甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷

甲狀腺是人體最重要的內(nèi)分泌腺之一，合成、分泌和貯存甲狀腺激素甲狀腺功能紊亂可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等產(chǎn)生一系列的影響甲狀腺功能紊亂實(shí)際上是一種常見(jiàn)而至今仍易被漏診的疾病應(yīng)重視甲狀腺功能的檢測(cè)，早發(fā)現(xiàn)和早治療目前一頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)最常見(jiàn)的疾病之一免疫疾病的典型檢測(cè)指標(biāo)比較多受臨床關(guān)注相對(duì)比較少發(fā)展的潛力很大目前二頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)前言在臨床診療中，臨床醫(yī)師對(duì)甲狀腺疾病的正確診斷需要高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)室檢查作為支撐。有時(shí)，臨床高度懷疑的，如有明顯的甲亢臨床表現(xiàn)或伴有甲狀腺迅速增大，通過(guò)甲狀腺激素檢驗(yàn)即可予以確診。但多數(shù)甲狀腺疾病患者的臨床癥狀并不明顯，這時(shí)只有通過(guò)生化檢驗(yàn)或細(xì)胞病理學(xué)檢查才能作出確診判斷。目前三頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)每個(gè)國(guó)家各個(gè)實(shí)驗(yàn)室在甲狀腺激素檢驗(yàn)上都有自己不同的策略方案。雖然我無(wú)法兼容所有這些不同觀點(diǎn)，但是我希望本演講的聽眾會(huì)贊賞我的努力，即綜合不同意見(jiàn)推薦一個(gè)策略和方案，我相信本演講包括了絕大多數(shù)在診治甲狀腺疾病中常用的有關(guān)甲狀腺檢測(cè)的特點(diǎn)專長(zhǎng)及其局限性。目前六頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)歷史回顧

在過(guò)去的40年中，由于甲狀腺生化檢驗(yàn)的靈敏性和特異性的提高，以及細(xì)針抽吸活組織檢查（FNA）的發(fā)展和細(xì)胞學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，顯著地影響了甲狀腺疾病的檢測(cè)和治療的臨床策略與方案。20世紀(jì)50年代，我們只能采用一種血清甲狀腺試驗(yàn)，即采用蛋白結(jié)合碘（PBI）技術(shù)來(lái)間接估計(jì)TT4。目前七頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)70年代初出現(xiàn)了競(jìng)爭(zhēng)性免疫分析法（RIA）和非競(jìng)爭(zhēng)性的免疫定量測(cè)定分析（IRMA）方法，特別是近來(lái)發(fā)光免疫方法的不斷發(fā)展，改善了甲狀腺激素測(cè)定的特異性和靈敏度。目前，血清測(cè)定可用于檢測(cè)血液中TT3、TT4和FT4、FT3甲狀腺激素的濃度。目前八頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)高新技術(shù)的標(biāo)記免疫分析時(shí)間熒光分辨酶放大發(fā)光化學(xué)發(fā)光、電化學(xué)發(fā)光RIA、IRMA、ECLIA目前九頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)標(biāo)記免疫電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)目前十頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)

E

Electro C

Chemo

L

Luminescence

I

Immuno

A

Assay

方法、儀器、試劑三位一體的特定自動(dòng)化分析系統(tǒng)解決了大規(guī)模樣本檢測(cè)穩(wěn)定、高效、快速等問(wèn)題。是醫(yī)學(xué)超微量分析的一次戰(zhàn)略性革命。ECL(IA)Technology目前十一頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)

電化學(xué)發(fā)光技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 不使用同位素

液體試劑，非常穩(wěn)定 (上機(jī)20°C可穩(wěn)定最多12周) 孵育時(shí)間短 測(cè)量范圍寬廣

(減少稀釋及其重做) 敏感度高TSH的最低檢測(cè)值為<0.005mIU/L目前十二頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)甲狀腺實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)功能指標(biāo)：總T4（TT4），游離T4（FT4）總T3（TT3），游離T3（FT3）促甲狀腺激素TSH蛋白和自身免疫指標(biāo)：甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）甲狀腺球蛋白（TG）甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）

TSH-受體抗體（TRAb）甲狀腺腫瘤（MTC）標(biāo)志物:降鈣素CEA目前十三頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)下丘腦–腺垂體–甲狀腺軸下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺T3、T4十十一一目前十四頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

TT4、FT4、TT3、FT3：TT4、FT4評(píng)價(jià)甲狀腺功能的意義大于TT3、FT3，因?yàn)門4全部由甲狀腺分泌，直接反映甲狀腺的功能。而T3僅有20%由甲狀腺產(chǎn)生，其余80%產(chǎn)生于外周組織（由T4轉(zhuǎn)換而來(lái)）。TT3、FT3對(duì)診斷T3型甲亢有獨(dú)特作用。目前十五頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

與蛋白結(jié)合的甲狀腺激素不進(jìn)入細(xì)胞，因此沒(méi)有生物學(xué)活性，其功能是循環(huán)中甲狀腺激素的儲(chǔ)存庫(kù)。相比，微量的游離甲狀腺素通過(guò)特異的膜轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。游離T4進(jìn)入垂體前葉促甲狀腺細(xì)胞，并在進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)生成T3，通過(guò)T3參與對(duì)垂體TSH分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。目前十六頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)

總激素測(cè)定的不足及游離激素測(cè)定必要性TT3、TT4為結(jié)合型與游離型激素之和

TT3、TT4主要反映結(jié)合型激素，受TBG影響很大

結(jié)合型甲狀腺激素是甲狀腺激素的貯存和運(yùn)輸形式

游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清TBG濃度變化影響目前十七頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)一個(gè)24歲的年輕女性因心悸和焦慮就診，心率95次/分，甲狀腺不腫大，血清T4測(cè)定值升高。她有癥狀，無(wú)甲狀腺病史。問(wèn)題：她有甲亢?jiǎn)?目前十八頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)她正在服避孕藥。這很可能是由于患者口服避藥，刺激了肝臟產(chǎn)生更多的甲狀腺結(jié)合球蛋白，使血清總T4升高，但游離T4水平正常。相反，一個(gè)腎病綜合征患者，由于大量血漿蛋白從腎臟漏出，血漿蛋白濃度低，血漿蛋白與甲狀腺素結(jié)合容量下降，測(cè)定T4結(jié)果是低的，但游離T4正常，甲狀腺功能是正常的。

導(dǎo)致TBG增高：妊娠新生兒病毒性肝炎避孕藥導(dǎo)致TBG減低：腎病綜合癥激素肝功能衰竭目前十九頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查TSH：根據(jù)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的生理反饋機(jī)制，血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能的最敏感的指標(biāo)。它的改變發(fā)生在T4、T3水平改變之前。特別是超敏TSH測(cè)定方法（第四代，免疫電化學(xué)發(fā)光法）產(chǎn)生以后，它在診斷甲狀腺疾病中的作用顯得尤為突出。sTSH是國(guó)際上公認(rèn)的診斷的首選指標(biāo)。目前二十頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)FT4、FT3：游離甲狀腺激素是實(shí)現(xiàn)激素生物效應(yīng)主要部分。FT4僅占T4的0.025%，F(xiàn)T3僅占T3的0.35%，但它們與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，所以是診斷甲亢重要指標(biāo)。許多醫(yī)院已經(jīng)用這兩個(gè)指標(biāo)代替TT4和TT3來(lái)診斷甲亢。目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)現(xiàn)在，TSH檢測(cè)靈敏度的提高使得TSH可用于檢測(cè)出甲亢和甲減。而且，甲狀腺前體蛋白即甲狀腺球蛋白（Tg）與血清降鈣素（CT）的檢測(cè)，已經(jīng)分別成為處理甲狀腺分化癌和甲狀腺髓樣癌患者的重要腫瘤標(biāo)志物。自身免疫是甲狀腺功能紊亂的主要原因，這個(gè)認(rèn)識(shí)已促使甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和TSH受體抗體（TRAb）等自身抗體的檢測(cè)向更為靈敏和特異的方向發(fā)展。目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)下丘腦-垂體功能正常時(shí)，由于甲狀腺激素通過(guò)負(fù)反饋抑制腦垂體分泌TSH和FT4濃度成對(duì)數(shù)/線性的反比關(guān)系。因此既可通過(guò)測(cè)定甲狀腺主要產(chǎn)物T4（FT4較為合適）來(lái)直接評(píng)估甲狀腺功能，也可因甲狀腺激素負(fù)反饋調(diào)節(jié)腦垂體分泌TSH，通過(guò)TSH水平來(lái)間接評(píng)估甲狀腺功能。高TSH、低FT4提示甲減，低TSH、高FT4提示甲亢。目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)重要的是，要識(shí)別出由于血清TSH和FT4誤導(dǎo)診斷的臨床情況。這些包括了下丘腦和腦垂體的功能異常，如產(chǎn)生TSH的垂體瘤。同樣，在甲狀腺功能狀態(tài)不穩(wěn)定的過(guò)渡階段，如甲亢或甲減治療期或改變L-T4治療劑量時(shí)，血清TSH早的值容易誤導(dǎo)診斷。確切地說(shuō)，需要6-12周的時(shí)間才能使垂體的TSH分泌達(dá)到與新的甲狀腺激素水平的再平衡。目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TSH正常范圍TSH上限過(guò)去20年間TSH上限由10mIU/L降至4.0-4.5mIU/LWhickham隊(duì)列研究顯示，血清TSH>2.0mIU/L者20年后甲減風(fēng)險(xiǎn)增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5mIU/LTSH的正常上限可能降至2.5mIU/L目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TSH正常范圍TSH下限過(guò)去20年間TSH下限由0升至0.2-0.4mIU/LTSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險(xiǎn)性可能增加TSH正常值參考范圍需關(guān)注TSH正常值參考范圍調(diào)整及變化各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)NationalHealth&NutritionExaminationSurvey

NHANESIIIJCEM87:489,2002Frequency

(%)

0.31.02.0 3.0 4.0TSH(mIU/L)Total17,353subjectsNothyroiddisease13,34495%TSH0.3-2.5MeanTSH1.49CP1335803-6目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)

TSH參考值區(qū)間

最新公布的美國(guó)NHANESIIIUS調(diào)查顯示：TSH值盡管存在性別、年齡、種族的差異，但不認(rèn)為有必要在臨床實(shí)踐中考慮這些因素而調(diào)整參考值區(qū)間。血清TSH水平有晝夜變化，晚間達(dá)峰值，最低值見(jiàn)于10:00-16:00，約為峰值的50%。這種生物變化不會(huì)影響對(duì)試驗(yàn)結(jié)果診斷解釋，因?yàn)閷?duì)大多數(shù)門診患者，臨床TSH檢測(cè)在8：00-18:00之間，而建立血清TSH參考值區(qū)間的樣本也常在此時(shí)間段采集目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)血清TSH的參考值區(qū)間至少調(diào)查100名經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選甲狀腺功能正常的志愿者，從其對(duì)數(shù)換算值的95%可信限建立TSH參考值區(qū)間，這些志愿者具備：1)檢測(cè)不到自身抗體、TPOAb或TgAb（用靈敏的免疫分析法）；2)沒(méi)有甲狀腺功能紊亂的個(gè)人或家族病史；3)沒(méi)有可見(jiàn)或可觸及的甲狀腺腫；4)沒(méi)有藥物治療。目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TSH參考值區(qū)間甲狀腺功能正常者體內(nèi)血清TSH濃度向著分布高值方向偏斜，出現(xiàn)較長(zhǎng)的“尾巴”。經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后數(shù)值呈正態(tài)分布。在富碘的人群，典型的人群均值是1.5mIU/L。范圍0.4-4.0mIU/L。但是，一般人群中輕度（亞臨床型）甲減比較高發(fā)，看來(lái)目前人群參考值區(qū)間向上限值的偏斜，是因?yàn)榘诉@些隱性甲狀腺功能紊亂的人員在內(nèi)。目前三十頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用①甲狀腺疾病的篩選：TSH-firststrategy②診斷亞臨床甲狀腺疾?、郾O(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療

TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0mIU/L（老年人）④監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療

TSH靶值低危患者0.1~0.5mIU/L

高?；颊?lt;0.1mIU/L目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用低?；颊?/p>

指手術(shù)及131I清除治療后無(wú)局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無(wú)局部浸潤(rùn)，無(wú)惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤(rùn)，治療后第一次行131I全身掃描（WBS）時(shí)未見(jiàn)甲狀腺外131I攝取。高?；颊?/p>

指肉眼可見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后131I全身掃描（WBS）時(shí)可見(jiàn)甲狀腺外131I攝取。

目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESST3綜合征）患者TSH檢測(cè)：建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.02~10mIU/L)并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測(cè)定。

⑥中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L，若TSH正?；蜉p度增高，疑似中樞性甲減。⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，垂體TSH瘤和甲狀腺激素不應(yīng)綜合癥。目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)正是由于高的靈敏度水平，才能從輕度（亞臨床）甲亢以及某些非甲狀腺疾病(NTI)對(duì)TSH的抑制(0.01-0.1mIU/L)中鑒別出嚴(yán)重的Graves甲亢，Graves甲亢極度抑制了TSH(TSH<0.01mIU/L)。最近10年，由于測(cè)定TSH靈敏度的提高，改變了應(yīng)用TSH的診斷策略。目前認(rèn)為：檢測(cè)TSH比檢測(cè)FT4能更敏感地診斷甲減和甲亢。目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)現(xiàn)在某些國(guó)家提出將“TSH首選”策略用來(lái)診斷門診患者的甲狀腺功能紊亂（在TSH方法的功能靈敏度為≤0.02mIU/L的條件下）。有些國(guó)家仍傾向采用同時(shí)檢測(cè)TSH和FT4的組合方法，因?yàn)椤癟SH首選”策略會(huì)漏診中樞性甲減的患者或分泌TSH的垂體瘤。目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TSH正常FT4FT4甲亢FT3正常亞臨床甲減繼發(fā)甲減正常亞臨床甲亢原發(fā)甲減垂體瘤或T3、T4不敏感綜合征目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)甲狀腺激素抵抗

甲狀腺激素抵抗(THR)通常是由于甲狀腺激素受體(TR)，即TR-B受體基因突變引起。血清FT4和FT3特定地升高（從輕度升高到正常上限值的2-3倍），并伴有對(duì)TRH刺激的TSH反應(yīng)正?；蜉p微升高。但是，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到TSH分泌不是不恰當(dāng)?shù)?，只是組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)減弱，需要更高濃度的甲狀腺激素來(lái)維持正常的代謝狀態(tài)。目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)

甲狀腺激素抵抗

THR的顯著特征是：盡管甲狀腺激素水平升高，但TSH不受抑制，以及對(duì)TRH反應(yīng)是適當(dāng)?shù)?。重要的是，在遇到到甲狀腺激素升高伴有TSH反而正常或升高時(shí)，應(yīng)該想到THR的診斷。這些患者常被誤診為甲亢，并遭受不恰當(dāng)?shù)募谞钕偈中g(shù)或放射性碘腺體消融術(shù)照射。目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)甲狀腺自身抗體(TPOAb，TgAb和TRAb)

自身免疫甲狀腺疾病(AITD)通過(guò)體液及細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)制，引起細(xì)胞損傷和甲狀腺腺體功能改變。當(dāng)致敏的T淋巴細(xì)胞和／或自身抗體與甲狀腺細(xì)胞膜相結(jié)合，引起細(xì)胞溶解和炎癥反應(yīng)時(shí)，發(fā)生了細(xì)胞損傷。通過(guò)激活或阻斷自身抗體對(duì)細(xì)胞膜受體的作用，引起甲狀腺功能的改變。有三類涉及到自身免疫甲狀腺疾病的主要甲狀腺自身抗原。它們是甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)、甲狀腺球蛋白(Tg)和TSH受體。目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)與自身免疫性甲狀腺疾病AITD

密切相關(guān)的抗體甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）促甲狀腺受體抗體(TRAb)目前四十頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體。以IgG型為主。是甲狀腺微粒體抗體的主要成分。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。對(duì)于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。一定程度上代表甲狀腺自身免疫障礙。目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPOAb的出現(xiàn)經(jīng)常早于甲狀腺功能發(fā)生紊亂。研究認(rèn)為TPOAb可能對(duì)甲狀腺有細(xì)胞毒性怍用。在富碘地區(qū)，TgAb主要是作為血清Tg檢測(cè)的輔助檢查，因?yàn)門gAb會(huì)干擾Tg的定量檢測(cè)方法。在缺碘地區(qū)，血清TgAb的測(cè)定對(duì)于查出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者是否患有自身免疫甲狀腺疾病，以及監(jiān)測(cè)地方性甲狀腺腫的碘治療都可能有用。目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPOAb和／或TgAb經(jīng)常出現(xiàn)于AITD患者的血清中。但是，偶爾也有些AITD患者出現(xiàn)甲狀腺自身抗體試驗(yàn)陰性的結(jié)果。TRAb存在于大多數(shù)有Graves病史或目前患病的患者中。在非甲狀腺自身免疫疾病的患者，如l型糖尿病和惡性貧血，甲狀腺自身抗體的發(fā)生機(jī)率增加，老年人的年齡增加也與甲狀腺自身抗體的出現(xiàn)有關(guān)。目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPOAb是查出自身免疫甲狀腺疾病最敏感的試驗(yàn)。在橋本甲狀腺炎繼發(fā)甲減的過(guò)程中，TPOAb是典型的首先出現(xiàn)的異常。事實(shí)上，當(dāng)用敏感的發(fā)光分析測(cè)定TPOAb時(shí)，95%以上的患橋本甲狀腺炎者可檢測(cè)到TPOAb。TPOAb參與了在橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎發(fā)生甲減時(shí)有關(guān)的組織破壞過(guò)程。目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)化學(xué)發(fā)光法也同樣在大多數(shù)85%Graves病患者檢測(cè)到TPOAb。在懷孕早期，查到TPOAb患者是發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因子。唐氏綜合征患者由于自身免疫甲狀腺疾病，增加了甲狀腺功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，每年篩查TSH和TPOAb是重要的。目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)最近報(bào)道指出：妊娠期體內(nèi)TSH升高和／或可檢測(cè)到TPOAb的母親，可能會(huì)損傷出生兒童的智商(IQ)。這個(gè)報(bào)道已促成建議：所有孕婦在妊娠前3個(gè)月都應(yīng)該檢測(cè)TSH和TPOAb水平。此外，TPOAb測(cè)定對(duì)于不孕癥也可能有用，因?yàn)楦逿POAb常與流產(chǎn)和體外受精受孕失敗的高風(fēng)險(xiǎn)相聯(lián)系。目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPOAb的臨床應(yīng)用

未知病因的TSH升高、未知病因甲狀腺腫。多腺體自身免疫性疾病的評(píng)估。自身免疫性甲狀腺疾病的家族性評(píng)價(jià)。使用抗甲狀腺藥或免疫治療的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。在胺碘酮治療心臟疾病、a-干擾素治療慢性肝炎以及鋰鹽治療精神障礙疾病期間出現(xiàn)甲亢甲減的危險(xiǎn)因素產(chǎn)后甲狀腺炎（孕期或產(chǎn)后）危險(xiǎn)度篩選。未知病因的甲亢的不同診斷。TPOAb陽(yáng)性是流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素。目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)甲狀腺球蛋白抗體TgAb是一組針對(duì)甲狀腺球蛋白不同抗原決定簇的多克隆抗體。以IgG型為主。與TPOAb可能存在共同的亞鏈。與Tg共同存在于血液內(nèi)。對(duì)甲狀腺無(wú)損傷作用。目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TgAb的臨床應(yīng)用甲狀腺炎診斷、鑒別診斷、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。多腺體自身免疫性疾病的評(píng)估。自身免疫性甲狀腺疾病的家族性評(píng)價(jià)。與Tg組合測(cè)量（分化型甲狀腺癌的診斷和監(jiān)測(cè)）產(chǎn)后甲狀腺炎（孕期或產(chǎn)后）的篩選。目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPOAb和TgAb聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用（一）甲狀腺高危人群的篩查富含碘食品的高齡婦女有精神、情緒波動(dòng)的女性產(chǎn)后婦女（尤其有不舒適的表現(xiàn)）患有甲狀腺結(jié)節(jié)的無(wú)癥狀患者進(jìn)行過(guò)甲狀腺手術(shù)和其他手術(shù)患有其他免疫性疾病目前五十頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPOAb和TgAb聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用（二）頸部不適患者的診斷和鑒別診斷臨床考慮有甲狀腺炎（HT)、甲亢(GD)（HT)、甲亢(GD)的鑒別診斷結(jié)合其他指標(biāo)目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPOAb和TgAb聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用（三）甲狀腺炎（HT）TPOAb的陽(yáng)性率90~100%TgAb的陽(yáng)性率80~90%甲亢（GD）TPOAb的陽(yáng)性率50~80%TgAb的陽(yáng)性率50~70%目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)鑒別診斷：橋本氏病合并甲亢少數(shù)Graves甲亢和橋本甲狀腺炎并存，有典型甲亢的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，血清TgAb和TPOAb高滴度，甲狀腺穿刺活檢可見(jiàn)兩種病變同時(shí)存在。當(dāng)TRAb占優(yōu)勢(shì)時(shí)表現(xiàn)為Graves病，當(dāng)TPOAb占優(yōu)勢(shì)時(shí)表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎或（和）甲減。

目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)Anti-TSHR（TRAb）促甲狀腺激素受體抗體

什么是TRAb

Anti-TSHR具有和TSH相似的甲狀腺刺激功能刺激性甲狀腺作用常導(dǎo)致Graves病的臨床甲亢癥狀TRAb三個(gè)類別：TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白——TSH受體抗體甲狀腺刺激抗體——TSAbGrave’s致病性抗體甲狀腺刺激阻斷抗體——TSBAb可能是部分甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)Anti-TSHR（TRAb）促甲狀腺受體抗體TRAb：是鑒別甲亢病因、診斷GD的重要指標(biāo)之一。新診斷的GD患者80%~96%TRAb陽(yáng)性。包括：TSAb：甲狀腺刺激性抗體。TSBAb：抑制性抗體。目前臨床上檢測(cè)到的TRAb僅能反映有針對(duì)TSH受體自身抗體的存在，不能反映這種抗體的功能。一般來(lái)說(shuō)，存在高滴度TRAb的患者TSAb也陽(yáng)性。目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TSH受體自身抗體(TRAb)具有異質(zhì)性，它既可能在Graves病仿效TSH的作用引起甲亢，或者也可能拮抗TSH的作用引起甲減。后者特別多見(jiàn)于患AITD而攜帶抗體母親所產(chǎn)下的新生兒。TRAb存在于大多數(shù)有Graves病史或目前患病的患者中。妊娠期間，由于母親體內(nèi)的TRAb可以通過(guò)胎盤垂直傳播給胎兒，母親出現(xiàn)TRAb是胎兒或新生兒甲狀腺功能紊亂的危險(xiǎn)因子。目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)一般都同意TRAb檢測(cè)對(duì)曾有AITD既往史的孕婦，可用于預(yù)測(cè)其胎兒和新生兒是否發(fā)生甲狀腺功能紊亂。在妊娠第7-9個(gè)月內(nèi)母體高水平的TRAb對(duì)于后代的甲狀腺功能紊亂是一種危險(xiǎn)因子。TRAb水平極高的孕婦有2%-10%產(chǎn)下的新生兒伴有甲狀腺功能紊亂。用抗甲狀腺藥物成功治療的甲亢，新生兒甲亢的危險(xiǎn)比較小，但用放射性碘治療如果TRAb水平居高不下者，新生兒仍可患甲亢。目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)甲狀腺功能正常孕婦，她們?cè)眠^(guò)放射性碘治療Graves病，應(yīng)該在妊娠早期測(cè)定TRAb水平，此時(shí)升高的TRAb值對(duì)于胎兒甲亢是一個(gè)顯著地危險(xiǎn)地因子，還應(yīng)該在妊娠第7-9個(gè)月時(shí)，測(cè)定TRAb水平來(lái)評(píng)估新生兒甲亢的風(fēng)險(xiǎn)性。接受抗甲狀腺藥物(ATD)治療Graves病的孕婦應(yīng)在妊娠第7-9個(gè)月測(cè)定TRAb。目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TRAb臨床應(yīng)用（一）

TRAb存在提示患者甲亢是由于自身免疫引起的GD，而不是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。由于Graves病治療不同于其他甲亢的治療，因此初始TRAb測(cè)定非常有用。自身免疫性甲亢的診斷或排除，以及與功能自主性甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的鑒別診斷。目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TRAb臨床應(yīng)用（二）

Graves病患者抗甲狀腺藥物治療期間TRAb濃度常下降。藥物治療后TRAb低濃度或消失可能提示疾病緩解，可以考慮終止治療。監(jiān)測(cè)Graves病患者治療和復(fù)發(fā)情況，對(duì)臨床治療管理具有重要的指導(dǎo)作用。目前六十頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)TRAb臨床應(yīng)用（三）

懷孕最后三個(gè)月期間的TRAb測(cè)定。因?yàn)門RAb是IgG類抗體，可通過(guò)胎盤并引起新生兒甲狀腺疾病。因此有甲狀腺疾病史的患者在懷孕期間測(cè)定TRAb對(duì)于評(píng)估新生兒甲狀腺疾病危險(xiǎn)程度非常重要。目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦：應(yīng)對(duì)高危人群病例進(jìn)行篩查

具有甲亢、甲減、產(chǎn)后甲狀腺炎或甲狀腺手術(shù)史的婦女具有甲狀腺疾病家族史的婦女患有甲狀腺腫的婦女甲狀腺自身抗體陽(yáng)性(已知)提示存在甲狀腺低功或高功癥狀或體征（包括貧血、高膽固醇水平和低鈉血癥）患有1型糖尿病的婦女患有其他自身免疫性疾病的婦女不孕的婦女應(yīng)該篩查TSH作為確定不孕原因的一個(gè)方面具有頭頸部放射史的婦女具有早產(chǎn)史的婦女目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)改變甲亢診斷項(xiàng)目組合FT3/FT4/TSH/TPOAb/TgAb/TRAb目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)甲狀腺球蛋白TG分子量約660kDa、二聚體糖蛋白復(fù)合物甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌生理?xiàng)l件下，血循環(huán)中可測(cè)出少量的TG。TSH是TG生理性釋放的主要刺激因子。目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)血清Tg檢測(cè)主要是作為診斷分化型甲狀腺癌（DTC）患者的腫瘤標(biāo)志物。大約2/3以上DTC患者術(shù)前血清Tg水平升高，說(shuō)明這類患者的腫瘤具有分泌Tg的能力，血清Tg檢測(cè)可作為術(shù)后腫瘤標(biāo)志物。相反，當(dāng)術(shù)前血清Tg濃度不高于正常水平，說(shuō)明該腫瘤不具有Tg分泌功能，術(shù)后查不到血清Tg不能使人放心。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后血清Tg的變化代表著腫瘤質(zhì)量的改變，條件是以L-T4治療維持恒定的TSH水平。分化型甲狀腺癌(DTC)目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)分化型甲狀腺癌(DTC)血清Tg檢測(cè)

TgAb-陰性患者:1)術(shù)前血清值（在FNA前或兩周后抽取）可用于測(cè)定腫瘤的Tg分泌能力。2)術(shù)后血清Tg急速下降，反映出手術(shù)完滿成功以及血清Tg3-4天的半壽期（如果給予甲狀腺激素防止TSH升高）。3)甲狀腺切除的患者是沒(méi)有“正常范圍”的！即使TSH升高，甲狀腺完全切除的患者在血清中應(yīng)該測(cè)不到Tg。目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)要求作血清TgAb測(cè)定主要用為檢測(cè)血清Tg時(shí)的一項(xiàng)輔助試驗(yàn)。測(cè)定DTC患者血清的TgAb有雙重臨床用途。首先，血清TgAb的靈敏性和特異性對(duì)篩查這些癌癥患者是十分必要的，因?yàn)榧词沟蜐舛鹊目贵w也會(huì)干擾大多數(shù)Tg方法對(duì)Tg的檢測(cè)。其次，對(duì)TgAb陽(yáng)性患者，其Tg檢測(cè)可能不可靠，而系列檢測(cè)TgAb可以作為替代的腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)。確切的說(shuō)，DTC根治的TgAb陽(yáng)性患者一般在1-4年TgAb轉(zhuǎn)陰。反之，未得根治的患者在治療后，體內(nèi)仍可檢測(cè)到TgAb濃度。事實(shí)上，TgAb水平升高往往是患者疾病復(fù)發(fā)的第一個(gè)指征。甲癌為什么檢測(cè)TgAb目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)降鈣素（CT)甲狀腺髓樣癌(MTC)是來(lái)自甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的惡性變，約占全部甲狀腺腫瘤的5%~8%。大約75%表現(xiàn)為散發(fā)病例，25%為遺傳。一項(xiàng)有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)的研究報(bào)道了MTC的患病率為0.57%。MTC的性質(zhì)和處理與分化良好的甲狀腺濾泡癌不同。遺傳性MTC主要為“多發(fā)性內(nèi)分泌腺病(MEN)”2A型和2B型。目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)甲狀腺切除術(shù)后，血清CT檢測(cè)是公認(rèn)的腫瘤標(biāo)記物

MTC手術(shù)后的隨訪1）應(yīng)在MTC手術(shù)前和手術(shù)后6月檢查血清CT和癌胚抗原CEA。首次術(shù)后CT檢測(cè)應(yīng)不早于手術(shù)后2周。2）只有檢測(cè)不到基礎(chǔ)CT值，才能排除存在殘留組織或有MTC復(fù)發(fā)。3）需要注意的是，在檢測(cè)CT的同時(shí)還要檢測(cè)癌胚抗原(CEA)以監(jiān)測(cè)MTC的復(fù)發(fā)。CEA是MTC未分化的有用標(biāo)志物，并可提示預(yù)后不良。目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)除MTC外降鈣素水平升高的情況

降鈣素水平升高還可見(jiàn)于除MTC和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以外的其他病理情況。自身免疫性甲狀腺?。虮炯谞钕傺谆騁raves?。┛捎醒褰碘}素釋放增加。還注意到非甲狀腺因素也可引起CT升高，包括嚴(yán)重腎功能不全、高鈣血癥、高胃泌素血癥、急性肺部感染、和其它局部以及全身的膿毒癥（惡性貧血、醫(yī)源性疾病等）。目前七十頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床甲狀腺檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)和策略

目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)甲亢門診目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)Case1:男，39歲，因發(fā)作性神志不清伴肢體抽搐1年，再發(fā)2月于2010年2月13日入院?；颊呔売?009年2月份無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢抽搐，兩眼向上翻，口吐白沫，呼之不應(yīng)，神志不清，小便失禁，約1-2分鐘后癥狀自行緩解，人清楚，對(duì)發(fā)作時(shí)情況無(wú)記憶，感乏力，四肢酸脹，未服抗癲癇藥物。2個(gè)月前類似癥狀反復(fù)發(fā)作10余次，2010年2月2日因發(fā)作時(shí)神志不清時(shí)間明顯延長(zhǎng)，行頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，考慮癥狀性癲癇，給予抗癲癇治療，仍有發(fā)作性神志不清，行頭顱MRI示雙側(cè)尾狀核、丘腦、枕葉異常信號(hào)影，經(jīng)會(huì)診，考慮變性或中毒性腦病。目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)

Case1:

甲狀腺功能：FT3、FT4正常，TSH16.73UIU/ml，Anti-TG>4000IU/ml，AntiTPO>600IU/ml橋本腦病，糖皮質(zhì)激素是首選藥物，可口服，可采用靜脈沖擊療法。HE經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，臨床癥狀常在幾天或幾周內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)。目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)橋本腦病(又稱自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的糖皮質(zhì)激素敏感性腦病)是與橋本甲狀腺炎相關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的疾病。出現(xiàn)癲癇發(fā)作、震顫、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、精神病等表現(xiàn)，有復(fù)發(fā)及緩解交替過(guò)程。橋本腦病患者有高滴度的抗甲狀腺抗體，甲狀腺功能正?；虍惓?，腦脊液蛋白質(zhì)含量升高，腦電圖呈彌漫性慢波，大部分影像學(xué)檢查無(wú)異常，少數(shù)出現(xiàn)白質(zhì)12加權(quán)相彌漫性信號(hào)增強(qiáng)。建議在臨床工作中如果遇到無(wú)法解釋的腦病時(shí)，如果抗甲狀腺抗體滴度高，即使甲狀腺功能正常也要考慮橋本腦病的可能性。目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)Case2:患者，女性，23歲，江西武寧人，因消瘦腹瀉乏力2月，眼黃膚黃1月，于2009年2月2日入感染科?；颊咭恢毙蠱MI治療，現(xiàn)停藥半月。既往無(wú)肝炎病史。查體：消瘦，雙眼突，鞏膜皮膚黃染，甲狀腺Ⅲ腫大，心率：120次/分，手抖。生化檢查：ALT81U/LAST109U/LTB：585umol/LDB：424umol/LFT317pg/mlFT46pg/ml診斷：Graves并藥物性肝炎，重度肝損害。如何治療？ATD？

131I碘？目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)131碘治療前后對(duì)比Case2目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)甲亢131碘治療前后

目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)手術(shù)后復(fù)發(fā)131碘治療前后目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)一懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn)

妊娠時(shí)雌激素的生成持續(xù)地提高TBG的平均濃度。妊娠16周時(shí)，TT4和TT3的參考值范圍上移到是非妊娠期水平的大約1.5倍，即比非妊娠期增加了大約50%。這些改變同時(shí)也伴有血清TSH在妊娠最初3個(gè)月下降，大約有20%正常孕婦可見(jiàn)到血清TSH低于正常值。hCG與腦垂體分泌的TSH具有結(jié)構(gòu)上的同源性。TSH減少正是因?yàn)閔CG對(duì)甲狀腺的刺激作用所引起。目前八十頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn)大約在孕后10-12周，在hCG升高到頂點(diǎn)的同時(shí)，TSH也降低到最低點(diǎn)。以上的情況中，大約有10%的孕婦會(huì)有FT4增高并超出正常值。如果時(shí)間長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致名為“妊娠暫時(shí)性甲狀腺毒癥（GTT）”的綜合征。此綜合征會(huì)表現(xiàn)或多或少甲亢的癥狀或體征。這種情況下常常伴有在妊娠最初3個(gè)月的妊娠嘔吐。目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)妊娠時(shí)Graves病的自然病程妊娠早期（前三個(gè)月末）：HCG升高可能導(dǎo)致甲亢病情加重妊娠后期：免疫抑制等導(dǎo)致甲亢病情緩解分娩后：甲亢病情加重或復(fù)發(fā)目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)妊娠最初3個(gè)月TSH的下降伴有適度的FT4增高?，F(xiàn)在一致認(rèn)為：在此后的妊娠中期和晚期，血清FT4和FT3水平下降到低于正常均值約20%-40%的水平。當(dāng)母親碘的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受限或不足是，游離甲狀腺激素減少幅度更大。某些患者的FT4可能下降到非妊娠患者的參考值下限以下，即FT4濃度低于正常。接受L-T4替代治療的患者如果懷孕，可能需要增加治療劑量以維持正常的血清TSH水平。懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn)?zāi)壳鞍耸?yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)妊娠時(shí)Graves病的診斷

美國(guó)AACE協(xié)會(huì)建議對(duì)孕婦和準(zhǔn)備懷孕婦女進(jìn)行甲功常規(guī)檢查。妊娠后TBG增高，選擇FT3FT4sTSH作為檢測(cè)指標(biāo)。TRAb陽(yáng)性是Graves病有力支持。

目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)

1）妊娠前或妊娠最初3個(gè)月，用血清TSH和TPOAb檢驗(yàn)篩查甲狀腺功能紊亂，對(duì)查出輕癥甲減以及評(píng)估產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)性很重要。2）妊娠最初3個(gè)月，如果檢測(cè)出現(xiàn)血清TSH水平大于4.2mIU/L，應(yīng)考慮進(jìn)行L-T4治療。3）妊娠最初3個(gè)月的TPOAb升高是產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素。4）接受L-T4治療的懷孕患者應(yīng)該每2個(gè)月檢測(cè)血清TSH來(lái)評(píng)估甲狀腺的狀態(tài)，如果調(diào)整了L-T4的劑量，檢測(cè)應(yīng)更頻繁。懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn)處理準(zhǔn)則目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)二新生兒甲減篩選不同的篩選計(jì)劃使用不同的TSH判斷值(cutoffvalue)以召回陽(yáng)性者。有一個(gè)計(jì)劃采用二次分層法。準(zhǔn)確地說(shuō)，如嬰兒大于3日齡而且他的初次全血斑點(diǎn)TSH結(jié)果<10mIU/L，無(wú)需進(jìn)一步隨訪。如果TSH結(jié)果在10到20mIU/L之間，則從嬰兒采取第二次血斑。大部分重復(fù)樣本中TSH正常。但是如果TSH>20mIU/L，召回這些嬰兒，并在血清樣本中進(jìn)行其他甲狀腺功能試驗(yàn)。目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)新生兒甲減篩選1）用TSH法篩查早產(chǎn)兒時(shí)，建議在出生后2-4周再采取第二個(gè)樣本，因?yàn)椴糠衷绠a(chǎn)兒的TSH高峰延后，可能由于早產(chǎn)兒的垂體-甲狀腺反饋機(jī)制不成熟而引起。2）首選TT4方法對(duì)極低體重兒或者只在24h內(nèi)進(jìn)行篩查是具有優(yōu)勢(shì)。目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)

三門診患者的甲狀腺檢驗(yàn)

1）甲狀腺功能狀態(tài)穩(wěn)定的患者：當(dāng)甲狀腺狀態(tài)穩(wěn)定且下丘腦-垂體功能正常，血清TSH檢測(cè)比FT4檢測(cè)更靈敏、更易檢測(cè)出輕度（亞臨床）甲狀腺激素過(guò)量或不足。血清TSH具有高度的診斷靈敏性，反映TSH和FT4之間的對(duì)數(shù)/線性反比關(guān)系，對(duì)不同個(gè)體遺傳的FT4調(diào)定點(diǎn)來(lái)說(shuō)，垂體對(duì)FT4濃度異常變化具有超敏的感知能力。目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)2）甲狀腺功能狀態(tài)不穩(wěn)定的患者：如在治療甲減或甲亢的最初2-3個(gè)月時(shí)，甲狀腺功能呈不穩(wěn)定狀態(tài)，在此情況下血清FT4是比TSH更可靠地甲狀腺狀態(tài)檢測(cè)指標(biāo)。重度長(zhǎng)期甲減患者可發(fā)展為垂體促甲狀腺細(xì)胞過(guò)度增生，它酷似垂體腺瘤，但在L-T4與TSH值不一致（高FT4/高TSH）。門診患者的甲狀腺檢驗(yàn)

目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)重要的是，要識(shí)別出由于血清TSH和FT4誤導(dǎo)診斷的臨床情況。這些包括了下丘腦和腦垂體的功能異常，如產(chǎn)生TSH的垂體瘤。同樣，在甲狀腺功能狀態(tài)不穩(wěn)定的過(guò)渡階段，如甲亢或甲減治療期或改變L-T4治療劑量時(shí)，血清TSH早的值容易誤導(dǎo)診斷。確切地說(shuō)，需要6-12周的時(shí)間才能使垂體的TSH分泌達(dá)到與新的甲狀腺激素水平的再平衡。目前九十頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)這些不穩(wěn)定甲狀腺功能狀態(tài)也可發(fā)生在甲狀腺炎發(fā)作后、包括產(chǎn)后甲狀腺炎，此時(shí)也可有TSH和FT4值的不一致。影響垂體TSH分泌或影響甲狀腺激素與血漿蛋白結(jié)合的藥物，如多巴胺和糖皮質(zhì)激素等，都可引起TSH值的不一致。目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)對(duì)門診患者進(jìn)行以TSH為中心的策略方案有兩個(gè)原因：a）血清TSH和FT4濃度呈對(duì)數(shù)/線性的反比關(guān)系，只要血清中FT4有少許的改變，血清TSH便會(huì)相應(yīng)產(chǎn)生大的多的反應(yīng)。b）狹小的甲狀腺激素個(gè)體差異和配對(duì)研究表明，每個(gè)人都有遺傳決定的FT4調(diào)定點(diǎn)。腦垂體能感知任何輕微的FT4過(guò)量或不足，通過(guò)個(gè)體的FT4調(diào)定點(diǎn)，引起放大的、反向的TSH分泌反應(yīng)。門診患者的甲狀腺檢驗(yàn)

目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)四非甲狀腺疾?。∟TI）

住院患者的甲狀腺檢驗(yàn)

嚴(yán)重疾病患者常有甲狀腺試驗(yàn)異常，但一般沒(méi)有甲狀腺本身功能異常。這些檢驗(yàn)異?？梢?jiàn)危重的急、慢性兩類疾病，其成因是中樞對(duì)下丘腦釋放激素的抑制失調(diào)，包括TRH。常用NTI、“甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征”和“低T3綜合征”這些術(shù)語(yǔ)來(lái)描述這類患者。目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)對(duì)NTI住院患者的檢驗(yàn)1）急慢性NTI對(duì)甲狀腺功能的試驗(yàn)有復(fù)雜的影響。如營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓、糖尿病、肝腎疾病、胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安、含碘造影劑。2）臨床醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，危重患者或多種藥物治療患者的一些甲狀腺試驗(yàn)是很難解釋的。T3↓T4↑TSH正常T3↓T4↓TSH↓3）對(duì)于未服用多巴胺和糖皮質(zhì)激素的NTI患者，TSH是較為可靠的檢驗(yàn)。目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)大多數(shù)方法可檢測(cè)到絕大部分住院患者的血清TT3和FT3濃度下降。隨疾病嚴(yán)重程度的增加，血清TT4常隨之下降，這可是因循環(huán)中T4結(jié)合抑制破壞了結(jié)合蛋白的親和力。應(yīng)該注意的是，輕度異常TT4值僅出現(xiàn)在十分危重的患者（多為濃度血癥）。這類患者通常在重癥監(jiān)護(hù)病房ICU。如果TT4的降低不伴有血清TSH升高（＞20mIU/L）且患者病情不甚嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)考慮診斷為繼發(fā)于腦垂體或下丘腦功能不足的中樞性甲減。目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)住院患者的異常TT3結(jié)果需要用TT4輔助檢測(cè)來(lái)確認(rèn)。如果TT3和TT4都異常（同一方向），可以判定有甲狀腺病癥。如果TT3和TT4的異常不一致，TT3的異常更像是由于疾病、藥物及試驗(yàn)因素造成的，而不像是源于甲狀腺的功能異常。TT4異常時(shí)需要考慮疾病的嚴(yán)重程度。因?yàn)镹TI出現(xiàn)低TT4，往往只見(jiàn)于有高死亡率危重患者。非監(jiān)護(hù)患者出現(xiàn)低TT4則應(yīng)懷疑甲減。目前九十六頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)非甲狀腺疾?。∟TI）雖然TSH檢測(cè)對(duì)有軀體疾病患者的診斷特異性有所降低，但如果能證明下丘腦-垂體功能完好以及患者未服用影響垂體分泌TSH的功能的藥物，使用功能靈敏度＜0.005mIU/L的方法，通常可以排除臨床明顯的甲狀腺功能異常。一般而言，只要可能，最好避免住院患者進(jìn)行常規(guī)甲狀腺檢驗(yàn)。目前九十七頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)五樣本的采集和處理

大多數(shù)制造商的首選檢測(cè)樣本為血清，而不是EDTA或肝素化的血漿。為要得到理想的結(jié)果盡可能多得血清量，建議在離心分離前，要將全血樣本至少放置30min讓其凝固。血清可在4-8℃儲(chǔ)存1周如果標(biāo)本檢測(cè)延遲超過(guò)1周，建議儲(chǔ)存在-20℃。目前九十八頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)血清成分

一般而言，溶血、脂血、血膽紅素過(guò)多都不會(huì)對(duì)免疫分析長(zhǎng)生明顯干擾。但是游離脂肪酸（FFA）可以從血清結(jié)合蛋白中取代T4，這可以部分解釋NTI市場(chǎng)會(huì)見(jiàn)到低TT4。目前九十九頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)六嗜異性抗體（HAMA）

患者血清中可發(fā)現(xiàn)HAMA。其可分為兩類。一類是弱的多特異性、多反應(yīng)性抗體，常為TgM類風(fēng)濕因子，也可由感染或單克隆抗體治療所導(dǎo)致的廣泛反應(yīng)抗體。有時(shí)稱之為人抗鼠抗體（HAMA）。另一類可能是特異的人抗動(dòng)物免疫球蛋白（HAAA），他們是暴露于含動(dòng)物抗原（如鼠抗體）的治療劑后針對(duì)確定的特異抗原而產(chǎn)生的。目前一百頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)嗜異性抗體（HAMA）

由于在捕獲和信號(hào)抗體之間形成橋梁，因而產(chǎn)生錯(cuò)誤信號(hào)引起不準(zhǔn)確的高值，無(wú)論是HAMA或是HAAA都對(duì)免疫測(cè)定有影響。但不準(zhǔn)確結(jié)果的值不一定是異常的，也可以是不合理的升高。目前，制造商采用不同的方法來(lái)處理HAMA，包括使用嵌合抗體和阻斷劑來(lái)消除HAMA對(duì)方法的影響，獲得不同程度的成功。目前一百零一頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)七分析前的影響因素開單醫(yī)生———提供盡可能完整的患者臨床信息（臨床印象，是否治療等），確保結(jié)果的準(zhǔn)確可靠，符合臨床，減少偶然誤差；采血護(hù)士———提供合規(guī)的標(biāo)本并及時(shí)離心送檢；實(shí)驗(yàn)室———確保試驗(yàn)方法有效可靠（室內(nèi)質(zhì)控，室間質(zhì)評(píng)）；滿意的測(cè)試結(jié)果來(lái)自符合要求的標(biāo)本，以及經(jīng)過(guò)室內(nèi)質(zhì)控（IQC）和實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（EQA）監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)的有效實(shí)驗(yàn)方法。目前一百零二頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)分析檢測(cè)前因素

所幸的是，絕大多數(shù)的分析檢測(cè)前變量對(duì)于TSH檢測(cè)的結(jié)果沒(méi)什么影響，TSH檢測(cè)是最常用于初步評(píng)估門診甲狀腺患者狀態(tài)的首選檢測(cè)項(xiàng)目。檢測(cè)前的變量和樣本中存在的干擾因素，會(huì)影響甲狀腺激素與血漿蛋白的結(jié)合，降低了總甲狀腺激素和游離甲狀腺激素檢測(cè)的準(zhǔn)確性，但對(duì)血清TSH影響較少，嚴(yán)重的非甲狀腺疾?。∟TI）住院患者的FT4和TSH兩者的測(cè)定值會(huì)誤導(dǎo)診斷。目前一百零三頁(yè)\總數(shù)一百一十五頁(yè)\編于十六點(diǎn)