危重急性腎功能衰竭的凈化治療

急性腎功能衰竭（ARF）定義ARF由不同病因引起的臨床綜合征腎功能急劇衰退，GFR≥50%，或Scr≥50%，代謝產(chǎn)物排泄障礙，出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)是外、婦、內(nèi)科常見危重病癥，若及時診療，大多數(shù)病情可逆目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)評估ARF標(biāo)準(zhǔn)PICARD研究認(rèn)為應(yīng)對四個方面進(jìn)行評估ARF的易患因素?fù)p傷事件的性質(zhì)和發(fā)生時間腎臟對損傷的反應(yīng)性指標(biāo)ARF的遠(yuǎn)期Ravindra,L.MEHTA,MariaT.Pascual,SharonSorokoetalKidneyInter2004,66:1613-1621目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)ARF定義分級標(biāo)準(zhǔn)

1234易患因素（S）無已知原先存在的

腎臟病(CKD2級)a

已知原先存在的腎臟?。–KD≥3級）

已知原先存在的腎臟?。–KD≥2級）

基礎(chǔ)GFR＞90ml/min.1.73m2

60～89ml/min.1.73m2

＜60ml/min.1.73m2

＜89ml/min.1.73m2

+1個危險(xiǎn)因素b

損傷（I）性質(zhì)時間已知24小時內(nèi)已知

24～48小時內(nèi)

未知

＞48小時

已知

未知

反應(yīng)指標(biāo)（r）Scr/GFR增加(0.5～1)mg／d1

GFR下降25%～49%

增加(1～2)mg／d1

GFR下降50%～74%

增加＞2mg／d1

GFR下降75%

增加＞3mg／d1

GFR＜10ml/min.1.73m2

尿量（UO）＜0.5ml/kg/h達(dá)3小時

＜0.5ml/kg/h達(dá)12～23小時

＜0.3ml/kg/h達(dá)24小時或無尿

達(dá)12小時

無尿

終末器官損害（E）腎外器官衰竭無1個2個注：ａ：ＣＫＤ分級：根據(jù)Ｋ／ＤＯＱＩ慢性腎臟?。ǎ茫耍模┡R床實(shí)踐指南分級。ｂ：危險(xiǎn)因素：包括有微量白蛋白尿的糖尿病、脫水、多發(fā)性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代償性肝硬化。ｃ：腎外器官：包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟。

目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)急性腎功能衰竭（ARF）定義重癥ARF多發(fā)生于敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后伴發(fā)或繼發(fā)其它臟器功能障礙（MODS）血流動力學(xué)不穩(wěn)定存在高分解代謝和容量負(fù)荷嚴(yán)重酸中毒預(yù)后差LianoF,JuncoE,PascualJKidneyIntSuppl1998;66:S16-24目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)急性腎功能衰竭（ARF）流行病學(xué)年發(fā)生率總體:

100-250pmp占住院患者：1-5%重癥：20%透析治療:>100pmpICU治療:50-70pmpB.Bernieh,M.AlHakim,Y.BoobeTransplantationProceedings2004;36:1784-1787目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)急性腎功能衰竭（ARF）流行病學(xué)死亡率ICU-ARF

:70%~90%，死亡率高非ICU-ARF:20%~40%單純ARF死亡率較低重癥ARF死亡率Ravindra,L.MEHTA,MariaT.Pascual,SharonSorokoetalKidneyInter2004,66:1613-1621目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)重癥ARF死亡率StudyYearSite%MortalityNoDialysisDialyzedMehta1995MulticenterCalifornia39.161.2Brivet1996Multicenter,France4364Liano1998MulticenterMadrid,Spain52.778.8Mendonca200016countries,Europe-43.5Cole2000Multicenter,Australia-49.2Metnitz2002Multicenter,Australia38.562.8Clermoni2002Pittsburgh2357Guerin2002Multicenter,France-71.2Metcalfe2002Multicenter,Scotland-73.5目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)ARF病因手術(shù)后,敗血癥,休克,

MODS70%梗阻15%腎小球腎炎5%腎毒性藥物10%（造影劑等）Lachheim,Dialyse-J31:40-47,1990腎臟血供減少腎缺血[“缺氧"]急性腎小管壞死目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)重癥ARF行血液凈化的指征尿量<20ml/h高血鉀、酸中毒肺水腫尿毒癥其它并發(fā)癥調(diào)節(jié)出入平衡調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡營養(yǎng)充血性心力衰竭容量控制敗血癥細(xì)胞因子的清除腫瘤化療ARDS中呼吸性酸中毒治療合并高熱Ravindra,L.MEHTA.BloodPurif,2001,19:227-232腎臟替代腎臟支持目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)重癥ARF行血液凈化的時機(jī)盡早開始目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)重癥ARF行血液凈化的時機(jī)MethaetalforthePICARDgroupAmJMed2002Oct15:113(6):456-61P<0.05目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)治療重癥ARF腎臟替代Renalreplacement腎臟支持Renalsupport全身危急重癥目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)新技術(shù)血漿置換（PE）免疫吸附（IA）血漿濾過吸附（CPFA）內(nèi)毒素吸附（EA）連續(xù)性高容量血液濾過（HVHF）延長的每日透析（SLEDD）重癥ARF血液凈化技術(shù)目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)血液動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎癥介質(zhì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定生物相容性好，改善營養(yǎng)連續(xù)腎臟替代療法（Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）治療重癥ARF常用方法

目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)Lia?oFetal,KidneyInt50:811-818,1996datafromMadrid(Spain)10/91-6/92

ICUvs.non-ICU血液凈化目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)一、心胸外科手術(shù)手術(shù)類型冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCAB）心臟瓣膜手術(shù)主動脈手術(shù)等目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)胸外科手術(shù)術(shù)后ARF發(fā)生率

CABG術(shù)后ARF發(fā)生率26％需行RRT的ARF2.1％主動脈手術(shù)后ARF發(fā)生率8.3％有并發(fā)癥的主動脈瘤手術(shù)ARF發(fā)生率10~30％無并發(fā)癥ARF發(fā)生率5％RaoV,WeiselRD,ButhKJCirculation1997;96(supplII)1:II38-43ChertowGM,LevyEM,HammermeisterKEetalAmJMed1998;104:343-8目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)胸外科手術(shù)術(shù)后ARF死亡率心臟手術(shù)后ARF死亡率7.2％GFR下降＜30％死亡率0.4％GFR下降≥30％死亡率5.9％CABG術(shù)后需RRT1％合并瓣膜手術(shù)需RRT2~3％胸腹聯(lián)合手術(shù)/腹主動脈手術(shù)需RRT2.3~15％

CharuhasV.Thakar,SarahWorley.KidneyInter2005,67:1112-1119

目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)全身麻醉肺血管容量，大量液體儲存于肺血管肺順應(yīng)性溶血血液與體外循環(huán)管道接觸心內(nèi)吸引人工心肺機(jī)的機(jī)械作用心胸血管外科手術(shù)發(fā)生重癥ARF原因PeterJ.Conlon,MarkStafford-Smith。NephrolDialTransplant1999;14:1158-1162

目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)血液動力學(xué)改變，心排量降低心肺旁路手術(shù)時GFR下降30%體溫降低，血管收縮，微血栓形成腎臟皮、髓質(zhì)水腫腎小管細(xì)胞壞死心胸外科手術(shù)與PO-ARFPerfusion.2005;20(6):317-22目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)1、難治性腎前性ARF：心血管手術(shù)細(xì)胞內(nèi)脫水伴心功能不全嚴(yán)格掌握指征下行CRRT治療量入為出以配合液體灌注2、對術(shù)后ARF行RRT認(rèn)識誤區(qū)RRT治療主要是針對腎功能和電解質(zhì)水平當(dāng)Scr上升、少尿、無尿以及高血鉀、酸中毒才治療血液凈化治療要點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)3.早期使用呼吸機(jī)支持治療以避免低氧血癥指征：系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

診斷標(biāo)準(zhǔn):具有4項(xiàng)體征中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸頻率>20次/分;PaCO2<32mmHg外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L血液凈化治療要點(diǎn)S.Robertson,K.Newbigging,C.G.IslesQJMed2002;95:585-590SouichiSugahara,HSuzukiHemodialysisInternational2004;8:320-325目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)血液凈化治療要點(diǎn)4.術(shù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期RRT保護(hù)術(shù)后尿量＜30ml/h時行RRT，存活率更高RRT指征：全身容量和SIRS狀態(tài)而非Scr水平

控制液體量充血性心衰ARDS敗血癥目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)二、肝移植危險(xiǎn)因素存在于手術(shù)的任一環(huán)節(jié)肝移植為何易引起重癥ARF？術(shù)前術(shù)中術(shù)后目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)引起重癥ARF原發(fā)病較重慢性重癥肝炎暴發(fā)性肝炎出血傾向內(nèi)毒素血癥高膽紅素（>2mg/dl）乳酸性酸中毒（>15mmol/l）高血氨(>200umol/l)術(shù)前目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)術(shù)中腎臟瘀血門靜脈端-端吻合，間歇阻斷下腔靜脈不完全阻斷腎臟缺血大量失血，低血壓接肝時肝動脈（60％）和門靜脈（40％）開放1200-1500ml

開放時應(yīng)精確記錄尿量其它麻醉、藥物（PPSB,諾祺）、液體目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)傷口滲血藥物治療抗生素利尿劑免疫抑制劑感染脫水水中毒內(nèi)毒素血癥高膽紅素血癥乳酸性酸中毒術(shù)后目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)早期介入，甚至術(shù)前、術(shù)中時間宜長，24h，連續(xù)3天LMWH抗凝，首次劑量宜小，1/3-1/2支使用碳酸氫鹽透析液濃度HCO336mmol/L，Na+147mmol/L血液凈化治療要點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)血液凈化治療要點(diǎn)超濾量應(yīng)小，緩慢持續(xù)置換液流量50-60ml/min透析液流量100-200ml/min血流量150-200ml/min

監(jiān)測血小板抗Xa活性DIC乳酸目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)血液凈化治療要點(diǎn)清除膽紅素膽紅素吸附＋PE清除乳酸＋D清除炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素吸附使用高通量合成膜聚甲基丙烯酸甲酯膜磺化聚丙烯晴膜聚酰胺膜和聚砜膜次之銅仿膜最差CVVHDF+PEorIA最強(qiáng)目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)三、嚴(yán)重感染、SIRS、敗血癥促炎癥體液介質(zhì)激肽、血小板活化因子(PAF)NO、活性氧自由基IL-1，IL-6，TNF-α損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙影響血管張力和滲透性，引起微循環(huán)障礙導(dǎo)致休克和器官衰竭目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)血液凈化治療要點(diǎn)

有效清除循環(huán)中炎癥介質(zhì)消除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和細(xì)胞攝氧力由腸外輸入營養(yǎng)并排出過多水份可清除血中內(nèi)毒素CVVH高容量血液濾過(HVHF)

內(nèi)毒素吸附柱多黏菌素B纖維柱（PMX-F，Toramycin）微粒解毒系統(tǒng)（MDS）目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)ICU死亡率：敗血癥DrRMetha2004P<0.05目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)四、嚴(yán)重創(chuàng)傷創(chuàng)傷后ARF燒傷、擠壓傷、橫紋肌溶解和腦損傷發(fā)生率:0.1%-8.4%常見原因容量的丟失、低血壓嚴(yán)重高分解代謝炎性介質(zhì)的釋放肌紅蛋白阻塞腎小管腎毒性藥物應(yīng)用、敗血癥目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)橫紋肌溶解綜合征

（Rhabdomyolysis，RM）橫紋肌損傷釋放大量肌紅蛋白（Mb）和肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）進(jìn)入外周血的一組臨床和實(shí)驗(yàn)室綜合征Veenstra94年報(bào)道

RM-ARF的發(fā)生率（RM中）51%死亡率32％50%的患者入院時無肌肉損傷癥狀綜合文獻(xiàn)報(bào)道：

RM-ARF的發(fā)生率約占同期ARF：5%－10%NephrolDialTransplant,1994,9:637-641目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)血液凈化治療要點(diǎn)并非所有RM患者都需要RRT治療，部分患者僅需堿化、水化即可CRRT：合并高分解代謝感染，肌肉分解和低血容量內(nèi)生水肌肉、脂肪和碳水化合物氧化分解產(chǎn)生,約500-1000ml/d嚴(yán)重低血鈣，慎重補(bǔ)鈣IHD聯(lián)合SLEDD目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)典型病例患者，男，24歲被人用棍棒毆打后四肢臀部及背部瘀血高度腫脹，局部皮膚潰破目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)次日出現(xiàn)尿量減少當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補(bǔ)液抗炎后無好轉(zhuǎn)繼之出現(xiàn)黑便，氣急，少尿,尿色深查Scr959umol/l，BUN34.58mmol/l，Hb60g，WBC14.0×109/l“ARF,上消化道出血，軟組織損傷”轉(zhuǎn)入我院目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)典型病例T38.0-40°C,弛張熱，BP90/60mmHgWBC14.0×109/l，N76％Scr1340umol/l，BUN30.8mmol/lLDH:1040IU/L，CPK:4527IU/L，GOT186IU/L肌紅蛋白：614.7ug/ml血Na+156.6mmol/Lg目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)典型病例血培養(yǎng)（－）皮膚破潰處膿性分泌物培養(yǎng)：金葡菌痰培養(yǎng)：光滑假絲酵母菌胸片示兩肺感染目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)診斷膿毒血癥急性腎功能衰竭橫紋肌溶解綜合征急性左心衰+肺部感染高鈉血癥目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)病例特點(diǎn)重癥ARF存在嚴(yán)重高分解代謝BUN↑：每日14.3mmol/LSCr↑：每日177umol/LHCO3-↓：每日2-5mmol/L內(nèi)生水每日1000ml(日間透析超濾，夜間急性左心衰）膿毒血癥水電解質(zhì)紊亂（細(xì)胞內(nèi)脫水、高血鈉）

目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十四點(diǎn)治療每天CVVHDF×8天，UF2.7kg~3.7kg