發(fā)熱指南汪運(yùn)鵬講訴

發(fā)熱指南汪運(yùn)鵬講訴第一頁，共54頁。目錄發(fā)熱概述

兒童發(fā)熱的臨床評(píng)估兒童發(fā)熱的處理

兒童發(fā)熱的合理用藥

《指南》關(guān)于兒童發(fā)熱的處理建議

第二頁，共54頁。發(fā)熱概述第三頁，共54頁。發(fā)熱

兒科臨床最常見的癥狀之一機(jī)體的一種保護(hù)性防御機(jī)能疾病的重要信號(hào)高熱可引起機(jī)體代謝障礙和各系統(tǒng)功能紊亂第四頁，共54頁。發(fā)熱的定義

發(fā)熱是指體溫(通常采用腋下測(cè)溫法)升高超出1天中正常體溫波動(dòng)的上限，兒童腋下測(cè)溫≥37.5℃。分類：腋溫38.5℃以下為低熱腋溫超過39℃為高熱腋溫超過40℃為超高熱持續(xù)發(fā)熱2周以上為長(zhǎng)期發(fā)熱第五頁，共54頁。體溫的測(cè)量可根據(jù)兒童的年齡和病情選用測(cè)溫的方法：腋下測(cè)溫法：最常用，最安全、方便，但測(cè)量的時(shí)間偏長(zhǎng)。將消毒的體溫表水銀頭放在兒童腋窩中，上臂緊壓腋窩，保持5～10分鐘，36～37.5℃為正常。肛門內(nèi)測(cè)溫法：測(cè)溫時(shí)間短、準(zhǔn)確。兒童取側(cè)臥位，下肢屈曲，將已涂滿潤(rùn)滑油的肛表水銀頭輕輕插入肛門內(nèi)3～4cm，測(cè)溫3～5分鐘，～37.5℃為正常。1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法口腔測(cè)溫法：準(zhǔn)確、方便，保持3分鐘，37℃為正常。可用于神志清楚且配合的6歲以上兒童，一般不用該法。第六頁，共54頁。兒童體溫調(diào)節(jié)的特點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能不成熟（尤其新生兒）體表面積相對(duì)大，皮膚汗腺發(fā)育不全皮下脂肪較薄，容易散熱寒冷時(shí)無寒戰(zhàn)反應(yīng)而是靠棕色脂肪的代謝產(chǎn)熱體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定產(chǎn)熱散熱不平衡體溫易波動(dòng)第七頁，共54頁。發(fā)熱的病因感染性疾病非感染性疾病第八頁，共54頁。發(fā)熱的病因

感染性疾?。菏前l(fā)熱的首要原因包括常見的各種病原體引起的傳染病、全身性或局灶性感染。以細(xì)菌和病毒引起的感染性發(fā)熱最常見。第九頁，共54頁。發(fā)熱的病因

非感染性疾?。?/p>

自身免疫性疾?。篠o-JIA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎腫瘤：白血病、淋巴瘤代謝紊亂：甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水中樞性發(fā)熱：某些致熱因素使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。高熱、無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)?！锢硇裕褐惺?/p>

—化學(xué)性：重度安眠藥中毒

—機(jī)械性：腦出血、腦震蕩、顱骨骨折第十頁，共54頁。兒童發(fā)熱的臨床評(píng)估第十一頁，共54頁。臨床表現(xiàn)

發(fā)熱是兒童的常見病癥，許多兒科疾病在開始發(fā)作時(shí)均可表現(xiàn)為發(fā)熱。發(fā)熱最常見為上呼吸道感染，患者可伴有頭痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。發(fā)熱也可能是一系列潛在嚴(yán)重疾病的先兆，可伴隨多種多樣的臨床表現(xiàn)。第十二頁，共54頁。臨床表現(xiàn)分級(jí)評(píng)估：皮膚顏色活動(dòng)情況呼吸狀態(tài)脫水程度預(yù)警征兆：心率血壓毛細(xì)血管充盈時(shí)間第十三頁，共54頁。急性發(fā)熱的早期臨床評(píng)估早期評(píng)估和預(yù)警：急性發(fā)熱+病史+體格檢查+輔助檢查

發(fā)熱患兒的常規(guī)評(píng)估指標(biāo)：體溫、心率、呼吸頻率和毛細(xì)血管充盈時(shí)間當(dāng)出現(xiàn)不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細(xì)血管充盈時(shí)間≥3s時(shí)，提示存在嚴(yán)重疾病的可能，并需監(jiān)測(cè)血壓發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)心率減慢或不齊，建議作為嚴(yán)重疾病的預(yù)警因素之一。第十四頁，共54頁。急性發(fā)熱的早期臨床評(píng)估呼吸頻率增快嗜睡吸氣性凹陷鼻翼扇動(dòng)前囟飽滿面色蒼白腫塊>2cm濕啰音痰鳴音嚴(yán)重細(xì)菌感染臨床癥狀和體征第十五頁，共54頁。急性發(fā)熱的早期臨床評(píng)估面色蒼白嗜睡活動(dòng)減少膽汁樣嘔吐尿量減少喂養(yǎng)困難<6個(gè)月患兒與嚴(yán)重疾病相關(guān)癥狀第十六頁，共54頁。急性發(fā)熱的早期臨床評(píng)估眼眶凹陷皮膚彈性改變呼吸異常皮膚黏膜干燥四肢發(fā)冷精神萎靡囟門凹陷心率增快無淚脫水情況下臨床表現(xiàn)毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)第十七頁，共54頁。臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)與診斷建議癥狀與體征正常黃色預(yù)警（危險(xiǎn)因素）橙色警戒（中毒癥狀）皮膚顏色皮膚、嘴唇和舌顏色正常蒼白（家長(zhǎng)主訴）蒼白，花紋，蒼灰和發(fā)紺活動(dòng)反應(yīng)正常、清醒正?？蘼暬蛭⑿?duì)周圍環(huán)境無正常反應(yīng)、長(zhǎng)刺激方能清醒、動(dòng)作減少和無微笑對(duì)外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭吵

呼吸正常鼻翼扇動(dòng)呻吟

氣促：6-12個(gè)月呼吸頻率為＞50/min

＞12個(gè)月呼吸頻率為＞40/min氣促：呼吸頻率＞60/min

中至重度吸氣性凹陷

氧飽和度≤95%，聞及濕啰音

脫水正常皮膚、眼睛和黏膜濕潤(rùn)黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時(shí)間≥3s、尿量減少皮膚彈性減弱

其他無發(fā)熱≥

5d、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負(fù)重、肢體癱瘓和腫塊＞2cm皮疹壓之不褪、前囟飽滿、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁樣嘔吐建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)評(píng)估臨床癥狀和體征尿液檢查、血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)、腰椎穿刺（特別1歲以內(nèi)）、X線胸片（體溫＞39℃+血WBC＞20×109/L）全血檢查、血培養(yǎng)、CRP、尿液檢查、腰椎穿刺和X線胸片、水電解質(zhì)和血?dú)夥治?/p>

重復(fù)評(píng)估時(shí)間4h3h1h第十八頁，共54頁。臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)與診斷建議

建議對(duì)不同等級(jí)采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和重復(fù)評(píng)估：黃色警戒：再次評(píng)估時(shí)間3h

橙色警戒：再次評(píng)估時(shí)間1h

不存在黃色和橙色預(yù)警因素情況下，再次觀測(cè)體溫時(shí)間為4h第十九頁，共54頁。

疾病伴隨發(fā)熱的癥狀和體征

尿路感染所有＜3個(gè)月嬰兒伴發(fā)熱時(shí)均應(yīng)考慮；＞3個(gè)月嬰幼兒發(fā)熱伴至少1項(xiàng)以上（嘔吐、喂養(yǎng)困難、嗜睡、易激惹、腹痛、腹緊張、尿頻、排尿困難和血尿）腸炎腹瀉、腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)化膿性關(guān)節(jié)炎肢體或關(guān)節(jié)腫脹、肢體運(yùn)動(dòng)受限、肢體負(fù)重受限川崎病發(fā)熱超過5d并伴有以下至少4項(xiàng)：①雙眼球結(jié)膜充血；②黏膜改變；③指（趾）端改變；④多形性皮疹；⑤頸部淋巴結(jié)腫大（一般直徑＞1.5cm）提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征第二十頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及價(jià)值

血常規(guī)檢查：血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞

WBC計(jì)數(shù)和分類對(duì)鑒別病毒和細(xì)菌感染及評(píng)估預(yù)后有一定意義尿常規(guī)：

對(duì)發(fā)熱原因的確定有重要意義

無癥狀的泌尿系感染是嬰幼兒發(fā)熱的重要原因之一

C-反應(yīng)蛋白（CRP）：在細(xì)菌感染時(shí)升高第二十一頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及價(jià)值

血培養(yǎng)：有助于敗血癥的診斷

X胸片：對(duì)肺炎的診斷和病情嚴(yán)重程度的判定有一定的意義腦脊液檢查：有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)行腦脊液檢查盡量爭(zhēng)取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查適用于新生兒、1～3個(gè)月嬰幼兒一般情況不佳者1～3個(gè)月嬰幼兒WBC＜5×109/L

或＞15×109/L

第二十二頁，共54頁。＜3個(gè)月發(fā)熱患兒臨床評(píng)估建議

觀察和記錄體溫、心率、呼吸頻率進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)、CRP檢查尿常規(guī):泌尿系感染

X線胸片:對(duì)有呼吸道癥狀和體征者糞常規(guī)及糞培養(yǎng):腹瀉第二十三頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判定白細(xì)胞(WBC)總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比明顯增高化膿性感染白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低病毒感染傷寒病白細(xì)胞分類(DC)檢查中發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞白血病可能嚴(yán)重感染第二十四頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判定血沉增快急性感染、結(jié)核病、腫瘤、結(jié)締組織病紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PT)均降低嚴(yán)重感染惡性腫瘤尿常規(guī)鏡檢紅細(xì)胞(RBC)、白細(xì)胞(WBC)較多，尿蛋白增加泌尿系感染腎炎腎結(jié)核腫瘤第二十五頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判定肝功檢查肝臟損害谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)麝香草酚濁度試驗(yàn)值增高膽紅素值升高膽道感染肝臟損害血肥達(dá)反應(yīng)（+）傷寒病外斐反應(yīng)陽性斑疹傷寒第二十六頁，共54頁。兒童發(fā)熱的處理第二十七頁，共54頁。兒童發(fā)熱的處理原則

發(fā)熱不要立刻進(jìn)行退熱處理：發(fā)熱是機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)，是機(jī)體抗感染的機(jī)制之一抗體合成增加吞噬細(xì)胞活性增強(qiáng)肝臟的解毒功能增強(qiáng)有助于診斷和預(yù)后判斷退熱處理不當(dāng)：可能會(huì)挫傷機(jī)體的自然防御能力

可能掩蓋癥狀，延誤診斷和治療第二十八頁，共54頁。兒童發(fā)熱的處理原則

以下情況可以考慮應(yīng)用解熱藥：有嚴(yán)重的肺或心血管疾病

5歲以下有高熱驚厥史高熱（腋溫38.5℃以上）持續(xù)不退高熱伴明顯不適、極度煩躁第二十九頁，共54頁。急性發(fā)熱處理

一般處理病因治療對(duì)癥處理

物理降溫藥物降溫第三十頁，共54頁。一般處理

熱量供給、水和電解質(zhì)平衡，糾正負(fù)氮平衡和酸中毒能進(jìn)食者，可給予容易消化的食物不能進(jìn)食或進(jìn)食不足者，給與鼻飼或靜脈補(bǔ)充按生理需要量補(bǔ)充熱量（每日55kcal/kg或230kJ/kg）及液體量（每日60~80ml/kg）體溫每升高1℃，補(bǔ)液量應(yīng)增加每小時(shí)

對(duì)有呼吸增快、活動(dòng)增加、驚厥、腹瀉等情況者，應(yīng)適當(dāng)增加補(bǔ)液量。第三十一頁，共54頁。病因治療詳細(xì)的病史收集正確的體格檢查有計(jì)劃的輔助及特殊檢查綜合分析病因診斷病因治療第三十二頁，共54頁。對(duì)癥處理——物理降溫

降低環(huán)境溫度：是一種簡(jiǎn)易實(shí)用的物理降溫方法。將患兒置于室溫21~22℃的環(huán)境中，盡量少穿衣服，使其皮膚與外界接觸借空氣的傳導(dǎo)、對(duì)流、輻射等散熱，達(dá)到降溫的目的第三十三頁，共54頁。對(duì)癥處理——物理降溫

酒精擦?。ù碳てつw，可能引起過敏反應(yīng)，已較少使用）方法：脫去衣服，蓋上浴巾或較大的毛巾用30~50%的酒精交替擦上、下肢兩側(cè)及背部各2~4分鐘，邊擦邊按摩，腋下及腹股溝處重點(diǎn)擦揉，擦畢后將患兒裹在毛巾被或棉被中，不要立即穿衣操作時(shí)需觀察患兒皮膚顏色、呼吸及脈搏等生命體征30分鐘后再監(jiān)測(cè)一次體溫第三十四頁，共54頁。對(duì)癥處理——物理降溫

溫水擦?。壳拜^為常用的方法）方法：臉盆內(nèi)盛半盆溫水，向清醒、能理解的患兒做簡(jiǎn)單的解釋，取得其合作，協(xié)助患兒脫衣，露出擦拭部位患兒身下墊大毛巾，稍浸濕的小毛巾纏于手上，交替擦上、下肢兩側(cè)及背部各3分鐘，邊擦邊按摩一般擦浴15~20分鐘20~30分鐘后再監(jiān)測(cè)一次體溫第三十五頁，共54頁。對(duì)癥處理——物理降溫

擦浴的注意事項(xiàng)：操作過程中密切觀察患兒的全身情況，如有異常，停止擦浴，采取相應(yīng)措施擦拭淺表大血管時(shí)稍停留，如腋下、腹股溝、腋窩等禁止擦拭胸、腹及后頸部，以免引起發(fā)射性心率減慢、腹瀉等不良反應(yīng)操作時(shí)注意保暖，避免受涼對(duì)于一般情況差、衰弱的患兒不宜用擦浴法第三十六頁，共54頁。兒童發(fā)熱的合理用藥第三十七頁，共54頁。幾種常見的解熱藥

阿司匹林對(duì)乙酰氨基酚布洛芬安乃近復(fù)方氨基比林尼美舒利第三十八頁，共54頁。阿司匹林

即乙酰水楊酸，解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)還有抗炎、抗風(fēng)濕、抗血栓的作用。副作用：增加胃潰瘍和胃出血的危險(xiǎn)影響血小板功能誘發(fā)哮喘增加瑞氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)（特別是患流行性感冒和水痘的兒童）在兒童僅限應(yīng)用于風(fēng)濕病、川崎病目前臨床上不推薦用于兒童退熱治療(WHO)第三十九頁，共54頁。對(duì)乙酰氨基酚

又名撲熱息痛，屬苯胺類衍生物尤其適用于哮喘、流感或水痘的發(fā)熱患兒解熱鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似作用開始慢，但較持久不良反應(yīng)較小，但可能有皮疹，藥物熱和粘膜損害，偶爾可引起肝腎損害第四十頁，共54頁。對(duì)乙酰氨基酚

兒童用藥劑量：10~15mg/kg.次，4~6小時(shí)一次，一日不超過4次用藥不超過3天

2歲以下用10%滴劑，2~3歲以上兒童口服5%糖漿

不良反應(yīng)與超劑量有關(guān)

超劑量：＜6歲兒童單次劑量超過200mg/kg150mg/kg/d超過2d100mg/kg/d超過3d

超劑量、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等情況下肝、腎損害風(fēng)險(xiǎn)增加第四十一頁，共54頁。布洛芬

非甾體抗炎藥，為環(huán)氧化酶抑制劑

抑制前列腺E2合成，抑制腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子的釋放，從而發(fā)揮降低高熱的作用可防治急性肺損傷，降低機(jī)體代謝率可用于急性感染的治療

解熱鎮(zhèn)痛作用明顯，常規(guī)劑量副作用少，安全有效比較對(duì)乙酰氨基酚：布洛芬起效快，作用明顯，維持時(shí)間更長(zhǎng)第四十二頁，共54頁。布洛芬

不良反應(yīng)小

消化不良、胃燒灼感、惡心、嘔吐等注意：患兒低血容量時(shí)使用其退熱，可增加腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)兒童用藥劑量：

5~10mg/kg（＜400mg/d），口服，每6小時(shí)1次，每天最多4次

布洛芬混懸液

(2%)：

WHO和美國(guó)FDA唯一共同推薦應(yīng)用于臨床兒童退燒首選藥年齡（歲）體重（公斤）一次用量（毫升）次數(shù)1～310～154若持續(xù)發(fā)熱，可間隔4～6小時(shí)重復(fù)用藥1次24小時(shí)不超過4次

4～616～2157～922～27810～1228～3210第四十三頁，共54頁。其他安乃近可引起外周血中性粒細(xì)胞減少和過敏性休克等嚴(yán)重的不良反應(yīng)不推薦用于兒童退熱治療復(fù)方氨基比林又叫安痛定，可致外周血中白細(xì)胞減少，短期內(nèi)反復(fù)使用易致急性粒細(xì)胞缺乏癥。對(duì)某些患兒，可能誘發(fā)急性溶血性貧血、皮疹等。注射本品劑量過大會(huì)使患兒出汗過多，體溫驟降，引起虛脫。嬰幼兒禁用，年長(zhǎng)兒慎用。尼美舒利短期的不良反應(yīng)有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高。全球已有多起與應(yīng)用該藥有關(guān)的重度肝臟損害的報(bào)道。第四十四頁，共54頁。注意事項(xiàng)

對(duì)于生理性發(fā)熱：可采用環(huán)境降溫、通風(fēng)、減少衣著、松解包被必要時(shí)可用溫?zé)崦聿辽?，禁用解熱藥捂熱綜合征：多由于嬰兒保暖過度或包裹太多悶熱所致應(yīng)對(duì)癥治療及處理并發(fā)癥，不用解熱藥體弱、失水、虛脫患兒不宜給予解熱發(fā)汗藥，避免加重病情第四十五頁，共54頁。注意事項(xiàng)

使用解熱藥物時(shí)：按需按量給藥，必要時(shí)每隔4~6小時(shí)服用1次，但不要超過3天不能隨意增加劑量或縮短給藥時(shí)間每次用藥約1小時(shí)后監(jiān)測(cè)體溫應(yīng)鼓勵(lì)患兒多飲水藥物劑量不宜過大，以防出汗過多造成水和電解質(zhì)紊亂反復(fù)使用解熱藥時(shí)，要勤查血象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少第四十六頁，共54頁。注意事項(xiàng)

病因不明時(shí)，不要濫用抗菌素不得將腎上腺皮質(zhì)激素作為解熱藥物使用體溫39℃以上，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟的患兒，易引起高熱驚厥，解熱藥常與鎮(zhèn)靜藥合用注意鎮(zhèn)靜藥對(duì)呼吸的抑制作用靜脈注射鎮(zhèn)靜藥時(shí)速度要緩慢，劑量應(yīng)個(gè)體化應(yīng)備有心肺復(fù)蘇的設(shè)備第四十七頁，共54頁?！吨袊?guó)0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南》關(guān)于兒童發(fā)熱處理的建議第四十八頁，共54頁?！吨改稀逢P(guān)于發(fā)熱處理的建議＜3個(gè)月的嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱。對(duì)乙酰氨基