重癥胰腺炎病例討論

一例重癥胰腺炎治療后胰腺壞死并膿腫病例討論

目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)

男，32歲，180cm，80kg，BMI24.69kg/㎡

入院：

科室：普外科主訴：中上腹痛近1個(gè)月伴發(fā)熱7天目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)2月前

因腹痛就診外院，診斷為“急性胰腺炎、脂肪肝”，好轉(zhuǎn)出院。1月前因腹痛外院治療，診斷為“急性胰腺炎伴假性囊腫、脂肪肝”，予“頭孢美唑、甲硝唑、比阿培南”抗感染等對癥處理，期間反復(fù)中上腹持續(xù)悶痛，伴惡心、嘔吐多次。伴反復(fù)發(fā)熱7天，Tmax39.7℃。轉(zhuǎn)診我院，查CT：胰腺形態(tài)失常，胰周脂肪間隙模糊、絮狀滲出，胰周及雙側(cè)結(jié)腸旁大片不規(guī)則稍低密度影，考慮急性胰腺炎并膿腫或假性囊腫形成可能。逐擬“急性胰腺炎、胰腺假性囊腫并感染”收住入院。發(fā)病以來，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便如常。體重較前明顯減輕約10kg。目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)既往史

痛風(fēng)病史3年余，自行口服藥物治療(具體不詳)。否認(rèn)其他病史。過敏史否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史嗜酒7年余，約5~10罐啤酒/日，無吸煙史，無冶游史。婚育史及家族史未婚，未育，父親患有痛風(fēng)10余年，其他無特殊。目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)查體：T38.4℃，P70次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，頸無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，腹稍

彭隆，腹軟，中上腹部稍壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾觸診未觸及。檢驗(yàn)：5.22-WBC17.9x109/L，NE87.1%，Hb97g/L，PLT122x109/LPCT

0.290ng/ml，急診生化、血淀粉酶未見異常。目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)影像學(xué)：5.22-CT：左側(cè)胸腔積液；縱膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)胸膜局限性稍增厚胰腺形態(tài)異常，胰周脂肪間隙模糊、絮狀滲出，胰周及雙側(cè)結(jié)腸

旁溝大片不規(guī)則稍低密度影，考慮急性胰腺炎并膿腫或假性囊腫形成可能；腹膜后多發(fā)稍大、腫大淋巴結(jié)；左腎小圓形低密度影；腹盆腔少量積液。目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)入院診斷132胰腺炎胰腺假性囊腫并感染痛風(fēng)目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)ChoiceofInitialEmpiricalAntibioticTherapy初始經(jīng)驗(yàn)抗感染治療的選擇目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)選藥：1能覆蓋常見病原菌+感染部位濃度高目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)Pancreas.2018Apr;47(4):489-494.ImpactofAntibiotic-ResistantBacterialandFungalInfectionsinOutcomeofAcutePancreatitis.MokaP,GoswamiP,KapilA,XessI,SreenivasV,SarayaA.PMID:29517630556例混合感染55.56%真菌感染53.97%MDR86.77%目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)[1]彭奕冰,黃潔等.重癥急性胰腺炎細(xì)菌和真菌的分布狀況研究[J].中華外科雜志,2010,48(7):496-501.2000-2008205例目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)[2]雍和禮,劉宓,寧磊.重癥胰腺炎患者感染病原菌耐藥及相關(guān)因素分析[J].中國病原生物學(xué)雜志,2015,10(11):1035-1039.2012-2014208例穿刺引流膿液目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)《臨床實(shí)踐指南(2016)：急性胰腺炎的處理》在培養(yǎng)結(jié)果出來之前，可考慮經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，應(yīng)覆蓋大多數(shù)常見病原體。感染假性囊腫中培養(yǎng)出最常見細(xì)菌是腸源性微生物，例如大腸埃希菌、擬桿菌、腸桿菌、克雷伯菌、

糞腸球菌和其他G+菌如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌?！?017年浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識(shí)》根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)、結(jié)合患者特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。常見的致病菌有大腸桿菌、擬桿菌屬、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌，其他G+菌如表皮葡萄

球菌和金黃色葡萄球菌。《46th熱病》需作膿液或感染囊液培養(yǎng)以指導(dǎo)用藥。如果CT增強(qiáng)掃描顯示胰腺壞死超過30%，立即抗生素治療；無需經(jīng)驗(yàn)性使用氟康唑。病原體(通常)：腸桿菌科、腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、厭氧菌、念珠菌。目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)腸源性細(xì)菌(至少應(yīng)覆蓋腸桿菌、肺克、銅綠、及厭氧菌)耐藥發(fā)生率高選藥：能覆蓋常見病原菌1目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)能透過血胰屏障：

碳青霉烯類如亞胺培南、美羅培南；三代頭孢如頭孢他啶、頭孢哌酮；四代頭孢如頭孢吡肟；喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；硝基咪唑類如甲硝唑、替硝唑；氟康唑；磺胺等?！猍1]王剛,孫備,姜洪池.血胰屏障及其臨床意義[J].中國實(shí)用外科雜志,2008(05):389-391.血胰屏障被破壞：①M(fèi)ICRMEDEX；②說明書

亞胺培南：①腹水–4.8mg/L(0.5g,6h)，胰腺分泌物–1.7~24.6mg/L，腹膜液–73%

②腹膜–23.9μg/ml(1g,2h)，組織間液–16.4μg/ml(1g，1h)

美羅培南：①腹膜液–

30.2mg/L(7.4~54.6mg/L,1g,1h）,結(jié)腸–2.6mg/L(2.5~2.7mg/L,1g,1h）

哌拉西林：②近端腸粘膜–55%，遠(yuǎn)端腸粘膜–59%，闌尾–43~53%

頭孢哌酮：①腹水–64mg/L(2g)，膽汁–66~6000mg/L(2g,0.5~3h)選藥：感染部位濃度高1目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)《中國急性胰腺炎多學(xué)科MDT診治共識(shí)意見(2015草案)》推薦：碳青霉烯、青霉/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；三代頭孢+β內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗厭氧菌類；喹諾酮類?！杜R床實(shí)踐指南(2016)：急性胰腺炎的處理》推薦：碳青霉烯類、莫西沙星。亞胺培南和厄他培南在胰腺組織和胰液中的滲透性好?！?017年浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識(shí)》推薦：建議使用很好穿透到胰腺組織和胰腺積液中并能超過常見致病菌的最小抑菌濃度(MIC)的藥

物，如碳青霉烯類抗生素、甲硝唑、喹諾酮類抗生素。選藥：能覆蓋常見病原菌+感染部位濃度高1目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)2017CHINET：目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)選藥：我院第一季度『大腸埃希菌』耐藥率1目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)選藥：我院第一季度『肺炎克雷伯菌』耐藥率1目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)首選碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合劑：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦輕、中度感染治療需適當(dāng)增加給藥劑量和頻次存在酶抑制劑不能滅活的染色體介導(dǎo)的AmpC

—《2014產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對策略專家共識(shí)》選藥：ESBLs風(fēng)險(xiǎn)因素包括90天內(nèi)接觸抗菌藥物與既往定植1目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)既往：頭孢美唑+甲硝唑→厄他培南(抗菌藥物已使用＞7天)病情：仍發(fā)熱，血象高

但生命體征平穩(wěn)，PCT不高(0.29ng/ml）,肝腎無異?！侵匕Y宜選：碳青霉烯類(除厄他培南)→首選

哌拉西林/他唑巴坦

頭孢哌酮/舒巴坦選藥：結(jié)合患者情況1目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)初始抗感染治療：頭孢哌酮/舒巴坦鈉(2:1)3g+NS100mlivgttq8h其他：禁食、補(bǔ)液治療烏司他丁、雷貝拉唑鈉抑酸抑酶，屈他維林止痛營養(yǎng)-PN，NPC425kcal，氨基酸25g

目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D2】5.24病情：Tmax37.2℃，稍感腹痛，程度輕，可忍受，伴惡心；腹稍膨隆，中上腹輕度

壓痛，無反跳痛，腸鳴音4次/分。檢驗(yàn)：WBC14.3x109/L，NE82.5%，Hb88g/L，PLT332x109/L，ALB31.2g/L，

IBIL9.3μmol/L，尿潛血+，血淀粉酶62U/L，凝血未見明顯異常。胸片：雙肺紋理增多，左橫膈欠光整，左肋膈角變鈍。考慮左側(cè)胸膜反應(yīng)。目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D3】5.25

Tmax36.9℃CT下行“胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)”

引流出咖啡樣膿性液約110ml，

送膿液培養(yǎng)，淀粉酶658U/L。營養(yǎng)：改用“全合一”NPC1250kcal，氨基酸34g目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D4】5.26病情：無發(fā)熱，仍訴中上腹稍疼痛，程度輕，可忍受。左結(jié)腸旁溝引流淡黃色

膿性液體約200ml，右結(jié)腸旁溝引流約80ml，無惡臭。檢驗(yàn)：WBC8.5x109/L，NE85.2%，PCT0.07ng/ml，Hb82g/L，血淀粉酶52U/L。加用“左奧硝唑氯化鈉注射液100ml(0.5g)bid”目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)AboutTreatmentofAnaerobicBacteria關(guān)于厭氧菌的治療目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)厭氧菌：頭孢美唑頭孢西汀拉氧頭孢頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯類環(huán)丙沙星左氧氟沙星莫西沙星硝基咪唑脆弱擬桿菌±±++++00++產(chǎn)黑素普雷沃菌+++±++++0+++艱難梭菌0000+梭菌屬(非艱難梭菌)+++++0±++消化鏈球菌+++++0±++《2017國家抗微生物治療指南(第2版)》

+：敏感菌超過60%；±：敏感率在30~60%；0：表示敏感率低于30%；空白為無資料2目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)厭氧菌：2018CLSIM100菌株哌拉西林他唑巴坦頭孢西汀亞胺培南美羅培南甲硝唑nSRnSRnSRnSRnSR脆弱擬桿菌103096%1%830100%0%18997%1%150593%5%1140100%0多形擬桿菌25287%025813%54%70100%032899%0322100%0卵圓擬桿菌20694%017720%34%49100%023695%1%236100%0普通擬桿菌16992%015373%14%3597%017196%4%186100%0單形擬桿菌7896%07285%10%19100%093100%089100%0狄氏副擬桿菌9295%1%8229%43%26100%011897%2%118100%0脆弱擬桿菌群(6種)182694%0157270%17%38898%0205295%4%2091100%0除脆弱擬桿菌(5種)79691%074236%36%199100%094798%1%951100%0普雷沃氏菌屬63100%029100%09298%09299%0梭桿菌屬5596%2%7595%4%20100%07595%5%厭氧G+菌[1]185399%1%13499%01647100%01692100%0痤瘡丙酸桿菌18100%01794%0---180%100%產(chǎn)氣莢膜梭桿菌410100%023100%0417100%0425100%0艱難梭菌54293%048069%4%60999%01343100%0其他梭菌屬43994%1%7199%0390100%0461100%0[1]包括：消化球菌、消化鏈球菌、大芬戈?duì)柕戮?、不解糖嗜胨菌、厭氧球菌種屬2目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)厭氧菌：頭孢哌酮舒巴坦：

說明書—脆弱擬桿菌、其他擬桿菌屬、梭桿菌屬、真桿菌和乳桿菌；

消化球菌、消化鏈球菌、韋榮氏球菌?！?017SIS美國外科感染學(xué)會(huì)指南：腹腔內(nèi)感染的管理》哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類：推薦作為單藥經(jīng)驗(yàn)治療的選擇之一。頭孢菌素和頭孢菌素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑：均推薦聯(lián)合甲硝唑左氧氟沙星、環(huán)丙沙星：推薦聯(lián)合甲硝唑

建議：經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯類宜單用；

頭孢哌酮舒巴坦鈉可考慮加用硝基咪唑類藥物。

對于該患者治療有效，無需加用左奧硝唑。2目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D6】5.28體溫正常(恢復(fù)4天)，無腹痛。

引流淡黃膿液，較前減少。

開放飲食，少量流質(zhì)。膿液培養(yǎng)(5.25送檢)：

產(chǎn)ESBL大腸埃希菌目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D75.295.305.316.1左引流40ml180ml00右引流80ml30ml30ml10ml5.31-惡心伴嘔吐1次，量少。WBC7.9x109/L，NE81.1%，Hb85g/L，ALB26.1g/L，肝腎功能未見異常。治療更改：5.30營養(yǎng)-NPC1250kcal→620kcal，氨基酸34g→25g6.1加用人血白蛋白、胰酶腸溶膠囊、伊托必利片

停用烏司他丁、左奧硝唑

頭孢哌酮舒巴坦3gq8h→q12h目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)De-escalationTherapyofantibiotics抗菌藥物降階梯治療目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)特點(diǎn)多用于重癥感染

廣譜、強(qiáng)效、聯(lián)合→窄譜、單用、經(jīng)濟(jì)

本質(zhì)為經(jīng)驗(yàn)性治療改為目標(biāo)治療降階梯的目的是降低耐藥發(fā)生率降階梯策略：3目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)頭孢哌酮舒巴坦：時(shí)間依賴型(%fT＞4MIC)，一級藥代動(dòng)力學(xué)

Vd≈，t?≈1.6-2.4h，蛋白結(jié)合率(PB)≈82~93%低蛋白血癥：

對高PB的藥物產(chǎn)生影響

★未結(jié)合藥物的濃度↑→C0

↑★Vd、CL↑→Cmax、C、AUC↓《抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識(shí)》

——增加給藥劑量、縮短給藥間隔、延長輸注時(shí)間治療更改：不屬于降階梯范疇，可誘導(dǎo)耐藥，不適宜。降階梯策略：3目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D116.26.36.46.56.66.7左引流000020ml30ml右引流15ml30ml18ml30ml40ml50ml6.2-進(jìn)食后嘔吐4次，少量，呈黃色，加用甲氧氯普胺止吐6.4-引流仍呈黃色膿性液，管周有膿性滲出，沖洗不暢目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)6【D116.4CT：雙側(cè)結(jié)腸旁溝見引流管影，胰腺形態(tài)失常，胰腺密度較均勻，胰周脂肪間

隙模糊，周圍絮狀滲出影，較前減少，胰周及雙側(cè)結(jié)腸旁溝見大片低密度

影較前明顯吸收減少；雙側(cè)腎前筋膜增厚較前好轉(zhuǎn)，腹腔積液較前吸收。

腹腔及腹膜后多發(fā)稍大、腫大結(jié)節(jié)影，最大約1.51，大致相仿。診斷：急性胰腺炎并假性囊腫引流術(shù)改變，較前好轉(zhuǎn)。5.256.4目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D115.305.316.16.26.36.46.46.56.66.7頭孢哌酮舒巴坦3gq8h3gq12h左奧硝唑0.5gq12h目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D176.8–飲用牛奶后嘔吐黃綠色液體；嘔吐數(shù)次，胃內(nèi)容物約700ml消化內(nèi)科會(huì)診，建議行電子胃鏡檢查，腸內(nèi)營養(yǎng)置管胃腸造影：1.胃腔排空緩慢，考慮胃潴留；2.小腸內(nèi)多個(gè)小氣液平。行“胃管置入術(shù)”（空腸置管失?。?/p>

禁食，胃腸減壓，PN-NPC1257kcal，氨基酸59g目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D17仍感惡心；腹稍膨隆，無腹痛、腹脹，腹軟無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常

左引流管口滲液明顯，呈黃色膿樣粘稠液，予清理傷口換藥6.12-WBC8.1x109/L，NE85.4%，Hb83g/L，ALB24.9g/L

予加用人血白蛋白6.86.96.106.116.126.136.14胃液50ml300ml300ml100ml100ml100ml120ml左引流20ml000000右引流40ml50ml50ml80ml30ml40ml0目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D246.15復(fù)查CTCT：雙側(cè)結(jié)腸旁溝見引流管影，胰周脂肪間隙模糊，周圍絮狀滲出影，

較前減少，胰周及雙側(cè)結(jié)腸旁溝見大片低密度影較前明顯吸收減少；

局部游離氣體較前增多。雙側(cè)腎筋膜增厚較前好轉(zhuǎn)，腹腔積液較前

吸收；余較前大致相仿。

行“經(jīng)皮穿刺胰腺假性囊腫置管引流術(shù)”，送培養(yǎng)6.46.15目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D24患者訴乏力，偶感惡心。17-19號(hào)：P101-112次/分6.156.166.176.186.19胃液(ml)400600150630600左引流(ml)050000右引流(ml)100120409010PCT(ng/ml)0.255WBC(x109/L)10.6

4.8

NE%89.8

88.5

RBC(x1012/L)2.93

2.68

Hb(g/L)82

76

ALB(g/L)28.5

38.3TBIL(μmol/L)30.59

15.1DBIL(μmol/L)17.77

12.4IBIL(μmol/L)12.82

2.7頭孢美唑2gbid哌拉西林他唑巴坦4.5gbid目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D246.17藥敏結(jié)果：ESBL大腸埃希菌產(chǎn)AmpC酶：

一、二代及頭霉素耐藥

三、四代可能敏感

不被克拉維酸抑制

目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D24患者訴乏力，偶感惡心。17-19號(hào)：P101-112次/分調(diào)整引流管仍不暢，引流管口滲出明顯，呈黃色膿樣粘稠液體。

6.156.166.176.186.19胃液(ml)400600150630600左引流(ml)050000右引流(ml)10012040900PCT(ng/ml)0.255WBC(x109/L)10.6

4.8

NE%89.8

88.5

RBC(x1012/L)2.93

2.68

Hb(g/L)82

76

ALB(g/L)28.5

38.3TBIL(μmol/L)30.59

15.1DBIL(μmol/L)17.77

12.4IBIL(μmol/L)12.82

2.7頭孢美唑2gbid哌拉西林他唑巴坦4.5gbid目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D30】6.20行“剖腹探查+胰腺壞死組織清創(chuàng)引流+空腸造瘺術(shù)”見黃褐色膿液及壞死胰腺組織，送培養(yǎng)；

出血約2000ml，輸注CRBC6.5U，新鮮冰凍血漿450ml。術(shù)中診斷：胰腺壞死并膿腫形成，重癥壞死性胰腺炎治療后，脂肪肝，

低白蛋白血癥，中度貧血，上消化道梗阻。

術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)Timingofsurgicalintervention外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)《急性胰腺炎診治指南(2014)》手術(shù)治療：外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、

膽道梗阻等，以及腸瘺、消化道瘺、假性動(dòng)脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥?！吨袊毙砸认傺锥鄬W(xué)科MDT診治共識(shí)意見(2015草案)》胰周感染時(shí)建議采用升階梯策略，首選B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引，可根據(jù)膿腫范圍放置多根引流管，建議對壞死組織較多的膿腫采用雙套管引流+沖洗，也可經(jīng)皮硬鏡或軟

鏡下清除胰周壞死組織。微創(chuàng)引流效果不好時(shí)，宜考慮外科手術(shù)《臨床實(shí)踐指南(2016)：急性胰腺炎的處理》對于假性胰腺囊腫，如無癥狀，則非手術(shù)治療。如有癥狀，例如感染、多次影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)囊腫體積增大，則考慮外科干預(yù)。(強(qiáng)，中)外科手術(shù)干預(yù)：4目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)病情表現(xiàn)：5.25CT下穿刺置管引流，反復(fù)嘔吐；6.4引流不暢，管周滲膿液；6.8胃輕癱，空腸置管失敗，消化道梗阻；6.15再次穿刺引流；6.17引流量減少，伴血色素下降；6.19引流管堵管，周圍滲液明顯；6.20予外科手術(shù)不足：未按照升階梯策略，外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)過晚。外科手術(shù)干預(yù)：4目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D30患者轉(zhuǎn)入ICU后表現(xiàn)為失血性休克，缺血性腦病。心率快，血壓需要大劑量去甲腎上腺素維持，Lac2.8~9.9mmol/L，消化道功能障礙。隨后出現(xiàn)肝腎功能異常，氧合下降至89mmHg，凝血功能障礙，腹腔及消化道出血，予CVVH、呼吸機(jī)輔助通氣、止血輸血等支持治療。

感染：術(shù)后Tmax38.8℃，WBC25x109/L，NE95.5%，PCT15.05ng/ml予“亞胺培南西司他丁1gq8h+嗎林硝唑0.5gq12h”

抗感染治療。

用藥后無發(fā)熱，血象WBC4.5x109/L，NE89.4%。目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D34】6.24

病情：13:20突發(fā)心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇，停CVVH，靜推腎上腺素、阿托品、去甲腎、多巴胺；搶救后，仍持續(xù)性低血壓，家屬要求予辦理出院。出院診斷：胰腺壞死并膿腫形成；

多器官功能障礙綜合征(MODS)(消化道、循環(huán)、肺、肝、腎、血液)

呼吸心跳鄹停心肺復(fù)蘇后

重癥壞死性胰腺炎治療后

失血性休克、失血性貧血

低蛋白血癥

上消化道梗阻

肝腎功能異常目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)Summary總結(jié)目前五十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)抗感染：經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋常見病原菌，至少覆蓋腸桿菌科、銅綠、厭氧菌(擬桿菌屬)輕中度感染可采用升階梯，重度感染推薦降階梯結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料，結(jié)合患者病史特點(diǎn)，盡早送培養(yǎng)明確致病菌厭氧菌：對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低，宜單用根據(jù)PK/PD選藥或給藥，低蛋白血癥時(shí)，BP低的抗菌藥物影響較少。

(BP：美羅培南2%，亞胺培南20%，哌拉西林30%)總結(jié)：5目前五十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)B.外科干預(yù)與營養(yǎng)：引流至關(guān)重要，加強(qiáng)外科護(hù)理。掌握手術(shù)干預(yù)指征，及時(shí)手術(shù)干預(yù)可降低MODS發(fā)生率。盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)應(yīng)保證配方完整、合理總結(jié)：5目前五十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)Thankyou！目前五十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D30】6.20T36.5℃，P126次/分，R15次/分，去甲腎40μg/min→BP100/70mmHg；

氣插，BIPAP，F(xiàn)iO260%，PEEP3cmH2O，PS12cmH2O，SpO2100%

血?dú)猓簆H7.41，PO2310mmHg，PCO230mmHg，Lac4.4mmol/L

淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm，對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，可聞及

濕性啰音；腹肌稍緊，敷料無明顯滲血、滲液；腸鳴音未聞及。尿量偏少，601ml(18h)；引流右腹腔引流20ml，左側(cè)結(jié)腸旁溝150ml，血性膿性液。目前五十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D30】6.20

檢驗(yàn)：WBC19.7x109/L，NE95.5%，RBC2.73x1012/L，Hb79g/L，PLT98g/LFbg1.62g/L，Glu7.8mmol/L，BUN4.81mmol/L，Scr60.8μmol/L治療：亞胺培南/西司他丁鈉粉針1g/0.5g+NS100mlivgttq8h

嗎林硝唑氯化鈉注射液0.5g(100ml)

ivgttq12h

禁食、補(bǔ)液、抑酸抑酶，氨溴索化痰，酚磺乙胺、蛇毒血凝酶止血，

輸注CRBC3U，人血白蛋白10g；營養(yǎng)–NPC720kcal，氨基酸25g

目前五十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)【D31】6.21

病情：淺昏，Tmax36.8℃，P127次/分，R18次/分，SpO2100%

BP108/68mmHg，去甲腎40→50μg/min，Lac5.5mmol/L

平衡+4218ml，胃液410ml，右/左引流330ml/80ml(血性)，尿量1823ml

ALT55U/L，AST52U/L，ALB28.7g/L檢驗(yàn)：

TBIL46.12μmol/L，DBIL32.03μmol/L，IBIL14.09μmol/L

→加用還原型谷胱甘肽WBC2514.25.7NE9691.284.4RBC3.313.052.92Hb988881PLT