意識障礙的臨床專家講座

意識障礙臨床…北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王濤意識障礙的臨床第1頁什么是意識

在哲學(xué)中，意識這一概念是指與物質(zhì)和存在相對立東西。它包含了人們所說精神、思想、感覺、經(jīng)驗等全部主觀形式東西。通常使用“意識形態(tài)”一詞來描述。

意識障礙的臨床第2頁什么是意識

在心理學(xué)中，意識是指人類心理活動自覺性和主動性。這就是說，人能夠借助語言把自己和環(huán)境區(qū)分開來，進而認識本身與環(huán)境關(guān)系。意識障礙的臨床第3頁什么是意識？

在醫(yī)學(xué)中意識是大腦高級功效。是人類感知內(nèi)外環(huán)境改變、形成印象、并與過去類似經(jīng)歷產(chǎn)生聯(lián)絡(luò)、進行比較、作出判斷、確定其意義，這種機能狀態(tài)就是意識。思維活動、隨意運動和意志行為是意識活動詳細表現(xiàn)。意識障礙的臨床第4頁什么是意識

人意識活動包含“覺醒狀態(tài)”和“意識內(nèi)容”兩部分?！坝X醒狀態(tài)”是指人清醒程度或清楚度；“意識內(nèi)容”是指人對本身和環(huán)境了解程度。通常所說意識障礙程度實際上是指意識清楚度即覺醒狀態(tài)障礙程度而言。意識障礙的臨床第5頁意識解剖和生理基礎(chǔ)

意識活動解剖和生理基礎(chǔ)是特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)，前者是各種感覺傳導(dǎo)通路總稱，后者包含腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)和和抑制系統(tǒng)，它們與大腦皮層完整功效共同來實現(xiàn)意識活動。皮層下活動是大腦皮層活動動力源泉，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活沖動傳導(dǎo)對維持大腦皮層活動或覺醒狀態(tài)有主要作用；同時，大腦皮層又不停調(diào)整或控制皮層下活動。

意識障礙的臨床第6頁意識障礙當前臨床上對于意識障礙描述用詞較多。意識內(nèi)容障礙和覺醒狀態(tài)障礙在臨床上是現(xiàn)有區(qū)分又相互聯(lián)絡(luò)、不可分割，常相互伴隨出現(xiàn)。意識內(nèi)容障礙常伴不一樣程度覺醒障礙，覺醒障礙早期都有意識內(nèi)容障礙，當?shù)竭_昏迷時意識內(nèi)容障礙就不能表現(xiàn)出來了。通常所說意識障礙實際上是指意識清楚度障礙而言。意識障礙的臨床第7頁意識障礙程度嗜睡——輕度意識障礙昏睡——中度意識障礙昏迷——重度意識障礙淺昏迷中昏迷深昏迷意識障礙的臨床第8頁嗜睡嗜睡：是程度最淺一個意識障礙，患者精神萎靡，動作降低，表情冷淡，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微刺激或呼喚即可被喚醒，醒后意識活動靠近正常，能勉強回答下列問題和配合檢驗。但對周圍環(huán)境判別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停頓后又復(fù)入睡。各種生理反射存在。生命體征無改變。意識障礙的臨床第9頁昏睡昏睡：是較嗜睡更深意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍顯著縮小，精神活動極為遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。在較重疼痛刺激或較響聲音刺激下方可醒來，醒時能夠睜眼，但缺乏表情，對重復(fù)問話僅能夠簡單而不完全回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。意識障礙的臨床第10頁昏迷

昏迷：是一個嚴重意識障礙，意識活動喪失，對外界各種刺激或本身內(nèi)部需要不能感知?？捎袥]有意識自發(fā)活動，任何刺激均不能被喚醒。按對刺激反應(yīng)及反射活動等可分為三度即淺昏迷、中昏迷、深昏迷。意識障礙的臨床第11頁淺昏迷

淺昏迷：意識喪失、隨意活動消失，可有自發(fā)動作。對強烈疼痛刺激可見有痛苦表情、呻吟、防御動作、呼吸加緊等，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無顯著改變。意識障礙的臨床第12頁中昏迷

中昏迷：對各種普通刺激均無反應(yīng)，對強烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反射。眼球無運動，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強直性伸展。意識障礙的臨床第13頁深昏迷

深昏迷：全身肌肉松弛，強烈疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)。眼球固定、瞳孔顯著擴大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射連續(xù)存在或消失?？捎泻粑灰?guī)則、血壓下降、大小便失禁等。意識障礙的臨床第14頁意識內(nèi)容障礙為主意識障礙意識含糊譫妄狀態(tài)精神錯亂朦朧狀態(tài)夢樣狀態(tài)意識障礙的臨床第15頁意識含糊為意識水平下降一個狀態(tài)。病人基本反應(yīng)、簡單精神活動依然保持，但病人對客觀環(huán)境認識能力及反應(yīng)能力輕度受損，注意力渙散、記憶力減退，對周圍事物了解和判斷失常，表現(xiàn)在對時間、地點、人物定向力完全或部分發(fā)生障礙。意識障礙的臨床第16頁譫妄狀態(tài)臨床表現(xiàn)為意識含糊伴有知覺障礙（幻覺、錯覺）和注意力喪失。精神運動性興奮是突出癥狀，病人常煩躁不安、活動增多、輾轉(zhuǎn)不安、語無倫次、幻覺、錯覺，激惹、焦慮、恐怖，對全部刺激反應(yīng)增強，而且很多是不正確?？沙书g歇性嗜睡，有時則通宵不眠。意識障礙的臨床第17頁精神錯亂是一個嚴重意識障礙，病人對自己處境和周圍情況不能分析，不認識親人，不了解他人提問，對周圍事物無任何反應(yīng)，與之交往不引發(fā)注意，聯(lián)想散漫，言語不連貫，有雜亂幻覺，有運動性興奮，病人康復(fù)后對此過程完全不能夠回想。意識障礙的臨床第18頁朦朧狀態(tài)常突然發(fā)生，經(jīng)過短暫，病人意識狹窄，定向障礙，對周圍個別事物經(jīng)常歪曲，可出現(xiàn)妄想，恐怖性視幻覺與激烈情感，如恐懼、憤恨等，病人常做出不可了解暴行、逃跑等。有些病人發(fā)作時外表如常人，能做復(fù)雜動作?；謴?fù)后不能回想，或只能作片段回想。意識障礙的臨床第19頁夢樣狀態(tài)病人意識不清，伴有妄想性怪異體驗和幻想性形象涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗參加者。其連續(xù)時間長，恢復(fù)較慢，能部分回想。意識障礙的臨床第20頁特殊類型意識障礙去皮層綜合癥無動性緘默癥連續(xù)性植物狀態(tài)意識障礙的臨床第21頁去皮層綜合癥為意識喪失，而睡眠和覺醒周期存在一個意識障礙。病人能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，不過眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識反應(yīng)。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，可有吸吮、強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。上肢屈曲，下肢伸直稱為去皮層強直；上下肢均為伸性強直者稱為去腦強直。意識障礙的臨床第22頁無動性緘默癥腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒但不能夠活動或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。對外界刺激無反應(yīng)，強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒－睡眠周期。意識障礙的臨床第23頁連續(xù)性植物狀態(tài)

大面積腦損害后僅保留間腦和腦干功效意識障礙并連續(xù)在三個月以上者稱之為植物狀態(tài)?；颊弑Ａ敉暾哂X醒周期和心肺功效，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在思想活動。意識障礙的臨床第24頁植物狀態(tài)診療標準１，有反射性或自發(fā)性睜眼，但對本身和周圍環(huán)境存在缺乏認知能力。２，檢驗者和患者不能進行任何形式溝通和交流。３，患者無視覺反應(yīng)。４，不能說出令人了解語言和做出有意義詞語口形。５，哭笑和皺眉蹙額改變無常，與對應(yīng)刺激沒相關(guān)系。６，存在睡眠－覺醒周期。７，腦干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔對光反射、頭眼反射、強握反射和腱反射均存在。８，沒有自主動作、模仿動作以及刺激后躲避行為。９，血壓和心肺功效良好，膀胱和直腸功效失控。

意識障礙的臨床第25頁需要與昏迷判別癥狀閉鎖綜合癥精神抑制狀態(tài)擔心性木僵意念缺失意識障礙的臨床第26頁閉鎖綜合癥閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側(cè)基底部，損及皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。主要見于橋腦腹側(cè)部梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。病人呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，不能言語，四肢癱瘓，輕易被誤認為是昏迷。但病人意識清醒，能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)絡(luò)。意識障礙的臨床第27頁精神抑制狀態(tài)常見于癔病或強烈精神刺激后，病人僵臥不語，對刺激毫無反應(yīng)，雙目緊閉，拉開眼瞼時可見眼球向上轉(zhuǎn)動，無神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)客觀有病理意義體征。經(jīng)過適當治療可快速清醒。意識障礙的臨床第28頁擔心性木僵常見于精神分裂癥，病人不語、不動、甚至不進食、不排便、對強烈刺激也無反應(yīng)，貌似昏迷或無動性緘默，實際上能夠感知周圍事物，并無意識障礙，多無神經(jīng)系統(tǒng)體征，可有違拗、蠟樣屈曲等精神癥狀。意識障礙的臨床第29頁意念缺失見于雙側(cè)額葉病損病人，因為缺乏欲念而意志活動降低，甚至不語、不動，貌似昏迷，不過其感覺運動功效無損，意識也無障礙。意識障礙的臨床第30頁意識障礙診療程序1，首先注意有沒有呼吸道阻塞、外傷出血、腦疝等，如有應(yīng)先進行緊急搶救處理。2，快速準確地問詢病史：包含起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。3，全方面而有重點查體：因病因繁多故需全方面檢驗；因時間緊迫，又需有重點進行。a,掌握生命體征，方便盡速確定搶救辦法。b,重點檢驗神經(jīng)體征和腦膜刺激征，方便快速按病因診療進行分類，縮小檢索范圍。C,應(yīng)依據(jù)提供線索確定查體重點及內(nèi)科各系統(tǒng)檢驗。

意識障礙的臨床第31頁4，必要試驗室檢驗：如血象、血生化、血氣、尿液、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢驗。5，正確分析與判斷：主要以上述病史、查體及試驗室檢驗結(jié)果為依據(jù)，確定：①是不是意識障礙；②意識障礙程度；③意識障礙病因。

6，回到救治實踐中去檢驗診療正確性。

意識障礙的臨床第32頁

昏迷病人病史采集

意識障礙的臨床第33頁昏迷病人病史采集

診治意識障礙或昏迷病人必須要向周圍人群，家眷或送診人詳細問詢病史，快速抓住病史中特點，最大程度地了解發(fā)病基礎(chǔ)。

意識障礙的臨床第34頁

1在什么時間、什么地點，什么情況下發(fā)生昏迷？

2昏迷

發(fā)病緩急和過程？

3首發(fā)癥狀是什么？昏迷為首發(fā)癥狀還是在病程中出現(xiàn)？如為后者需要深入了解昏迷前有何疾??？意識障礙的臨床第35頁

4昏迷前后伴發(fā)癥狀和體征。

5有沒有外傷及藥品、毒物中毒。

6既往病史及治療經(jīng)過。

7昏迷發(fā)生后到接診時處理經(jīng)過。

8對短暫昏迷需要問詢癲癇病史，并注意與暈厥判別。

意識障礙的臨床第36頁昏迷病人體格檢驗

昏迷患者檢驗應(yīng)該重點而簡捷，現(xiàn)有全身系統(tǒng)檢驗又有神經(jīng)系統(tǒng)檢驗，既全方面又重點突出，如瞳孔對光反射、頭眼反射、眼前庭反射、對疼痛刺激引發(fā)運動反應(yīng)性質(zhì)及腦膜刺激征等。

意識障礙的臨床第37頁普通檢驗：

體溫

高熱提醒感染性或炎癥性疾??；體溫過高可能為中暑或中樞性高熱（腦干或下丘腦病變）；體溫過低提醒休克、甲低、低血糖、凍傷、或鎮(zhèn)靜藥和安眠藥中毒。脈搏遲緩而有力提醒顱內(nèi)壓增高；過緩（40次/分以下）可能有房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死；過速提醒休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；不齊提醒心臟?。晃⑷鯚o力可能為休克或內(nèi)出血。

意識障礙的臨床第38頁

呼吸深快規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒；淺速規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾病或藥品中毒。不一樣水平腦損害出現(xiàn)特殊呼吸節(jié)律失常：a,潮式呼吸大腦半球廣泛損害，表現(xiàn)為或大或小過分呼吸，間以短暫性呼吸暫停。b,中樞神經(jīng)源性過分呼吸提醒中腦被蓋部病變。c,長吸式呼吸吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停，提醒橋腦上部病變。d,叢集式呼吸規(guī)律、幅度不一周期性呼吸，提醒橋腦下部病變。e,失調(diào)式呼吸

呼吸頻率和時間均不規(guī)律，提醒延髓尤其是其下部病變。

意識障礙的臨床第39頁

血壓過高提醒腦出血、高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高等；過低可能為脫水、休克、心肌梗死或鎮(zhèn)靜藥或安眠藥中毒、過量。

氣味酒味提醒酒精中毒；肝臭味提醒肝昏迷；蘋果味提醒糖尿病酸中毒；大蒜味提醒敵敵畏中毒；氨味提醒尿毒癥。意識障礙的臨床第40頁皮膚黏膜黃染可能是肝昏迷或藥品中毒；紫紺多為心肺疾病引發(fā)缺氧；多汗提醒有機磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮紅為高熱、阿托品中毒或co中毒等。意識障礙的臨床第41頁頭顱外傷體征望診可見a,眶周瘀斑或稱為熊貓眼。b,耳后乳突骨表面腫脹變色。c,鼓膜水腫鼓膜后積血。d,腦脊液鼻漏或耳漏腦脊液自鼻或耳漏出，提醒顱底骨折。觸診能夠證實凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹。意識障礙的臨床第42頁腦膜刺激征

頸強直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提醒腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血，不過深昏迷時能夠消失。腦膜刺激征伴發(fā)燒常提醒CNS感染，不合并發(fā)燒而且有短暫昏迷可能提醒蛛網(wǎng)膜下腔出血。

意識障礙的臨床第43頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗怎樣判斷有沒有意識障礙及程度？上述昏迷程度區(qū)分只是臨床粗略界定，近年趨向用評分方法來評定昏迷深淺程度，當前最慣用方法是Glasgow評分表，較為方便實用。意識障礙的臨床第44頁格拉斯哥昏迷評分量表睜眼語言反應(yīng)運動反應(yīng)意識障礙的臨床第45頁Glasgow昏迷量表

檢驗項目反應(yīng)評分睜眼自動睜眼4呼之睜眼3疼痛引發(fā)睜眼2不睜眼1

意識障礙的臨床第46頁Glasgow昏迷量表

語言反應(yīng)回答正確5回答錯誤4答非所問3言語難辨2毫無反應(yīng)1

意識障礙的臨床第47頁Glasgow昏迷量表

運動反應(yīng)遵囑動作6針刺時有推開動作5針刺時有躲避反應(yīng)4針刺時有肢體屈曲3針刺時有肢體伸直2針刺時毫無反應(yīng)1意識障礙的臨床第48頁Glasgow昏迷量表判斷

輕型：13-14中型：9-12重型：6-8特重型：<5意識障礙的臨床第49頁眼征：

A瞳孔檢驗：假如一側(cè)瞳孔散大、固定、提醒該側(cè)動眼神經(jīng)受損，常為顳葉鉤回疝所致；雙側(cè)瞳孔散大、固定提醒中腦受損、腦缺氧或阿托品類中毒；一側(cè)瞳孔縮小見于Horner征，如延髓背外側(cè)綜合癥或頸內(nèi)動脈閉塞等；雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小提醒橋腦背蓋部損害如橋腦出血，有機磷或嗎啡類中毒。意識障礙的臨床第50頁眼征B眼球位置：假如一側(cè)內(nèi)收或外展障礙，提醒該側(cè)動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓；雙側(cè)眼球分離說明雙側(cè)動眼神經(jīng)受損；雙側(cè)眼球內(nèi)聚提醒雙側(cè)外展神經(jīng)受損。雙眼向一側(cè)注視或向一側(cè)注視麻痹，提醒半球有刺激性病灶或在大腦半球或橋腦有缺損性病灶。

意識障礙的臨床第51頁眼征C眼底：

是否有視乳頭水腫、出血。

意識障礙的臨床第52頁

疼痛反應(yīng)：

用兩手指按壓眶上緣或胸骨檢驗患者對對疼痛反應(yīng)，可有利于判斷昏迷程度及腦功效障礙水平。單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)提醒對對側(cè)大腦半球或腦干病變，健側(cè)可見防御反應(yīng)，病側(cè)則無。觀察面部疼痛表情及鼓帆征判斷有沒有面癱。

意識障礙的臨床第53頁疼痛引發(fā)去皮層強直表現(xiàn)為上肢屈曲，下肢伸直，與間接或直接地累及丘腦病變或大腦

占位性病變從上方壓迫丘腦相關(guān)。去腦強直：表現(xiàn)為四肢伸直，肌張力增高或角弓反張，提醒中腦功效受損，通常意味較去皮層強直更嚴重腦功效障礙

意識障礙的臨床第54頁怎樣判斷昏迷病人有沒有偏癱？

意識障礙的臨床第55頁頭面部1病人有面癱時，可見偏癱側(cè)鼻唇溝變淺，眼裂增寬，口角下垂。呼氣時，偏癱側(cè)面頰鼓起；吸氣時，癱瘓側(cè)面頰下陷，此稱為“船帆征”。2患者常有頭及眼向一側(cè)偏斜。在中腦以上病變，則是注視病灶側(cè)，頭也略偏向病灶側(cè)；中腦以下、橋腦部位病變時，則是注視偏癱肢體，頭也略偏向偏癱肢體側(cè)。意識障礙的臨床第56頁頭面部３用手翻開雙側(cè)眼瞼時，偏癱側(cè)阻力小或無阻力。４如用力壓迫眶上切跡，引發(fā)疼痛反應(yīng)，正常側(cè)面肌收縮，使口角歪向健側(cè)更顯著。意識障礙的臨床第57頁肢體

１正常人平臥時，雙足與床面呈垂直位。有偏癱者，偏癱—側(cè)下肢呈外旋位。

２將兩腿屈曲90度時，癱瘓肢體很快被動伸直，且往外倒。

３把上下肢放于不自然位置時，未癱瘓肢體將逐步移到自然位置。同時，還常有舉手、拉被、摸胸、下肢伸屈等動作。而偏癱側(cè)肢體則無此反應(yīng)。

意識障礙的臨床第58頁肢體４抬起雙側(cè)肢體，然后松手讓其自然下落，可見癱瘓側(cè)肢體下落較健側(cè)快稱為：揚鞭現(xiàn)象。５如用同等力量刺激雙下肢對稱部位，可見健側(cè)肢體伸縮、回避，而癱瘓側(cè)肢體無此反應(yīng)。

６昏迷程度較深時，偏癱側(cè)肌張力也較健側(cè)低，腱反射減弱或消失，偏癱側(cè)病理反射為陽性。意識障礙的臨床第59頁反射檢驗腱反射：淺反射：病理反射：檢驗反射反應(yīng)及對稱性，不對稱提醒有局灶性病變，假如深淺反射均減低甚至消失，提醒昏迷程度加深。病理反射存在提醒有錐體束損害。意識障礙的臨床第60頁昏迷病人試驗室檢驗結(jié)合病史和體檢進行必要輔助檢驗。對明確昏迷病因可起到?jīng)Q定性作用。血、尿、便常規(guī)，血生化、腦脊液、腦CT、胸片、心電圖等。意識障礙的臨床第61頁昏迷判別診療

意識障礙的臨床第62頁據(jù)500例初診為原因不明昏迷病人而后確診統(tǒng)計，其中326例為中毒性或代謝性腦病，占65%；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變166例，占33%；精神病8例，占2%?？梢妰?nèi)科疾病引發(fā)意識障礙或昏迷占2/3左右。意識障礙的臨床第63頁依據(jù)病史進行病因判別一起病形式：１急性起病者：腦卒中、心肌梗塞、藥品中毒、顱腦外傷。２亞急性起病者：腦炎、腦膜炎、肝昏迷、尿毒癥３逐步發(fā)病者：顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫４陣發(fā)性者：肝昏迷、間腦部位腫瘤５一過性昏迷：腦供血不足、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Adams-stokes綜合癥

意識障礙的臨床第64頁依據(jù)病史進行病因判別二首發(fā)癥狀１猛烈頭疼起?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高２高熱、抽搐起?。耗X炎、腦膜炎、各系統(tǒng)嚴重感染、癲癇３早期有精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、中毒性腦?。囱炂鸩。汉箫B凹出血、梗塞、第四腦室腫瘤意識障礙的臨床第65頁依據(jù)病史進行病因判別三發(fā)病環(huán)境中暑、co中毒、電擊傷、藥品毒物中毒、顱腦外傷意識障礙的臨床第66頁依據(jù)病史進行病因判別四既往史１高血壓史：腦出血、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗塞２頭外傷史：腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫３糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高滲性昏迷、腦梗塞４腎臟病史：尿毒癥、高血壓腦病、腦卒中意識障礙的臨床第67頁依據(jù)病史進行病因判別５心臟病史：心肌梗死、心腦綜合癥、腦栓塞６肝臟病史：肝昏迷、門脈側(cè)枝循環(huán)腦病７慢性肺部疾病史：肺性腦?。赴┌Y病史：腦轉(zhuǎn)移癌９中耳炎史：腦膜炎、腦膿腫１０內(nèi)分泌病史：阿迪森式病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷意識障礙的臨床第68頁昏迷判別診療依據(jù)有沒有發(fā)燒可分為感染性和非感染性１發(fā)燒＋神經(jīng)局灶性體征＋腦膜刺激征２發(fā)燒＋腦膜刺激征、無神經(jīng)局灶性體征３發(fā)燒、無神經(jīng)局灶性體征無腦膜刺激征４神經(jīng)局灶性體征＋腦膜刺激征、無發(fā)燒５腦膜刺激征、無神經(jīng)局灶性體征及發(fā)燒６無神經(jīng)局灶性體征無腦膜刺激征及發(fā)燒意識障礙的臨床第69頁依據(jù)腦局灶性體征和腦膜刺激征進行判別１局灶性體征（＋）腦膜刺激征腦（＋）腦出血、腦腫瘤、腦膿腫、高血壓腦病、腦炎、播散性腦脊髓炎、硬膜外血腫、硬膜下血腫２局灶性體（＋）征腦膜刺激征（－）腦血栓形成、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、Wernicke氏腦病意識障礙的臨床第70頁３局灶性體征（－）腦膜刺激征（＋）蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦膜炎４局灶性體征（－）腦膜刺激征（－）各種中毒、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、肺性腦病、尿毒癥昏迷、嚴重感染、癲癇、心腦綜合癥、阿迪森氏病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷意識障礙的臨床第71頁腦干反射正常，無錐體束征組

（一）頭顱CT能幫助診療者①腦積水；②雙側(cè)硬膜下血腫；③頭部外傷引發(fā)對沖性硬膜外血腫或腦挫傷；④蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤腦萎縮。（二）頭顱CT不能幫助診療者①藥品或毒物中毒；②代謝性腦?。ǚ?、肝、腎性腦?。虎坌菘?；④高血壓腦病；⑤腦膜炎和腦炎；⑥癲癇；⑦精神??；⑧一些類型蛛網(wǎng)膜下腔出血；意識障礙的臨床第72頁腦干反射正常，有錐體束征組

（一）頭顱CT能幫助診療者①腦出血；②腦梗死；③皰疹性病毒性腦炎；④硬膜下或硬膜外血腫；⑤顱內(nèi)腫瘤；⑥腦膿腫；⑦多發(fā)性腦梗死（腔隙狀態(tài)）；⑧垂體卒中；⑨多發(fā)性硬化。（二）頭顱CT不能幫助診療者①代謝性腦病伴不對稱體征者；②等密度硬膜下血腫；③癲癇局灶性發(fā)作或發(fā)作后狀態(tài)。意識障礙的臨床第73頁腦干反射異常，有或沒有錐體束征組

（一）頭顱CT能幫助診療者①橋腦和中腦出血；②小腦出血、腫瘤或膿腫；③大腦半球腫物壓迫雙側(cè)腦干；④腦干內(nèi)腫瘤或脫髓鞘病。（二）頭顱CT不能幫助診療者①椎-基底動脈血栓形成；②藥品中毒；③外傷性腦干挫傷；④腦死亡。意識障礙的臨床第74頁意識障礙和昏迷病人急診處理

意識障礙的臨床第75頁急診處理標準盡力維持生命體征；必須防止各臟器深入損害；進行周密檢驗來確定意識障礙病因；

進行病因和對癥綜合治療。意識障礙的臨床第76頁詳細辦法１保持氣道通暢以確保充分氧氣供給。應(yīng)馬上檢驗口腔、喉部和氣管有沒有梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要時需插入氣管套管，用麻醉機給氧，但氣管套管最多只能維持72h，不然會造成喉頭水腫。所以72h后要作氣管切開術(shù)，用人工呼吸器維持呼吸。在搶救過程中，要經(jīng)常作血氣分析，普通氧分壓最少高于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。意識障礙的臨床第77頁詳細辦法２維持循環(huán)血量應(yīng)馬上輸液以確保入量和給藥路徑。如血壓下降，要及時給多巴胺和阿拉明類藥品，平均血壓應(yīng)該維持在10.67kPa(80mmHg)或以上。

意識障礙的臨床第78頁詳細辦法３給葡萄糖在給葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其它血液化學(xué)檢驗。葡萄糖以高滲為主，首先可減輕腦水腫，另首先可糾正低血糖狀態(tài)確保病人能量供給。但對疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人，需要等血糖結(jié)果回報后再給葡萄糖。

意識障礙的臨床第79頁詳細辦法４保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡這三種不平衡狀態(tài)對臟器都會產(chǎn)生深入損害，尤其是對心和腦，所以必須依據(jù)化驗結(jié)果給予適度糾正。意識障礙的臨床第80頁詳細辦法５脫水療法意識障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很主要。當前最慣用是20%甘露醇，靜脈快速滴注。合并有心功效不全病人，也可用速尿。外傷引發(fā)腦水腫，可酌情考慮短期靜滴氟美松或氫化考松。意識障礙的臨床第81頁詳細辦法６控制抽搐不少代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會引發(fā)抽搐發(fā)作，癲癇連續(xù)狀態(tài)因為呼吸暫停而缺氧，會加重腦損害，所以必須及時處理。當前首選藥品是安定，10～20mg靜注，抽搐停頓后再靜滴苯妥英鈉0.5～1g，或苯巴比妥鈉0.2肌肉注射，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。10%水化氯醛20-30ml鼻飼或保留灌腸。意識障礙的臨床第82頁詳細辦法７預(yù)防繼發(fā)性感染應(yīng)勤翻身、勤擦澡，必偠時留置尿管，以預(yù)防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥瘡。意識障礙的臨床第83頁詳細辦法８治療感染和控制高熱應(yīng)作咽拭子、血、尿、傷口培養(yǎng)，選擇廣譜抗生素。高熱會影響腦功效，可采取物理降溫方法，如睡冰毯、戴冰帽，或使用人工冬眠。

意識障礙的臨床第84頁詳細辦法９控制興奮狀態(tài)意識障礙病人有時會出現(xiàn)沖動傷人或自傷行為，此時應(yīng)適當給予安定類藥品或抗精神病藥品，使病人平靜，然后才能進行常規(guī)診治。

意識障礙的臨床第85頁詳細辦法10注意營養(yǎng)除了靜脈輸液和葡萄糖外，能吞咽可少許屢次喂以易消化食物。如吞咽困難或不能吞咽，則可用鼻飼管鼻飼牛奶、豆?jié){或混合奶，也可喂食菜湯、肉湯等。維生素B族有營養(yǎng)神經(jīng)作用，應(yīng)給予補充。

意識障礙的臨床第86頁詳細辦法11促進腦細胞代謝應(yīng)用能量合劑，慣用藥品有三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C和適量維生素C等。意識障礙的臨床第87頁詳細辦法12原發(fā)疾病治療意識障礙的臨床第88頁暈厥意識障礙的臨床第89頁暈厥定義暈厥是突然發(fā)作意識完全喪失伴有維持身體姿勢肌張力消失，不能維持直立自由體位，不過各種反射依然存在一個狀態(tài)。連續(xù)時間從幾秒鐘至幾分鐘而后自行恢復(fù)。暈厥同時伴有頭暈、眼花、眼冒金星、出冷汗、無力、暈倒等現(xiàn)象，不過普通不伴有抽搐、咬舌，個別病人可有尿便失禁。暈厥約占急診就診病人７％左右。意識障礙的臨床第90頁暈厥生理暈厥實質(zhì)是腦血流量暫時性降低，大多數(shù)是急性循環(huán)障礙而引發(fā)一過性腦缺血結(jié)果。血容量大幅度降低或心輸出量急驟降低，使內(nèi)臟和皮膚小血管收縮作用未能夠及時發(fā)生造成血壓下降，血量再分配得不到確保，所以腦部血流量得不到最低供給，引發(fā)意識喪失。另外，各種神經(jīng)精神刺激如恐懼、焦慮、饑餓、生氣、大腦局部血液循環(huán)障礙、血液化學(xué)成份異常等也能夠引發(fā)血壓顯著下降或腦血管擴張從而使腦血流量下降而發(fā)生暈厥。意識障礙的臨床第91頁暈厥分類心源性暈厥：反射性暈厥：腦源性暈厥：其它：低血糖、co中毒、嚴重貧血、過分換氣綜合癥、哭泣性暈厥意識障礙的臨床第92頁暈厥基本臨床表現(xiàn)

發(fā)作前期：常有頭昏眼花、全身乏力、打哈欠、面色蒼白、惡心、出冷汗等，歷時15-30秒。此時假如能夠采取平臥或頭低位癥狀可緩解或消失，防止暈厥發(fā)作。發(fā)作期：眼黑、站立不穩(wěn)、突然意識喪失、全身肌張力消失，可有血壓下降、脈緩而弱，偶有尿失禁。歷時0.5-3分鐘極少數(shù)出現(xiàn)強直性痙攣甚至出現(xiàn)呼吸暫停和輕度紫紺。不過為時甚短極少超出1-2秒鐘。發(fā)作后期：可有一過性意識含糊、嗜睡、疲乏感、面色蒼白、出汗、頭部和腹部不適，甚至惡心嘔吐。輕型發(fā)作僅歷時數(shù)秒，重者可達半小時，完全恢復(fù)需要1-2天。意識障礙的臨床第93頁各種類型暈厥臨床特點（一）心源性暈厥１，心率失常：過快或過慢心率均可發(fā)生。房室傳導(dǎo)阻滯最常見，常見病因為冠心病、心肌梗塞、風濕病、心肌炎、洋地黃中毒及病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等，如心臟停搏６－１０秒就能夠發(fā)生暈厥。暈厥發(fā)作與體位無關(guān)，發(fā)作時間較長，嚴重者可伴有抽搐，紫紺。發(fā)作時心電圖檢驗為其診療依據(jù)。意識障礙的臨床第94頁２，急性心排血量降低：a,瓣膜狹窄：見于主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄。因為排血量固定在低水平，當運動或激動后，心排血量不能夠增加，造成腦缺血而發(fā)生暈厥。20-25%可發(fā)生猝死。體檢在對應(yīng)瓣膜區(qū)可聞收縮期噴射性雜音。b,肥厚型梗阻性心肌?。?0%暈厥史。暈厥前有與勞力不相當勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸痛，可發(fā)生猝死。體檢在胸骨左緣3-4肋間可聞收縮期吹風樣雜音。意識障礙的臨床第95頁c,左心房黏液瘤或球瓣樣血栓：因為瘤體或栓子突然嵌頓于二尖瓣口，造成急性心搏出量中止或降低而發(fā)生暈厥。常發(fā)生在體位改變時。體檢可聞及雜音。d,肺動脈高壓：當肺動脈增高時，右心排血量降低，若周圍阻力下降時可引發(fā)低血壓造成暈厥。e,心肌收縮無力：急性無痛性心肌梗塞中18.5-34.4%病人以暈厥、休克心力衰竭為首發(fā)癥狀。對中年以上暈厥病人必須進行心電圖檢驗。意識障礙的臨床第96頁（二）反射性暈厥1,血管迷走性暈厥：最常見約占全部暈厥45-90%任何年紀均可發(fā)病，但以青年體弱女性、兒童、老年人為多。常有各種誘因引發(fā)，強烈精神刺激、情緒激動、擔心恐懼、過分悲傷、暈針、見血、急性感染、創(chuàng)傷、劇痛等。在高溫、悶熱、通風不良、持久站立、饑餓、失眠、過分疲乏、妊娠等狀態(tài)下更易促發(fā)暈厥。意識障礙的臨床第97頁２，直立性低血壓性暈厥：

臨床表現(xiàn)：病人由平臥或久蹲位突然立起時血壓急速下降而暈倒，意識喪失無先兆，無心率加緊常見病因：a,生理性：促進靜脈血液回流壓力感受器障礙，血液淤積于下肢回心血量降低、心搏出量降低產(chǎn)生低血壓，暈厥發(fā)生在久站或長久臥床突然起立者。b,低血容量：大出血、脫水。c,藥品作用：氯丙嗪、呱乙定、催眠藥、交感神經(jīng)阻滯劑。d,糖尿病、酒精中毒、高位脊髓病、e,特發(fā)性直立性低血壓：為中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性變性疾病，多見于中年以上男性，除暈厥外，同時伴有陽痿、無汗、尿失禁等植物神經(jīng)癥狀，可出現(xiàn)錐體束、錐體外系及小腦受損征，血壓下降顯著，臥立位血壓差可達30/20mmHg以上。

意識障礙的臨床第98頁3,排尿性暈厥：大多在夜間醒后起床體位改變時，在排尿過程中或結(jié)束后突然意識喪失而倒地，1-2分鐘自行清醒，發(fā)作前無顯著先兆。飲酒、疲勞、上呼吸道感染可為誘因。發(fā)病機制為綜合性：睡眠時迷走神經(jīng)張力高反射性周圍血管擴張，充盈膀胱突然收縮產(chǎn)生強烈迷走神經(jīng)反射造成心臟抑制，膀胱排空，腹壓驟降使回心血量降低，睡眠時肌肉松弛使血管運動中樞不能馬上起有效調(diào)整作用相關(guān)。意識障礙的臨床第99頁4,咳嗽性暈厥：在猛烈咳嗽后（也可在輕咳1-2聲后）幾秒鐘內(nèi)馬上發(fā)生意識喪失而無任何先兆，一旦呼吸恢復(fù)，病人則快速清醒?；颊叨喟橛新院粑兰膊』蛑車窠?jīng)功效不穩(wěn)基礎(chǔ)。發(fā)病機制是：咳嗽時胸腔內(nèi)壓力極度增高，阻止靜脈回流使心排出量降低而發(fā)生腦缺血。壓力傳至蛛網(wǎng)膜下腔，使顱內(nèi)壓增高，壓迫顱內(nèi)毛細血管和靜脈把腦內(nèi)血管血液“擠出”而暈厥，因為顱內(nèi)壓急劇增高，使大腦受壓，腦細胞突然去極化產(chǎn)生“震蕩”作用所致。意識障礙的臨床第100頁5,吞咽性暈厥：由吞咽或咽喉、食道和胃機械性刺激所引發(fā)暈厥。不常見。誘因：自咽喉