老年人的用藥問題

2023/5/21了解：衰老的特征和學(xué)說老年人的生理、生化特點(diǎn)熟悉與掌握：老年人的藥動學(xué)特點(diǎn)老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)老年人的用藥原則第十章老年人的用藥問題第一頁，共五十五頁。2為何要重視老年人用藥？社會人口老年化加劇老年人用藥機(jī)會多藥物不良反應(yīng)隨年齡而增加

第一節(jié)概述2023/5/2第二頁，共五十五頁。3

目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化趨勢。估計(jì)到目前為止，60歲以上的老人總數(shù)達(dá)到14億，其中10億生活在發(fā)展中國家，并以亞洲居多，老齡人口占世界總?cè)丝诘谋壤?050年預(yù)計(jì)將從現(xiàn)在的10%上升到15%，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，老齡人口的比例將會達(dá)到1/3。聯(lián)合國已將每年10月1日定為國際老人節(jié)，1999年為國際老人年。社會人口老年化加劇2023/5/2第三頁，共五十五頁。4中國老年人的絕對數(shù)是世界第一位，近年來我國老年人均以高于3.2%的速度增長。據(jù)1994年人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上的老人約為1.1億，占總?cè)丝?.5%。估計(jì)到目前為止,60歲以上的老年人將達(dá)到1.3億，占全國人口的10%，進(jìn)入老年型社會。到2035年我國人口將進(jìn)入老齡化高峰期，21世紀(jì)中葉老年人將超過4億，約占全國人口的25%。在老齡化過程中，75-80歲以上人口增長最快。2023/5/2第四頁，共五十五頁。5面對老年人口的急劇增加，對老年病的診斷和防治就顯得尤為重要。隨著人口的高齡化，老年病必將越來越成為社會關(guān)注的問題之一。安全和有效的藥物療法仍然是臨床老年病學(xué)中最大的課題之一。2023/5/2第五頁，共五十五頁。6老年人患有許多慢性疾病，他們自然比任何其他年歲的人使用更多的藥物。

老年人用藥機(jī)會多老年人的生理儲備能力隨著年齡的增長而減弱，通過藥物和急性或慢性疾病的影響進(jìn)一步加大了壓力，往往呈相加狀態(tài)。2023/5/2第六頁，共五十五頁。7在美國，最近大范圍的調(diào)查顯示，在>65歲人群中有66%的人使用處方和非處方藥，只有約<13%的不服用任何藥物。婦女比男性服藥更多，這是因?yàn)樗齻兤骄鶋勖饶行蚤L，她們使用更多的精神活性藥和治療關(guān)節(jié)炎的藥。老年人每年平均服用4.5種處方藥和2.1種非處方藥，總計(jì)有12至17次的處方。在我國也大致是相同狀況。2023/5/2第七頁，共五十五頁。8因?yàn)榕c年齡相關(guān)的藥效學(xué)的變化，藥物的效果在老年病人可以是增加的或是降低的。因?yàn)榕c年齡相關(guān)的藥代動力學(xué)的改變，藥物在血漿和組織的濃度往往在老年人中是增加的，需要作劑量調(diào)整。老年病人比年輕病人對藥物不良反應(yīng)、藥物與藥物相互作用和藥物與疾病相互作用更為敏感。這些反應(yīng)在發(fā)作頻率和程度上都和年輕病人不一樣，而且耐受較差。2023/5/2第八頁，共五十五頁。9藥物不良反應(yīng)隨年齡而增加在住院患者中，年齡高于80歲的老年人不良反應(yīng)發(fā)生率為25％，4l—50歲為11.8％，10—30歲僅3％?？梢姟八幒Α币殉蔀槲：夏耆私】瞪畹囊淮髥栴}，重視老年人群的安全用藥是非常有必要的。藥物不良反應(yīng)如此嚴(yán)重，是否藥品上市前的研究不夠充分呢？2023/5/2第九頁，共五十五頁。如何重視老年人用藥？針對老年人機(jī)體的特點(diǎn)，研究藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)和不良反應(yīng)的一門新興的藥理學(xué)分支學(xué)科。其研究目的是為了提高藥物對老年患者的治療效果，減少或避免藥物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年機(jī)體和生命的素質(zhì)、改善生活質(zhì)量，提供老年患者合理用藥的科學(xué)依據(jù)。10老年藥理學(xué)2023/5/2第十頁，共五十五頁。11

衰老的特征（老年人的形態(tài)與功能的表現(xiàn)）第二節(jié)衰老的特征與學(xué)說2023/5/2第十一頁，共五十五頁。12遺傳程序?qū)W說(geneticprogramtheory)自由基學(xué)說(Freeradicaltheory)免疫學(xué)說(immunologicaltheory)交聯(lián)學(xué)說(crosslinkagetheory)端?？s短學(xué)說(short-telomeretheory)

衰老的學(xué)說

2023/5/2第十二頁，共五十五頁。13老年人的生理、生化特點(diǎn)（一）各器官系統(tǒng)的變化神經(jīng)系統(tǒng)：腦萎縮；腦循環(huán)血管阻力增加，大腦血流量下降；神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，調(diào)節(jié)能力下降。內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌腺體重量減輕，激素分泌減少，激素受體減少第三節(jié)老年人機(jī)體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理、生化功能的變化2023/5/2第十三頁，共五十五頁。心血管系統(tǒng)：脂肪與結(jié)締組織增加，心搏出量與心輸出量降低。消化系統(tǒng)：胃黏膜萎縮，胃腸運(yùn)動減弱，胃腸道和肝血流量減少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低。呼吸系統(tǒng)：肺泡膜變薄，肺小血管硬化，肺毛細(xì)血流量減少，彌散能力降低。肺組織彈性下降、呼吸肌肌力下降等。對CO2的敏感性下降。142023/5/2第十四頁，共五十五頁。15泌尿系統(tǒng)：腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫功能降低，T細(xì)胞調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失去平衡。B細(xì)胞變化不明顯，血清抗體總量無變化，但抗體類型分布異常，如IgA、IgG增加，IgM減少。血清中自身抗體增高。其他：肌肉與體液減少，脂肪組織增加。2023/5/2第十五頁，共五十五頁。16胃粘膜萎縮，胃酸降低；胃腸排空減慢（左旋多巴吸收↓/VitB6↑）；胃腸活動度降低；胃腸及肝血流下降；

胃腸道吸收表面積因細(xì)胞減少而下降；

2023/5/2第四節(jié)老年人藥動學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。吸收（absorption）第十六頁，共五十五頁。17老年人脂肪占體重比例增加，對脂溶性藥物影響較大，顯示脂溶性藥物在體內(nèi)滯留時(shí)間延長。如安定等。對水溶性藥物相對說來影響較小(表觀分布容積變小，而有較高的血藥峰濃度與較明顯的藥理效應(yīng)

)。（見表1）與血漿蛋白結(jié)合的影響：老年人血漿蛋白減少，與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物游離血藥濃度升高。如華法令等。（見表2）2023/5/2分布（distribution）第十七頁，共五十五頁。18表1身體組分與功能的變化2023/5/2觀察指標(biāo)體脂/總體重血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細(xì)胞外液傳導(dǎo)速度心臟指數(shù)腎小球?yàn)V過率肺活量心輸出量內(nèi)臟和腎血流量從20歲到80歲的變化（%）

+35

－8

－10

－10

－17

－40

－20

－40

－50

－60

－30～－40

－40第十八頁，共五十五頁。19表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率（1）2023/5/2藥物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑年齡（歲）

<50>502779<50>502770血漿蛋白含量（%）

3.93.84.23.64.13.44.03.7最大血漿蛋白結(jié)合率(%)42.445.150.045.041.841.945.444.4第十九頁，共五十五頁。20表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率（2）2023/5/2

藥物水楊酸鹽保泰松苯妥英鈉奎尼丁華法令年齡（歲）

27792779<50>5029763179血漿蛋白含量（%）

4.23.64.23.64.03.4最大血漿蛋白結(jié)合率(%)73.072.096.094.082.483.675.072.098.698.5第二十頁，共五十五頁。21代謝(metabolism)肝臟重量功能性肝細(xì)胞數(shù)肝血流蛋白合成功能經(jīng)肝代謝的藥物在體內(nèi)存留時(shí)間2023/5/2第二十一頁，共五十五頁。2023/5/222表3老化對肝內(nèi)藥物代謝的影響第二十二頁，共五十五頁。23排泄(excretion)

腎臟重量腎小球細(xì)胞數(shù)腎小管上皮細(xì)胞數(shù)腎血流腎臟藥物排泄能力2023/5/2第二十三頁，共五十五頁。抗生素：丁胺卡那霉素、慶大霉素、鏈霉素、妥布霉素心血管病藥：卡托普利、地高辛、依那普利、N-乙酰普魯卡因酰胺、喹那普利利尿劑：阿米洛利、呋塞米、氫氯噻嗪、氨苯喋啶其它：金剛烷胺、氯磺丙脲、西米替丁、雷尼替丁、鋰24老年人腎排泄減少的藥物2023/5/2第二十四頁，共五十五頁。25表4老化對藥物體內(nèi)過程的影響2023/5/2藥代動力學(xué)參數(shù)吸收分布肝內(nèi)代謝腎清除老化的生理性改變胃pH增高；小腸表面積縮小全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加血清白蛋白減少α1-酸性糖蛋白增加肝實(shí)質(zhì)組織減少；肝血流量減少腎血漿流量減少；腎小球?yàn)V過率減少臨床意義老化對吸收變化影響很少（無臨床意義）體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加與α1-酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離部分稍減少首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低；個(gè)體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個(gè)體之間的差別第二十五頁，共五十五頁。26老年人藥效學(xué)特點(diǎn)2023/5/2對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥敏感性升高：詳見表5對心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性：詳見表6對糖皮質(zhì)激素、降血糖藥物的反應(yīng)：詳見表7藥物不良反應(yīng)增多第二十六頁，共五十五頁。27表5老化對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物效應(yīng)的影響2023/5/2藥物地西泮氟哌啶醇咪達(dá)唑侖（midazolam）替馬西泮（temazepam）三唑侖作用急性鎮(zhèn)靜急性鎮(zhèn)靜腦電圖活性精神運(yùn)動作用，鎮(zhèn)靜精神運(yùn)動活性老化的影響

↑↓↑↑↑第二十七頁，共五十五頁。28對心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性：心臟傳導(dǎo)減慢或阻滯，對β-阻滯劑等對心臟有傳導(dǎo)抑制作用藥物應(yīng)減量。動脈血管硬化，脈壓增大，易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時(shí)易出血。

低鉀、低蛋白血癥及心肌損害，易出現(xiàn)地高辛中毒。詳見表62023/5/2表6老化對心血管系統(tǒng)藥物效應(yīng)的影響藥物腺苷地爾硫卓依那普利異丙腎上腺素苯腎上腺素哌唑嗪噻嗎洛爾維拉帕米作用小氣道和心率效應(yīng)急性抗高血壓作用急性抗高血壓作用變速作用急性血管收縮；急性抗高血壓作用變速作用變速作用急性抗高血壓作用老化的影響

←→↑↑↓←→↓←→↑第二十八頁，共五十五頁。29應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)不良反應(yīng)增加：如出血、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等。應(yīng)用胰島素，特別是長效胰島素及口服降糖藥物時(shí)，易致低血糖，多與進(jìn)食少，藥物過量或未按時(shí)進(jìn)食有關(guān)。詳見表7。2023/5/2對糖皮質(zhì)激素、降血糖藥物的反應(yīng)：表7衰老對某些藥物藥動學(xué)或藥效學(xué)的影響

藥物糖皮質(zhì)激素胰島素甲磺丁脲與增齡有關(guān)的藥動學(xué)或藥效學(xué)改變靶器官敏感性↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性↑蛋白結(jié)合率↓，中樞神經(jīng)敏感性↑對藥效（或不良反應(yīng)）的影響（↑）（↑）（↑）處理原則減少劑量劑量個(gè)體化減少劑量第二十九頁，共五十五頁。30藥物不良反應(yīng)增多2023/5/2隨著老化，藥物不良反應(yīng)危險(xiǎn)的增加主要是因?yàn)槔夏耆思膊≥^重和服藥較多。大約1/3的與藥物相關(guān)的住院和1/2的與藥物相關(guān)的死亡發(fā)生在>60歲的人中間。第三十頁，共五十五頁。312023/5/2藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)與用藥的數(shù)目呈指數(shù)地上升。多種藥物治療反映了存在多種疾病，而且具備藥物-疾病和藥物-藥物之間互相作用的機(jī)會。老年人對藥物的敏感性增加而耐受性普遍下降，使不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度增加。依從性下降使不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。第三十一頁，共五十五頁。

藥物-疾病相互作用藥物所致的疾病惡化在老年人中特別重要，它增加疾病的患病率，并且往往難于將隱匿的藥物不良反應(yīng)和疾病的作用區(qū)別開來。

臨床情況的惡化可考慮為疾病相關(guān)的而不是醫(yī)源性的，導(dǎo)致診斷更加困難。

2023/5/232這些問題可以選擇更安全的替代藥而得以避免。第三十二頁，共五十五頁。表8重要的藥物-疾病互相作用（1）2023/5/233疾病或障礙心臟傳導(dǎo)障礙慢性阻塞性肺病慢性腎功能不全心力衰竭癡呆癥糖尿病青光眼藥物β-阻滯劑、地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥β-阻滯劑、阿片類藥NSAIDs、放射造影劑、氨基糖甙類β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米金剛烷胺、抗癲癇藥、左旋多巴、精神活性藥、抗膽堿能藥皮質(zhì)類固醇、利尿劑抗膽堿能藥不良反應(yīng)心臟阻滯支氣管收縮呼吸抑制急性腎功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和譫妄加重高血糖青光眼發(fā)作第三十三頁，共五十五頁。表8重要的藥物-疾病互相作用（2）2023/5/234疾病或障礙抑郁癥高血壓低鉀血癥體位性低血壓骨質(zhì)減少消化性潰瘍病周圍血管病前列腺病藥物β-阻滯劑、作用于中樞的抗高血壓藥、皮質(zhì)類固醇NSAIDs地高辛抗高血壓藥、利尿劑、安定藥、三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴皮質(zhì)類固醇NSAIDs、抗凝劑β-阻滯劑抗膽堿能制劑、α-激動劑不良反應(yīng)誘發(fā)或加重抑郁癥血壓增高心臟中毒頭昏、跌倒、暈厥骨折上消化道出血間歇性跛行尿潴留第三十四頁，共五十五頁。35藥物-藥物互相作用研究指出可走動的老年病人40%處在藥物-藥物互相作用的危險(xiǎn)處境，其中27%有潛在性嚴(yán)重危險(xiǎn)。（如奎尼丁-地高辛互相作用）。地高辛經(jīng)常用于老年人,奎尼丁、胺碘酮和維拉帕米能降低地高辛從腎臟廓清。在老年人因?yàn)樾呐K病、低血鉀癥和慢性阻塞性肺病的高發(fā)病率，也增加洋地黃中毒的危險(xiǎn)性。2023/5/2第三十五頁，共五十五頁。表9重要的藥物-藥物相互作用舉例

（藥代動力學(xué)相互作用）藥物地高辛多數(shù)藥華法令華法令茶堿華法令茶堿甲氨喋呤2023/5/236作用機(jī)理吸收減少胃排空速度改變血漿結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)移抑制藥物代謝誘導(dǎo)藥物代謝減少腎小管活性相互作用藥物抗酸劑、考來烯、考來替泊甲氧氯普胺抗膽堿能制劑阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奧美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、紅霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星巴比妥鹽、利福平、卡馬西林苯妥英、利福平、卡馬西林、吸煙水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒、其它有機(jī)酸影響降低地高辛作用增加藥物吸收速度減低藥物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶堿中毒減少抗凝增加呼吸困難甲氨喋呤中毒第三十六頁，共五十五頁。37表9重要的藥物-藥物相互作用舉例

（藥效學(xué)相互作用）特異性受體介導(dǎo)藥相互作用2023/5/2作用機(jī)理膽堿能受體上相加作用β-受體的競爭阻滯藥物苯扎托品沙丁胺醇相互作用的藥物其他抗膽堿能制劑（如三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥等）β-阻滯劑影響神志模糊，尿潴留氣管擴(kuò)張效應(yīng)降低第三十七頁，共五十五頁。表9重要的藥物-藥物互相作用舉例

（藥效學(xué)相互作用）非特異性藥效學(xué)相互作用2023/5/238作用機(jī)理作用在心臟傳導(dǎo)低鉀血癥體位性低血壓腎灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性藥物β-阻滯劑地高辛利尿劑利尿劑阿斯匹林互相作用藥物維拉帕米、地爾硫卓、地高辛利尿劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁癥藥、α-阻滯劑、吩噻嗪、血管擴(kuò)張劑、左旋多巴NSAIDs華法令影響心動過緩，心臟阻滯洋地黃中毒跌倒、軟弱、暈厥腎功能損害胃腸道出血第三十八頁，共五十五頁。39臨床上主要思考的問題不僅有藥效和安全性，還有劑量、治療方案的復(fù)雜性、給藥的數(shù)目、價(jià)格以及病人能否順從這樣的治療。仔細(xì)觀察藥物的不良反應(yīng)，使用適當(dāng)?shù)膭┝?，簡單的方案，較為安全的藥物可使開給老年人的處方既有效又相對安全。2023/5/2第五節(jié)老年患者用藥基本原則第三十九頁，共五十五頁。40有效處方的指導(dǎo)方針讓病人將所有的藥物帶來；臨時(shí)醫(yī)囑限于用來治療輕癥；選用一種藥可能治療一種以上的病癥；開寫每種藥物前對禁忌和潛在的藥物互相作用；以小劑量開始，根據(jù)對藥物的效應(yīng)逐步調(diào)節(jié)藥物的劑量；仔細(xì)觀察病人的藥物不良反應(yīng)；指導(dǎo)病人有關(guān)藥物治療事項(xiàng)；鼓勵病人并常規(guī)地核對病人服藥地順從性；定期地簡化治療方案，如果有可能停用一些藥物；對藥物治療的療程規(guī)定好現(xiàn)實(shí)的期限。2023/5/2第四十頁，共五十五頁。2023/5/241藥物選擇：明確指征、減少藥物種類，恰當(dāng)選擇藥物及劑型、小劑量開始，逐步增加至最佳劑量。老年人的用藥原則給藥方案應(yīng)個(gè)體化，必要時(shí)應(yīng)TDM。恰當(dāng)聯(lián)合用藥。掌握用藥最佳時(shí)間，療程不宜過長，長期用藥應(yīng)定期隨訪。控制嗜好與飲食，減少和控制應(yīng)用補(bǔ)養(yǎng)藥。提高對用藥的依從性。第四十一頁，共五十五頁。42表10藥物類型對老年人用藥順從性的影響（217例患者統(tǒng)計(jì)，平均年齡70歲）2023/5/2藥物順從指數(shù)(%)抗生素類95洋地黃類90胰島素84利尿劑83抗高血壓藥75解痙劑55精神藥物45鎮(zhèn)痛劑21第四十二頁，共五十五頁。錯(cuò)服藥物漏服藥物劑量不準(zhǔn)確43老年患者服藥依從性特點(diǎn)缺乏護(hù)理和自我保健知識對醫(yī)囑理解不充分記憶力及視力下降用藥復(fù)雜服藥的順從性2023/5/2

如何提高老年患者服藥的依從性？第四十三頁，共五十五頁。44影響順從性的因素2023/5/2

認(rèn)為疾病是嚴(yán)重的有關(guān)用藥的目的與醫(yī)生有良好的聯(lián)系藥物的日程表和備忘卡藥物的薄膜包衣粒狀包裝多室隔開的藥丸盒順從性指導(dǎo)順從性

如何提高老年患者服藥的依從性？

多種藥物治療復(fù)雜的用藥方案長期治療病人認(rèn)為藥物可引起中毒病人相信藥物是不需要的認(rèn)知下降防幼兒的藥丸容器順從性第四十四頁，共五十五頁。（1）抗生素老年患者常有肝功障礙，主要經(jīng)肝滅活的抗生素如氯霉素、紅霉素、新霉素、四環(huán)素等，應(yīng)慎用或禁用。老年患者有腎功能減退，藥物腎清除減慢，氨基苷類、四環(huán)素類、氨芐西林、羧芐西林，應(yīng)根據(jù)腎功減退情況，適當(dāng)減量或延長給藥間隔時(shí)間。老年患者患感染性疾病，宜選用青霉素類和頭孢菌素類、氟喹諾酮類殺菌藥?？咕幬镆坏┻x定，在療效未確定之前，療程不應(yīng)少于5d，不超過14d。老年人慎用藥物2023/5/245第四十五頁，共五十五頁。46（2）洋地黃類藥物治療老年心衰病人時(shí)，半衰期延長，腎排出量減少，用量應(yīng)適當(dāng)減小。心臟病人對洋地黃類藥物敏感，易發(fā)生疲乏、惡心、嘔吐、視力障礙、幻覺等中毒癥狀，所以使用時(shí)必須謹(jǐn)慎，最好選擇吸收快、作用快、排泄快的地高辛片劑。2023/5/2第四十六頁，共五十五頁。47（3）降壓藥治療老年高血壓，不要使血壓下降過快過低，否則會導(dǎo)致腦中風(fēng)和心肌梗塞；甲基多巴和可樂寧會引起困倦和抑郁等精神癥狀，突然停藥會出現(xiàn)嚴(yán)重的反跳性高血壓；利血平會導(dǎo)致抑郁癥，一般不主張老人使用這些藥物。2023/5/2第四十七頁，共五十五頁。48（4）催眠藥巴比妥類藥物會導(dǎo)致老人輕度不安甚至明顯的精神癥狀；安定的半衰期隨年齡延長，易在體內(nèi)蓄積。老年人不加限制地服用安眠藥，會發(fā)生動脈硬化性