妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)

引產(chǎn)的主要適應(yīng)證延期妊娠:妊娠已達41周或過期妊娠的孕婦應(yīng)予引產(chǎn)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率，及導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的胎糞吸入綜合征的發(fā)生率。目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)的主要適應(yīng)證妊娠期高血壓疾病：妊娠期高血壓、輕度子癇前期患者妊娠滿37周，重度子癇前期妊娠滿34周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者。目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點

引產(chǎn)的主要適應(yīng)證母體合并嚴重疾病需要提前終止妊娠:如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者。目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)的主要適應(yīng)證胎膜早破:足月妊娠胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)者。目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點

引產(chǎn)的主要適應(yīng)證

胎兒及其附屬物因素:包括胎兒自身因素，如嚴重胎兒生長受限(FGR)、死胎及胎兒嚴重畸形;附屬物因素如羊水過少、生化或生物物理監(jiān)測指標提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)的禁忌證---絕對禁忌證孕婦有嚴重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者(如心功能衰竭、重型肝腎疾病、重度子癇前期并發(fā)器官功能損害者等)。目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)的禁忌證---絕對禁忌證子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)、穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂史等。目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)的禁忌證---絕對禁忌證完全性及部分性前置胎盤和前置血管；明顯頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩者；胎位異常，如橫位、初產(chǎn)臀位估計經(jīng)陰道分娩因難者。目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)的禁忌證---絕對禁忌證

子宮頸癌；某些生殖道感染性疾病，如未經(jīng)治療的單純皰

疹病毒感染活動期等；未經(jīng)治療的HIV感染者；對引產(chǎn)藥物過敏者。目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)的禁忌證---絕對禁忌證

生殖道畸形或有手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞，估計經(jīng)陰道分娩困難者；嚴重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩；臍帶先露或臍帶隱性脫垂。目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)的禁忌證---絕對禁忌證嚴重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)的禁忌證---相對禁忌證臀位(符合陰道分娩條件者)羊水過多雙胎或多胎妊娠經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)大于等于5次者。目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點

引產(chǎn)前的準備仔細核對引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期:防止醫(yī)源性的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)；判斷胎兒成熟度:如果胎肺未成熟，情況許可，盡可能先行促胎肺成熟后再引產(chǎn)。目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點

引產(chǎn)前的準備

詳細檢查骨盆情況:包括骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌證；進行胎兒監(jiān)護:在引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況。目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點

引產(chǎn)前的準備

評估并發(fā)癥情況：妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分估計疾病嚴重程度及經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險，并進行相應(yīng)檢查，制定詳細的處理方案。目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)前的準備醫(yī)護人員的基本要求：醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要嚴格觀察產(chǎn)程，做好詳細記錄，引產(chǎn)期間需配備行陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點促子宮頸成熟的方法--前列腺素制劑可控釋地諾前列酮栓：是一種可控釋的前列腺素E2栓劑，含有10mg地諾前列酮，以0.3mg/h的速度緩慢釋放，需低溫保存。優(yōu)點：可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過頻時方便取出。目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點促子宮頸成熟的方法--前列腺素制劑

應(yīng)用方法：外陰消毒后將地諾前列酮栓置于陰道后穹窿深處，并旋轉(zhuǎn)90度，使栓劑橫置于陰道后穹窿，宜于保持原位。在陰道口外保留2-3cm終止帶以便取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20-30min以利栓劑吸水膨脹；2h后復(fù)查，栓劑仍在原位后孕婦可以下地活動目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點促子宮頸成熟的方法--前列腺素制劑

應(yīng)用方法：外陰消毒后將地諾前列酮栓置于陰道后穹窿深處，并旋轉(zhuǎn)90度，使栓劑橫置于陰道后穹窿，宜于保持原位。在陰道口外保留2-3cm終止帶以便取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20-30min以利栓劑吸水膨脹；2h后復(fù)查，栓劑仍在原位后孕婦可以下地活動。目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點促子宮頸成熟的方法--前列腺素制劑

禁忌證:包括哮喘、青光眼、嚴重肝腎功能不全等;有急產(chǎn)史或有3次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦;癲痕子宮妊娠(II-2D);有子宮頸手術(shù)史或子宮頸裂傷史;已臨產(chǎn);Bishop評分法>=6；急性盆腔炎；前置胎盤或不明原因陰道流血；胎先露異常；可疑胎兒窘迫；正在使用縮宮素；對地諾前列酮或任何賦形劑成分過敏者。目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點促子宮頸成熟的方法--米索前列醇

用于妊娠晚期未破膜而宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的引產(chǎn)方法；每次陰道放藥劑量為25ug，放藥時不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)行陰道檢查，重新評價宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收則不宜再放。每日總量不超過50ug，以免藥物吸收過多。目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點促子宮頸成熟的方法--米索前列醇

如需加用縮宮素，應(yīng)在最后一次放置米索前列醇后4h以上，并行陰道檢查證實米索前列醇已經(jīng)吸收才能加用；使用米索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房觀察，檢測宮縮及胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過頻，應(yīng)立即進行陰道檢查，并取出殘留藥物。目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點促子宮頸成熟的方法--米索前列醇

優(yōu)點：價格低、性質(zhì)穩(wěn)定、易于保存、作用時間長，尤其適合基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用；禁忌癥與取出指征：同地諾前列酮栓。目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點促子宮頸成熟的方法--機械性

通過機械性刺激宮頸管，促進宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成與釋放從而促進宮頸軟化、成熟。優(yōu)點：成本低、室溫下穩(wěn)定，宮縮過頻的風(fēng)險低。缺點：有潛在的感染、胎膜早破、子宮頸損傷的可能。目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點

促子宮頸成熟的方法--機械性

在宮頸條件不成熟的引產(chǎn)孕婦中，研究已經(jīng)證實了機械性宮頸擴張器促宮頸成熟的有效性，與單獨使用縮宮素相比，可降低剖宮產(chǎn)率。在宮頸不成熟的孕婦中，使用縮宮素引產(chǎn)前放置Foley導(dǎo)管可顯著縮短臨產(chǎn)時間，降低剖宮產(chǎn)率113-14]。目前，尚無足夠的研究進行機械方法與前列腺素制劑促宮頸成熟有效性的比較，與Foley導(dǎo)管相比，應(yīng)用前列腺素制劑可能增加宮縮過頻(伴或不伴胎心率改變)的風(fēng)險。目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點常規(guī)引產(chǎn)方法--縮宮素靜脈滴注方法:先用乳酸鈉林格注射液500ml，用7號針頭行靜脈滴注，按每分鐘8滴調(diào)好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5U縮宮素，將其搖勻后繼續(xù)滴入；從每分鐘8滴開始，根據(jù)宮縮、胎心情況調(diào)整滴速，一般每隔20分鐘調(diào)整1次。應(yīng)用等差法，即從每分鐘8滴(2.7mu/min)調(diào)整至16滴(5.4mu/min)，再增至24滴(8.4mu/min)；為安全起見也可從每分鐘8滴開始，每次增加4滴，直至出現(xiàn)有效宮縮。目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點常規(guī)引產(chǎn)方法--縮宮素靜脈滴注有效宮縮的判定標準：10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30~60s，伴有宮頸的縮短和宮口擴張。最大滴速不得超過每分鐘40滴；如達到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮時可增加縮宮素濃度，以乳酸鈉林格注射液500ml中加5U縮宮素變成1%縮宮素濃度，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進行調(diào)整，增加濃度后，最大增至每分鐘40滴(26.4mU)，原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度。目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點常規(guī)引產(chǎn)方法--縮宮素靜脈滴注縮宮素的副反應(yīng)：宮縮過頻和胎心率異常。宮縮過頻會導(dǎo)致胎盤早剝或子宮破裂。小劑量給藥和低頻率加量可減少伴胎心率改變的宮縮過頻的發(fā)生。大劑量給藥和高頻率加量可能縮短臨產(chǎn)時間、減少絨毛膜羊膜炎和因難產(chǎn)而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，但可能增加伴胎心率變化的宮縮過頻。目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點常規(guī)引產(chǎn)方法--縮宮素靜脈滴注注意事項：要有專人觀察宮縮強度、頻率、持續(xù)時間及胎心率變化并及時記錄，調(diào)好宮縮后行胎心監(jiān)護。破膜后要觀察羊水量及有無胎糞污染及其程度；警惕過敏反應(yīng)；禁止肌內(nèi)、皮下、穴位注射及鼻粘膜用藥；輸液量不宜過大，以防止發(fā)生水中毒；宮縮過強應(yīng)及時停用縮宮素，必要時使用宮縮抑制劑；引產(chǎn)失敗:如連續(xù)使用2~3d，仍無明顯進展，應(yīng)改用其他引產(chǎn)方法。目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點常規(guī)引產(chǎn)方法--人工破膜術(shù)人工方法使胎膜破裂，剌激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。本方法應(yīng)對宮頸條件理想者實施，適用于頭先露并己銜接的孕婦。目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點常規(guī)引產(chǎn)方法--人工破膜術(shù)人工破膜術(shù)相關(guān)的潛在風(fēng)險:臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。人工破膜術(shù)前要排除陰道感染。應(yīng)在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。人工破膜術(shù)前、后要聽胎心率，破膜后觀察羊水性狀和胎心率變化情況。目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點足月妊娠胎膜早破孕婦的引產(chǎn)足月妊娠孕婦胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)且無明顯規(guī)律宮縮者，入院后使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產(chǎn)，以減少絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險。靜脈滴注過程中應(yīng)加強監(jiān)護。目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點特殊情況下的引產(chǎn)特殊情況包括母體存在瘢痕子宮、前置胎盤、臉盤早剝、孕中期要求終止妊娠、胎死宮內(nèi)及嚴重胎兒畸形者，引產(chǎn)應(yīng)在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機構(gòu)進行。引產(chǎn)前應(yīng)充分了解病情及引產(chǎn)適應(yīng)證，除外禁忌證，術(shù)前應(yīng)充分知情告知。目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點特殊情況下的引產(chǎn)利凡諾引產(chǎn)術(shù)適用于妊娠14~27周要求終止妊娠而無禁忌證者，以及妊娠27周后產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒具有致死性畸形者。目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點特殊情況下的引產(chǎn)Foley導(dǎo)管或水囊引產(chǎn):經(jīng)宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管或水囊促宮頸成熟導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險與自然臨產(chǎn)者相同。宮頸管內(nèi)Foley導(dǎo)管是可以被接受的引產(chǎn)方法，能安全應(yīng)用于擬陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦。目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點特殊情況下的引產(chǎn)孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi)、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦，可以予(200-400)ug/(6-12)h劑量的米索前列醇引產(chǎn)，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點特殊情況下的引產(chǎn)有剖宮產(chǎn)術(shù)史或子宮大手術(shù)史的孕周大于28周的孕婦，使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風(fēng)險，因此，妊娠晚期應(yīng)避免使用。目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點特殊情況下的引產(chǎn)既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦可以選擇宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管等機械方法促宮頸成熟引產(chǎn)。目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點特殊情況下的引產(chǎn)縮宮素可以應(yīng)用于計劃陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的住院孕婦(II-3B)。而既往有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦的臨床經(jīng)驗尚不足，引產(chǎn)方法應(yīng)個體化。目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點特殊情況下的引產(chǎn)輕度胎盤早剝:經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩；先行人工破膜術(shù)，使羊水緩慢流出，逐漸減低子宮壓力，防止胎盤繼續(xù)剝離，并可促進子宮收縮，必要時配合靜脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。分娩過程中，密切觀察孕婦的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮及胎心率等的變化，有條件者可應(yīng)用胎兒電子監(jiān)測儀進行監(jiān)護，能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心率的異常情況。目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)中的相關(guān)注意事項引產(chǎn)時應(yīng)嚴格遵循操作規(guī)程，嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證，嚴禁無指征的引產(chǎn)。如果引產(chǎn)不成功，則引產(chǎn)的指征及引產(chǎn)方法需要重新評價。目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)中的相關(guān)注意事項可疑巨大兒不應(yīng)作為獨立的引產(chǎn)指征；所有孕婦最好在早孕期進行超聲檢查，以確定孕周。目前四十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點引產(chǎn)中的相關(guān)注意事項根據(jù)不同個體，選擇適當?shù)囊a(chǎn)方法及藥物用量、給藥途徑；不能隨意更改和追加藥物劑量；操作應(yīng)準確無誤；密切觀察產(chǎn)程，并仔細紀錄；