外科學(xué)教學(xué)課件：胃十二指腸疾病

TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity胃十二指腸疾病

GastroduodenalDisease1.胃潰瘍和十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)原則、術(shù)后主要并發(fā)癥的防治2.胃癌的臨床表現(xiàn)、早期診斷、鑒別診斷及治療原則本節(jié)課程內(nèi)容胃解剖

胃介與食管和十二指腸之間，其入口為賁門，與食管相接，距離門齒約40cm。出口為幽門，連接十二指腸。將胃小彎和胃大彎各作三等份。上1／3即賁門胃底部U（upper）區(qū)；中1／3即胃體部M（middle）區(qū)；下1／3即胃竇幽門部L（lower）區(qū)

胃的韌帶ligament胃的血管胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃短動(dòng)脈胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃后動(dòng)脈胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行胃的淋巴引流胃周淋巴結(jié)，沿胃的主要?jiǎng)用}及其分支分布，淋巴管逆動(dòng)脈血流方向走行。胃周共有16組淋巴結(jié)。分為以下四群：①腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋巴液②幽門上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部淋巴液③幽門下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè)淋巴液④胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋巴液十二指腸的解剖和生理十二指腸為幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的C形小腸，全長(zhǎng)約25cm。環(huán)抱在胰頭周圍四部分：球部：長(zhǎng)約4～5cm，是DU好發(fā)部位。降部：長(zhǎng)約7～9cm，膽總管和胰管的總開(kāi)口于此部中下1/3交界處的內(nèi)后側(cè)腸壁，此處腸粘膜隆起稱之為十二指腸乳頭。水平部：長(zhǎng)約10cm，橫部的末端前方有腸系膜上動(dòng)、靜脈跨越下行。升部：長(zhǎng)約3～5cm，由十二指腸懸韌帶固定于后腹壁，此韌帶是十二指腸空腸分界的解剖標(biāo)志。胃十二指腸潰瘍的外科治療胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）。通常也稱為消化性潰瘍。纖維內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善、新型制酸劑和抗幽門螺桿菌（HPhelicobacterpylori）藥物的合理應(yīng)用使得消化性潰瘍的內(nèi)科治愈率顯著提高，手術(shù)率逐年降低。外科治療僅用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無(wú)效及胃潰瘍惡性變等情況。概述發(fā)病機(jī)制

多種因素有關(guān)1.幽門螺桿菌（HP）感染2.胃酸分泌過(guò)多3.粘膜防御機(jī)制減弱胃潰瘍（GastricUlcer,GU）

（發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)詳見(jiàn)《內(nèi)科學(xué)》）40～60歲是GU高峰年齡。腹痛為主要癥狀,但節(jié)律性不如DU明顯。進(jìn)餐后0.5～1小時(shí)疼痛即開(kāi)始，持續(xù)l～2小時(shí)后在下次進(jìn)餐前自行消失。進(jìn)食不能很好止痛，有時(shí)反而疼痛加重。體檢時(shí)壓痛點(diǎn)常位于劍突與臍連線中點(diǎn)或略偏左。經(jīng)內(nèi)科治療緩解后較DU容易復(fù)發(fā)。除可發(fā)生大出血、急性穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥外，約有5％發(fā)生惡變。常用術(shù)式是胃大部切除術(shù)，對(duì)潰瘍惡變病例，應(yīng)行根治性胃大部切除術(shù)。十二指腸潰瘍（DuodenalUlcer,DU）

（發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)詳見(jiàn)《內(nèi)科學(xué)》）好發(fā)于20～40歲左右的男性。周期性發(fā)作。發(fā)作時(shí)，癥狀持續(xù)數(shù)周后緩解，間歇1～2月再發(fā)。好發(fā)季節(jié)為秋冬季節(jié)。上腹部或劍突下的疼痛。疼痛性質(zhì)為燒灼痛或鈍痛，程度不等。饑餓痛和夜間痛是DU的特征性癥狀。節(jié)律性，與進(jìn)食相關(guān)，進(jìn)食后3～4小時(shí)發(fā)作，抗酸藥物能止痛，進(jìn)食后腹痛緩解。右上腹有壓痛。主要并發(fā)癥是穿孔、大出血和幽門疤痕性梗阻。

潰瘍病的手術(shù)治療的適應(yīng)證DU外科手術(shù)治療的適應(yīng)證（1）嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻（2）經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的DUGU外科手術(shù)治療的適應(yīng)證①發(fā)生潰瘍出血、疤痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔者②胃十二指腸復(fù)合性潰瘍③潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或高位潰瘍④嚴(yán)格內(nèi)科治療8～12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者⑤潰瘍惡變者或疑為惡性變者（5％）胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥的外科治療

1.急性穿孔2.出血3.幽門梗阻急性胃、十二指腸潰瘍穿孔病因與病理穿孔男性發(fā)病率高于女性，GU穿孔則多發(fā)于老年婦女。少數(shù)病人有潰瘍多次穿孔。潰瘍侵蝕到肌層，最終穿透肌層、漿膜層進(jìn)入游離腹腔形成穿透性潰瘍（后壁）。穿孔后，胃酸、膽汁、胰液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。約6～8小時(shí)后細(xì)菌繁殖逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?。臨床表現(xiàn)多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生。1.驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及右下腹及全腹，疼痛可放射至肩部，可出現(xiàn)右下腹痛。2.疼痛劇烈，難以忍受，伴面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速等。3.可呼吸急促、血壓下降等。惡心、嘔吐。4.當(dāng)腹腔有大量滲出液稀釋時(shí)，腹痛可略有減輕。繼之，由于繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生化膿性腹膜炎，腹痛可再次加重。急性胃、十二指腸潰瘍穿孔根據(jù)既往潰瘍史，特征性表現(xiàn)，X線等較易作出診斷。望診:表情痛苦，仰臥，屈膝，不敢移動(dòng)和深呼吸，腹式呼吸減弱或消失；觸診:腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，全腹壓痛、反跳痛，右上腹顯著；叩診：移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失；聽(tīng)診：腸音消失或減弱。X線：膈下新月?tīng)钣坞x氣體影。實(shí)驗(yàn)室：WBC增加，血清淀粉酶輕度升高。急性胃、十二指腸潰瘍穿孔診斷鑒別診斷需與下列疾病鑒別：

1．急性膽囊炎

2．急性胰腺炎

3．急性闌尾炎急性胃、十二指腸潰瘍穿孔治療非手術(shù)治療手術(shù)治療急性胃、十二指腸潰瘍穿孔適用于空腹小穿孔，癥狀體征輕，一般情況好，或穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已局限者。原則：持續(xù)胃腸減壓；高效制酸藥物；抗生素；胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；動(dòng)態(tài)觀察病情變化。如癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)，反趨加重，應(yīng)立即改為手術(shù)治療。保守治療急性胃、十二指腸潰瘍穿孔目前仍為急性穿孔的主要療法。手術(shù)治療急性胃、十二指腸潰瘍穿孔單純穿孔縫合術(shù)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性較小。缺點(diǎn)：有相當(dāng)一部分病人，術(shù)后因潰瘍未愈而需施行第二次手術(shù)適應(yīng)證穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，有大量膿性滲出液以往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)內(nèi)科藥物治療，無(wú)出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人其它系統(tǒng)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)急性胃、十二指腸潰瘍穿孔徹底性潰瘍手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題，可免除以后再次手術(shù)，但操作較復(fù)雜，危險(xiǎn)性較大。適應(yīng)證：穿孔<8hr，或>8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重；慢性潰瘍史特別是GU，經(jīng)內(nèi)科治療，或治療期穿孔；DU穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，合并出血、梗阻。急性胃、十二指腸潰瘍穿孔胃、十二指腸潰瘍大出血病因與病理潰瘍基底的動(dòng)脈壁被侵蝕，破裂出血。常于球后壁，潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支側(cè)壁引起動(dòng)脈性大出血。十二指腸前壁附近無(wú)大血管，故此處的潰瘍常無(wú)大出血。GU大出血多位于胃左、右動(dòng)脈分布處即胃小彎。胃、十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn)突然大量嘔血或解柏油樣大便，出血猛則為鮮紅的血便。嘔血前有惡心，便血前感便意。心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥及明顯休克征象。過(guò)去多有典型潰瘍病史。出血速度慢則BP、P改變不明顯。短期內(nèi)失血量超過(guò)800ml，可有休克癥狀。如血細(xì)胞比容<30％，出血量則>1000ml。大出血時(shí)每分鐘出血量常>lml。大出血早期，血液濃縮，血象變化不大，但RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積可進(jìn)行下降。腹部體征不明顯，腹稍脹，潰瘍部輕壓痛，腸音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重應(yīng)注意伴潰瘍穿孔。胃、十二指腸潰瘍大出血診斷與鑒別診斷有潰瘍史者，有嘔血、黑便，診斷不困難。急診胃鏡：不僅可明確部位和病因，也可內(nèi)鏡下電凝、注射藥物等局部止血。DSA：可明確部位，同時(shí)可予栓塞或注射垂體加壓素等介入性止血治療。無(wú)潰瘍史，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、胃底食管靜脈曲張出血、賁門粘膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。胃、十二指腸潰瘍大出血治療原則：補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位，采取有效止血措施。1.補(bǔ)充血容量。2.留置鼻胃管，用生理鹽水沖洗。3.通過(guò)纖維胃鏡還可進(jìn)行局部直接止血。4.止血、制酸等藥物的全身及局部使用。5.急癥手術(shù)止血：貫穿縫扎術(shù)；胃大部切除術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血大出血的手術(shù)指征出血速度很快，短期內(nèi)休克，6~8小時(shí)內(nèi)需輸大量血液（＞800ml）才能維持血壓。年齡>60歲伴動(dòng)脈硬化癥。有類似的出血史或合并穿孔或幽門梗阻；正行內(nèi)科治療時(shí)的大出血，表明潰瘍侵蝕性大。胃鏡發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血，潰瘍底部血管顯露受侵蝕嚴(yán)重。胃、十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

gastroduodenalulcercicatricialpyloricobstruction潰瘍長(zhǎng)期反復(fù)侵蝕，在修復(fù)愈合過(guò)程中，形成瘢痕狹窄，致幽門梗阻幽門管、幽門潰瘍或十二指腸潰瘍導(dǎo)致幽門痙攣水腫也可造成幽門梗阻胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因和病理臨床表現(xiàn)嘔吐量大，有宿食，腐敗酸臭味嘔吐多在下午或晚間，量多，不含膽汁，吐后癥狀改善上腹膨脹，噯氣、惡心，常少尿、便秘等慢性消耗表現(xiàn)皮膚干，彈性差，上腹隆起，有胃蠕動(dòng)波，上腹有振水音嚴(yán)重者營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻診斷根據(jù)病史，特征性嘔吐和體征，即可診斷幽門梗阻胃管：抽出大量酸臭胃液和食物殘?jiān)w維胃鏡檢查：可確定梗阻，并明確梗阻原因胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻鑒別診斷①痙攣水腫性幽門梗阻，系活動(dòng)潰瘍所致，有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇但胃不擴(kuò)大，嘔吐物無(wú)宿食，胃腸減壓和解痙制酸藥可改善癥狀。②球部以下的梗阻性病變，十二指腸腫瘤、晚期胰頭癌可致上消化道梗阻，據(jù)其嘔吐物含膽汁及內(nèi)鏡、CT、磁共振檢查可以鑒別。如用胃腸造影檢查，宜用水性造影劑。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻治療瘢痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥。以胃大部切除為主。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

1.穿孔縫合術(shù)適應(yīng)癥：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔2.胃大部切除術(shù)

適應(yīng)癥：胃十二指腸潰瘍非手術(shù)治療無(wú)效或者并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者。

BillrothI式1881年BillrothⅡ式1885年Roux-en-Y術(shù)式胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式胃切除術(shù)包括胃切除及胃腸道重建兩大部分。胃切除分為全胃切除、近端胃大部切除和遠(yuǎn)端胃大部切除。我國(guó)胃大部切除術(shù)仍然是公認(rèn)的治療胃十二指腸潰瘍首選術(shù)式（切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3—3/4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分）。胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式

胃大部切除治療潰瘍的機(jī)理切除大部分胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞，胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少切除胃竇部，減少了G細(xì)胞分泌胃泌素引起的胃酸分泌切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位畢（Billroth）I式胃大部切除術(shù)胃大部切除，胃十二指腸吻合術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。多適用于胃潰瘍。胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式

畢（Billroth）Ⅱ式胃大部切除術(shù)切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側(cè)吻合。優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過(guò)大，潰瘍復(fù)發(fā)率低。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)允許行潰瘍曠置。缺點(diǎn)：改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥多。胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式

Roux-en-Y吻合術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥1.術(shù)后出血2.術(shù)后胃癱3.術(shù)后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏4.十二指腸殘端破裂5.術(shù)后腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.傾倒綜合征2.堿性反流性胃炎3.潰瘍復(fù)發(fā)4.營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥5.殘胃癌1.術(shù)后出血

正常情況下，術(shù)后自胃管抽出少許暗紅色或咖啡色胃液，一般不超出300ml，24小時(shí)以內(nèi)胃液顏色逐漸變淺變清，多為術(shù)中殘留或縫合創(chuàng)面少量滲血所致。若術(shù)后不斷吸出新鮮血液，尤其在24小時(shí)后仍繼續(xù)出血者，可定為術(shù)后出血。術(shù)后并發(fā)癥出血的原因吻合口出血:術(shù)中止血不確切(24小時(shí))；吻合口粘膜壞死(4～6天)；吻合口縫線處感染(10～20天)，腐蝕血管所致。術(shù)中遺漏病變術(shù)后出血。曠置的潰瘍出血。術(shù)后并發(fā)癥2.術(shù)后胃癱胃手術(shù)后以胃排空障礙為主的綜合征臨床表現(xiàn)：拔除胃管后上腹持續(xù)性飽脹，嘔吐有食物和膽汁的胃液。上消化道造影檢查，殘胃擴(kuò)張、無(wú)張力，蠕動(dòng)波少而弱，胃腸吻合口通過(guò)欠佳。多數(shù)患者經(jīng)2～3周保守治療能好轉(zhuǎn)。輔助用藥：如紅霉素，劑量1mg/kg，靜滴，bid。3.術(shù)后胃腸壁缺血壞死

吻合口破裂或漏早期吻合口破裂或漏，多因手術(shù)操作不當(dāng)所致，如吻合口張力過(guò)大或縫合不當(dāng)。術(shù)后5～7日后發(fā)生的吻合口破裂或漏，多與患者嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、組織水腫等使組織愈合能力差有關(guān)。吻合口破裂或漏會(huì)引起彌漫性腹膜炎或局限性膿腫。診斷明確后，應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥4.十二指腸殘端破裂應(yīng)立即再手術(shù)，術(shù)中行十二指腸造瘺，并盡量妥善關(guān)閉十二指腸殘端。預(yù)防殘端瘺的方法DU切除困難時(shí)，應(yīng)行潰瘍曠置，而不可勉強(qiáng)切除關(guān)閉十二指腸殘端時(shí)，縫合應(yīng)細(xì)致避免胃空腸吻合口輸入袢排空不暢術(shù)后并發(fā)癥5.術(shù)后梗阻術(shù)后并發(fā)癥輸入袢梗阻吻合口梗阻輸出袢梗阻輸入袢梗阻屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。多發(fā)生于畢Ⅱ式結(jié)腸前輸入袢對(duì)胃小彎作吻合的術(shù)式。特別是輸出袢系膜過(guò)緊壓迫輸入袢時(shí)，更易發(fā)生；輸入袢過(guò)長(zhǎng)也是發(fā)生輸入袢綜合征的主要原因。表現(xiàn)：上腹部劇烈疼痛、嘔吐伴上腹部壓痛，嘔吐物量少，不含膽汁。保守治療不緩解者應(yīng)行手術(shù)治療，以解除梗阻。術(shù)后并發(fā)癥吻合口梗阻原因：吻合口太小、吻合時(shí)內(nèi)翻過(guò)多，或術(shù)后吻合口炎癥水腫所致。吻合口梗阻保守治療數(shù)周后，若未解除，應(yīng)再次手術(shù)，以解除梗阻。術(shù)后并發(fā)癥輸出袢梗阻常因吻合口下方輸出段腸管受壓或扭曲所致。結(jié)腸后畢Ⅱ式，將橫結(jié)腸系膜裂口錯(cuò)誤的固定在小腸側(cè)，是該并發(fā)癥的常見(jiàn)原因。血管弓外游離胃大彎側(cè)，致術(shù)后大網(wǎng)膜水腫粘連壓迫輸出袢腸管也可導(dǎo)致此并發(fā)癥，術(shù)中需予以避免。術(shù)后并發(fā)癥6.傾倒綜合征胃大部切除術(shù)后，幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，若胃腸吻合口（特別是畢Ⅱ式）過(guò)大，導(dǎo)致胃排空過(guò)速所產(chǎn)生的一系列征候群。分類：早期傾倒綜合征，晚期傾倒綜合征術(shù)后并發(fā)癥食后半小時(shí)內(nèi)發(fā)生，高滲食物快速入腸道致腸道緩激肽、血管活性腸肽、5羥色胺等多種血管活性物質(zhì)分泌有關(guān)。表現(xiàn):心慌、心動(dòng)過(guò)速、呼吸深大、大汗、無(wú)力、頭昏甚至?xí)炟?，腹脹不適、腹瀉等。多發(fā)生于畢Ⅱ式術(shù)后。治療:飲食調(diào)整療法，少量多餐、低糖固體食物為主和餐后平臥休息。長(zhǎng)期癥狀不緩解者，可慎重選用手術(shù)治療，改作畢Ⅰ式或Roux-en-Y吻合。術(shù)后并發(fā)癥早期傾倒綜合征癥狀出現(xiàn)餐后2~4小時(shí)，系由先期胃排空過(guò)快刺激胰島素大量分泌，繼而出現(xiàn)的低血糖征候群，也稱之為低血糖綜合征。表現(xiàn)：頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱甚至有暈厥。治療：以飲食調(diào)整療法為主。術(shù)后并發(fā)癥晚期傾倒綜合征7.堿性反流性胃炎表現(xiàn)：上腹燒灼痛、嘔吐膽汁和體重減輕三聯(lián)征。常在術(shù)后數(shù)月到數(shù)年發(fā)生，較為頑固。胃鏡：胃內(nèi)有返流的膽汁，胃粘膜水腫、充血、糜爛，常有吻合口炎同時(shí)存在。治療：服用胃粘膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥及消膽胺。癥狀嚴(yán)重，可行手術(shù)治療，術(shù)式一般采用Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥8.潰瘍復(fù)發(fā)胃切除量不夠常有出血及疼痛，胃鏡能確診。保守治療無(wú)效者應(yīng)再次手術(shù)，以減少胃酸分泌量術(shù)后并發(fā)癥9.營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥手術(shù)切除了胃的大部，重建的消化道失去了部分原有的解剖結(jié)構(gòu)，引起消化道生理機(jī)能紊亂，影響消化吸收過(guò)程。表現(xiàn)：體重減輕、貧血、腹瀉。晚期會(huì)引起鈣代謝紊亂，骨質(zhì)疏松、軟化。治療：以對(duì)癥補(bǔ)充為主，通過(guò)食物構(gòu)成的調(diào)整結(jié)合相應(yīng)藥物的補(bǔ)充，常能得以控制。術(shù)后并發(fā)癥10.殘胃癌胃十二指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘余胃發(fā)生的原位癌術(shù)后并發(fā)癥胃癌

（CarcinomaofStomach）人類發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，在我國(guó)消化道惡性腫瘤中居第二位。男女發(fā)病率之比為2：1，好發(fā)年齡在50歲以上。我國(guó)的早期胃癌就診率、檢出率很低，明確診斷時(shí)多已為進(jìn)展期胃癌，治療效果不理想。胃癌（gastriccarcinoma）病因

尚未完全清楚，但以下因素與發(fā)病有關(guān)1.地域環(huán)境2.飲食生活因素3.幽門螺桿菌（HP）感染：HP陽(yáng)性者胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性是陰性者3～6倍。

4.慢性疾患和癌前病變：胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃有不同程度的癌變率，其中腺瘤性胃息肉的癌變率最高。5.遺傳和基因研究結(jié)果顯示胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對(duì)照組高4倍；抑癌基因P53、APC、ADC雜合性丟失和突變；癌基因c-met、K-ras明顯擴(kuò)增和過(guò)度表達(dá)；cd44異常表達(dá)。早期胃癌即凡癌組織僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌。進(jìn)展期胃癌病變超出粘膜下層的胃癌，稱為進(jìn)展期胃癌。也稱中、晚期胃癌。Borrmann分型：Ⅰ型：息肉型或腫塊型Ⅱ型：潰瘍局限型Ⅲ型：潰瘍浸潤(rùn)型Ⅳ型：彌漫浸潤(rùn)型病理（一）大體分型（二）組織學(xué)分型WHO2000年分類法①腺癌（腸型和彌漫型）；②乳頭狀腺癌；③管狀腺癌；④粘液腺癌；⑤印戎細(xì)胞癌；⑥腺鱗癌；⑦鱗狀細(xì)胞癌；⑧小細(xì)胞癌；⑨未分化癌；⑩其他（三）轉(zhuǎn)移方式直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移

:主要轉(zhuǎn)移途徑。浸及粘膜下層早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移率近20%。進(jìn)展期高達(dá)70%左右。血行轉(zhuǎn)移

:晚期發(fā)生，常見(jiàn)的器官有肝、肺、胰、腎上腺、卵巢、骨骼等。腹膜腔種植轉(zhuǎn)移

:女性患者胃癌可通過(guò)血行和種植兩種途徑向卵巢轉(zhuǎn)移，形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤（Krukenberg瘤）。胃癌淋巴結(jié)分組規(guī)范第1組（No.1）賁門右淋巴結(jié)第2組（No.2）賁門左淋巴結(jié)第3組（No.3）小彎淋巴結(jié)第4sa組（No.4sa）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動(dòng)脈）第4sb組（No.4sb）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈）第4d組（No.4d）大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈）第5組（No.5）幽門上淋巴結(jié)第6組（No.6）幽門下淋巴結(jié)第7組（No.7）胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)第8a組（No.8a）肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié)第8b組（No.8b）肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié)第9組（No.9）腹腔動(dòng)脈四周淋巴結(jié)第10組（No.10）脾門淋巴結(jié)第11p組（No.11p）脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)第11d組（No.11d）脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)第12a組（No.12a）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動(dòng)脈）第12b組（No.12b）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管）第12p組（No.12p）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門靜脈）第13組（No.13）胰頭后淋巴結(jié)第14v組（No.14v）沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)第14a組（No.14a）沿腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)第15組（No.15）結(jié)腸中動(dòng)脈四周淋巴結(jié)第16a1組（No.16a1）腹自動(dòng)脈四周淋巴結(jié)a1第16a2組（No.16a2）腹自動(dòng)脈四周淋巴結(jié)a2第16b1組（No.16b1）腹自動(dòng)脈四周淋巴結(jié)b1第16b2組（No.16b2）腹自動(dòng)脈四周淋巴結(jié)b2第17組（No.17）胰頭前淋巴結(jié)第18組（No.18）胰下淋巴結(jié)第19組（No.19）膈下淋巴結(jié)第20組（No.20）食管裂孔淋巴結(jié)第110組（No.110）胸部下食管旁淋巴結(jié)第111組（No.111）膈上淋巴結(jié)第112組（No.112）后縱隔淋巴結(jié)（四）臨床病理分期原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未進(jìn)犯粘膜固有層T1a：腫瘤進(jìn)犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b:腫瘤進(jìn)犯粘膜上層T2：腫瘤進(jìn)犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜上層結(jié)締組織，未進(jìn)犯臟層腹膜或臨近構(gòu)造T4a：腫瘤進(jìn)犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤進(jìn)犯臨近組織構(gòu)造區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2：3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3：7個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第14版日本《胃癌處理規(guī)約》TNM分期規(guī)范（四）臨床病理分期0期：腫瘤浸潤(rùn)粘膜層但未累及粘膜固有膜，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，即TisN0M0Ia期：凡腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層者，無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即T1N0M0Ib期：腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層伴有距原發(fā)灶3cm以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，或腫瘤已浸潤(rùn)至肌層或漿膜下但尚無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，即T1～2N0M0。Ⅱ期：腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜層但已距原發(fā)灶3cm以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，或腫瘤已浸潤(rùn)至肌層、漿膜下層，但又有距原發(fā)灶3cm以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，甚或腫瘤已穿透漿膜層但尚無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，即T1～3N0～2M0。Ⅲa期：腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下并已有距原發(fā)灶3cm

以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或腫瘤已穿透漿膜外但僅有3cm以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甚或腫瘤已侵及鄰近組織、器官，但尚無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，即T2～4N0～2M0。Ⅲb期：腫瘤已穿透漿膜層并有3cm以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或腫瘤已累及鄰近組織、器官但僅有距原發(fā)灶3cm以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即T3N2M0。Ⅳ期：腫瘤已累及鄰近組織、器官，并有距原發(fā)灶3cm以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的任何T、

N，即任何T任何NM1臨床表現(xiàn)

早期胃癌無(wú)明顯癥狀。進(jìn)展期胃癌常有較為明確的上消化道癥狀。賁門處的胃癌：進(jìn)行性吞咽困難。幽門處胃癌：幽門梗阻表現(xiàn)