(19)-4.15腹部檢查診斷學(xué)課程

第三篇體格檢查

第六章腹部檢查

5觸診觸診的注意事項1.病人準(zhǔn)備排尿后取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開2.醫(yī)生準(zhǔn)備站立于患者右側(cè)，面對病人3.觸診順序左下→左上→上腹→右上→右下→下腹→臍4.觸診原則先觸診健康部位，逐漸移向病變區(qū)域5.觸診手法（1）淺部觸診（2）深部觸診：包括深壓觸診、滑動觸診、雙手觸診、浮沉觸診、鉤指觸診（一）腹壁緊張度增加正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟。有些人（尤其兒童）因不習(xí)慣觸摸或怕癢而發(fā)笑致腹肌自主性痙攣，稱肌衛(wèi)增強，在適當(dāng)誘導(dǎo)或?qū)⒉∪说氖謯A在醫(yī)生兩手間進(jìn)行觸診，轉(zhuǎn)移注意力后可消失，不屬異常。一、腹壁緊張度1.全腹緊張2.局部緊張1.全腹緊張（一）腹壁緊張度增加（1）腹腔內(nèi)容物增加（便秘）：腹部張力可增加，但無肌痙攣，也無壓痛（2）急性彌漫性腹膜炎：板狀腹因急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強直硬如木板，稱板狀腹（3）結(jié)核性炎癥或其他慢性病變：柔韌感結(jié)核性炎癥、腹膜轉(zhuǎn)移癌或其他慢性病變由于發(fā)展較慢，對腹膜刺激緩和，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，故形成腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，稱柔韌感。一、腹壁緊張度一、腹壁緊張度（一）腹壁緊張度增加2.局部緊張常見于腹內(nèi)臟器炎癥波及腹膜而引起。（1）上腹或左上腹肌緊張：常見于急性胰腺炎（2）右上腹肌緊張：常見于急性膽囊炎（3）右下腹肌緊張：常見于急性闌尾炎一、腹壁緊張度（二）腹壁緊張度減低多因腹肌張力降低或消失所致，檢查時腹壁松軟無力，失去彈性，全腹緊張度減低。見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、經(jīng)產(chǎn)婦或年老體弱、脫水病人、脊髓損傷、腹壁疝。二、壓痛及反跳痛（一）壓痛1.膽囊點壓痛位于右鎖骨中線與肋緣交界，膽囊病變2.麥?zhǔn)宵c壓痛位于臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處，闌尾病變（注：闌尾炎早期局部可無壓痛，以后才有右下腹壓痛）3.左腰部壓痛胰體和胰尾的炎癥和腫瘤4.腰大肌征陽性提示炎癥闌尾位于盲腸后位二、壓痛及反跳痛腹部常見疾病的壓痛部位二、壓痛及反跳痛（二）反跳痛1.檢查方法當(dāng)醫(yī)生用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的2～3個手指（示、中、環(huán)指）壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時病人感覺腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛（reboundtenderness）。2.意義反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時腹膜被激惹所致，是腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜的標(biāo)志。（播放壓痛反跳痛的視頻）二、壓痛及反跳痛（三）腹膜刺激征1.概念

腹部同時有壓痛、反跳痛和腹肌緊張，稱腹膜刺激征，亦稱腹膜炎三聯(lián)征。2.意義腹膜刺激征常提示病人存在腹膜炎。當(dāng)腹內(nèi)臟器炎癥尚未累及壁層腹膜時，可僅有壓痛而無反跳痛。（1）單手觸診法（一）肝臟觸診三、臟器觸診1.觸診方法醫(yī)生將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部（或臍右側(cè)），估計肝下緣的下方，隨病人呼氣時，手指壓向腹壁深部，吸氣時，手指緩慢抬起朝肋緣向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。播放視頻?。。。。ǜ闻K單手觸診）主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面、邊緣及搏動等。（2）雙手觸診法（一）肝臟觸診1.觸診方法右手位置同單手法，而用左手放在病人右背部第12肋骨與髂嵴之間脊柱旁肌肉的外側(cè)，觸診時左手向上推。肝臟雙手觸診法（播放視頻?。。。┤?、臟器觸診（一）肝臟觸診2.觸診內(nèi)容（1）大?。赫３扇说母闻K，一般在肋緣下觸不到肝下移——常見于內(nèi)臟下垂，肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液

肝腫大——常見于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝

肝縮小——常見于急性和亞急性重型肝炎，門靜脈性肝硬化晚期三、臟器觸診（一）肝臟觸診2.觸診內(nèi)容（2）質(zhì)地：質(zhì)軟、質(zhì)韌（中等硬度）和質(zhì)硬正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸撅起之口唇

急性病毒性肝炎及脂肪肝時肝質(zhì)地稍韌，慢性病毒性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最堅硬，如觸前額三、臟器觸診（一）肝臟觸診2.觸診內(nèi)容（3）邊緣和表面狀態(tài)：正常肝臟邊緣整齊、且厚薄一致、表面光滑肝邊緣圓鈍——常見于脂肪肝或肝淤血

肝邊緣銳利，表面捫及細(xì)小結(jié)節(jié)——多見于肝硬化

肝邊緣不規(guī)則，表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀——見于肝癌、多囊肝肝表面呈大塊狀隆起者——見于巨塊型肝癌或肝膿腫

肝呈明顯分葉狀者——見于肝梅毒三、臟器觸診（一）肝臟觸診2.觸診內(nèi)容（4）壓痛：正常肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則有壓痛輕度彌漫性壓痛——見于病毒性肝炎、肝淤血等

局限性劇烈壓痛——見于較表淺的肝膿腫（常在右側(cè)肋間隙處）（5）肝區(qū)摩擦感：肝周圍炎時出現(xiàn)三、臟器觸診（一）肝臟觸診肝頸靜脈回流征（hepatojugularrefluxsign）（1）檢查方法：囑病人臥床，頭墊一枕，張口平靜呼吸，避免憋氣動作。如有頸靜脈怒張者，應(yīng)將床頭抬高30°～45°，使頸靜脈怒張水平位于頸根部。醫(yī)生右手掌緊貼于右上腹肝區(qū)，逐漸加壓持續(xù)10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度（2）意義：右心衰竭病人頸靜脈持續(xù)而明顯怒張，但停止壓迫肝臟后下降，稱肝頸靜脈回流征陽性三、臟器觸診（二）脾臟觸診正常情況下脾臟不能觸及1.脾臟的觸診方法選擇（1）脾臟腫大且位置較表淺：右手單手觸診法（2）脾臟腫大且位置較深：雙手觸診法病人仰臥，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過病人腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11肋處，試將其脾臟從后向前托起，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致呈垂直方向，自臍平面開始配合呼吸，如同觸診肝臟一樣，迎觸脾尖，直至觸到脾緣或左肋緣為止觀看視頻！??！三、臟器觸診（二）脾臟觸診2.脾臟腫大的測量法第Ⅰ線測量指左鎖骨中線與肋緣交點至脾下緣的距離第Ⅱ線測量指左鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠(yuǎn)點的距離第Ⅲ線測量指脾右緣與前正中線的距離注：脾臟輕度腫大時只作第Ⅰ線測量。脾臟明顯腫大時，應(yīng)加測第Ⅱ線和第Ⅲ線如脾臟高度增大向右越過前正中線，則測量脾右緣至前正中線的最大距離，以“＋”表示；未超過前正中線則測量脾右緣與前正中線的最短距離，以“-”表示脾臟腫大測量法三、臟器觸診（二）脾臟觸診3.脾臟腫大的分度輕度腫大：脾緣不超過肋下2cm中度腫大：超過2cm，在臍水平線以上高度腫大，即巨脾：超過臍水平線或前正中線三、臟器觸診（二）脾臟觸診4.脾臟觸診內(nèi)容（1）大?。?）質(zhì)地（3）邊緣（4）表面狀態(tài)（5）壓痛（6）摩擦感三、臟器觸診（二）脾臟觸診（1）脾臟輕度腫大：急、慢性病毒性肝炎，傷寒，粟粒型結(jié)核，急性瘧疾，感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥（2）脾臟中度腫大：肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3）脾臟高度腫大：慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化；淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞病（4）脾臟表面有囊性腫物：脾囊腫（5）脾臟壓痛：脾膿腫、脾梗死5.脾臟觸診臨床意義三、臟器觸診（三）膽囊觸診正常時膽囊隱存于肝臟之后，不能觸及。（2）膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣可觸到一梨形或卵圓形、張力較高的包塊，隨呼吸上下移動。①腫大膽囊呈囊性感，并有明顯壓痛，常見于急性膽囊炎。②膽囊腫大呈囊性感，無壓痛者，見于壺腹周圍癌。③膽囊腫大，有實性感者，見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。三、臟器觸診（三）膽囊觸診3.墨菲征（Murphysign）膽囊有炎癥時，膽囊未腫大到肋緣以下，可探測膽囊觸痛。（1）檢查方法：醫(yī)生以左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑病人緩慢深吸氣。（2）陽性表現(xiàn)：在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時，碰到用力按壓的拇指即引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱墨菲征陽性。墨菲征檢查法（播放視頻）三、臟器觸診（三）膽囊觸診4.庫瓦西耶征（Courvoisiersign）由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞、黃疸進(jìn)行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為庫瓦西耶征陽性。三、臟器觸診（四）腎臟觸診（觀看視頻）1.觸診方法一般用雙手觸診法2.正常人腎臟一般不易觸及，有時可觸到右腎下極

身材瘦長者、腎下垂、游走腎或腎臟代償性增大時，腎臟較易觸到3.腎下垂深吸氣時能觸到1/2以上的腎臟4.游走腎腎下垂明顯并能在腹腔各個方向移動5.腎臟腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等腎臟觸診法三、臟器觸診（四）腎臟觸診6.腎臟和尿路疾病的壓痛點（1）季肋點（前腎點）：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置（2）上輸尿管點：在臍水平線腹直肌外緣（3）中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處腎臟和尿路疾病的壓痛點三、臟器觸診（四）腎臟觸診6.腎臟和尿路疾病的壓痛點（4）肋脊點：背部第12肋骨與脊柱的交角（肋脊角）的頂點（5）肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣的交角（肋腰角）頂點腎臟和尿路疾病的壓痛點三、臟器觸診（四）腎臟觸診7.腎臟壓痛點的臨床意義（1）肋脊點和肋腰點壓痛：腎臟一些炎癥性疾患，如腎盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓痛部位（2）季肋點壓痛：腎臟病變（3）上輸尿管點或中輸尿管點壓痛：輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥三、臟器觸診（五）膀胱觸診1.觸診方法單手滑行觸診法——在仰臥屈膝情況下醫(yī)生以右手自臍開始向恥骨方向觸摸。2.正常膀胱空虛時隱存于盆腔內(nèi)，不易觸到。只有當(dāng)膀胱積尿，充盈脹大時，才越出恥骨上緣而在下腹中部觸到。3.膀胱脹大原因：最多見于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓?。ㄈ缃匕c）所致的尿潴留、昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛病人。三、臟器觸診（六）胰腺觸診1.胰腺位于腹膜后，位置深而柔軟，故不能觸及。2.胰腺疾病的體征（1）胰腺炎癥：上腹中部或左上腹，橫行呈帶狀壓痛及肌緊張（2）重癥急性胰腺炎：起病急同時有腰部、季肋部和下腹部皮下淤血而發(fā)藍(lán)（3）慢性胰腺炎：上腹部，質(zhì)硬而無移動性橫行條索狀的腫物三、臟器觸診腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手指叩擊腹部，可感到液波震顫（fluidthrill）或稱波動感（fluctuation）。1.檢查方法檢查時病人平臥，醫(yī)生以一手掌面貼于病人一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓