急性肺心病診斷和治療的臨床思維剖析

急性肺心病診斷和治療的臨床思維剖析第一頁，共33頁。急性肺心病診斷的臨床思維（一）臨床思維基礎(chǔ)（二）臨床思維要點(diǎn)第二頁，共33頁。急性肺心病診斷臨床思維的基礎(chǔ)1.急性肺心病的臨床表現(xiàn)癥狀體征2.急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查3.其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查第三頁，共33頁。急性肺心病的臨床表現(xiàn)（1）癥狀呼吸困難胸痛咯血咳嗽暈厥驚恐不安 第四頁，共33頁。急性肺心病的臨床表現(xiàn)（2）體征肺動脈高壓和右心擴(kuò)大的表現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)呼吸系體征第五頁，共33頁。急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）動脈血?dú)夂头喂δ軇用}血二氧化碳分壓

肺容量肺順應(yīng)性氣道阻力第六頁，共33頁。(2)D－二聚體反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解敏感性90%以上如<500μg/L，可排除診斷第七頁，共33頁。(3)心電圖非特異性改變竇性心動過速ST-T改變右束支傳導(dǎo)阻滯肺型P波電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)位第八頁，共33頁。（4）超聲心動圖肺動脈高壓右房大右室大肺動脈血栓右房右室血栓第九頁，共33頁。（5）核素肺通氣/血流掃描血流掃描正?？膳懦嗡ㄈ鳛榉嗡ㄈY選指標(biāo)。第十頁，共33頁。（6）X線胸平片局部肺血管紋理稀疏消失肺透亮度增加氣管和縱隔向患側(cè)移位胸腔積液征右下肺動脈增寬肺動脈段凸出第十一頁，共33頁。（6）X線肺動脈造影

經(jīng)典的診斷方法有創(chuàng)性敏感性和特異性高操作復(fù)雜并發(fā)癥第十二頁，共33頁。急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì)血栓、空氣、脂肪、腫瘤、細(xì)菌、羊水、寄生蟲3、栓子來源下肢靜脈、骨盆、頭頸胸靜脈、上肢靜脈、心臟附壁血栓、骨折處、外源性第十三頁，共33頁。急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)4、肺栓塞的部位、范圍和程度肺動脈主干或分支單肺、雙肺單發(fā)、多發(fā)5、有無肺梗死6、有無危險(xiǎn)因素凡能造成血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷，如年齡血栓性靜脈炎、靜脈曲張、房顫、心力衰竭、各種心臟病、創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、燒傷、腫瘤、制動（骨折、癱瘓、手術(shù)、旅行）、妊娠、避孕藥、中央靜脈插管、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肥胖、人工氣腹和腹腔鏡檢查第十四頁，共33頁。急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)7、有無心功能障礙肺動脈高壓右心衰竭休克8、有無呼吸功能衰竭動脈血氧分壓↓二氧化碳分壓↓pH↑肺泡和動脈氧分壓之間的差值↑第十五頁，共33頁。（三）鑒別診斷1.鑒別的疾病急性心肌梗死冠狀動脈供血不足肺炎哮喘夾層動脈瘤原發(fā)性肺動脈高壓癔癥第十六頁，共33頁。急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情2.了解病人3.了解治療措施和方法第十七頁，共33頁。急性肺心病治療的基礎(chǔ)1.了解病情栓子的性質(zhì)來源、部位、大小、范圍有無肺梗死危險(xiǎn)因素及其可逆性心肺功能狀況第十八頁，共33頁。急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)2、了解病人一般情況：年齡、性別、妊娠、哺乳、經(jīng)濟(jì)、文化等伴隨癥：心、肺、肝、腎疾病和凝血障礙，外傷手術(shù)伴隨用藥藥物過敏史第十九頁，共33頁。急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)3、了解治療措施和方法（尤其藥物治療）溶栓療法抗凝治療介入治療手術(shù)治療循環(huán)支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支持（氧療、機(jī)械通氣）第二十頁，共33頁。（二）急性肺心病治療思維的要點(diǎn)1．重癥監(jiān)護(hù)和急救措施2．急性肺栓塞溶栓治療3．抗凝治療4．介入或手術(shù)取血栓5.防止復(fù)發(fā)第二十一頁，共33頁。1．重癥監(jiān)護(hù)和急救措施監(jiān)測指標(biāo)：心率、呼吸、血壓、體溫、心電圖、中心靜脈壓、動脈血?dú)庖话闾幚恚褐雇?、緩解肺血管痙攣循環(huán)支持：抗休克、抗心衰、抗心律失常呼吸支持：氧療、支氣管擴(kuò)張劑、機(jī)械通氣第二十二頁，共33頁。2．急性肺栓塞溶栓治療指征：肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者超過2個肺葉血管的大塊肺栓塞休克伴動脈低灌注右心功能不全第二十三頁，共33頁。2．急性肺栓塞溶栓治療（2）禁忌癥絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；一個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等第二十四頁，共33頁。2．急性肺栓塞溶栓治療（3）藥物的選擇尿激酶鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）第二十五頁，共33頁。2．急性肺栓塞溶栓治療（4）劑量、給藥途徑和療程尿激酶： 負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時鏈激酶：負(fù)荷量25萬IU，靜脈注射30分鐘，隨后10萬U/小時,持續(xù)靜滴24小時重組組織型纖溶酶原激活劑:50-100mg持續(xù)靜滴2小時。第二十六頁，共33頁。2．急性肺栓塞溶栓治療(5)藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查不良反應(yīng)：出血，停藥，用對氨基芐胺或氨基己酸實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：每2-4小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），低于正常值2倍，開始抗凝治療第二十七頁，共33頁。3．抗凝治療指征：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)禁忌證：活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓藥物：普通肝素、低分子肝素和華法令。先肝素/低分子肝素5－10天，在肝素開始應(yīng)用后第1－3天加用華法令。兩藥聯(lián)合應(yīng)用至少4－5天，最后單用華法令第二十八頁，共33頁。（4）藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效不良反應(yīng)出血，停藥，用肝素拮抗劑魚精蛋白或華法令拮抗劑維生素K實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測肝素：最初24小時每隔4－6小時測定活化部分凝血激酶時間，據(jù)此調(diào)節(jié)劑量，使活化部分凝血激酶時間達(dá)到并維持正常值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測一次。第3－5天、7－10天和14天復(fù)查血小板。必要時血漿肝素濃度測定華法令：每天測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR調(diào)節(jié)劑量，保持INR達(dá)到2.5（2.0-3.0）。以后每周監(jiān)測INR2－3次，穩(wěn)定后，每周監(jiān)測1次，直到每月測一次第二十九頁，共33頁。4.介入或手術(shù)取肺動脈血栓大面積肺栓塞且有以下一項(xiàng)者①溶栓和抗凝有禁忌征②經(jīng)溶栓和其他內(nèi)科治療無效第三十頁，共33頁。5.防止復(fù)發(fā)（1）防止血栓形成醫(yī)治下肢感染，防治靜脈