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文檔簡介
急腹癥鑒別診斷與臨床思維(2014級研究生班)第一頁,共40頁。
二、急腹癥的概念及分類
急腹癥:是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。
它是以急性腹痛為特征,常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。第二頁,共40頁。
1.按學(xué)科分類(四類):
內(nèi)科急腹癥
外科急腹癥
婦產(chǎn)科急腹癥
兒科急腹癥
第三頁,共40頁。2.按病變性質(zhì)分類(六類):
炎癥性急腹癥
破裂或穿孔性急腹癥
梗阻或絞窄性急腹癥
出血性、缺血性急腹癥
損傷性急腹癥
引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y)第四頁,共40頁。
3.按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類:
軀體性腹痛(又稱體干性腹痛、體性痛):腹部脊神經(jīng)受刺激
內(nèi)臟性腹痛:內(nèi)臟神經(jīng)受刺激
感應(yīng)性腹痛(又稱牽涉痛、放射痛):內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛,這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶(Head’sZones)。第五頁,共40頁。
4.按引起的病變部位不同分為:
真性腹痛(腹部本身臟器病變引起)
非真性腹痛(腹部以外臟器病變引起)
第六頁,共40頁。5.按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為:
陣發(fā)性腹痛
持續(xù)性腹痛
持續(xù)性伴陣發(fā)性加重
腹痛突然減弱或消失
燒灼樣腹痛刀割樣腹痛
頂鉆樣腹痛搏動性腹痛
脹痛鈍痛(隱痛)
第七頁,共40頁。三.腹痛的臨床特點
1軀體性腹痛的特點:
①痛閾較低、痛覺敏感
②疼痛常伴有腹膜刺激癥
③定位明確
④植物神經(jīng)反射缺如或少見
體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。第八頁,共40頁。
2內(nèi)臟性腹痛的特點:
①痛閾較高,對針刺、切割不敏感,對炎
癥、缺血、牽拉敏感
②疼痛范圍廣泛而彌散,定位含糊
③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)
④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)
⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點為壓
痛或深壓痛。第九頁,共40頁。四、急腹癥的診斷方法
急腹癥的診斷原則和要求:
“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程
“三定”(定位、定性、定因診斷)
第十頁,共40頁。診斷方法及要點:
1.收集病史是打開診斷門戶的鑰匙
要求:
對病人熱情,取得病人信任和配合;
既要針對性系統(tǒng)化,又要注意提問方式,以防暗示或誘導(dǎo);
藝術(shù)性與真實性相結(jié)合,最終達(dá)到系統(tǒng)、真實而又重點突出。第十一頁,共40頁。
內(nèi)容:
一般項目:姓名、性別、年齡、籍貫、
婚姻……
主訴和現(xiàn)病史;
既往史;
個人史:婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史
而重點是腹痛。第十二頁,共40頁。
2.體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)
腹部檢查基本要求:
a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位:仰臥,屈髖屈膝40~
60°,雙膝稍攏,雙手自然放于軀干兩側(cè)
b.充分暴露,上至乳頭線,下到大腿中上段,
兩側(cè)至腋后線
c.檢查順序:“視、觸、叩、聽”
筆者認(rèn)為最好加上“肛、殖、量、穿”。第十三頁,共40頁。
(1)視診(內(nèi)容)
腹部呼吸運(yùn)動:
腹壁、皮膚:手術(shù)疤痕、靜脈曲張
腹部外形:
腹部隆起
腹部凹陷
蠕動波及腸型:
腹股溝、外生殖器、會陰:第十四頁,共40頁。(3)叩診(內(nèi)容):
腹脹性質(zhì):氣、液、實性
腹水:少量:移動性濁音(1000ml左右)
大量:蛙狀腹
肝、脾、腎膀胱腫塊:第十五頁,共40頁。
(4)聽診(內(nèi)容):
腸鳴音:
原則:四個象限每個象限5分鐘
時間緊急時以右下象限近臍部為準(zhǔn),不少于1分鐘。
第十六頁,共40頁。(5)“肛、殖、量、穿”檢查,無需特殊器械,首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成,對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。
肛:肛門指檢、肛鏡檢查
殖:生殖及陰道檢查
量:量診,量肝、脾大小、腹圍大小
穿:腹腔穿刺及灌洗術(shù)
第十七頁,共40頁。診斷性腹腔穿刺及灌洗:適應(yīng)癥、禁忌癥、部位、方法、結(jié)果判斷。
陽性指標(biāo):
①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液
②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.1×1012/L(105/mm3),或白細(xì)胞大于0.5×109/L(500個/mm3);
③淀粉酶超過100索氏單位(≥100/L);
④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。第十八頁,共40頁。
3.輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)
首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查,而應(yīng)立足于病史和體格檢查。
適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。
第十九頁,共40頁。
*普通的X線檢查的價值不容忽視
*
B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床,并提倡急診科醫(yī)生掌握
*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視
*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助,但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應(yīng)癥。第二十頁,共40頁。
五、常見急腹癥的診斷
(按病變性質(zhì)分類敘述)
1.炎癥性急腹癥
(1)急性闌尾炎*
病史:
a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛,既而轉(zhuǎn)移至右下腹,即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”,占70~80%
b.胃腸道癥狀:可有惡心、嘔吐、腹瀉,
c.全身癥狀:發(fā)熱、乏力、精神差。第二十一頁,共40頁。
體檢:
a.右下腹壓痛,典型的是麥?zhǔn)宵c壓痛或伴有
肌緊張、反跳痛;
b.結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌
試驗:有助于診斷,但主要是用來術(shù)前
闌尾定位。
輔助檢查:
a.實驗室:血RTWBC↑N↑;
b.器械檢查:可行闌尾B超或稀鋇灌腸。第二十二頁,共40頁。鑒別診斷首先區(qū)分內(nèi)、外科腹痛其次區(qū)分婦產(chǎn)科、泌尿外科疾病c.根據(jù)不同的年齡階段的多發(fā)病進(jìn)行重點鑒別d.注意幾個危險疾病的鑒別e.急性闌尾炎的診斷一定要在術(shù)中得到證實第二十三頁,共40頁。
2.破裂或穿孔性急腹癥
(1)胃十二指腸潰瘍穿孔
病史:
a.多有“胃病”史,中青年男性多見;
b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛,持續(xù)性,短期內(nèi)
迅速擴(kuò)散至全腹;
c.胃腸道癥狀:可有惡心、嘔吐;
d.全身癥狀:早期少,后期:發(fā)熱、游離
氣體,有助于診斷。第二十四頁,共40頁。
(2)異位妊娠破裂(女性)
病史:
a.停經(jīng):>6周或者數(shù)月;
b.突發(fā)性下腹劇痛,持續(xù)性;
c.陰道少量流血。
第二十五頁,共40頁。體檢:
a.下腹部肌緊張,壓痛、反跳痛;
b.有移動性濁音,或有休克表現(xiàn),腹穿(+);
c.婦科檢查:一側(cè)附件不規(guī)則,觸痛包塊宮頸舉痛,后穹窿飽滿和觸痛。
輔助檢查:
a.實驗室:妊娠試驗(+);
b.腹腔鏡檢查:有助于診斷。第二十六頁,共40頁。
3.梗阻或絞窄性急腹癥
(1)膽道結(jié)石并感染
病史:
a.多有膽道結(jié)石病史;
b.Charcot三聯(lián)征:“腹痛、寒熱、黃疸”
c.胃腸道癥狀:可有惡心、嘔吐;
d.全身癥狀:畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。第二十七頁,共40頁。體檢:
a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛;
b.黃疸,
輔助檢查:
a.實驗室:血RTWBC↑N↑,肝功能:異
常;
b.器械檢查:B超、PTC、CT有助于診斷。第二十八頁,共40頁。
4、各種原因所致的腎絞痛
病史:
a.多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次
類似發(fā)作史;
b.突發(fā)腰腹部劇烈絞痛,向會陰部放射伴小
便異常。第二十九頁,共40頁。
體檢:
“體癥不符”——癥狀重、體征少輕,
腹部多無明顯外科情況,或上、中輸
尿管有壓痛,或腎區(qū)叩擊痛。
輔助檢查:
a.實驗室:血RT(-),
尿RTRBC(+-+++);
b.器械檢查:KUB、B超、IVP,有助于
診斷。第三十頁,共40頁。
5.出血性急腹癥
(1)消化道內(nèi)出血
病因很多,常見的有:食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……;
大出血:有無“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo);
小出血:5ml大便潛血試驗(+);
50~70ml出現(xiàn)黑便;
300ml血胃內(nèi)潴留,可出現(xiàn)嘔吐。
第三十一頁,共40頁。(2)腹腔內(nèi)出血:
a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂;
b.畸形;
c.腹部卒中。第三十二頁,共40頁。
6.損傷性急腹癥(又稱腹部外傷、創(chuàng)傷)
(1)單純腹壁損傷
(2)內(nèi)臟損傷
(3)消化道異物及損傷
第三十三頁,共40頁。7.引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾病
(腹部以外器官病變引起或腹部病變是其
中的一個部分)
(1)胸部疾病:如:心絞痛、心梗
(2)造血系統(tǒng)疾病:如:過敏性紫癜:皮
膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型
第三十四頁,共40頁。(3)代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒
(4)結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡
(5)內(nèi)分泌疾?。喝纾杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥
(6)中毒性疾?。喝纾恒U中毒
(7)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹
型癲癇。第三十五頁,共40頁。六危急重癥特點突發(fā)性、急性、持續(xù)性腹痛全身情況差且進(jìn)展很快疼痛特點與常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)不符對常規(guī)治療無反應(yīng)不能套入常見病范疇第三十六頁,共40頁。本人總結(jié)的思維與程序供參考:以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認(rèn)識為主導(dǎo);以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據(jù);以分類法和排除法為出發(fā)點;首先警惕或排除危重型急腹癥(如:重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管疾病、全小腸扭轉(zhuǎn)等);多考慮常見病,再分析其他少見急腹癥(包括非真性急腹癥);充分認(rèn)識動態(tài)觀察和留觀隨訪的重要意義。第三十七頁,共40頁。
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