閉第48頁

按：《素問·標本病傳論》云：“膀胱病，小便閉?！北景富颊唠m為術后出現(xiàn)癃閉，但其少腹脹痛，舌苔黃膩而脈數(shù)，顯系濕熱阻滯膀胱，致使膀胱氣化不利，故取加味滋腎通關丸以瀉火化氣利水。又，倒換散出自《宣明方論》，專治癃閉，取“上竅通，下竅泄”之義。臨證用之，每取捷效。中醫(yī)內科學癃閉第49頁劉某，女，50歲?；颊咭蚰c梗阻手術已4日，小便點滴不通，經消炎、針灸及口服中藥治療，效果不顯，每日依靠導尿，故來我院就診?，F(xiàn)小便點滴不通，小腹脹滿，口苦咽干，煩渴引飲，大便秘結，舌紅少津，舌根苔黃膩，脈沉數(shù)。血液分析提醒：WBC升高，中性粒細胞較高。

中醫(yī)內科學癃閉第50頁1.1請問該患者可診療為何證型？A濕熱蘊結B尿路阻塞C脾氣不升D腎陽衰竭E肝氣郁滯中醫(yī)內科學癃閉第51頁2.2假如該患者屬于此病證，其診療關鍵點為？A小便點滴不通B惡寒發(fā)燒C口苦咽干，煩渴引飲D舌紅少津，舌根苔黃膩E大便秘結F腰膝酸冷中醫(yī)內科學癃閉第52頁3.3本病案患者應采取什么方法治療？A清肺熱，利水道B行瘀散結，清利水道C清熱利濕，通利小便D升清降濁，化氣利尿E溫補腎陽中醫(yī)內科學癃閉第53頁4.4請問該患者治療宜選取何方為好？A八正散B清肺飲C代抵當丸D補中益氣湯E春澤湯中醫(yī)內科學癃閉第54頁5.5請問該患者痊愈出院后應注意哪些？A保持心情愉快B過食辛辣油膩及酗酒C勞逸適度D加強身體鍛煉E起居有常中醫(yī)內科學癃閉第55頁思索題1．癃閉證定義。2．癃閉一證包括哪些臟腑，其病因病機是什么？3．簡述癃閉一證診療依據(jù)。4．癃閉應與哪幾個病證相判別，怎樣判別？5．盡己所知簡單說一下癃閉證應做哪些相關檢驗？6．癃閉證辨證關鍵點是什么？7．癃閉證治病標準是什么？8．癃閉證分哪幾個證型？各證型證候特點、治法、代表方有哪些？9．簡述提壺揭蓋法及在癃閉治療上應用。

中醫(yī)內科學癃閉第56頁【臨證備要】

1．急則治其標，緩則治其本：癃閉為臨床最為急重病證之一。治標之法有二：①對水蓄膀胱之證，內服藥緩不濟急，可急用導尿、針灸、少腹及會陰部熱敷等法，急通小便。②對膀胱無尿之危證，可用中藥灌腸方[生大黃30g（后下），生牡蠣30g（先下），六月雪30g，丹參30g，濃煎藥120ml]，高位保留灌腸，2小時后清潔灌腸1/日，10日為一個療程。2．下病上治，欲降先升：當急性尿潴留時，小便涓滴不下時，常在