氣管插管和拔管的麻醉

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Building 390000M2華西醫(yī)院每年實施氣管插管>6萬例目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點麻醉和開飛機的異同最危險的時段危險的對象目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點氣管插管的麻醉方法目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點氣管插管時麻醉的危險

只是困難插管不可怕也不危險!

目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點插管誘導三大致命危險返流誤吸不能面罩通氣不能正壓通氣理論上,清醒下能順利氣管插管最安全!

目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點1、病人痛苦2、耗時長3、插管難度大清醒插管的缺點目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點大多數(shù)插管要用基本的藥物全麻藥-----無氣道保護肌松藥-----無自主呼吸目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點氣管插管時麻醉藥物的選擇1、兩者都不能用 清醒插管2、只能用全身麻醉藥 保留自主呼吸的全麻插管3、只能用肌松藥 不成立4、兩者都用 無氣道保護，無自主呼吸

快速順序誘導氣管插管 常規(guī)麻醉插管目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點氣管插管時麻醉藥物的選擇1、能不能給全麻藥（無呼吸道保護）？2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點不能給全麻藥,應清醒插管飽胃+活動性嘔吐飽胃+估計困難氣管插管呼吸道和上消化道活動性出血呼吸道受累+清醒時呼吸困難

=意識消失后不能面罩通氣目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（無氣道保護）？2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣） 自主呼吸時的吸氣 人工呼吸時的吸氣

1、 胸內(nèi)為負壓 胸內(nèi)為正壓

2、 呼吸道內(nèi)為負壓 呼吸道內(nèi)為正壓

3、 心血管腔內(nèi)壓力減小 心血管腔內(nèi)壓力增大目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點需要保持自主呼吸的氣管插管

（不能用肌松藥）1、食管氣管瘺

2、支氣管斷裂

自主呼吸時瘺(裂)口內(nèi)為負壓

肺泡為更大的負壓,可保證肺泡通氣

3、嚴重壓迫心臟大血管和呼吸道的縱隔腫瘤

4、嚴重的膈疝

正壓通氣時壓迫大大超過自主呼吸目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點七氟醚吸入誘導(二步評估法)目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護性反射消失）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點快速順序誘導

（RapidSequenceInduction） 飽胃(含食管返流)或 和 預計困難插管目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點經(jīng)典RSI的順序麻醉前不給病人任何中樞性抑制藥插管熟練的麻醉醫(yī)師，帶助手小一號的氣管插管，帶管芯吸引器，帶大而硬的吸引頭自主呼吸下充分給氧去氮一次給足快速超短效全麻藥睫毛反射消失后助手按壓環(huán)狀軟骨(有爭議?)一次給足司可林，不面罩輔助通氣肌顫后立即氣管插管，套囊充氣確認氣管插管在呼吸道器械通氣，加用其他麻醉用藥快速=快麻快松馳+快醒快呼吸目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點快速順序誘導氣管插管的“快”1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時間最快2、若插管失敗恢復意識和自主呼吸的速度最快目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點快速順序誘導（RSI）麻醉藥 異丙酚 肌松藥 司可林 插管成功 意識消失（分） 1

肌松（分） 1

插管（分） 2

小計（分） 4 插管失敗 處理 等待 意識恢復（分） 6

自主呼吸恢復（分） 4-6

總計（分） 10

給氧去氮后安全無通氣（分） 6 目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點所有估計有面罩通氣困難

和/或氣管插管困難者

必須做好自主呼吸下面罩給氧去氮!

吸純氧=10L/min，>5分鐘目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點經(jīng)典的RSI注意事項：

1、可能會有部分病人對插管有知覺和記憶。

2、可能會發(fā)生嚴重的三高： 血壓升高；顱內(nèi)壓升高；眼壓升高；

3、司可林禁忌癥： 高鉀血癥；大面積燒傷 截癱；惡性高熱家族史

4、現(xiàn)代可視化技術的影響 用改良的RSI目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護性反射消失）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？

非去極化類肌松藥 去極化類肌松藥目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點Zemuron?/Esmeron?vecuroniumsugammadexEncapsulatedcomplex

Sugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffectsAtrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesia目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點Nearinstantaneousreversal–ondemand

HumanVolunteer225,sugammadex8mg/kg0:00:000:10:000:20:000:30:000:40:000:50:001:00:00Time(hh:mm:ss)Twitch(%)Esmeron

0.6mg/kgsugammadex8mg/kg020406080100120Spontaneousrecovery目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點快速順序誘導（RSI）

傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來RSI麻醉藥 異丙酚 異丙酚 乳化異氟醚肌松藥 司可林 羅庫溴銨 羅庫溴銨插管成功 意識消失（分） 1 1 0.5

肌松（分） 1 2 2

插管（分） 2 2 2

小計（分） 4 5

4.5插管失敗 處理 等待 SUGAMMADEX SUGAMMADEX

意識恢復（分） 6 5 2

自主呼吸恢復（分） 4-6 2 2

總計（分） 10 10 6.5給氧去氮后安全無通氣（分） 6 6 6目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點30%脂肪乳2ml/kg

能逆轉(zhuǎn)司可林的肌松作用？？？

能逆轉(zhuǎn)靜脈麻醉藥的作用？？？

目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點N-M阻滯恢復時間Saline(n=21)ILE(n=21)p-Valueonsettime(s)43.0±8.042.4±7.70.829noresponsetime(s)419.5±64.9403.0±74.10.448durationtime(s)477.5±58.0456.9±76.20.33050%recoverytime(s)533.4±64.0482.4±81.80.03075%recoverytime(s)560.6±74.6504.9±88.90.03495%recoverytime(s)612.4±98.1514.4±89.40.002recoveryindex(s)83.1±41.148.0±16.00.001目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點氣管拔管目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點插管誘導和拔管的三大致命危險

插管誘導 氣管拔管返流誤吸 返流誤吸不能面罩通氣 不能面罩通氣不能正壓通氣 各種高反應目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點拔管前恢復意識的麻煩

可怕的“四高”顱內(nèi)壓高眼壓高循環(huán)反應性高氣道反應性高目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點對策與辦法氣管表面麻醉深拔管換喉罩，深拔喉罩藥物輔助拔管先停靜脈還是吸入?目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點深拔管

（DeepExtubation）無插管困難自主呼吸良好空胃無消化道和呼吸道活動性出血傾向短效麻醉藥維持麻醉深度---地氟醚將有不能耐受的表現(xiàn)目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）3S

Sevoflurane 七氟醚麻醉 SpontanousRespiration 保留自主呼吸 SIMV

間歇指令性通氣2L LMA 喉罩 LocalAnesthesia 局部麻醉1G Bloon

GastricTube 球囊胃管目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點機械通氣時呼吸道壓力

異常升高的快速診斷目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點比基礎值升高50%

就應該積極處理

動態(tài)監(jiān)測和記錄呼吸道壓力！目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點快速正確診斷是正確處理的前提怎么才能快速準確診斷？目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點呼吸道壓力增高快速診斷三部曲1、將螺紋管和氣管插管斷開： 用簡易呼吸器通氣，感覺氣道壓力用模擬肺做呼吸機通氣2、用吸痰管探查氣管插管的通暢性3、胸部的體檢：“望、觸、叩、聽” 胸部超聲目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O目前三十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十九點病例一

氣道壓由14升高到25cmH2