動脈瘤護理常規(guī)

動脈瘤護理常規(guī)第一頁，共12頁。動脈瘤護理常規(guī)一、護理問題/關(guān)鍵點第二頁，共12頁。概述：顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見因。病因尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，40－66歲常見。80%發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。臨床上以自發(fā)腦出血、腦血管痙孿、動眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀為特點。動脈瘤的破裂常是產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀甚至死亡的主要原因。第三頁，共12頁。病情及主要癥狀（1）小而未破的動脈瘤大多數(shù)無癥狀及體征，少數(shù)者可出現(xiàn)頭痛，單側(cè)眼眶或球后痛伴動脈神經(jīng)麻痹、頭暈等癥狀（2）動脈瘤破裂出血大多可表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀1）顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛劇烈，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受，呈局限性或者全頭痛，持續(xù)不能緩解或者進行性加重，多樣惡心、嘔吐;可有意識障礙或煩躁、譫妄幻覺等精神障礙2）腦膜刺激征：表現(xiàn)為頸項強直，Kerning征Brudzinski征陽性（3）再出血癥狀：一般再發(fā)病24小時內(nèi)再出血的可能性最大;臨床表現(xiàn)為：在病情平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙加深、抽搐、原有癥狀加重和體征加重或重復(fù)出現(xiàn)（4）腦血管痙攣癥狀：血管痙攣一般與蛛網(wǎng)膜下腔出血后3-5天開始，5-14天為高峰期，2-4周后逐漸減少。臨床表現(xiàn)為意識改變、局灶性神經(jīng)功能損害體征（5）腦積水癥狀：急性硬阻性腦積水多發(fā)生在出血后一周內(nèi);輕者表現(xiàn)為嗜睡，精神運動障礙遲緩和近記憶力下降，重者表現(xiàn)為頭痛，嘔吐和意識障礙等第四頁，共12頁。治療方案：治療：顱內(nèi)動脈瘤應(yīng)手術(shù)治療。采取保守治療約70％病人會死于動脈瘤再出血。顯微手術(shù)使動脈瘤的手術(shù)死亡率已降至2％以下。

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干預(yù)措施：1、體位與活動（1）安靜休息：絕對臥床4-6周，減少探視，最好保持環(huán)境安靜和避光。（2）病情允許時抬高床頭15°-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。（3）加強安全意識：意識障礙或年老體弱者，囑家人24小時陪護并做好交接，作，防止墜床，跌倒及燙傷等意外發(fā)生。2、飲食以高熱量。高蛋白、和富含維生素、纖維素豐富易消化的食物為主，保持大便暢通，便秘患者使用輕瀉劑，忌高壓大量灌腸。3、心理護理（1）合理安排病房，為患者創(chuàng)造適宜的生活環(huán)境。（2）主動詳細的介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)護人員，讓患者盡快熟悉環(huán)境。（3）向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸等，消除顧慮。（4）幫助患者得到更多的社會和家庭的支持。4、避免做顱內(nèi)壓增高的動作：用力、咳嗽、打噴嚏、屏氣、排便等，避免情緒激動第六頁，共12頁。

5、對癥處理（1）對煩躁者可給予輕度鎮(zhèn)靜藥物。（2）對有疼痛癥狀者，可給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物，如散利痛，但禁止使用嗎啡、哌替啶。（3）對癲癇患者，可使用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或丙戊酸鈉。（4）其他如嘔吐、頻繁咳嗽、高熱等癥狀明顯的患者及時給予鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)咳、降溫等對癥處理。6、行DSA檢查7、動脈瘤破裂出血者為防止血管痙攣的發(fā)生，常規(guī)持續(xù)靜脈使用鈣離子吉抗劑尼莫地平。尼莫地平需要靜脈推注泵控制滴速，用量為3-5ML每小時，速度根據(jù)病情或者血壓做調(diào)整：同時還有注意有無低血壓的發(fā)生，如有應(yīng)告知醫(yī)生減少用量或者停藥。8、腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)護理見腦脊液穿刺引流術(shù)護理常規(guī)。9、做好術(shù)前宣教根據(jù)治療方法決定，如果選擇腦血管栓塞術(shù)，則術(shù)前準(zhǔn)備同DSA：如選擇開顱動脈瘤夾閉手術(shù)，術(shù)前宣教如下：（1）指導(dǎo)患者床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽。（2）常規(guī)備皮﹙理全發(fā)﹚備血、皮試。（3）術(shù)前禁食12小時，禁水10小時。（4）簡單告訴病人手術(shù)過程，術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)、教會患者如何應(yīng)對，提高安全感。告知患者及家屬術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)監(jiān)護室治療。10、手術(shù)當(dāng)天：遵醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)備好患者資料﹙CT片、病歷﹚帶入手術(shù)室第七頁，共12頁。

術(shù)后干預(yù)措施：1、體位與活動（1）血液動力學(xué)穩(wěn)定者取半臥位，抬高床頭15°-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。注意頭頸不要過伸或過屈，以免影響頸靜脈回流。（2）術(shù)后第一天鼓勵清醒患者床上活動。（3）術(shù)后病情許可者，協(xié)助其下床活動，可先扶坐椅子、床邊移步，上衛(wèi)生間：體力允許者扶其病區(qū)走動，若出現(xiàn)頭暈、頭昏、心悸、出冷汗等應(yīng)立即停止，以后逐漸增加活動量（4）對于肢體活動障礙者，在病情許可情況下，應(yīng)盡早行康復(fù)功能鍛煉，進行主動運動及被動運動。2、飲食護理（1）手術(shù)當(dāng)天禁食，第二天起可酌情給予流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。（2）加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。（3）昏迷或吞咽難者，術(shù)后給予管飼飲食，暫時不能進食者或入量不足者，按醫(yī)囑給予補液，以增強機體抵抗力。3、心理支持保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。4、呼吸道管理（1）氧氣吸入，根據(jù)病情選擇吸氧方式以及氧氣流量。（2）協(xié)助翻身拍背，鼓勵有效的咳嗽、咳痰（3）年老體弱無力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣道及負壓，及時吸痰，必要時行氣管切開。

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5、切口疼痛護理（1）術(shù)后常規(guī)在患者枕后鋪清潔治療巾，觀察傷口敷料情況以及切口愈合情況，有無血液及腦脊液漏情況。（2）避免切口長時間受壓。（3）切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強換藥。（4）術(shù)后10-14天傷口愈合好醫(yī)生給予拆線，拆線后仍需注意無腦脊液漏。（5）有效控制疼痛，保證充足睡眠，禁忌使用嗎啡、哌替啶等抑制呼吸的藥物6、硬膜外引流的管理（1）妥善固定：注意觀察傷口敷料情況，防扭轉(zhuǎn)及反折。（2）保證有效引流。（3）觀察引流的色、質(zhì)、量并記錄（4）引流液若鮮紅、粘稠要考慮活動性出血，若呈淡血性水樣液，應(yīng)考慮為腦脊液，注意有無低顱壓性頭痛。（5）一般術(shù)后72小時內(nèi)拔出引流管，拔管后注意患者有無疼痛、嘔吐及意識改變等情況，有無腦脊液漏，如有應(yīng)及時通知醫(yī)生。第九頁，共12頁。

7、導(dǎo)尿管護理

保持通暢，觀察尿液及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄尿量，做好會陰護理。間斷夾管，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。8、康復(fù)功能鍛煉

對于肢體偏癱或言語障礙者應(yīng)早盡進行康復(fù)功能鍛練，最大限度的恢復(fù)患者的生活能力。9、并發(fā)癥的觀察與處理（1）出血：術(shù)后24-48小時易發(fā)生顱內(nèi)出血。囑患者不要用力咳嗽和用力排便，一旦發(fā)現(xiàn)患者意識改變，頭痛嘔吐，煩躁不安，血壓升高。脈搏、呼吸減慢等征象，及時通知醫(yī)生，做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。（2）腦水腫：術(shù)后3-5天為腦水腫高峰期，見顱內(nèi)壓增高護理常規(guī)。（3）應(yīng)急性潰瘍：術(shù)后患者胃內(nèi)容物呈咖啡色，伴呃逆腹脹、黑便等情況，立即通知醫(yī)生，及時處理，遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、使用制酸及胃粘膜保護劑等。第十頁，共12頁。

教育1、鼓勵患者適當(dāng)鍛煉，每日進行可耐受的活動以不出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等癥狀為宜。2、注意切口愈合情況：拆線后如愈合良好，一至兩周可以洗頭，但應(yīng)注意動作輕柔，避免抓破切口。3、加強營養(yǎng)，多攝入高蛋白，富含維生素及纖維素，易消化的食物，忌油膩、辛辣刺激食物。4、樹立恢復(fù)疾病的信心，避免因為精神因素引起疾病的變化。5、宣教正確服用藥物﹙名稱，劑量，用法，作用及副作用﹚，切忌自行停藥，減量和停藥需根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)