業(yè)務(wù)學習課件

業(yè)務(wù)學習課件第一頁，編輯于星期六：十點二十六分。第1頁，共46頁。Sepsis:DefiningADiseaseContinuumInfectionor

TraumaSIRSSepsisSevereSepsis對感染的全身性反應(yīng)感染+SIRS（≥２項）符合2個或2個以上下面的條件：1、T>38oCor<36oC2、HR>90beats/min3、RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4、WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsSepsis

+下列情況低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性器官功能不全急性意識狀態(tài)改變第二頁，編輯于星期六：十點二十六分。第2頁，共46頁。膿毒癥流行病學美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數(shù)＞750,000病死率高達30%～50%每小時有25名患者死于嚴重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率與急性心梗相近！第三頁，編輯于星期六：十點二十六分。第3頁，共46頁。SSC現(xiàn)狀2002年歐美學者組織的跨國、多中心、前瞻性研究10月發(fā)起“SurvingSepsisCampaign”目標希望5年內(nèi)使病死率降低25%第四頁，編輯于星期六：十點二十六分。第4頁，共46頁。2004年和2008年兩次指南SSC現(xiàn)狀第五頁，編輯于星期六：十點二十六分。第5頁，共46頁。證據(jù)等級A隨機對照研究B降級的隨機對照研究或升級的非隨機對照研究C非隨機對照研究D個案報告或?qū)＜乙庖姷诹摚庉嬘谛瞧诹菏c二十六分。第6頁，共46頁。推薦程度1

強（recommend）2弱（suggest）第七頁，編輯于星期六：十點二十六分。第7頁，共46頁。內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療第八頁，編輯于星期六：十點二十六分。第8頁，共46頁。A初期復(fù)蘇（2008）1、復(fù)蘇的最初6小時目標

1)CVP8-12mmHg

MechanicalVentilation12-15mmHg2)MAP≥65mmHg3)UrineOutput≥0.5ml/kg/h4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%（1C）第九頁，編輯于星期六：十點二十六分。第9頁，共46頁。A初期復(fù)蘇（2008）2.在重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克復(fù)蘇的前6小時，如果通過液體復(fù)蘇使CVP達到復(fù)蘇目標而SCVO2或SVO2未能達到70％或65％，此時可以輸注濃縮紅細胞使Hct≥30％和/或輸注多巴酚丁胺以達到治療目標（最大可達20μg/kg/min）。第十頁，編輯于星期六：十點二十六分。第10頁，共46頁。A初期復(fù)蘇（2012）在沒有能力取得中心靜脈血氧飽和度的醫(yī)院，建議將膿毒癥患者的血乳酸盡快降至正常值。因為血乳酸增高是組織灌注不足的指標。（2C）點評：SvO2及ScvO2取得的可操作性：實際操作中，國際上多數(shù)醫(yī)院并不能及時取得，也有花費效益比的問題。因此，乳酸作為大多數(shù)醫(yī)院可以取得的數(shù)據(jù)，以其來作為“早期”的依據(jù)有可操作性。第十一頁，編輯于星期六：十點二十六分。第11頁，共46頁。B診斷（2008）第十二頁，編輯于星期六：十點二十六分。第12頁，共46頁。診斷（2008）血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外）其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療

（1C）推薦進行床邊影像學檢查以明確感染灶（1C）第十三頁，編輯于星期六：十點二十六分。第13頁，共46頁。C抗生素治療（2008）1.在認識到發(fā)生膿毒癥休克和尚無休克的重癥膿毒癥的最初1小時內(nèi)，應(yīng)該盡可能早的靜脈輸注抗生素。在使用抗生素前應(yīng)該進行適當?shù)呐囵B(yǎng)，但是不能因此而延誤抗生素的給藥。第十四頁，編輯于星期六：十點二十六分。第14頁，共46頁。C抗生素治療（2008）2a.初始的經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)該包括一種或多種藥物，其應(yīng)該對所有可能的病原體（細菌和/或真菌）有效，而且能夠在可能的感染部位達到足夠的血藥濃度。

2b.抗生素治療應(yīng)該每日進行再評估，以確保獲得最佳的療效，同時可以防止耐藥的發(fā)生、減少毒性并降低治療費用。

2c.對已經(jīng)或可能由假單孢菌感染引起的重癥膿毒癥患者應(yīng)該聯(lián)合使用抗生素。

2d.對伴有中心粒細胞減少的重癥膿毒癥的患者應(yīng)該經(jīng)驗性地聯(lián)合使用抗生素。

2e.重癥膿毒癥患者經(jīng)驗性使用抗生素的時間不宜超過3－5天，一旦獲得藥敏試驗的結(jié)果，應(yīng)該盡快降級治療，改用最有效的單藥治療。第十五頁，編輯于星期六：十點二十六分。第15頁，共46頁。C抗生素治療（2008）3.抗生素治療的療程一般為3～7天。對于臨床反應(yīng)較慢、感染灶無法引流或免疫缺陷（包括中性粒細胞減少癥）的患者可能需要延長療程。

4.如果證實目前的臨床癥狀是由非感染因素引起，應(yīng)該立即停止使用抗生素，以盡可能減少感染耐藥病原體或發(fā)生藥物相關(guān)副反應(yīng)的可能性。第十六頁，編輯于星期六：十點二十六分。第16頁，共46頁。C抗生素治療（2012）

第十七頁，編輯于星期六：十點二十六分。第17頁，共46頁。C抗生素治療（2012）不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)。（Grade2C)第十八頁，編輯于星期六：十點二十六分。第18頁，共46頁。C抗生素治療（2012）SOD:SelectiveOropharyngealDecontaminationSDD:SelectiveDigestiveDecontamination提議采用SOD和SDD減少VAP發(fā)生第十九頁，編輯于星期六：十點二十六分。第19頁，共46頁。D控制感染源（2008）1a.由于某些特定解剖部位的感染（如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死）需要采取緊急的治療措施，所以應(yīng)該盡快尋找、做出診斷或排除診斷，并在發(fā)病后的最初6小時內(nèi)完成。

1b.在此基礎(chǔ)上，對所有表現(xiàn)為重癥膿毒癥的患者都應(yīng)該尋找可以通過干預(yù)措施治療的感染源，特別是膿腫和局部感染灶的引流，感染壞死組織的清創(chuàng)，潛在感染器械的去除，或即將發(fā)生感染的微生物污染源的去除。第二十頁，編輯于星期六：十點二十六分。第20頁，共46頁。D控制感染源（2008）2.如果考慮感染的胰腺周圍壞死組織是潛在的感染源，那么應(yīng)該等待有活力和無活力組織的分界比較明顯以后再進行處理。

3.當需要采取干預(yù)措施處理感染源時，應(yīng)該選擇對生理功能影像最小的有效手段（例如：對于膿腫，經(jīng)皮穿刺引流要優(yōu)于外科手術(shù)）。

4.如果認為血管內(nèi)器械是重癥膿毒癥或膿毒癥休克可能的感染源，那么在建立其它的靜脈通道后迅速去除這些器械。第二十一頁，編輯于星期六：十點二十六分。第21頁，共46頁。E液體療法（2008）1.推薦使用天然的或人工合成的晶體或膠體液進行補液。沒有循證醫(yī)學的證據(jù)支持何種液體優(yōu)于其他液體(1B)。第二十二頁，編輯于星期六：十點二十六分。第22頁，共46頁。E液體療法（2012）在初期液體復(fù)蘇中，推薦首先使用晶體液（1A）在初期液體復(fù)蘇中，也可以考慮使用白蛋白（2B）評論：白蛋白的使用一直伴隨著爭議，智者見智仁者見仁，但須提醒的是：國外的白蛋白是5%。第二十三頁，編輯于星期六：十點二十六分。第23頁，共46頁。E液體療法（2012）建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）。第二十四頁，編輯于星期六：十點二十六分。第24頁，共46頁。E液體療法（2008）2.液體復(fù)蘇最初的目標應(yīng)使CVP至少達到8mmHg（機械通氣的患者應(yīng)達到12mmHg）。通常在此之后還需要進一步的液體治療(1C)。第二十五頁，編輯于星期六：十點二十六分。第25頁，共46頁。E液體療法（2008）3a.液體復(fù)蘇時應(yīng)進行補液試驗，只要患者血流動力學（例如動脈壓、心率、尿量）持續(xù)改善，就應(yīng)該繼續(xù)補液。(1D)

3b.對于懷疑有低血容量的患者進行補液試驗時，應(yīng)在30min內(nèi)給予至少1000mL晶體液或者300～500mL膠體液。對于膿毒癥介導(dǎo)的組織低灌注患者，可能需要更快的補液速度及更大的補液量（參考初期復(fù)蘇的建議）。(1D)

3c.當患者心臟充盈壓（CVP或肺動脈楔壓）增高而血流動力學卻無改善時，應(yīng)該顯著減慢補液速度。(1D)第二十六頁，編輯于星期六：十點二十六分。第26頁，共46頁。F血管加壓類藥物（2008）1.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量沒有得到糾正時,就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應(yīng)逐漸加量直到MAP達到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,通過評估局部和全身灌注如血乳酸濃度和尿量確定血壓維護的終點。第二十七頁，編輯于星期六：十點二十六分。第27頁，共46頁。F血管加壓類藥物（2008年）2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。第二十八頁，編輯于星期六：十點二十六分。第28頁，共46頁。F血管加壓類藥物（2012年）1.推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(1B)。2.多巴胺不作為首先的血管活性藥物，只有當患者心律失常發(fā)生風險比較低，而且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺(2C)第二十九頁，編輯于星期六：十點二十六分。第29頁，共46頁。F血管加壓類藥物(2008)3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。第三十頁，編輯于星期六：十點二十六分。第30頁，共46頁。F血管加壓類藥物(2008)4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)。一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此，目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能。5.推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。在休克時,動脈導(dǎo)管測血壓更準確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。第三十一頁，編輯于星期六：十點二十六分。第31頁，共46頁。G正性肌力藥物(2008年)1.在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時推薦輸注多巴酚丁胺(1C)

2.不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略(1B)。第三十二頁，編輯于星期六：十點二十六分。第32頁，共46頁。G正性肌力藥物（2008年）當患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

如果沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。

在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時,可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達到目標MAP和心輸出量。

第三十三頁，編輯于星期六：十點二十六分。第33頁，共46頁。G正性肌力藥物(2012年)在心肌功能障礙時（在心臟充盈壓升高和低CO），或者出現(xiàn)組織持續(xù)低灌注時，推薦使用多巴酚丁胺（1C）

第三十四頁，編輯于星期六：十點二十六分。第34頁，共46頁。H糖皮質(zhì)激素（2008年）1.對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。第三十五頁，編輯于星期六：十點二十六分。第35頁，共46頁。H糖皮質(zhì)激素（2008年）2.對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(2B)。3.如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。4.如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。第三十六頁，編輯于星期六：十點二十六分。第36頁，共46頁。H糖皮質(zhì)激素（2008年）5.當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。

6.針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當量(1A)。7.對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)。第三十七頁，編輯于星期六：十點二十六分。第37頁，共46頁。H糖皮質(zhì)激素（2012年）如果液體復(fù)蘇或者使用血管活性藥物后血流動力學就可以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質(zhì)激素只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動力學的患者每日使用氫化可的松200mg（2C）第三十八頁，編輯于星期六：十點二十六分。第38頁，共46頁。