血透常用藥物注意事項

血透常用藥物注意事項第1頁/共57頁主要內(nèi)容血透患者的用藥策略血透患者的常用藥物抗凝劑抗貧血藥物左旋肉堿甲鈷胺口服藥物：碳酸氫鈉、治療MBD藥物等第2頁/共57頁血透患者的用藥策略血透對藥物具有一定的清除作用；能明顯被血透清除的藥物應(yīng)該在透析治療之后給予或透后補充一定的劑量。第3頁/共57頁影響藥物的清除因素藥物自身特性藥物相對分子量及體積：分子量＜500道爾頓蛋白結(jié)合率藥物表觀分布容積透析因素透析膜：膜材料、膜面積、膜孔徑透析效率：血流量、透析液流量、超濾量透析方式：血液濾過、CRRT第4頁/共57頁透析患者的藥物使用手冊第5頁/共57頁血透患者的常用藥物抗凝劑抗貧血藥物促紅細(xì)胞生成素靜脈鐵劑左旋肉堿甲鈷胺口服藥物：碳酸氫鈉、治療MBD藥物等第6頁/共57頁抗凝劑種類用于增強凝血抑制因子活性藥物，如普通肝素和低分子肝素；直接抑制凝血因子活性的藥物，如阿加曲班、重組水蛭素等；可以螯合血液中鈣離子而阻斷凝血反應(yīng)的藥物，如枸櫞酸鹽；其他：抑制血小板聚集藥物如前列環(huán)素等。第7頁/共57頁LMWH分子量2000-12000，是普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促方法解聚而成。第8頁/共57頁2010SOP血液透析中肝素和低分子肝素的使用方法肝素低分子肝素一般首劑0.3-0.5mg/kg追加劑量5-10mg/h透析結(jié)束前30-60min停用依據(jù)凝血狀態(tài)調(diào)整劑量推薦在治療前20-30min靜脈注射一般選擇60-80u/kg需要追加無需追加第9頁/共57頁抑制ET-1肝素相關(guān)并發(fā)癥出血HIT低血壓發(fā)生率1%-33%肝素-血小板減少-血栓形成綜合征發(fā)生率2.7%-12%第10頁/共57頁激活脂蛋白酶引起高甘油三酯及HDL下降肝素相關(guān)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松AT-Ⅲ下降血脂異常劑量>20000U用藥6個月以上發(fā)生肝素抵抗第11頁/共57頁LMWH與肝素比較1抗Ⅹa半衰期是肝素的2-3倍皮下給藥90%吸收（肝素為20%）不引起APTT及凝血酶時間延長肝素經(jīng)肝脫硫由腎排泄，LMWH直接由腎排泄第12頁/共57頁LMWH與肝素比較2與脂蛋白酶（LPL）親和力低較少引起脂質(zhì)紊亂較少發(fā)生HIT較少引起骨質(zhì)疏松LMWH的抗Ⅹa活性較難被魚精蛋白中和第13頁/共57頁2002年歐洲最佳血液透析實踐指南

（EBPGforHaemodialysis）指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝無出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素（證據(jù)水平：A級）。與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級）、便于使用（證據(jù)水平：C級）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級）。低分子肝素其他優(yōu)點包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平：B級）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級）。第14頁/共57頁KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury2012第15頁/共57頁抗凝劑小結(jié)肝素起效快，半衰期短，可以并需要常規(guī)監(jiān)測，價格便宜，可用魚精蛋白中和；低分子肝素起效略慢，在常規(guī)透析中可單劑使用，無需常規(guī)監(jiān)測，價格較貴，魚精蛋白不能完全中和。第16頁/共57頁肝素封管封管時應(yīng)用的肝素鹽水濃度？封管時應(yīng)用肝素鹽水的量？封管后對凝血功能的影響？第17頁/共57頁中國血液凈化,2011,10:67-70.第18頁/共57頁應(yīng)用不同濃度的肝素鹽水封管預(yù)防血液透析導(dǎo)管堵塞的臨床研究中國血液凈化,2007,6:519-521.佛山市二醫(yī)院第19頁/共57頁A組：純肝素鈉封管(6250U/m1)；B組：中濃度肝素鈉(1040U/m1)+生理鹽水溶液；C組：低濃度肝素鈉(625U/m1)+生理鹽水溶液。四川大學(xué)華西醫(yī)院中華腎臟病雜志,2008,24:240-244.第20頁/共57頁高危出血風(fēng)險患者無肝素透析后肝素鹽水封管對凝血指標(biāo)的影響中國血液凈化,2012,11:245-248.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院透析后使用1∶1肝素鹽水(3125U/ml)按照導(dǎo)管標(biāo)記容積封管第21頁/共57頁國外關(guān)于肝素封管的研究2001，HüseyinK等發(fā)現(xiàn)：常用的肝素封管劑量可對APTT明顯延長，分析原因為封管劑量超出導(dǎo)管實際容積；改用等容量封管后APTT延長有所好轉(zhuǎn)，但仍延長，其認(rèn)為即使等容量封管仍對凝血造成了明顯影響。NephrolDialTransplant,2005,20:1238-1240.第22頁/共57頁國外關(guān)于肝素封管的研究2005年，MohsenA通過體外試驗證實：無論等容量還是低容量封管，隨著時間延長內(nèi)容物溢出都會逐漸增多；即使對4.5ml容積的導(dǎo)管封入3.7ml封管液，半小時也平均溢出了約40%內(nèi)容物。2006年，MuratS進行的體外試驗也提示即使按照導(dǎo)管標(biāo)記容積再減少20%，其內(nèi)容物仍可泄漏18%～30%；NephrolDialTransplant,2007,22:3533-3537EurJAnaesthesiol,2006,23:50-53.第23頁/共57頁國外關(guān)于肝素封管的研究2009年IvicaM完成的對人體的觀察中，以5000IU/ml濃度的肝素鹽水封管10min后再取出5ml封管液及血的混合物，推算出不同品牌導(dǎo)管平均泄漏了2.0%～31.3%不等的封管液，亦即溢出了大約2400～4500IU肝素。NephrolDialTransplant,2009,24:1550-1553.第24頁/共57頁肝素封管的展望更低濃度的肝素鹽水封管新型封管液：枸櫞酸封管液低分子肝素封管液第25頁/共57頁肝素封管小結(jié)肝素封管必然有小部分肝素漏出，可影響患者凝血功能；對于無高危出血風(fēng)險患者，可使用1∶1肝素鹽水(3125U/ml)封管液；有高危出血風(fēng)險患者，建議使用濃度為肝素鈉4mg/ml封管液；強調(diào)封管時務(wù)必使用等容封管。第26頁/共57頁促紅細(xì)胞生成素（EPO）

刺激紅細(xì)胞生成制劑（ESA）適應(yīng)癥：促紅細(xì)胞生成素缺乏所致的貧血使用方法：起始劑量：皮下注射為每公斤體重每周100～120單位靜脈注射為每公斤體重每周120～150單位治療目標(biāo)：HGB11～12g/dlHCT33%～36%rHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識2010版第27頁/共57頁促紅細(xì)胞生成素用藥途徑靜脈給藥和皮下給藥同樣有效，但皮下注射的藥效動力學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射，并可以延長藥物濃度在體內(nèi)的維持時間。對非血液透析患者，推薦首先選擇皮下注射。對血液透析患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性，皮下注射可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費用。對于誘導(dǎo)治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應(yīng)。rHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識2010版第28頁/共57頁促紅細(xì)胞生成素用藥途徑對于HD患者來說，靜脈內(nèi)用藥（i.v.）舒適、方便，可能更可取，但皮下注射(s.c.)能大大減少對ESA的需要量。（證據(jù)水平A級）未透析治療的CKD患者和腎移植患者，從經(jīng)濟和實用的理由，傾向皮下注射epoetinbeta(促紅素β)。因為經(jīng)濟原因，透析患者皮下注射促紅素β更可取。（證據(jù)水平A級）EBPG2004第29頁/共57頁促紅細(xì)胞生成素用藥途徑應(yīng)根據(jù)CKD分期、治療有效性、安全性和ESA種類決定。在非HD-CKD患者，皮下(SC)注射更方便。HD-CKD靜脈(IV)給藥更方便。HD-CKD給藥途徑上SC或IV均可，但鑒于SC有導(dǎo)致純紅再障(PRCA)的危險，目前FDA推薦HD-CKD患者采用IV途徑。KDOQI2006第30頁/共57頁促紅細(xì)胞生成素抵抗鐵儲備充足皮下注射：每公斤體重每周≥350單位靜脈注射：每公斤體重每周≥

450單位治療4～6月HGB/HCT不能達標(biāo)或維持目標(biāo)第31頁/共57頁促紅細(xì)胞生成素的副作用高血壓:機制不明,需藥物控制；癲癇:有癲癇病史的病人不是應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的禁忌；透析通路血栓:使用促紅素沒必要增加血管通路的監(jiān)測；沒有必要比不使用促紅素的病人用更多的肝素；高鉀血癥:發(fā)生率低于或等于未使用促紅細(xì)胞生成素病人。第32頁/共57頁靜脈鐵劑常見劑型：蔗糖鐵和右旋糖酐鐵適應(yīng)癥:口服鐵劑不能維持足夠的鐵狀況(轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%、血清鐵蛋白≥100ng/ml)使用方法:若病人轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%，血清鐵蛋白≥100ng/ml，可每次血透給予100～125mg鐵劑8～10次，達到目標(biāo)后每周使用25～125mg。第33頁/共57頁靜脈鐵劑不良反應(yīng)過敏反應(yīng)（低血壓、胸背部疼痛、面色潮紅等）關(guān)節(jié)痛－肌痛色素沉著鐵負(fù)荷過重轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≤50%血清鐵蛋白≤800ng/ml

第34頁/共57頁使用靜脈鐵劑注意事項第一次使用靜脈鐵劑需注意詢問患者有無藥物過敏史，哮喘病史；先予小劑量（25mg）緩慢靜滴，觀察15～30分鐘后若無不良反應(yīng)再緩慢靜滴剩下的藥物；靜注藥物要慢，100mg最少要15分鐘；出現(xiàn)急性類過敏現(xiàn)象立即停藥，必要時予激素、腎上腺素等藥物治療。第35頁/共57頁抗貧血藥小結(jié)使用抗貧血藥時應(yīng)及時監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)；血透患者使用EPO/ESA，采用靜脈注射或皮下注射均可，皮下注射更經(jīng)濟但增加痛感；使用靜脈鐵劑時應(yīng)注意其低血壓及過敏等副作用，首劑試驗是必需的。第36頁/共57頁左旋肉堿（左卡尼?。┰恚壕S持透析患者的血清游離左旋肉堿常常較低，左旋肉堿是脂肪酸和能量代謝中的基本輔因子應(yīng)用：透析中發(fā)生的心律失常、高血壓、低心排量，以及透析中、透析后的不適、乏力、疲勞、骨骼肌痙攣和活動耐力下降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治療EPO抵抗的貧血第37頁/共57頁左旋肉堿（左卡尼汀）使用方法：初始透析：每次透析后靜脈直射1g（1支）維持透析：每周1支有條件可抽血檢查血中左旋肉堿濃度第38頁/共57頁左旋肉堿（左卡尼?。┎涣挤磻?yīng)：少見，多為一過性惡心和嘔吐，可引起癲癇發(fā)作，在一項慢性血透患者雙盲、安慰劑對照試驗中出現(xiàn)的不良反應(yīng)（不考慮因果關(guān)系，發(fā)生率≥5%的癥狀）有：

1.全身系統(tǒng)：胸痛、感冒癥狀、頭痛等

2.心血管系統(tǒng)：高血壓、低血壓、心動過速等

3.消化系統(tǒng)：腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐等

4.內(nèi)分泌系統(tǒng)：高鈣血癥、高鉀血癥等

5.血液淋巴系統(tǒng)：貧血等

6.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、失眠等第39頁/共57頁左旋肉堿（左卡尼汀）禁忌：對藥物過敏者有癲癇發(fā)作的患者，可誘發(fā)癲癇或使癲癇加重第40頁/共57頁左卡尼汀小結(jié)補充左卡尼汀對血透患者有一定益處左卡尼丁有過敏及誘發(fā)癲癇的副作用第41頁/共57頁甲鈷胺（內(nèi)源性輔酶B12）促進神經(jīng)髓鞘主要成份卵磷脂的合成參與葉酸代謝，是四氫葉酸循環(huán)利用的輔酶是生成蛋氨酸反應(yīng)的輔酶促進神經(jīng)細(xì)胞核酸和蛋白質(zhì)的合成促進脂肪代謝的中間產(chǎn)物甲基丙二酸變?yōu)殓晁?，參與三羥酸循環(huán)促進神經(jīng)髓鞘脂蛋白的形成，維持髓鞘神經(jīng)纖維功能完整，防神經(jīng)髓鞘退行性變性應(yīng)用于血透患者主要作用：造血原料、營養(yǎng)神經(jīng)第42頁/共57頁甲鈷胺不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：皮疹﹙<0.1%﹚，如果出現(xiàn)這些不良反應(yīng)，應(yīng)停止用藥。其它：頭痛、發(fā)燒感（<0.1%）；出汗、肌內(nèi)注射部位疼痛、硬結(jié)（頻度不明），如果出現(xiàn)這些不良反應(yīng)，應(yīng)停止用藥。注意事項投藥時見光易分解，開封后立即使用，同時注意避光；避免同一部位反復(fù)注射。第43頁/共57頁碳酸氫鈉（小蘇打）代謝性酸中毒：影響骨中礦物質(zhì)的丟失，引起骨營養(yǎng)不良，導(dǎo)致骨折。導(dǎo)致蛋白質(zhì)過度分解，加重營養(yǎng)不良治療目標(biāo)：血清總CO2應(yīng)維持在22mmol/l以上第44頁/共57頁礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（MBD）MBD的治療：以降低過高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo)。在CKD5D期患者中，建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2C）。第45頁/共57頁礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（MBD）CKD分期PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平CaP3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)KDOQI血鈣磷乘積應(yīng)＜55mg2/dl2第46頁/共57頁常用治療MBD的藥物鈣劑口服降磷藥含金屬的磷結(jié)合劑：含鋁、鈣、鑭、鎂不含金屬的磷結(jié)合劑：司維拉姆、考來替蘭活性VitD3第47頁/共57頁碳酸鈣血透患者需要常規(guī)補鈣嗎？慢性腎功能衰竭的鈣磷代謝障礙表現(xiàn)血磷增高血鈣降低?甲狀旁腺激素（ＰＴＨ）升高腎性骨營養(yǎng)不良血透患者使用碳酸鈣的主要目的：降磷！第48頁/共57頁使用含鈣的磷結(jié)合劑應(yīng)注意每天攝入的元素鈣宜小于(500～2000)mg，分為２或３次于餐中服用?；钚訴itD3可增加腸道鈣磷的吸收，不宜與含鈣的磷結(jié)合劑同時服用。應(yīng)該綜合考慮血鈣、血磷及鈣磷乘積水平。如果血總鈣＞2.54mmol/L（10.2mg/dL），鈣磷乘積＞65～70mg2/dL2時，應(yīng)減少含鈣磷結(jié)合劑的劑量，或改用非鈣的磷結(jié)合劑。個體化透析鈣濃度，降低透析液鈣濃度至1.25mmol/L有助于減少或減輕高鈣血癥，尤其是大劑量使用含鈣磷結(jié)合劑或高鈣血癥患者。第49頁/共57頁含鋁磷結(jié)合劑包括：氫氧化鋁、碳酸鋁、鋁碳酸鎂、硫糖鋁等；含1000mg元素鋁的碳酸鋁可結(jié)合磷200mg；長期使用可致系統(tǒng)性鋁毒性，表現(xiàn)為腦病、軟骨病、貧血，現(xiàn)已