肺結(jié)節(jié)CT的征象及顯示綜述圖文

-.z.肺結(jié)節(jié)CT的征象及顯示〔綜述〕(圖文)時(shí)間：2012-03-17

來(lái)源：影像園admin肺結(jié)節(jié)(pulmonarynodule)通常是指直徑不超過(guò)3cm的肺類圓形病灶，不超過(guò)2cm那么稱為小結(jié)節(jié)，其中不超過(guò)1cm可稱為微結(jié)節(jié)(附表)。小結(jié)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷一直是放射學(xué)的一個(gè)難題，如何提高小結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)(details)顯示是其中的關(guān)鍵。俗語(yǔ)"巧婦難為無(wú)米之炊〞，對(duì)于一個(gè)毫無(wú)特征可言的肺結(jié)節(jié)，再高明的醫(yī)生也難下結(jié)論，而對(duì)一個(gè)特征詳盡的肺結(jié)節(jié)，即使一個(gè)初驗(yàn)者也有同樣準(zhǔn)確的答案。隨著螺旋CT的出現(xiàn)，小結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)顯示和準(zhǔn)確診斷率得到明顯的提高。而如何最有效地顯示結(jié)節(jié)特征(characterization)是提出準(zhǔn)確診斷的前提。

此病例肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)"小泡征〞、"胸膜凹陷征〞，手術(shù)病理證實(shí)為肺腺癌。

附表：肺結(jié)節(jié)定義及建議掃描方式病變腫塊

結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)微結(jié)節(jié)粟粒病變定義

結(jié)節(jié)直徑〔D)D＞3cmD≤3cmD≤2cmD≤1cmD≤2mm(病理上)建議掃描方式常規(guī)掃描常規(guī)或薄層或靶掃描常規(guī)或薄層或靶掃描薄層或靶掃描靶掃描

STS-MIP肺結(jié)節(jié)檢查的CT檢查方法眾多，包括：簿層掃描、HRCT掃描、螺旋掃描、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、雙能CT掃描、雙氣一樣層面比照掃描以及各種后處理技術(shù)等，我們特別推薦靶螺旋掃描――一種窄準(zhǔn)直與小FOV相結(jié)合的掃描技術(shù)。技術(shù)參數(shù)：小FOV(包括縱隔和一側(cè)肺，20－25cm)，掃描層厚約為結(jié)節(jié)直徑的1/3～1/2，根據(jù)結(jié)節(jié)大小而定，取2～5mm，p=1～2，重疊40％～100％重建。假設(shè)FOV小于20cm，那么噪聲等的增加將使分辨力不能進(jìn)一步提高，甚至?xí)档?；假設(shè)FOV太大，那么分辨力下降，將失去靶的意義。

靶掃描一方面提高了分辨力，另一方面有助于詳細(xì)的密度分析，在靶掃描的根底上，可以更好地完成上述各種掃描，尤其建立時(shí)間－密度曲線，同時(shí)還可以結(jié)合選擇性血管造影進(jìn)展CTBA和CTPA的研究。缺點(diǎn)是覆蓋圍較小，常需與常規(guī)掃描同時(shí)使用。

靶掃描與"靶重建〞不同，后者在常規(guī)螺旋CT數(shù)據(jù)的根底上縮小FOV、并重疊重建，雖然圖像較常規(guī)要好，但較常規(guī)螺旋CT并不增加信息，其優(yōu)點(diǎn)是不需再掃描，對(duì)較大而典型的結(jié)節(jié)應(yīng)用較好；對(duì)小結(jié)節(jié)或疑難結(jié)節(jié)仍以靶掃描為佳。

視窗的調(diào)節(jié)是一個(gè)看似簡(jiǎn)單卻很重要的小環(huán)節(jié)，臨床實(shí)際使用中五花八門(mén)。由于不同的機(jī)型和照相機(jī)工作狀態(tài)不同，視窗有所不同；對(duì)于一個(gè)可疑的肺小病灶，不適當(dāng)?shù)囊暣皶?huì)導(dǎo)致誤漏診或延診。

總結(jié)我們多年的使用經(jīng)歷，有這樣一個(gè)原那么：病灶的多成分性決定了單一視窗常不能滿足需要，要以待顯示病灶的密度為軸心進(jìn)展調(diào)整，作多視窗顯示。具體做法為：①常規(guī)肺窗要求既有層次，又有比照，一方面要有一定的窗寬，我們通常用1000～1200HU，另一方面將窗中心調(diào)至-450～-500HU，可兼顧到大多數(shù)病變的顯示；②淺淡的病變?nèi)缒ゲＡв?、粟粒結(jié)節(jié)，密度低于結(jié)節(jié)，用常規(guī)視窗有時(shí)不太清楚，需將窗寬及窗中心均作下調(diào)；③顯示空泡征或支氣管充氣征時(shí)，窗寬應(yīng)稍寬，太窄的窗寬因圖像太白而可能掩蓋低密度的空泡及支氣管；④結(jié)節(jié)密度測(cè)定時(shí)，用縱隔窗，窗寬設(shè)為350HU左右，窗中心設(shè)定以結(jié)節(jié)平均密度為佳，常為45～60HU；⑤其它特殊情況特殊處理。對(duì)于一個(gè)周?chē)苑谓Y(jié)節(jié)，特征顯示包括三方面：形態(tài)學(xué)特征、結(jié)節(jié)－肺界面和鄰近改變；血管改變貫穿以上三方面。一、形態(tài)學(xué)特征――直接而根本的征像，顯示原那么是"多層面、多方位〞1．形態(tài)〔morphology〕①圓形腫塊征，表現(xiàn)為病灶趨圓形(類圓形)，表達(dá)了其生長(zhǎng)方式為細(xì)胞的堆積，以與三角形、長(zhǎng)條形及片狀病灶區(qū)分。技術(shù)上以后處理3D－SSD為佳，能立體、直接而有效地作出評(píng)價(jià)，MPR也有很好的價(jià)值，而常規(guī)橫斷面評(píng)價(jià)時(shí)要有一定的經(jīng)歷，在腦中"重組〞病灶立體形象。②分葉征(lobulation)，是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，外表常呈凹凸不平的多個(gè)弧形，形似多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成，通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，以分葉局部的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距與距長(zhǎng)之比>2/5為深分葉。病理根底一是與腫瘤邊緣各部位腫瘤細(xì)胞分化程度不一，生長(zhǎng)速度不同有關(guān)。二是肺的結(jié)締組織間隔，進(jìn)入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤向外生長(zhǎng)的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長(zhǎng)受限，產(chǎn)生凹陷，從而形成分葉的形態(tài)。深分葉征在肺癌診斷中有重要意義。技術(shù)上以靶掃描為佳，重疊重建常有必要，結(jié)合橫斷面和非橫斷二維圖像可以有效區(qū)分，3D重建那么可提供直觀但并不很準(zhǔn)確的圖像。③棘狀突起(spiculateprotuberance)，含義與毛刺不一樣，病理上有腫瘤的直接侵犯，影像上指介于分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的構(gòu)造，有時(shí)也稱為一種特殊的分葉，許多研究認(rèn)為，棘狀突起只見(jiàn)于肺癌，因而，其檢出的重要性可見(jiàn)一斑，但難點(diǎn)是準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)；靶掃描能夠很好地顯示腫塊邊緣及棘狀突起，而3D也能較好地顯示這種"杵狀〞構(gòu)造。④結(jié)節(jié)征(nodulesign)與⑤空泡征(voculesign)，前者指病灶呈多個(gè)圓形結(jié)節(jié)樣，即由多個(gè)結(jié)節(jié)組成，見(jiàn)于早期肺癌，其病理根底是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶1-2mm(或<5mm)的點(diǎn)狀透亮影，單個(gè)或多個(gè)，也主要見(jiàn)于早期肺癌，其病理根底主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺構(gòu)造支架如肺泡、擴(kuò)展扭曲的未閉細(xì)支氣管等，局部是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔構(gòu)造。這兩個(gè)征像常共存，只能在薄層掃描圖像能夠較好顯示，通常以HRCT顯示，但常因不是容積掃描而未能在準(zhǔn)確位置；靶掃描因?yàn)橛兄丿B重建、重置中心那么顯示更佳；其技術(shù)關(guān)鍵在于薄層。

此病例肺結(jié)節(jié)見(jiàn)分葉征，手術(shù)病理證實(shí)是肺鱗癌。

⑥空洞征，指病灶較大而無(wú)管狀形態(tài)的透亮影，病理上指結(jié)節(jié)有壞死液化并排出所致。影像上定義為大于相應(yīng)支氣管經(jīng)2倍、且與上下層面支氣管不連續(xù)的灶透亮影，或大于5mm的圓形或類圓形空氣樣低密度影，有多種形態(tài)，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不規(guī)那么、有無(wú)壁結(jié)節(jié)等。腫瘤空洞多為中央性厚壁空洞，壁不規(guī)那么，可有壁結(jié)節(jié)。壁厚度≤4mm傾向于良性，≥15mm傾向于惡性。同上述征像，該征也以薄層或靶掃描顯示為佳。2．密度(density)密度是用以評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)部組織特性的重要參數(shù)之一。密度評(píng)價(jià)包括平掃密度和增強(qiáng)后密度變化，其中一種熱門(mén)而又較好的分法是建立TDC(線圖)，日常工作中最少可用三個(gè)時(shí)間點(diǎn)替代：增強(qiáng)前、增強(qiáng)后早期(30－40s)、延遲(約4－5min)。密度測(cè)定的技術(shù)要求：①使用區(qū)域值(ROI)，區(qū)域象素不少于最小值，如前所述對(duì)于均勻結(jié)節(jié)采用60％面積或直徑取ROI，或者盡可能包括整個(gè)結(jié)節(jié)但防止邊緣有局部容積效應(yīng)的局部；②分區(qū)測(cè)定，對(duì)于不均勻的結(jié)節(jié)，應(yīng)對(duì)不同密度區(qū)域分別測(cè)定和評(píng)價(jià)，防止互相影響；③應(yīng)避開(kāi)鈣化、壞死及空洞等。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的研究近年較為熱門(mén)，Swensen等的研究結(jié)果是惡性腫瘤組強(qiáng)化值(平均40Hu)明顯高于良性組(平均11Hu)，并認(rèn)為以20Hu為閾值可有效鑒別良惡性結(jié)節(jié)，Yama等的結(jié)果相似；國(guó)也有不少研究，將結(jié)節(jié)分為三類，并提出強(qiáng)化值≤20Hu高度提示良性，20－60Hu提示惡性，>60Hu以炎性結(jié)節(jié)可能大，我們的結(jié)果與此一致。研究還說(shuō)明結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度與直徑無(wú)關(guān)。近年，增強(qiáng)研究從全結(jié)節(jié)深入到結(jié)節(jié)區(qū)域性評(píng)價(jià)，對(duì)結(jié)節(jié)各局部分別測(cè)定密度值，然后綜合分析，以期提高診斷準(zhǔn)確率。從肺密度方面、依據(jù)肺窗→縱隔窗轉(zhuǎn)換時(shí)病變最大層面面積減少的比率(作者稱為"肺縱隔窗縮減率〞)將肺小結(jié)節(jié)分三型，致密型：縮減率小于50％，病變大小無(wú)明顯變化；含氣型：縮減率100％，縱隔窗上病變完全消失；中間型：縮減率大于50％，介于兩者之間。這不失為一種實(shí)用手段，尤其適用于基層。

完成密度分析的技術(shù)以靶掃描為最正確。層厚較小，構(gòu)造顯示詳細(xì)，密度值越有價(jià)值，但層厚過(guò)小那么所含象素體積太小而影響密度值的代表性，故應(yīng)適當(dāng)取值，通常以結(jié)節(jié)直徑的1/3作層厚為佳。螺旋掃描可以到達(dá)同樣效果，且最易完成經(jīng)病灶中央的掃描，因而最具臨床應(yīng)用價(jià)值。HRCT使用高分辨力或稱高頻算法，增加了噪聲，出現(xiàn)邊緣增強(qiáng)效應(yīng)，高估了象素信息；soft算相反，低估了象素信息，只有標(biāo)準(zhǔn)算法即沒(méi)有信息的增加，也沒(méi)有信息的減少，接近結(jié)節(jié)的本來(lái)面目，適合密度測(cè)定。

3．鈣化，calcification明顯的鈣化在普通CT上即可識(shí)別，但細(xì)微的鈣化常常遺漏。國(guó)外作者將鈣化定義為CT值大于164HU的構(gòu)造，以此為標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性率低，因而國(guó)有作者將閾值修正為100HU，但據(jù)我們的經(jīng)歷，陽(yáng)性率仍然偏低。而鈣化對(duì)小結(jié)節(jié)的定性具有重要作用，因而有必要作詳細(xì)的進(jìn)一步顯示。①簿層掃描：一方面提高了分辨力(高組織比照度下的空間分辨力)，另一方面減少了局部容積效應(yīng)，增加了密度比照，明顯提高鈣化檢出，結(jié)合小FOV那么更佳。螺旋CT是實(shí)現(xiàn)這一方法的最正確技術(shù)。②HRCT：不少作者認(rèn)為這是一種顯示鈣化及部構(gòu)造的良好技術(shù)，一般地，該技術(shù)對(duì)檢出結(jié)節(jié)部的鈣化不錯(cuò)，但由于高分辨力算法的邊緣增強(qiáng)效應(yīng)，容易產(chǎn)生假像，增加鈣化的假陽(yáng)性率，因而要慎重使用。③雙能CT掃描：Bhalla等[6]報(bào)道27例雙能CT掃描：11例密度升高的結(jié)節(jié)中良性10例；云卿等報(bào)道15例掃描：9例密度升高的結(jié)節(jié)中良性8例，6例密度降低的結(jié)節(jié)中惡性4例。Swensen等的多中心研究那么否認(rèn)了這種技術(shù)。④phantomCT：國(guó)外有作者[15]提出利用視窗技術(shù)，調(diào)整窗寬1-2HU、窗中心164HU，凡可密度在164HU以上的均可顯示，提示良性結(jié)節(jié)。據(jù)我們的經(jīng)歷，窗中心可根據(jù)需要設(shè)定不同值，因?yàn)槠綊咂骄芏仍?0HU以上的小結(jié)節(jié)很少有惡性的，這樣可提高敏感性。鈣化的分布、形態(tài)、及含量也很重要。Mahoney等分析395例發(fā)現(xiàn)：稠密、中心、層狀、爆米把戲及散在的鈣化多為良性，而點(diǎn)狀、網(wǎng)狀、不定形的鈣化多為惡性；云卿等發(fā)現(xiàn)8例密度升高的良性結(jié)節(jié)，其鈣化分布為稠密、中心或散在，1例鱗癌為點(diǎn)狀鈣化。4．支氣管征，bronchussign上下層連續(xù)、長(zhǎng)條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影定義為支氣管氣相(airbronchogram,AB征)。這種結(jié)節(jié)支氣管影在不同的病理?xiàng)l件下表現(xiàn)不同，有研究者提出對(duì)這種支氣管的形態(tài)進(jìn)展分析有助于定性診斷。良性病變中的支氣管構(gòu)造完整、沒(méi)有破壞，其壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)。惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導(dǎo)致管腔狹窄、截?cái)?、壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)，遠(yuǎn)端粗于近端，這種支氣管擴(kuò)雖也可見(jiàn)于良性病變，但少見(jiàn)，至于支氣管的外壓性改變那么無(wú)定性意義。對(duì)結(jié)節(jié)透亮影難以確定是空泡征、空洞征還是支氣管氣相時(shí)，不妨采用純粹的形態(tài)學(xué)分型。古谷清美等將結(jié)節(jié)透亮影分為管型(呈細(xì)長(zhǎng)管狀或連續(xù)多層面小圓形影)、囊型(類圓形或多形態(tài)的囊狀)，分析163例SPN中有透亮影的60例(肺癌41，轉(zhuǎn)移2，結(jié)核4，炎癥13)發(fā)現(xiàn)：管型45＝肺癌31＋炎癥與結(jié)核14，多為1－2個(gè)管型；囊型33＝肺癌29＋炎癥4，多囊(≥3個(gè))22均為肺癌(包括2例轉(zhuǎn)移)。作者認(rèn)為多囊透亮影提示惡性傾向。

顯示結(jié)節(jié)支氣管征的技術(shù)關(guān)鍵仍是薄層掃描，連續(xù)圖像顯示也很關(guān)鍵，因而以靶掃描為佳，有時(shí)也用HRCT，但常缺乏上下層面的相關(guān)分析；假設(shè)同時(shí)結(jié)合增強(qiáng)掃描有時(shí)更有幫助；后處理如MPR重建有助于顯示斜行的支氣管征，但由于分辨力的關(guān)系，其實(shí)際意義并不大，最新的MultiCT所能到達(dá)的各向同性成像理論上看可有幫助。

二、結(jié)節(jié)－肺界面(或稱界面征，interfacesign)界面征主要有：邊緣清楚――即結(jié)節(jié)輪廓與含氣的肺實(shí)質(zhì)比照清楚，輪廓清晰可辨，可銳利或有毛刺。光滑銳利――結(jié)節(jié)與肺實(shí)質(zhì)之間清晰、截然，如筆畫(huà)一樣。毛刺征――表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周?chē)煺沟?、放射狀的、無(wú)分支的、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗；同義詞有毛刷征，典型者也稱放射冠。局部結(jié)節(jié)可見(jiàn)周?chē)h(huán)繞的氣腫帶，暈輪狀，襯托出明顯的毛刺樣改變。局部毛刺較長(zhǎng)，也稱長(zhǎng)毛刺。尖角征、桃尖征――通常數(shù)量較少，表現(xiàn)為較粗大而長(zhǎng)的線條影，近端更粗大，呈明顯的尖的突起狀，其遠(yuǎn)端常可有長(zhǎng)線條牽引，主要與棘狀突起鑒別。

索條征――表現(xiàn)為粗長(zhǎng)而不規(guī)那么的線條影，常有分支。模糊征――表現(xiàn)為結(jié)節(jié)輪廓欠清，邊緣難以確定；肺窗上可見(jiàn)而縱隔窗上消失。充血征――結(jié)節(jié)周邊向周?chē)煺沟?、模糊的、軟而無(wú)力的略彎曲線條影，可有分支。主要與毛刺鑒別。這是一種形態(tài)學(xué)的顯示，通常在普通CT上即可顯示，無(wú)需增強(qiáng)，但較粗糙。該界面比照度大，因而用高空間頻率算法重建的圖像對(duì)此顯示佳。

我們的工作中發(fā)現(xiàn)HRCT顯示界面最正確，但常只能單層顯示，做不到容積成像；螺旋靶掃描有相當(dāng)接近的分辨力，且為容積成像，可以更詳細(xì)顯示界面，綜合判斷力更佳，尤其同時(shí)可以考慮其它情況，較為實(shí)用。有時(shí)也直接從螺旋CT掃描數(shù)據(jù)中進(jìn)展高頻率算法重建，雖質(zhì)量不如HRCT，但也能較好到達(dá)目的；或進(jìn)展螺旋HRCT掃描成像。傳統(tǒng)上無(wú)需增強(qiáng)掃描了解界面，但為了分析界面圍的血管征，可作增強(qiáng)掃描分析。

三、鄰近改變(neighborchanges)1.胸膜凹陷征(pleuralindentation)與胸膜反響(pleuralreaction)――胸膜凹陷征的病理根底主要有兩個(gè)方面：一是結(jié)節(jié)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒(méi)有增厚、粘連；表現(xiàn)為規(guī)那么線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時(shí)僅見(jiàn)葉間裂凹入而無(wú)液體積聚。胸膜反響的病理根底包括炎性纖維化性反響或腫瘤性侵犯，導(dǎo)致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影，但沒(méi)有胸膜凹入。

CT上，胸膜凹陷征主要有三種表現(xiàn)：①當(dāng)凹入中心與掃描層面平行時(shí)顯示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶與鄰近胸壁間三角形影或稱喇叭口，其尖端與線狀影相切；②當(dāng)掃描層面偏離凹陷中心時(shí)，線狀影由１條分為兩條或兩條以上，有時(shí)見(jiàn)其與瘤體逐漸分開(kāi)，三角形影由大變小，分成兩個(gè)小三角形；③水平裂和斜裂胸處表現(xiàn)為曲線影。充分顯示胸膜凹入處的液體及無(wú)增厚的胸膜是診斷關(guān)鍵，薄層掃描尤其靶螺旋CT可以準(zhǔn)確顯示。一些作者采用HRCT分析，也取得了較好的效果；3D重建可以直觀、詳細(xì)地顯示胸膜凹陷征的情況。

2.血管征結(jié)節(jié)的血管征有肺血管包被征、血管集束征、