《慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南》簡介

美國內科醫(yī)師學院《慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南》簡介內容構筑心血管疾病全面防線ACEI在心血管疾病中的地位美國內科醫(yī)師學院（ACP）《慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南》簡介構筑心血管疾病全面防線

Head——Heart——Foot

卒中

MI

間歇跛行

Developed——DevelopingCountries

N.A.+E.U.China+IndiaTransientischemicattackAngina:StableUnstableIschemicstrokeMyocardialinfarctionPeripheralarterialdisease:IntermittentclaudicationRestPainGangrene(壞疽)NecrosisAtherosclerosis——GlobalBurden/Challenge心血管疾病威脅歐洲74歲以前死亡的歐洲人中40%被CVD奪去生命CVD=BlackDeathofMiddleAgesButBlackdeathcameandwentinafewyears,CVDhasbeenwithusforatleast100yearsandisgettingworse.Berlin,ESCCongress2002北京市1984-1999年成人膽固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44歲)增加154%ImpactModel---77%歸因于膽固醇增高“白骨精”現(xiàn)象心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位腦卒中第6位第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國、印度構筑心血管疾病全面防線

1.防危險因素未出現(xiàn)時即采取措施2.防發(fā)病多重危險因素控制

3.防事件穩(wěn)定斑塊/抗栓

4.防后果胸痛中心/綠色通道

5.防復發(fā)二級預防

6.防心力衰竭NaturalCourseofCHDCHDstartsearly,presentslaterAtheromaInflammation&ThrombosisHanlon,Capewelletal1997CHD

PreventionoptionsNaturalCourseofCHDHanlon,Capewelletal1997CHD

PreventionoptionsNaturalCourseofCHDHanlon,Capewelletal1997心血管疾病防治模式轉變1.下游干預上游預防

（PTCA/CABG)（從源頭治理/從青少年抓起）2.經(jīng)驗醫(yī)學循證醫(yī)學3.危險因素

單一干預

綜合控制

單科單兵作戰(zhàn)

多學科聯(lián)防

4.大醫(yī)院為中心社區(qū)為中心

心血管疾病預防循證1.治療性生活方式改變

戒煙、有氧運動、合理飲食2.使用有證據(jù)有預防作用能改善預后的藥物-抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓拮抗神經(jīng)—內分泌系統(tǒng)交感神經(jīng)：阻制劑

RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮第一條防線防危險因素

預防而不是控制！

INTERHEARTStudy”ninepotentiallymodifiableriskfactorsaccountforover90%oftheriskofaninitialacutemyocardialinfarction”PopulationattributableriskfractionsSalimYusufetal.

Effectofpotentiallymodifiableriskfactorsassociatedwithmyocardialinfarctionin52countries(theINTERHEARTstudy).Lancet

364

9437

11Sept2004第一條防線防危險因素

預防而不是控制！性別、年齡、遺傳因素外，其它均可防血脂異常 腹型肥胖吸煙 缺乏運動糖尿病 飲食缺少蔬菜水果高血壓 緊張過量飲酒一級預防多重危險因素控制

ChangeourpracticeTaketheactionFollowtheGuidelinesMakethelink!

心臟病學會/糖尿病學會

?？漆t(yī)生——社區(qū)GP

FilltheGAP:Trials—Guidelines—PracticeMaketheGoal

第二條防線：防發(fā)病第三條防線:防事件穩(wěn)定斑塊：早期應用“他汀”降脂以外的作用？(PROVEIT)強化抗栓：聯(lián)合使用不同機制的抗血小板藥物—長期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2/ADP/GPⅡb/Ⅲa受體 新的研究方向/新的醫(yī)療實踐低分子量肝素

ARIXTRA（fondaparinux鈉）“ 戊糖”

第四條防線:防后果

STEMI直接PCI/靜脈溶栓時間就是心肌/時間就是生命第四條防線:防后果病人---有胸痛上醫(yī)院院外---早識別,早復蘇,早除顫,早轉送院內---胸痛中心,綠色通道

ECG 10分鐘

NEEDLE 30分鐘

BALLON 90分鐘DOORUA/壇NST彈EMI危險分冶層（癥罩狀/ECG常/Tn遙T/扮I）抗栓不著溶栓聯(lián)合不克同機制說抗血小攪板藥物低分子量東肝素——ARIX幕TRA？高危病人州的及早干舉預早期應用稿“他汀”宿類藥物,擠強化降脂危重病劣人的IABP保護第五條綢防線:坊防擇復發(fā)—損二級預循防三有效擋：有效良藥物、運有效劑撞量、有師效療程第五條算防線:里防匠復發(fā)—投二級預宮防改變生救活方式使用有管證據(jù)藥刑物關注焦慮三,抑郁重視康系復系統(tǒng)隨蹄訪,管奪理社區(qū)互動第六條防刷線：防治校慢性心力衡衰竭專業(yè)隊剃伍專業(yè)學術宵機構專業(yè)門診社區(qū)家砌庭干預軍模式護士的被作用Kee損p夏pat揚ien狗ts掙ou擺t北of集Ho洋spi胳talMan夏age械He艱art網(wǎng)Fa挑ilu耗re乏in留Co逼mmu蟻nit龍yACE剃I在冠心樂病治療幕中的地賤位ACEI在冠心瓣病防治鑼中的地者位（從貌治療到盯預防）防發(fā)病顧，即一洞級預防防后果防復發(fā)途，即二杯級預防防治慢性芝心力衰竭防事件死亡成人慢性心力衰竭診斷與治療指南（2001）急性心梗的治療指南（1999）慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南（2002）2004ACP的臨床實踐指南從治療到供預防ACE諒I全面干香預心血貸管事件炭鏈危險因素動脈粥樣硬化心梗心室重構心室擴大心衰終末期心血管疾病死亡HOP猴E研究EUR歐OPA研究全面防多護冠心病膏的各種櫻危險因激素不穩(wěn)定型譜心絞痛無ST段抬高ST段抬高穩(wěn)定型梅心絞痛急性冠狀撒動脈綜合春征Q波MI急、慢性我心力衰竭無Q波MIACE陰IACEI死亡ACE達IACE展IACEIACEI美國內里科醫(yī)師踏學院（ACP）《慢性穩(wěn)悶定性心懇絞痛診滋療指南古》簡介2004撤年10月美國內科憶醫(yī)師學院《慢性穩(wěn)裂定性心絞數(shù)痛與無癥喝狀疑似或溜確診冠心鎮(zhèn)病臨床治沙療指南》ACP/扔ACC慢性穩(wěn)欲定性心倒絞痛指俘南專家廳組：Vin當cen袋za當Sno誦w,央MD;疾Pa債tri戴cia蔬Ba姨rry亮,M剩D,幣MPH庫;S杏tep波han哥D.讀Fi結hn,芹MD領,M氏PH;Raym雁ond證J.G柿ibbo迎ns,瀉MD;匯Doug蔑las覆K.O用wens井,MD謙;Sa磨nkey碗V.抵Will針iams鉛,MD到;Chr煉ist殿el誦Mot更tur弓-Pi金lso膀n,冊PhD跨;a任nd平Kev鈔in頸B.偏Wei奶ss,艘MD丟,M榆PHAnn委In褲ter億nM晴ed.2儲004講;14丸1:5躁62-古567遇.前言（一雪）Ann侄In磨ter姻nM根ed.20唱04;1壯41:5忽62-5壞67.本指南是ACP針對慢性孟穩(wěn)定性心怕絞痛患者廳診治的第愚二個指南餓，第一個ACP指南包括組診斷和危酸險分層關于血農(nóng)運重建特的原則糟，讀者豎應該參葛閱2002年ACC/查AHA針對慢沾性穩(wěn)定汽性心絞均痛和不寺穩(wěn)定性揭心絞痛屯的診療旦指南Ann狀Inte不rnM愧ed.20露04;1晉41:5壓62-5病67.前言（廁二）本指南芹的目標江讀者：所有診榆治慢性誘穩(wěn)定性餡心絞痛蹲患者的型臨床醫(yī)荒師目標患者危人群：未確診鞋冠心病言但癥狀壘提示有果慢性穩(wěn)凳定性心浮絞痛的冶患者有慢性確穩(wěn)定性濁心絞痛聾表現(xiàn)的訊患者既往檢查淚提示有冠賠心病的無鹿癥狀患者本指南防不適用炸于不穩(wěn)裹定性心牧絞痛患更者，因稈為這些住患者在塊短期內雅有發(fā)生翠急性冠產(chǎn)脈事件袋的中、價高度危淋險Ann轉In評ter臣nM匙ed.2穿004左;14碗1:5束62-咬567去.前言（三援）方法ACP指南中豆的建議禁是基于謠對高質光量的證日據(jù)（多沸項設計畜優(yōu)良、傷隨機對貪照試驗炒）的系奧統(tǒng)回顧反及正確討的薈萃限分析結周果沒有來自最隨機試驗乖的良好證廳據(jù)，ACP不會予以肥推薦Ann懇In摩ter壯nM墳ed.20賺04;1株41:5扁62-5唐67.證據(jù)分級A類證據(jù)：犁多項大樣瞞本隨機、門對照臨床試驗取不得的證據(jù)B類證據(jù)：杰數(shù)量有限筑的小樣本臂、隨機試證驗證據(jù)，溜或是經(jīng)過錘認真分析翠的非隨機薯試驗證據(jù)柜、或是觀唱察研究的含證據(jù)C類證據(jù)暗：專家干共識意西見Ann訂Inte仁rnM錦ed.20規(guī)04;1余41:5況62-5俗67.治療穩(wěn)睜定性心計絞痛有壇兩個主意要目的：首先是預雞防心梗和糟死亡并由赴此延長生斧命其次是撿減少心夏絞痛的哈癥狀和累心肌缺鄉(xiāng)豐血的發(fā)爛生，進曉而改善之生活質槐量顯然，逗預防死肺亡的治葵療最最酷重要當兩種盯不同的妻治療策挖略在減回輕心絞漂痛癥狀蠶方面同晚樣有效贈時，應壺該優(yōu)先藍采用在滿預防死為亡方面勇有優(yōu)勢割的治療止策略Ann接In宿ter驚nM壓ed.2庭004礎;14撇1:5三62-膀567從.——治療瞇原則藥物治療藥物治月療在此決通策過程靜中，患著者教育臣、成本擠－效益洽比、以勇及患者狡的偏好則也是重可要的組師成因素在關于藥物治療的這部競分，應后該首先晉使用預壇防心梗奇和死亡糖藥物；稍然后才叨是抗心量絞痛和縫抗心肌挨缺血治裳療，以壘減輕癥約狀、減昆少缺血目、改善談生活質置量Ann治In墻ter鎖nM蓮ed.20熟04;1積41:5堵62-5捐67.——治療竄原則四類降獵低冠心挎病死亡桿率的藥唐物藥物危險性減少(%)5年心血管事件發(fā)生率(%)無藥物治療020.0阿司匹林2515.0受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥305.9同時使用酷上述4種餓藥物，可蛇使總的死狼亡危險性譽減少70搭%5年中箱，每治沖療7位耽患者，謹便可減街少1例虎主要心錘血管事呈件Fona蝦row,挎Yus查ufe隔tal丈.Re除vCa擦rdio扁vasc扇Med洽.20洗03;4套(sup透pl3蔬):53著7-46瓣.抗血小殃板藥物——抗膛血小板蠅藥物阿司匹林伯（75－325餓mg/姻d）應常規(guī)盲用于無禁烤忌證的伴圈有或不伴迷有明顯癥概狀的急、適慢性缺血愚性心臟疾遮病患者對200多項臨打床試驗命的薈萃宋分析表骨明，75－150m牛g/d與160－325m現(xiàn)g/d劑量的蠢阿司匹宋林在減行少血管臨事件方棵面是相卷似的，休然而，繞每日劑革量低于75m溜g則益處減奶少在一項隨雄機研究中廢，比較了籃氯吡格雷師與阿司匹麗林對既往濃發(fā)生過心冬梗、卒中系或有癥狀斯的外周血如管疾病患腫者（即具釋有缺血性接事件危險擔的患者）資的療效，彼結果顯示屋氯吡格雷摘在減少心萌梗、血管巾性死亡或死缺血性卒獨中聯(lián)合風錘險方面似雜乎優(yōu)于阿院司匹林然而尚無椅進一步的伶研究證實殃氯吡格雷但對穩(wěn)定性擊心絞痛患戴者的療效紋，因此氯究吡格雷最存好用于不率能服用阿段司匹林的遺患者雙嘧達殘莫對冠睡狀動脈獲阻力血貞管具有棟擴張作濁用，并闖具有抗歇血栓的燭效果。愉然而，脆常用口燙服劑量舍的雙嘧奧達莫能見增加穩(wěn)槐定性心類絞痛患躺者運動樣誘發(fā)的儲心肌缺久血。因罷此，雙孔嘧達莫挪不應作稱為抗血漁小板藥史物使用Ann乞Inte榜rnM玻ed.2摘004藍;14遮1:5悄62-最567及.藥物治療β阻滯劑美托洛爾侮高血壓一哀級預防試磁驗（MAPH點Y）多中心申隨機、關開放、球對照、屋平行組殊研究11國6失6家醫(yī)院辭參加（1屢975年橋設計，1欠987年擠終止）323甚4例4懇0~6鴉4歲男搶性門診閱高血壓蠻患者美托洛爾逗組（平均1商74mg/d）利尿劑組逮（氫氯噻打嗪46mg/仙dor芐氟噻嗪4.4mg/d）治療目標袖：DBP弊<95業(yè)mmH瀉g（可加其辨他降壓書藥）隨訪平均馬4.16蓋年（至少監(jiān)842天?；螂S訪至建死亡）MAPH淹Y：總死亡鈴率曲線Diu燦ret掘icsMet木opr危olo府lp=0石.02劃8Year積sof塵fol婚low-毫up5100Cumu做lati降veN其o.o零fde分aths905002070Ris那kr慌edu貪cti竟on聲22%——β阻滯劑β阻滯劑用昨于心梗后謙患者二級如預防時也褲可以減少傅心臟事件抬，并可以萄降低高血吩壓患者的勞死亡率和握患病率基于對婚死亡率鄭和患病炒率的潛臭在益處際，強烈贏考慮將β阻滯劑作套為慢性穩(wěn)容定性心絞急痛患者的缸初始治療責藥物。然瞇而，此類翠藥物似乎咱并未得到鑒充分利用糖尿病不島是應用β阻滯劑的扎禁忌證，匹而且糖尿疲病患者與趴非糖尿病永患者相比菊，似乎可喪以獲得相遇同甚至更面多的益處Ann時In仆ter照nM貢ed.2喂004圾;14宵1:5尺62-屋567三.藥物治沖療他汀類藥澇物Rel懷ati制ons兔hip垮Be捆twe熱en脹Cho房誠les士ter故ol儲and莖CH泰DR狡isk筍:F炎ram夫ing監(jiān)ham純St圍udyCast槽elli熟WP.Am否JM蘿ed.198展4;76:4–1招2.0255075100125150<204(<5最.3)205終–23守4(5.3碼–6.1英)235炭–26勇4(6.1班–6.8欄)265–拋294(6.差8–7喜.6)>29辣5(>7公.6)CHD裂inci竊denc糠epe增r10希00Seru而mto獅tal停chol嗚este掉rol,懶mg/夫dL(艱mmol鞋/L)Key法Stat可inT哈rial弱san兵d

S稻pect險rum壓ofR霜iskCHD立/hi陶gh捏cho籍les患ter期olCHD/菊aver銅age雄toh啞igh琴chol賤este煉rolCHD偉/lo沃wt糕oa百ver系age壇ch悟ole光ste率rolMI/l閉owt淺oav據(jù)erag止ech龍oles摘tero部lCHD雹or嚴di旨abe惕tes編/lo至wt峰oa久ver貸age乞ch惠ole穿ste戒rolCHD巷/lo信wt藍oa揀ver否age紋ch冰ole將ste冶rolDiab覽etes源and刑1o膽ther叮ris錯kfa掠ctor膝/low井to運aver飄age梢chol棟este隨rolCHD榆or劃ri弊sk趨f(xié)ac波tor丑s/a千ver媽age棗ch禾ole右ste溜rolnoM芬I/hi想ghc段hole脖ster甘olsom閃eC銹HD/鵲ave翁rag分ec庫hol溫est編ero愿l>3r陣isk則fact智ors/紡low引toa感vera木gec謠hole船ster吳olnoC泛HD/a途vera接gec河hole喘ster追olIncr薄easi連nga業(yè)bsol正ute漲CHD熟risk4S1LIP漿ID2PROV薯E-IT3CARE4HPS5TNT6CAR揚DS7PRO么SPE畢R8WOS薪COP遙S9ALL撥HAT合-LL妹T10ASC商OT-握LLA11AFCA布PS/T組exCA挑PS12——降脂籠藥物許多近期券臨床研究折特別是心童臟保護研婆究（HPS）和膽固朋醇與復發(fā)粘事件（CAR鍛E）研究表明渣，降低低福密度脂蛋儲白膽固醇匠（LDL樂-C）的藥物乒可以降低家確診冠心漏?。–AD公）患者不掠良缺血帳事件的濟風險這些臨芹床研究目表明，箭對于確熟診冠心矮病患者仰包括慢豬性穩(wěn)定情性心絞延痛的患那者，即皆使LDL場-C水平輕中檔度升高，疏也應建議遷使用他汀糊類藥物進溪行降脂治河療Ann性Inte蘭rnM診ed.200謠4;1日41:怕562圖-56夾7.藥物治齡療血管緊軌張素轉姐換酶抑解制劑CONS鼻ENSU逢S:北歐依那拌普利生存鉛協(xié)作研究The俗CO漫NSE個NSU居ST蠢ria籃lS陳tud芬yG患rou夾p.NE恐ngl弄J蘭Med1987染;316:14孫29–癥35.研究ACE抑制劑除依那普既利能否謹降低重度充血氣性心衰患燙者的死亡雖率研究目退的CON坊SEN特SUS由:試驗設漸計設計多中心撓、多國辮家、隨足機、雙刷盲、安宣慰劑對豎照患者253名重度察充血性個心衰患留者(NYH蘿AIV級)，勸心臟>600寸(男性)意或>50盤0mL/m2(女性)需，正在圾接受利鋼尿劑和儀地高辛嗓治療；賞除外2攪個月內溫發(fā)生心筒梗的患驢者隨訪及主膚要終點主要終點留：全因躁死亡率.鏟平均隨杠訪188捷天治療初始治療耀用安慰劑蠅或依那普賢利5m很g每日2次強；1周后德如無不良揉反應加量廊至10m竭g每日2路次，根匆據(jù)臨床購反應可固將劑量得加至最死大20m互g每日2次The鳴CONS器ENSU災STr普ial捧Stud舒yGr丑oup.NEn夠glJ拔Med198宋7;316:142然9–35朵.CONS踐ENSU染S:研究結果因依那緣瑞普利呈芝現(xiàn)的顯先著益處軍，接受波倫理監(jiān)爽督委員摟會的建筒議，研淡究提前男中止6個月和爽1年時查依那普睬利組全劇因死亡爸率顯著主下降，饒整體相贈對風險環(huán)降低27%踐(3悼9v芬s.風54%鴉,P=0.耍003輸)死亡率的豪降低全部浪來源于心賓衰進展導檔致死亡的肯減少兩組間心薄源性猝死李的發(fā)生率處無差異依那普本利組中NYHA分級改秀善的患冤者比例襪明顯增姥高(42英vs.魯22%,P<0.蛇001寬)依那普利肯組因低血補壓退出研擇究的患者沫比例較高淘，但兩組范總的退出業(yè)者比例相支似The暈CONS息ENSU闊STr困ial寒Stud件yGr得oup.NE擔ngl緊J留Med198筆7;316:14里29–芬35.CON藝SEN坐SUS吵:結論對重度充齡血性心衰多和心臟擴釘大的患者壩，依那普因利可：降低全掛因死亡獸率降低心衰彩進展死亡布率不改變弄猝死發(fā)愛生率The敵CONS建ENSU消STr姑ial香Stud尸yGr才oup.NEn剩glJ護Med198智7;316:14汗29–險35.SOL廢VD:左心室防功能異許常研究——試驗特設計The姿SO智LVD告In音ves番tig郊ato房誠rs.NEn幣glJ輩Med系.1991瀉;32房誠5:2摔93–3赤02.設計多中心蛛、多國啞家、隨侄機、雙蟻盲、安飛慰劑對膨照患者2569例臨床禁表現(xiàn)穩(wěn)律定的CHF患者，割射血分猶數(shù)<0.35取，90往%為NYH瘦AI差I－園III級，除象外1個恢月內有搖心梗發(fā)端作的患卷者隨訪及主斃要終點平均隨探訪41丑.4個熱月，主收要終點摩為死亡釀和因心僅衰惡化峰住院治療依那普佩利組患查者初始將接受依尺那普利撕2.5瓦或5mg每日2次反治療，視同情況可加哨量至最大窯20mg或減量訂至2.糕5mg每日SOLV父D:結果The覆SO烘LVD鑒In開ves眨tig馳ato新rs.NEn耽glJ允Med準.1991底;32煙5:2乖93–3陽02.256怪9例臨床穩(wěn)耳定型心絞京痛合并CHF且射血分奴數(shù)<0.3閑5的患者隨不機接受依醉那普利或街安慰劑治掛療降低穩(wěn)擇定型心呀絞痛合刷并CHF患者死始亡率1285依那普利1195112710691010891697526333時間（月）死亡率(%)0061218361284安慰劑生存患者數(shù)115910851005939819669487299243042482010403050P=0.0036安慰劑依那普利RRR要16失%安慰劑n=1手284(%)單側P值因CHF住院或死另亡依那普利n=1剖285(%)降低(95胃%CI)全因死亡因CHF住院或哲死亡心血管錫原因死拘亡心臟原因倉死亡心律失狂常不伴CHF惡化心衰或心耀律失常伴CHF39.雙757.挖335.934.38.819.程535.247.教731.察129.38.216.316規(guī)(5–26唱)26(霧18–34訪)18(漠6–28)19夏(7–29)10腎(-1鐘7–31)22(莖6–35)<0.0最036<0.磚000圓1<0.立002<0.喉001則5–<0.0顏045a心血管鼻原因截(包括MI),卒中和界其它血池管原因%風險aSOLV迅D:結果降低穩(wěn)定衡型心絞痛逮合并CHF患者死亡馬率The同SOLV斬DIn儀vest授igat夫ors.NE侮ngl另J觸Med只.1991共;32步5:2忘93–3積02.*P<0.0悼01依那普深利安慰劑NEJM1992；327:抬685-退691SOLV扇D－PR祖EVEN托T：結果入選422碎8名無癥狀受左心室功蠢能低下患喘者，分為訓安慰劑組筐（n=2堪117）和依那喪普利組(n=21續(xù)11)。降低左照心室功譯能低下主患者死竊亡及心臨衰發(fā)生蹄率死亡＋心衰發(fā)生率29.8*38.6403020100（％）RRR裂22.超8SOLV佩D:結論對臨床荒表現(xiàn)穩(wěn)脊定、射徐血分數(shù)悶降低(<0.35敵)的CHF患者，長巧期使用依籠那普利，云可：降低全直因死亡夢率和因擦心衰死結亡及住幸院的風戶險對降低心奶衰進展導奧致的死亡啦有巨大益繪處對射血搏分數(shù)在乎第2個亂三分位晴數(shù)以下(6–2侄9%)的患者可組提供更多志益處不能減死少心梗The廳SO腸LVD若In裁ves勿tig切ato搬rs.NE耍ngl窄J切Med從.199完1;治325浩:2杏93–渡302墾.SAVE粱:生存和心尋室擴大研芽究the概SAVE做Inv快esti刷gato犧r(nóng)s.NEn撲glJ芬Med199緒2;327:66扭9–7鐮7.研究目辣的：確定長期享使用ACE抑制劑斗卡托普撕利能否板降低心梗后左藝心室功能狗異?；颊咔训陌l(fā)病率桌和死亡率SAV游E:試驗設語計設計：多中心絡、隨機歸、雙盲旗、安慰矩劑對照患者2231例年齡攜為21–8藝0歲、心親梗發(fā)作雷后3-鉗16日構的患者胸，伴有前左心室造功能異滲常（射服血分數(shù)<40%），但無統(tǒng)明顯心衰江或心肌缺籌血癥狀隨訪及母主要終支點平均隨訪有3.5年露，主要終菊點為全因揪死亡率治療安慰劑或混卡托普利咽，住院期鳥間由12荒.5mg始加量為至25御mg每日3次英，如能耐源受可加量知至最大50征mg每日3次the占SAVE英Inv肌esti檔gato膚rs.NE鞠ngl毯J擺Med199敬2;327:669攝–77.SAV尋E：結果死亡率事件發(fā)生率0012430.30.20.1隨機化后接時間（年虹）總死亡碌率風險降通低1奪9%P=0.水014心源性死宿亡風險降低何21%P=0.連014再發(fā)MI風險降宅低2葡5%P=0.逝01501243安慰劑卡托普拍利2231例21–絹80歲,心梗后分左心室高功能不傳全(射血分轉數(shù)<40年%)的患者隨勇機接受卡腔托普利和價安慰劑治懼療降低心梗綿后左心室歪功能不全嚷患者死亡瘦和再發(fā)心示梗發(fā)生率the帖SA濫VE堪Inv液est惜iga文tor橋s.NE農(nóng)ngl慈J肆Med199懷2;327:66視9–7矮7.SAV創(chuàng)E:結果卡托普利武組以下指間標顯著下鑼降：全因死亡列率(2浩0%vs.安慰劑組勇25%,揀相對風剪險下降1刑9%)心血管養(yǎng)原因死忍亡(匠相對RR生21%浴)再發(fā)MI(相對RR2吃1%)進展至佛重度心譜衰(槍11vs.卡16%,相對RR倘37%菊,P終<0.播001米)因CHF需住院治信療(1軟4vs.芹17%,相對RR恨22%碑,P周=0.手019礙)隨著隨黑訪時間睬的延長(>1年)，蘇死亡率拾和主要扣心血管嬌事件明迫顯減少猝死未節(jié)見明顯民減少藥物耐受喪性良好，粘整個研究偉期間持續(xù)快用藥率與軋安慰劑組娃相似（卡畏托普利組薪為70%，安慰劑槽組為73%，P=ns）the梨SA恨VE欠Inv陪est寺iga畝tor怕s.NE近ngl況J伯Med1992經(jīng);327:669罩–77.SAVE寬:結論對心梗賤后左心臨室功能炸異?；几拐?，長惠期使用術卡托普講利，隨喝訪3.最5年：顯著改善隨整體生存嘉率，包括船顯著降低嫌心血管原逆因死亡風值險降低再枝發(fā)心梗舅、進展戴至重度比心衰和再因CHF需住院治遞療的風險the橫SAVE方Inv壟esti御gato趨rs.NEn怨glJ扒Med1992診;327:669插–77.HOPE(心臟事件衛(wèi)預防評估小研究)對廣泛禾高?；荚撸ㄗ笕鍪夜δ軗狭己茫┺q在現(xiàn)行忙治療基誤礎上使夕用ACEI能否降竟低心血潑管發(fā)病帽率和死劉亡率？HOPE臉–研究目嶺的HOPE顯Stu咳dyI夸nves械tiga送torsNE皮ngl享J轎Med2000傅;342侵:145麻-153月.試驗設由計多國(伏19個據(jù)國家)鼠，多中嗓心(2效69個解中心)前瞻性級，隨機覺，雙盲有，安慰辭劑對照辜試驗22階從乘設計觀察設萄計患者平均浴6個月隨龜訪一次共隨訪4裝年HOP黨E研究設計患者人初群954搬1名押患者>55year錦s有既往省心臟病彼史,如：MI,忌UA丸P,晚CAB旨G/P犧TCA存在發(fā)唐展為MI或中風的另高危因素第：外周血管需病既往非致窮殘性中風脈病史糖尿病伴器一個以上虜心血管危壁險因素:高血壓，蝴高膽固醇劣，吸煙或添微蛋白尿0.2便00.1搜50.1阿00.050.0榴00150本0下降22艇%P<飼0.啊001500100爸0到達主要到終點患者扇百分比The旬HO挑PE亦Stu瞇dy鍛Inv友est壤iga原tor溝s.斬NE柜ngl厲J吊Med廣.2亞000箱;34新2:1范45-秩153蒜.隨訪天居數(shù)安慰劑ACEIHOP哈E:主要終點克(MI,中風,蟻心源應性死亡寸)應用ACE頓I使主要行不良事工件顯著下降暮22％020406080100120140160基線第2個月第2年研究結束RamiprilSBPPlaceboSBPRamiprilDBPPlaceboDBPHOPE研究：血壓變役化情況碑(mmHg番)HOPE研究ACE立I降低高色?；颊唣埿难苓`危險的邁作用，超越了曉降壓作撒用之外10%20%30%相對危險巧性降低(鉆%)心臟病發(fā)管作中革風據(jù)WHO/蜜ISH治療指南推算的嗓收縮壓下芳降3.3mmH股g相對危險性降低昌的比例HOP疾E研究中肯顯示的瑞泰?10mg使心血管事災件相對京危險性降低的臣比例5%13%32%20%HOPE越–結論HOPE嗎Stu匪dyI棉nves洞tiga性tors欺.NE周ngl復J棚Med.2笨000勿;34喝2:1是45-磁153說.ACEI對減少娃主要心竿腦血管芬事件（杜死亡,MI有,中風）發(fā)謝生及減少炎新發(fā)糖尿遠病有顯著挑益處ACEI對無LVD異常及無吐心衰的高躬?；颊哂袃砸鍭CEI痰對極為廣功泛的心血邪管疾病高察?；颊哂携B顯著益處陪，而且犯其降低死還亡率/發(fā)愈病率的作布用獨立于擺降壓作用資之外ACEI降低穩(wěn)定性冠心病患者心血管事件的歐洲試驗Lanc握et.順2003足Sep找6;3惕62(9屠386)幕:782丟-8.理論基逢礎EUR弟OPA弟In禿ves坡tig撤ato澤rs.Lanc兄et.2亞003貞;36叢2(9襲386慰):7秧82-酬8.HOP玻E已經(jīng)證明察對冠心病膚高?；颊咄ぃo左心絲式室功能不揉全），ACEI可顯著絮降低發(fā)諸病率和深死亡率ACEI獨有的雙束系統(tǒng)保護興作用可抑濾制動脈粥焰樣硬化的骨進程，提特示ACE濁I應用于舟所有的輛冠心病續(xù)患者試驗目障的觀察在直常規(guī)治孟療基礎遠上長期旺使用ACE膽I對確診側的低危濟冠心病獄患者心彼血管事澆件的影訴響男性或偶女性往，>役18姥歲確診冠心英病不準備行在血運重建貨術無心衰臨乘床表現(xiàn)既往心梗格病史距入僚選時已>吸3個膛月PCI估/CA購BG術后拉>6護個月血管造影軌有冠心病影證據(jù)(至少有育一支冠鋤狀動脈避狹窄70%)具有心頂絞痛的匹男性冠炸心病患驗者：運甲動或負銅荷試驗戀陽性者入選標美準Lan翼cet挺.2稼003誰Se校p6棄;36暈2(9扁386山):7饅82-栽8.ACEI顯著降低育主要心血暖管事件主要終點暴：心血管標死亡,心?；蛱澬呐K驟蜂停高親和煤力ACEI安慰劑P=0狂.00描03RRR:2季0%年02468101214012345n=腳12葉,21進8%所有患者啄均為低危闊冠心病患趙者安慰劑吐組年事宗件發(fā)生盆率:群2.4醬%1221辛8例EURO柔PAI屢nves牌tiga染tors范.Lan痛cet.20見03;3與62(9管386)弄:782句-8.亞組分析RRR鴉(%逃)ACEI更好安慰劑旱更好0.5揀1.0俘2.0男性女性56歲57迅–6恐5歲>6桑5歲以前發(fā)克生過心預梗以前未發(fā)始生過心梗19.若322.幻玉027.吳314.318.間222.陜412.1EUR貴OPA判In推ves四tig獅ato捎rs.新La統(tǒng)nce林t.念200唉3;3崇62(煎938食6):隆782新-8.亞組分析RRR城(%獻)ACE堆I更好安慰劑串更好0.5錦1.0便2偏.0高血壓無高血漸壓糖尿病無糖尿病中風/松短暫性嶄腦缺血無中風/孫短暫性腦昂缺血18.619.918.919.離015.819.9EURO緒PAI相nves記tiga栗tors騙.La必ncet聲.20嚼03;3輝62(9卵386)全:782綢-8.結懶論EURO冠PAI慮nves洪tiga獻tors屯.Lanc湊et.2添003枯;36越2(9服386尼):7痕82-晶8.ACE皂I的療效是對在推薦治利療(抗血爐小板藥,鼻降脂藥健,β受體阻背滯劑)消的基礎劍上取得夜的，并偶且各預稻先設定渠的亞組鄙結果相望一致ACE毯I對冠心調病低危緣瑞患者有沃顯著益齡處，其學降低死移亡率/惑發(fā)病率懼的作用刷獨立于芹降壓作伸用之外ACE何I應被考慮友為所有冠廁心病患者燭的治療用驕藥EUROPAHOPESOLV蘆D(pr亮ev)SOLV散DSAV塘EAIR迎ETRAC龜E所有冠心厲病患者ACE晌I對所有環(huán)冠心病啊患者有昂利冠心病患尾者應用ACE則I試驗：揀指導臨床留實踐改善內皮座功能是產(chǎn)帳生良好療悄效的作用背機制高親和力ACE匯I減少心血耽管疾病發(fā)票病率和死揪亡率mod.鄉(xiāng)豐fro宿mDz梯auV掉,Ar炮chI本nter膨nMe招d15啊3(1亞993)RA丸S循環(huán)(血漿)局部(組織赤)10翻%90%快速和課短期的末作用心血管/魚腎臟的動貴態(tài)平衡長期的作枝用局部的蓬器官保續(xù)護不依賴腎鞏臟的活化ACE在RAS系統(tǒng)中部的分布82肽鏈內切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-盒(1-7茄)AT(1-7)受體RAS系統(tǒng)全專貌，束及其與KKS系統(tǒng)的意有機聯(lián)答系AT1受體血管緊波張素原腎素Ang余IAng礎IIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形菊成醛固酮分糊泌血管舒愚張抗增殖凋亡血管完整抓性PAI張-1？血管舒青張一氧化氮前列腺不素EDH命F無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放江酶BKB2受體ACEACEPepi婆neC陷J.V銹ascu沿lar要Biol籃ogy遣2002羅;Vol正2,N接o.1妹1-8.ACE爭I同時干排預RAS和KKS系統(tǒng)，魄發(fā)揮柱雙系統(tǒng)楚保護作忌用Pepi燃neC唯J.V艷ascu冠lar跪Biol撲ogy農(nóng)2002漲;Vol盾2,N千o.1肌1-8.血管緊張素原AngII腎素AT1受體Ang雨IAT2受體AT3受體AT4受體血管收會縮增殖基質形成醛固酮澤分泌血管舒義張抗增殖凋亡血管完整育性PAI意-1？激肽釋雹放酶無活性肽血管舒意張一氧化餐氮前列腺臂素EDH清F激肽原緩激肽BK質B2受體肽鏈內切酶血管舒張抗增殖無活性憐肽Ang-影(1-7以)AT(1-7平)受體ACEACE洛汀新

?

抑制抑制肽鏈內切酶Ang-欠(1-7沉)和緩激肽維：

協(xié)同鑼拮抗Ang洲Ⅱ的不良作搞用緩激肽Ang-繭(1-7蔽)血管舒磨張抗增殖纖溶增儀強抗氧化泡應激Ang次II血管收逃縮增殖纖溶減弱氧化應激升高Pep喚ine帥CJ殿.V預asc傳ula舞rB更iol境ogy握20象02;具Vol蜻2,前No.妄11謎-8.ACE陽I0102030405046.肝540.峰532.貪934.032.131.睬9Hig萄ash奴iY頑,e贊ta狡l.爛Ja霜mC剪oll杏Ca騾rdi孔ol.吃20巷00;唯35:翁284述-29栽1.ACE復I與其他降戲壓藥對高血譽壓患者鈴血管內唯皮功能盼作用的援比較高血壓駁患者匹(N=2高96)未治療組蟻(N=4繩7)最大前臂血流(mL/m技in/1啞00mL組織）血壓正常ACEICCBβ阻滯劑滑利尿叛劑慢未治碰療組ACE禽I組vs鈣拮抗疑劑組P<0.極01β阻滯劑鉤組P<0.初01利尿劑組P<0.陵05未治療組P<0乖.01ACEI在血漿和饅組織中的麗親和力排噸序血漿喹那普利瞧＝洛汀新?雷米普犧利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普賓利卡托普利組織洛汀新?＝喹那普狀利雷米普利培哚普利賴諾普利依那普技利福辛普利卡托普利高低Dza貞uV擊J,溉et速al隨.A效mJ載Ca龍rdi椒ol斬200姜1;8姑8(s暮upp架l):耍1L-某20L——血管郵緊張素轉膨換酶抑制延劑最近，河多項研冊究證實捉，血管凱緊張素排轉換酶酷（ACE）抑制劑可跌以降低有志血管疾病予危險或患禾有血管疾物?。o心塑力衰竭）煮患者的心壘血管死亡承、心梗及掘卒中的發(fā)蛾生率心臟預后棟預防評估羅（HOP艷E）研究陵證實，視在高危屈患者或并無心力素衰竭的貍血管疾習病患者下中，ACE抑制劑雷涂米普利（10m貸g/d）降低了噴心血管死勁亡、心梗腿及卒中的殼發(fā)生。而艦且，僅有秩小部分的叫益處來自寒于血壓的釋降低（血玩壓降低2～3mmH械g）培哚普利夫降低穩(wěn)定未性CAD患者心古臟事件詠歐洲研悶究（EURO撈PA研究）慎入選了雪部分與HOP墓E研究參加范者條件相述似的患者茂，并且包粉括了運動比試驗陽性扁的患者此研究排得除了心力統(tǒng)衰竭和糖宅尿病患者遇。結果顯物示，在比HOPE研究入選薯者危險性探低的患者體中，ACE抑制劑具方有血管保西護作用這是否紐奉是類效催應仍存哨在爭議組，但是贈依那普衛(wèi)利和卡寫托普利激研究所徒得到的蚊陽性結旋果可以破作為支泉持的論舉據(jù)。而救且應用ACE抑制劑守對CAD和糖尿請病患者丙進行二紹級預防件似乎特凳別有益目前，應期用血管緊何張素II受體拮抗左劑治療慢滔性穩(wěn)定性摔心絞痛的婦證據(jù)尚不線充分Ann素In懂ter湊nM袍ed.200窄4;1勸41:獲562南-56尸7.藥物治蔥療硝酸酯類狡和鈣拮抗攪劑——硝酸控酯類和鈣哭拮抗劑對于既往扶有心?；虿[冠心病的藏患者，硝賣酸酯類并凍未顯現(xiàn)出件有降低死蠢亡率的作做用速效或盒短效二他氫吡啶傾類鈣拮天抗劑（CCB）會增加閱心臟不良恭事件然而，依長效或仍緩釋二老氫吡啶邁類或非雞二氫吡納啶類CCB可能緩活解慢性揭穩(wěn)定性獄心絞痛軌患者的茶癥狀而腦不增加曲心臟不符良事件董的風險目前尚無總確實的證店據(jù)表明長愿效硝酸酯否類或CCB的長期治喇療在緩解圣心絞痛癥測狀上孰優(yōu)蛾孰劣ACC榆/AH丟A編寫委呈員會認遍為在維彎持治療翁方面，沈由于長交效CCB可以持續(xù)際作用24小時而優(yōu)遙于長效硝為酸酯類。癥然而，其升他因素也糖必須加以吸考慮，例涼如：是否點合并高血詢壓、患者壩及醫(yī)生的捷用藥習慣胡等如果β阻滯劑引抹起不能耐予受的不良鉤反應，則償可以使用CCB（長效）封和長效硝尊酸酯類代猴替β阻滯劑除非有奏禁忌證秒，在硝藝酸酯治侍療的間站歇期，愿可選用β阻滯劑和形長效CCBAnn談In膜ter霜nM課ed.2稍004抵;14灘1:5文62-泳567囑.藥物治療ACP指南建桃議抗血小弊板藥物膜（阿司刑匹林、氯吡格雷調）β阻滯劑他汀類ACEI硝酸酯蓬類CCB預防心梗緞和死亡并枝減少癥狀歐的藥物治舞療建議建議