踝部損傷與骨折

踝部損傷與骨折第1頁/共79頁踝部損傷與骨折

第2頁/共79頁踝關節(jié)損傷與骨折的重要性自70年代后，大量解剖學、生物力學的臨床研究結果表明，準確重建踝關節(jié)的重要性。之前手術與非手術結果相近、類似。自70—94年統(tǒng)計踝關節(jié)骨折發(fā)生率從57/10萬上升130/10萬，上升一倍。第3頁/共79頁實用解剖：

過去我們只重視骨折的診斷治療，忽視了韌帶損傷，踝關節(jié)穩(wěn)定性的診斷治療。我們現在的診斷是不完整的，包括軟組織的損傷診斷。第4頁/共79頁過去我們只重視骨折的診斷治療，忽視了韌帶損傷，踝關節(jié)穩(wěn)定性的診斷治療。我們現在的診斷是不完整的，包括軟組織的損傷診斷。第5頁/共79頁踝關節(jié)的穩(wěn)定性由以下三個結構維持：

內側結構：內踝、距骨內側面、三角韌帶外側結構：腓骨遠端、距骨外側面和外側韌帶復合體下脛腓聯合：包括下脛腓聯合韌帶、骨間膜第6頁/共79頁一、骨性結構：冠狀面觀察：外踝較內踝1cm失狀面觀察：外踝較內踝偏向后方1cm第7頁/共79頁一、骨性結構后踝：脛骨后緣較前緣更向下延伸而形成。下脛腓橫韌帶區(qū)加深了這個延伸，從而限制距骨在踝穴后移。第8頁/共79頁一、骨性結構內踝：脛骨遠端延伸，其內覆蓋關節(jié)軟骨與距骨內側面相關節(jié)，內踝頂端分成兩個鈍性突起，即前方較大的前丘結節(jié)和后方較小的后丘結節(jié)—三角韌帶的附著點。第9頁/共79頁一、骨性結構外踝：即腓骨遠端，在踝關節(jié)上方定位于—脛骨前后結節(jié)（chapat）構成的切跡中，下脛腓骨間無關節(jié)面，但有一定的活動（輕微向后、外及外旋的活動）其后方也有一溝，脛骨肌腱由此通過。第10頁/共79頁二、韌帶：外踝韌帶內踝韌帶下脛腓聯合韌帶第11頁/共79頁1、外踝韌帶：

由前向后組成：

A、腓距前韌帶

B、腓跟韌帶

C、腓距后韌帶作用：加強踝關節(jié)囊，限制內翻活動，限制距骨前移及踝關節(jié)過度背屈活動。第12頁/共79頁2、內踝韌帶：（三角韌帶）由前向后組成：

A、脛距前韌帶

B、脛跟韌帶

C、脛距后韌帶第13頁/共79頁2、內踝韌帶：（三角韌帶）分淺、深兩部分：淺層：起自內踝前下方（前丘），呈扇形止于距骨頸、跟骨。深層：起自內踝后下方（后丘），止于距骨內側和后內側。作用：淺層對抗后足外翻應力；深層：對抗距骨外旋應力。第14頁/共79頁近年來（93）生物力學研究傾向與內側結構對維持踝關節(jié)穩(wěn)定性起到了最重要的作用（相對外側）第15頁/共79頁3、下脛腓聯合韌帶：

組成：A、下脛腓前韌帶

B、骨間韌帶

C、下脛腓后韌帶

D、下脛腓橫韌帶其中以骨間韌帶最為緊張，并與小腿骨間膜向延續(xù)。

第16頁/共79頁3、下脛腓聯合韌帶：下脛腓前、后韌帶分別起自脛骨遠端的前后結節(jié)（chaput）作用：下脛腓韌帶是維持穩(wěn)定下脛腓聯合的重要結構下脛腓橫韌帶有加深踝關節(jié)后方的作用，保持踝穴緊固又有彈性。第17頁/共79頁三、肌腱和神經、血管有13根肌腱2組動靜脈血管5根神經經過踝關節(jié)。第18頁/共79頁肌腱：（分4組）

后：跟腱、跖腱膜內：脛后、趾長屈、拇長屈肌腱前：脛前、趾長伸、拇長伸肌腱外：腓骨長、短肌腱第19頁/共79頁血管：脛前后動靜脈第20頁/共79頁神經：脛后神經隱神經腓淺神經腓腸神經第21頁/共79頁踝關節(jié)的運動與負荷及踝關節(jié)穩(wěn)定性

踝關節(jié)的運動踝關節(jié)的負荷踝關節(jié)的穩(wěn)定性

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踝關節(jié)的運動踝關節(jié)的運動形式是由距骨體滑車關節(jié)面形狀決定的。失狀面運動（屈伸）軸不是水平，而是傾斜的（外低、內高）運動軸與脛骨干縱軸相交約68-88°（均79°）實際上在踝關節(jié)背屈與距骨運動中其運動形式是滑動—滾動的聯合。

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踝關節(jié)的運動(Michelson，1995)認為踝關節(jié)并不是真正的合頁式鉸鏈關節(jié)。踝關節(jié)屈伸活動伴水平方向旋轉。跖屈—內旋背伸—外旋踝關節(jié)運動與距下關節(jié)運動是聯合發(fā)生的——萬向節(jié)第24頁/共79頁踝關節(jié)的負荷

J.D.Michelson，1995，指出：踝關節(jié)負重80%-90%負荷經距骨體頸部傳動至脛骨下端，17%通過腓骨向近端傳導。正常踝關節(jié)受力峰值為體重的4倍。接受負荷大小與脛距關節(jié)接地面積相關。如距骨在踝穴內向外側移位1mm，則減少脛距關節(jié)接觸面積40%，移位3mm，減少60%。距骨在踝穴內發(fā)生傾斜。接觸面積減少，關節(jié)所承受的應力必然集中，可以導致關節(jié)退行性改變發(fā)生。第25頁/共79頁踝關節(jié)的穩(wěn)定性

90年代初仍有文章強調外側結構是維持踝關節(jié)穩(wěn)定性的關鍵。第26頁/共79頁踝關節(jié)的穩(wěn)定性

Burns（1993）通過尸體脛距關節(jié)動力學試驗，切斷下脛腓聯合韌帶，如內側節(jié)后完整，則下脛腓僅輕度增寬，脛距接觸面積及峰值壓力均無明顯變化，三角韌帶僅張力增加。如同時切斷三角韌帶，則下脛腓聯合明顯增加。脛距關節(jié)接觸面積減少39%，關節(jié)壓力增加42%。結果表明：無三角韌帶損傷，踝關節(jié)軸向旋轉不發(fā)生變化，只有三角韌帶深部損傷，無論外踝或下脛腓聯合是否完整，均造成踝關節(jié)在各個平面上復合運動的改變。認為距骨穩(wěn)定性主要受三角韌帶的控制，尤其在跖屈過程中控制外旋。因此，內側結構對踝關節(jié)穩(wěn)定性起最主要作用。第27頁/共79頁踝關節(jié)損傷的X線檢查方法：拍片方法：標準的X線片特殊情況下第28頁/共79頁

標準的X線片包括：

常用：前后位、側位、踝穴位應力片位：對顯示內踝關節(jié)面更為準確（內踝關節(jié)面前后緣重合）評價內踝穩(wěn)定性的位置。第29頁/共79頁特殊情況下：

旋前—外旋型損傷（AO-C）應該想到腓骨近端損傷的可能性——拍患側小腿全長片。下脛腓前韌帶附著點——脛骨前結節(jié)撕脫骨折——Tillaux骨折可拍小腿外旋45°踝關節(jié)正位片。第30頁/共79頁

踝關節(jié)有關測量

踝穴寬度測量：臨床上多以踝關節(jié)內側間隙與水平間隙等寬為標準MarvinTile（1987）法：

AB-CD=4mm+/-2mm第31頁/共79頁下脛腓聯合分離的測量：1、脛腓間隙測量—構成腓骨切跡的脛骨后結外緣與腓骨內緣之間的距離。

第32頁/共79頁下脛腓聯合分離的測量：脛腓重疊測量—脛骨前結節(jié)外緣與腓骨內緣的重疊距離前結節(jié)>后結節(jié)脛腓間隙在前后位片上>5mm或脛腓重疊<10mm；踝穴片<1mm表示下脛腓分離Lstrum（1995）根據性別有差異，建議采用腓骨寬度比值來決定正常范圍。脛腓重疊應大于腓骨寬度的24%，而脛腓間隙應小于脛腓寬度的44%第33頁/共79頁對于腓骨短縮的測量：

正常T-t=0+/-1.5°與健側相差3°以上表示腓骨短縮第34頁/共79頁腓骨與外踝的重要性目前受到更多的重視

外踝構成踝穴的外側壁，外踝本身軸線與腓骨干縱軸之間相交成向外開放的10-15度角。外踝骨折行復位內固定時，應注意不可使該角變小而導致踝穴變窄。應注意腓骨骨折的正確復位，防止腓骨旋轉重疊以及前后或側方的移位。第35頁/共79頁踝關節(jié)骨折脫位的分型

目前，臨床上踝關節(jié)骨折、脫位最普遍使用的分類系統(tǒng)有兩種（50-70年代分類法）

Lange-Hansen分類系統(tǒng)AO-Danis-Weber分類系統(tǒng)第36頁/共79頁AO系統(tǒng)分類法：

主要依據腓骨骨折的高度及腓骨骨折與踝穴水平間隙，下脛腓聯合之間的關系而將踝關節(jié)骨折分為A、B、C三型。亞型分別以1、2、3數字代表。踝關節(jié)：44第37頁/共79頁A型：（與LH旋后—內收型基本一致）

外踝骨折低于踝關節(jié)水平間隙以下1、44-A-1：外踝骨折（或外踝韌帶斷裂）2、44-A-2：44-A-1+內踝骨折3、44-A-3：44-A-2+后踝骨折第38頁/共79頁B型：（與LH旋后外旋型基本一致）

（B型損傷中下脛腓分離發(fā)生率約50%）1、44-B-1：單純腓骨骨折或受外力致粉碎性骨折2、44-B-2：44-B-1+內踝骨折（韌帶損傷）3、44-B-3：44-B-2+后踝第39頁/共79頁C型：（腓骨骨折位于下脛腓聯合以上）

1、44-C-1：簡單腓骨中下骨折合并內側結構損傷。2、44-C-2：腓骨中下1/3粉碎性骨折+內側結構損傷

3、44-C-3：腓骨高巍骨折+內側結構損傷

44-C（1-3）中均合并后踝骨折，下脛腓分離100%，在44-C-3型中，腓骨骨折可達中上1/3或腓骨頸水平也被稱之Naisonneuve第40頁/共79頁Lange-Hansen分型：根據受傷時足所處的位置以及距骨在踝穴內受到外力作用的方向進行分類。第41頁/共79頁旋后—內收型：與AO-A型基本一致受傷時足處于旋后內翻位，受到強力內翻應力所致。外踝受到牽拉，內踝受到擠壓。

I型：外側結構損傷，外踝骨折低于踝關節(jié)水平間隙。II型：I型+內踝骨折外踝骨折多位于踝關節(jié)水平間隙，內踝骨折與內側與內側水平間隙交界處。骨折線多呈傾斜性，向內上方，常合并踝穴內上角關節(jié)軟骨骨折，壓縮或軟骨面損傷。第42頁/共79頁旋后—外旋型：與AO-B型基本一致足位于旋后位，距骨在踝穴內受到外旋外力或足固定小腿內旋外力，距骨在踝穴內以內側為軸向外旋轉，迫使外踝向后移位。第43頁/共79頁旋后—外旋型：與AO-B型基本一致I度：下脛腓前韌帶斷裂或脛骨前結節(jié)撕脫骨折，又被稱為—Tillaux骨折II度：I型+外踝在下脛腓聯合水平，前下至后上傾斜型骨折。III度：II型+后踝骨折，下脛腓后韌帶也撕脫骨折，折片較小，后踝折片較大，可達脛骨遠端關節(jié)面1/3—1/4（距骨后上方外力所致）IV度：III度+內側結構損傷第44頁/共79頁旋前—外展型：與AO-C型基本一致足位于旋前位，距骨在踝穴內受到強力外翻外力，內踝受到牽拉，外踝受到擠壓。I度：內側結構損傷。II度：I度+下脛腓韌帶部分或全部損傷，其中下脛腓韌帶損傷也可表現為骨附著部撕脫骨折。如脛骨前結節(jié)或腓骨下端撕脫骨折，下脛腓后韌帶損傷致后踝撕脫骨折。III度：II度+外踝在下脛腓聯合稍上方外斜形骨折或伴有小蝶形骨折片的粉碎骨折，蝶形片常位于外側。第45頁/共79頁旋前—外旋型：與AO-C型基本一致

足受傷時位于旋前位，距骨在踝穴內受到外旋應力（或小腿內旋之相對外旋之外力）踝關節(jié)內側結構首先損傷失去穩(wěn)定作用，距骨則以外側為軸向前外側旋轉移位。I度：內側結構損傷

II度：I度+下脛腓前韌帶、骨間韌帶撕裂，如下脛腓前韌帶保持完整也可發(fā)生脛骨遠端前結節(jié)撕脫骨折——Tillaux骨折

III度：II度+腓骨在下脛腓聯合以上的螺旋形或斜形骨折

IV度：第III度+下脛腓后韌帶撕裂導致下脛腓分離，或后韌帶完整而發(fā)生后踝撕脫骨折。第46頁/共79頁垂直壓縮型：

單純垂直壓偏外力復合外力兩種不同的骨折。

第47頁/共79頁垂直外力引起壓縮骨折又因受傷時踝及足所處的位置不同分為：

背伸型損傷—脛骨下端前緣壓縮跖屈型損傷—脛骨下端后緣壓縮垂直型損傷—脛骨下端粉碎骨折第48頁/共79頁復合外力+垂直外力引起的壓縮骨折：垂直外力+外旋——多見與旋后—外旋型，后踝骨折較大，腓骨冠狀面斜折較長。垂直+內收外力——脛骨下端內側呈粉碎或明顯壓縮垂直+外展外力——脛骨下端外側明顯壓縮骨折，腓骨下端呈粉碎骨折。第49頁/共79頁按人名命名的踝關節(jié)骨折分類Patt骨折：腓骨近側橫行骨折，伴三角韌帶損傷，距骨向外側脫位。Patt認為足受外展應力，但未提下脛腓聯合損傷。第50頁/共79頁Dupuytren骨折：指一種少見的旋前—外展型骨折，即腓骨高位骨折，脛骨下端腓骨切跡部位撕脫骨折。三角韌帶斷裂同時有下脛腓分離。第51頁/共79頁Naisonneuve骨折：在旋前—外旋型損傷III度（或AO-C3）中，如腓骨骨折達中上1/3或腓骨勁骨折，稱之為Naisonneuve骨折。此型骨間膜損傷較大，此類骨折下脛腓分離最為明顯。第52頁/共79頁Wagstaffe（Lefort）骨折：指外踝前緣的垂直骨折，認為是下脛腓前韌帶或距腓前韌帶在腓骨附著點的撕脫骨折。分三型：I型：附著點骨片撕脫骨折。II型：附著點以下斜形骨折，伴附著點骨折（認為由距骨撞擊產生）。III型：脛骨前結節(jié)骨折，腓骨亦骨折，如上述II型。第53頁/共79頁Tillaux骨折：發(fā)生在脛骨遠端前結節(jié)撕脫骨折。第54頁/共79頁Cotton骨折：（1915）以脛骨后唇骨折為其特征，同時伴內踝骨折，患足向后脫位。后稱三踝骨折。第55頁/共79頁Bosworth骨折：指踝關節(jié)骨折脫位，腓骨近端、遠端骨折，折片向后移位交鎖于脛骨后面，閉合復位常遭失敗。第56頁/共79頁

分類的總結上分類為50-70年代的分類，70年代后搞能量及交通傷等直接暴力造成的損傷上升較快，開放性損傷、復合性損傷呈上升趨勢，原有分類已不能涵蓋。因此，有必要補充軟組織損傷分類，目前閉合性及開放性軟組織損傷的分類分別為0—III及I—II級，見足踝功能重建一書。第57頁/共79頁Lager-Hansen分類的意義在于：高能量直接暴力損傷中的：踝關節(jié)損傷+脛腓骨開放性粉碎性骨折踝關節(jié)損傷+脛骨遠端開放性粉碎性骨折、軟組織缺損踝關節(jié)損傷+開房或閉合性的軟組織損傷，伴血管、神經損傷第58頁/共79頁踝關節(jié)損傷分類的意義：認識踝關節(jié)損傷的多樣性、復雜性有利于指導治療方法選擇尤其是Lager-Hansen分類有助于指導手法復位急手術復位復位技巧的掌握運用。為愈后判斷提供依據及便于病歷統(tǒng)計總結。第59頁/共79頁踝關節(jié)骨折的治療

踝關節(jié)骨折、脫位的治療目標：將踝關節(jié)骨折。脫位解剖復位，并維持至骨折愈合，最終使踝關節(jié)恢復良好的功能。治療選擇：穩(wěn)定骨折（常指單獨外踝骨折）常采用保守（非手術）治療。不穩(wěn)定骨折：合并內側結構損傷、后踝骨折、下脛腓分離。常需手術。第60頁/共79頁適應癥選擇：保守治療：無移位或穩(wěn)定骨折無需反復整復可達到并維持解剖復位的有移位骨折。由于完全或局部條件影響，病人不能耐受手術治療。第61頁/共79頁適應癥選擇：手術治療：保守治療失敗有移位的或不穩(wěn)定的雙踝骨折，并有距骨脫位、踝穴增寬>1-2mm。后踝骨折涉及大小脛骨遠端關節(jié)面25%，并且關節(jié)面的移位>2mm。垂直壓縮骨折多數的開放性踝關節(jié)骨折第62頁/共79頁手術時機的選擇：在傷后發(fā)生脛骨腫脹之前急診手術腫脹高峰期過后，一般為一周第63頁/共79頁治療方法選擇：主要是根據Lager-Hansen和AO-OTA分型來選擇第64頁/共79頁單純的外踝或內踝骨折：外踝骨折：多為旋后—外旋型或AO、B-1型。很常見多為穩(wěn)定骨折，是否需手術治療主要取決于腓骨的移位程度。Thordarson于1977試驗結果：腓骨短縮2mm，外移5mm，或外旋5°均引起踝關節(jié)壓力明顯變化，認為只要能測量到腓骨移位均應解剖復位。方法：克氏針張力帶、鋼板固定第65頁/共79頁內踝骨折：實際單獨內踝骨折指旋前—外旋或旋前—外展型I度損傷如內踝骨折無移位，外側結構完整，可保守治療。但如果病人要求高也可行內固定治療，促進恢復進程。不穩(wěn)定有移位的內踝骨折需手術治療第66頁/共79頁內踝骨折：

方法：

兩枚半螺紋松釘固定一枚螺釘+克氏針兩枚克氏針+張力帶第67頁/共79頁雙踝骨折：

主要指AO中A2和B2型，或旋后—內收—II度，和旋后—外旋IV度，但后側結構損傷為下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折撕脫較小，不需內固定。因雙踝骨折，內外側穩(wěn)定結構均破壞，骨折移位改變了踝關節(jié)生物力學特性，即便閉合復位可以達到復位，但隨腫脹消退又常使復位難以維持。研究表明手術治療憂于保守治療。AO組織建議：對所有的雙踝骨折，施行內外踝切開復位，內固定。第68頁/共79頁三角韌帶問題：一般不主張常規(guī)顯露或修補三角韌帶。當三角韌帶進入關節(jié)面內并且阻止距骨復位，才有顯露指征三角韌帶作用最主要部分為深層，起自內踝后結節(jié)。內踝前方折線<1.7cm往往合并后方三角韌帶撕裂，>2.8cm三角韌帶完整第69頁/共79頁后踝骨折：一般認為，后踝骨折涉及脛骨遠端關節(jié)面>25%，并移位>2mm，需手術。直視復位：螺釘由后向前，或由前向后固定（間接固定）如：內外踝固定后，距骨仍有向后脫位或后踝骨折影響外踝復位時，無論后踝骨折塊大小，均應考慮施行固定。第70頁/共79頁下脛腓聯合損傷：是距骨在踝穴中受到外旋暴力造成的最常見的損傷機制榮國威等（1983）通過尸體標本觀察認為：形成下脛腓分離需要以下三個條件：內踝或三角韌帶損傷下脛腓韌帶損傷腓骨與骨間膜在同一水平的損傷（經常是中下1/3水平）第71頁/共79頁固定下脛腓聯合的指征

廣泛認同的指征：內踝三角韌帶損傷，腓骨骨折高于踝關節(jié)水平間隙上方3cm下脛腓聯合損傷合并腓骨近端骨折，如Mai