2020腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù)治療早期子宮頸腺癌的療效及安全性評(píng)價(jià)

2020腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù)治療早期子宮頸腺癌的療效及安全性評(píng)價(jià)摘

要目

的探討腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù)治療早期子宮頸腺癌的安全性及有效性。

方

法回顧性分析2007—2017年在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院接受腹腔鏡（腹腔鏡組）和開腹（開腹組）子宮廣泛性切除術(shù)治療的Ⅰb1~Ⅱa2期［按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)］子宮頸腺癌（包括腺鱗癌）患者，比較兩組患者的臨床病理特征、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥、預(yù)后的差異，并分析影響子宮頸腺癌患者預(yù)后的因素。

結(jié)

果本研究共納入293例子宮頸腺癌患者，其中腹腔鏡組88例、開腹組205例。（1）臨床病理特征：開腹組深間質(zhì)浸潤的比例高于腹腔鏡組（分別為38.5%、25.0%），術(shù)后輔助治療的比例也高于腹腔鏡組（分別為68.8%、46.6%），兩組分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、絕經(jīng)狀態(tài)、腹部手術(shù)史、臨床分期、腫瘤直徑、新輔助化療、病理類型、病理分化程度、陰道切緣狀態(tài)、宮旁浸潤、淋巴脈管間隙浸潤（LVSI）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：腹腔鏡組與開腹組患者的手術(shù)時(shí)間［（260±51）、（244±53）min］、術(shù)中出血量（中位數(shù)分別為100、300ml）、住院時(shí)間［（13±5）、（16±8）d］分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而腹腔鏡組患者的淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)后尿管保留時(shí)間分別與開腹組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組患者的淋巴囊腫發(fā)生率低于開腹組（分別為12.5%、27.8%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；其他近期并發(fā)癥（包括輸尿管損傷、腸梗阻、感染、腎盂積水、切口愈合不良）及遠(yuǎn)期并發(fā)癥（包括排尿、排便功障礙及下肢水腫）的發(fā)生率，兩組分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（3）預(yù)后：腹腔鏡組、開腹組患者的5年無復(fù)發(fā)生存率分別為85.7%和86.4%，5年總生存率分別為91.4%和93.0%，兩組分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（4）預(yù)后影響因素分析：多因素生存分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（HR=2.44，95%CI為1.16~5.15，P=0.019）是影響子宮頸腺癌患者無復(fù)發(fā)生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；病理類型（HR=2.54，95%CI為1.02~6.35，P=0.046）、LVSI（HR=3.86，95%CI為1.60~9.33，P=0.003）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（HR=5.92，95%CI為2.45~14.34，P<0.01）是影響子宮頸腺癌患者總生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而手術(shù)路徑不是影響子宮頸腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.396）。

結(jié)

論對(duì)于早期子宮頸腺癌患者，采用腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù)的療效不亞于開腹手術(shù)，但腹腔鏡手術(shù)可以提高手術(shù)質(zhì)量。討

論盡管LACC和NCD-SEERRWS研究幾乎否定了微創(chuàng)手術(shù)在子宮頸癌中的應(yīng)用價(jià)值［67］，但是目前尚缺乏對(duì)子宮頸腺癌的腹腔鏡與開腹手術(shù)路徑比較的研究。本研究探討了子宮頸腺癌腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù)的安全性及有效性，結(jié)果顯示，Ⅰb1~Ⅱa2期子宮頸腺癌患者采用腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的預(yù)后相當(dāng)，5年總生存率分別為91.4%和93.0%。這一結(jié)果與韓國的1項(xiàng)回顧性研究類似，該研究中Ⅰa2~Ⅱa期子宮頸腺癌采用腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的5年生存率分別為94.6%和92.5%［10］。以上兩項(xiàng)研究中，Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型多因素分析均顯示，手術(shù)路徑不是影響子宮頸腺癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素［10］。LACC和NCD-SEERRWS研究雖然在不同角度，以高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，明確了腹腔鏡手術(shù)路徑對(duì)子宮頸癌患者預(yù)后的影響，但是這兩項(xiàng)研究只是提出舉宮杯和CO2氣腹是可能影響因素，這也是腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的本質(zhì)區(qū)別。在LACC和NCD-SEERRWS研究結(jié)果發(fā)表之前，子宮頸癌腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù)常規(guī)使用舉宮杯，并無直接臨床證據(jù)證實(shí)其可能擠壓腫瘤造成局部播散或通過宮旁血管發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但是卻在病理學(xué)研究中找到了相關(guān)線索。Rakowski等［11］對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)組中出現(xiàn)“腫瘤組織結(jié)構(gòu)破碎和癌細(xì)胞由間質(zhì)脫落”現(xiàn)象的比例為45.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于開腹手術(shù)的12.6%；“散落的腫瘤細(xì)胞簇向?qū)m旁擠壓”現(xiàn)象的發(fā)生率也高達(dá)65.0%，而開腹手術(shù)為29.0%，其原因考慮與舉宮杯的持續(xù)接觸與擠壓密切相關(guān)，這可能增加了腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。在NCD-SEERRWS研究中，腫瘤直徑>2cm的子宮頸癌患者采用微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高［7］，可提示大體積腫瘤病灶易受舉宮杯的影響，從另一方面印證了以上觀點(diǎn)。此外，NCD-SEERRWS及LACC兩項(xiàng)研究中絕大多數(shù)為子宮頸鱗癌患者，鱗癌以外生型居多，外生病灶增加了舉宮杯碾壓腫瘤的機(jī)會(huì)，可能是造成不良預(yù)后的主要原因。由于這兩項(xiàng)研究僅包括少量子宮頸腺癌患者，因而本研究作者認(rèn)為，NCD-SEERRWS及LACC研究結(jié)論對(duì)于子宮頸腺癌還存在一定的片面性。子宮頸腺癌與鱗癌具有不同的生物學(xué)特性，腺癌起源于子宮頸管內(nèi)的腺上皮細(xì)胞，容易導(dǎo)致深間質(zhì)浸潤，轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高，但形態(tài)上一般呈內(nèi)生型，與舉宮杯接觸面積小，反而不易受到碾壓。本研究中，腹腔鏡組患者的LVSI及宮旁浸潤的比例沒有增加，未見Rakowski等［11］報(bào)道的舉宮杯擠壓腫瘤出現(xiàn)的病理改變。此外，本研究中不同直徑腫瘤的子宮頸腺癌患者采用兩種手術(shù)方式的預(yù)后相當(dāng)，未見NCD-SEERRWS研究中發(fā)現(xiàn)的大體積腫瘤患者采用微創(chuàng)手術(shù)預(yù)后惡化的情況。以上研究結(jié)果均提示，腹腔鏡舉宮操作對(duì)子宮頸腺癌患者的影響可能較小。同樣，舉宮杯也應(yīng)用于腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)中，即使是腫瘤侵犯子宮頸的Ⅱ期患者，舉宮操作也是常規(guī)。前瞻性研究表明，微創(chuàng)手術(shù)并不影響子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后，且已經(jīng)成為子宮內(nèi)膜癌的首選手術(shù)路徑［12］。在排除舉宮杯影響因素外，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于子宮頸腺癌還是值得進(jìn)一步商榷的。

LACC和NCD-SEERRWS研究提出，微創(chuàng)手術(shù)造成子宮頸癌不良預(yù)后的另一個(gè)可能影響因素是腫瘤暴露于CO2氣腹，產(chǎn)生“煙囪效應(yīng)”，促進(jìn)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。類似報(bào)道多出自機(jī)制研究，如在黑色素瘤、結(jié)腸癌的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，CO2氣腹顯示出促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長及腹腔種植轉(zhuǎn)移的作用［1314］。但在臨床開展的前瞻性研究中，結(jié)腸癌患者腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后比較并無顯著差異［15］。對(duì)美國國家癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)的分析表明，在結(jié)直腸癌、前列腺癌中腹腔鏡手術(shù)均不對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，且未提及CO2氣腹的相關(guān)問題。子宮頸癌方面，體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)表明，CO2氣腹環(huán)境處理后的細(xì)胞，其增殖、侵襲、黏附、轉(zhuǎn)移能力受到抑制［16］。臨床上也沒有CO2氣腹促進(jìn)子宮頸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率并未增高，故不考慮CO2氣腹的影響。本研究中，腹腔鏡組的局部復(fù)發(fā)率超過開腹組。既往腹腔鏡手術(shù)在腹腔內(nèi)切開陰道并經(jīng)陰道取出標(biāo)本，這一過程中可能會(huì)造成腫瘤細(xì)胞在盆腔播散的風(fēng)險(xiǎn)。在Kong等［17］的研究中，比較了經(jīng)腹腔切開陰道與陰式切開陰道兩種手術(shù)方式，前者的復(fù)發(fā)率顯著升高，提示，腫瘤殘端種植的可能。在Kohler等［18］的子宮頸癌腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛性切除術(shù)的單臂研究中，術(shù)中封閉陰道避免腫瘤暴露，并放棄舉宮操作，手術(shù)指征與LACC研究相同，結(jié)果顯示，入組患者的PFS和OS均達(dá)到LACC研究中開腹手術(shù)的水平。相對(duì)于外生型的子宮頸鱗癌，內(nèi)生型的腺癌其腫瘤細(xì)胞脫落的概率偏低。即便如此，加強(qiáng)無瘤觀念，采用非舉宮操作，切除標(biāo)本前封閉陰道，對(duì)于子宮頸腺癌的腹腔鏡手術(shù)都是必要的。子宮頸癌腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù)能否達(dá)到足夠的切除范圍也是研究者擔(dān)心的問題，特別是對(duì)于惡性程度較高的子宮頸腺癌，根治性尤為重要。已有大量研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸癌腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù)與開腹手術(shù)比較，在子宮切除范圍、淋巴結(jié)切除數(shù)方面無顯著差異［1921］。近期，對(duì)美國國家癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)的回顧性分析顯示，子宮頸癌腹腔鏡與開腹子宮廣泛性切除術(shù)比較，切緣陽性率也無顯著差異［22］。本研究中，腹腔鏡組無陰道切緣陽性情況出現(xiàn)，兩組切除的淋巴結(jié)數(shù)無顯著差異，均說明腹腔鏡并未犧牲手術(shù)的根治性。手術(shù)達(dá)到一定范圍也會(huì)影響膀胱、直腸等盆腔臟器功能，導(dǎo)致相應(yīng)的排尿及排便功能障礙。有研究將其作為比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)切除范圍的另一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)［23］。本研究中，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較，術(shù)后的排尿以及排便功能障礙的發(fā)生率并無顯著差異，從另一個(gè)角度反映了兩種手術(shù)路徑的手術(shù)切除范圍相當(dāng)。多項(xiàng)研究證實(shí)，子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)相比，具有出血量少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)［2429］。本研究結(jié)果也反映了子宮頸腺癌的腹腔鏡手術(shù)具有減少術(shù)中出血、縮短住院時(shí)間、減少淋巴囊腫等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，且并未增加其他并發(fā)癥，手術(shù)安全性好。更重要的是，通過本研究結(jié)果證實(shí)手術(shù)路徑不是影響子宮頸腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如果腹腔鏡手術(shù)不對(duì)預(yù)后造成不良影響，無疑會(huì)使本病患者受益。本研究的局限性在于其回