危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立安全審查申請(qǐng)書

PAGE10（共9頁）附件1受理編號(hào)：甬危立（年份）-縣（市）區(qū)地區(qū)代碼－0000受理日期：危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立安全審查申請(qǐng)書申請(qǐng)單位項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類型經(jīng)辦人聯(lián)系填寫日期受理部門受理人火浙江省安全判生產(chǎn)監(jiān)督管百理局制承諾書微本公司（人腥）充分認(rèn)識(shí)丑安全生產(chǎn)工映作的極端重顫要性，深刻幸體會(huì)安全設(shè)令施歇“熊三同時(shí)鐘”辦工作對(duì)今后奏生產(chǎn)設(shè)施安維全運(yùn)行的關(guān)皇鍵作用，決賊心嚴(yán)格遵守絞國(guó)家安全生媽產(chǎn)相關(guān)法律菊法規(guī)，認(rèn)真交按照《危險(xiǎn)竿化學(xué)品建設(shè)乞項(xiàng)目安全許濤可實(shí)施辦法渠》（國(guó)家安森全生產(chǎn)監(jiān)督遍管理總局令雕第8號(hào)）要硬求做好安全擊設(shè)施可“徒三同時(shí)漠”欄工作，服從窮安全生產(chǎn)監(jiān)滾督管理部門舍依法監(jiān)督指摸導(dǎo)。我單位勺提供資料真處實(shí)有效，并勞承擔(dān)相應(yīng)法杠律責(zé)任。羅申請(qǐng)單位（漆蓋章）：殺法定代表人盜（簽名）：償新設(shè)立企業(yè)獲負(fù)責(zé)人（簽咸名）：飲響訪倍艷年僅月克日濃一、建設(shè)項(xiàng)鳳目申請(qǐng)單位柔基本情況挖擬設(shè)立企業(yè)慈申請(qǐng)?zhí)顚憴谧闵暾?qǐng)單位置（暫）用名蒜申請(qǐng)單位性劃質(zhì)育項(xiàng)目總投資波項(xiàng)目地址孫占地面積（描畝）威申請(qǐng)單位辦燕公地址繳垂負(fù)責(zé)人鴿填騎聯(lián)系人本厭粗項(xiàng)目發(fā)起單美位（人）情挺況簡(jiǎn)介舅已設(shè)立企業(yè)激申請(qǐng)?zhí)顚憴谂忌暾?qǐng)單位名腸稱督地址封證經(jīng)濟(jì)類型咸法定黨代表人島安全生產(chǎn)負(fù)洋責(zé)人相聯(lián)系人壺造畜個(gè)電子郵箱敘申請(qǐng)單位情踐況簡(jiǎn)介鈴申請(qǐng)單位是陜否設(shè)有二個(gè)約以上的不同售廠區(qū)？是否畫有母公司？煎若有，請(qǐng)分陽別簡(jiǎn)介：項(xiàng)孔目設(shè)立的廠堤區(qū)名稱、該滲廠區(qū)主要產(chǎn)貪品簡(jiǎn)介，母朝公司名稱、敢公司情況簡(jiǎn)析介。傳二、建設(shè)項(xiàng)廣目基本情況面項(xiàng)目名稱咐項(xiàng)目類型鉛項(xiàng)目地點(diǎn)稿建設(shè)項(xiàng)目主蹈要內(nèi)容及工該藝技術(shù)來源母項(xiàng)目投資額拋項(xiàng)目負(fù)責(zé)人慮江項(xiàng)目審批行經(jīng)政部門類審批類型讓□拿核準(zhǔn)猶□寇備案遠(yuǎn)□召其他（另附裂頁說明）超文號(hào)監(jiān)建設(shè)項(xiàng)目規(guī)靠劃許可部門軌文號(hào)陵建設(shè)項(xiàng)目技寬術(shù)工藝流程鬼簡(jiǎn)介粘涉及危險(xiǎn)化霉學(xué)品品名及憲數(shù)量變品名袖基本理化性司能指標(biāo)挑年活動(dòng)量團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)最大活詳動(dòng)數(shù)量欣危險(xiǎn)化學(xué)品閘包裝及儲(chǔ)運(yùn)灶技術(shù)要求驕可能發(fā)生的疼危險(xiǎn)化學(xué)品僑事故應(yīng)急救庭援措施洞三、建設(shè)項(xiàng)真目設(shè)立安全奉條件論證報(bào)逼告情況油撰寫單位森主要編寫人西姓名遵供職單位膏技術(shù)職稱遺從事專業(yè)泉專業(yè)年限碑報(bào)告主要內(nèi)陣容及結(jié)論性呆意見頸四、建設(shè)項(xiàng)讓目可行性研抗究報(bào)告情況玩編制單位視偽主要編寫人螞姓名紅供職單位勢(shì)技術(shù)職稱姿從事專業(yè)電專業(yè)年限鍬報(bào)告主要內(nèi)毅容及結(jié)論性乖意見訓(xùn)五、建設(shè)項(xiàng)新目安全預(yù)評(píng)些價(jià)報(bào)告權(quán)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)單湊位名稱刻聯(lián)系程地址猾磁資質(zhì)級(jí)別近資質(zhì)證書編亞號(hào)婚法定代表人釋資質(zhì)范圍煮主要編制人咸姓名自何種專業(yè)技紛術(shù)職稱塊安全評(píng)價(jià)工婦作資格證書刊已從事過何應(yīng)種專業(yè)良技術(shù)工作級(jí)專業(yè)技術(shù)工倚作年限甲報(bào)告主要內(nèi)星容及結(jié)論性踢意見帶六、建設(shè)項(xiàng)勸目安全預(yù)評(píng)糟價(jià)報(bào)告評(píng)審桂意見氣評(píng)審組織箏單位壽聯(lián)系筍評(píng)審日期手評(píng)審形式或菌會(huì)審地址揭評(píng)審組長(zhǎng)孕聯(lián)系訂評(píng)審專家組遇成員廟姓名池單位留專業(yè)及職稱悅從事何種專月業(yè)刺技術(shù)工作清專業(yè)技術(shù)工距作年限國(guó)專家組評(píng)審?fù)鲆庖婂N另附頁。凍七、企業(yè)主丑管部門和安蒸監(jiān)部門對(duì)建探設(shè)項(xiàng)目設(shè)立吐意見欺企業(yè)主管部慎門意見浴